Введение к работе
Актуальность проблемы
Изменение технологий оказания медицинской помощи в последние десятилетия, помимо успешного решения основных вопросов анестезиологии и реаниматологии, привело к широкому спектру послеоперационных и постреанимационных осложнений [Дамбаев Г.Ц., 2001], к числу которых относятся, в частности, трахеопищеводные свищи [Пе-рельман М.И., 1972; Гудовский Л.М., 1990; Зенгер В.Г., 2007; Паршин В.Д., 2008]. Широкое применение интубации трахеи, длительной ИВЛ, эндостентирования трахеи, применение эндоскопических приборов для манипуляций на пищеводе и желудке определило появление патологических свищевых соустий [Chauhan S.S., 2004; Grillo Н.С., 2004; Та-тур А.А., 2007]. Трахеопищеводные свищи могут быть результатом нарушения гемоциркуляции, пролежней в области манжеты ишубацион-ной трубки, а также механических повреждений трахеи и пищевода [Паршин В.Д., 2003]. Формирование свища, связанного с нарушением питания тканей, идет медленно, и диагноз ставится не сразу [Gerzic Z., 1990; Fiala P., 2004; Eipe N., 2005]. В литературе отмечается большая стойкость этих образований: устранить такой свищ с помощью консервативных мероприятий, как правило, не удается.
Радикальные оперативные вмешательства по поводу трахеопи-щеводных свищей не всегда приводят к успеху [Татур А.А., 2007]. Для профилактики рецидива заболевания используют мышцы шеи, грудной стенки, большой сальник, перикард, тимус, синтетические материалы (Gore-tex), которые фиксируют между трахеей и пищеводом [Петровский Б.В., 1978; Гудовский Л.М., 1990; Нарсия Б.Е., 2005].
Сложность морфогенеза трахеопищеводных свищей, технические трудности оперативных вмешательств на пищеводе и трахее одновременно, отсутствие единого подхода к лечению данной категории больных обусловливают значимость проблемы и определяют необходимость научного поиска путей её решения. Цель исследования:
Улучшить результаты лечения больных с трахеопищеводными свищами путем использования при их хирургическом устранении васкуляризованного лоскута грудинощитовидной мышцы. Задачи исследования:
1. Дать послойную патоморфологическую характеристику приобретенных трахеопищеводных свищей неопухолевой этиологии по операционному и секционному материалу.
Изучить хирургическую анатомию грудино-щитовидной мышцы и установить возможность применения её миофасциального лоскута при устранении трахеопищеводных свищей.
Разработать и применить в клинике способ устранения трахеопищеводных свищей на шейном уровне с использованием лоскута грудино-щитовидной мышцы.
Провести сравнительный анализ результатов лечения больных с трахеопищеводными свищами предложенным и известными способами.
Научная новизна:
Установлено, что в области свищевого хода граница между тра-хеальной и пищеводной эпителиальной выстилкой имеет неправильную форму: пищеводный эпителий с признаками дистрофических изменений оказывается проросшим в трахею в виде языка, а трахеаль-ный в виде таких же тяжей проросшим в пищевод, создавая формальную картину метаплазии. В подэпителиальных отделах рыхлая соединительная ткань содержит значительно меньшее число сосудов, чем в слизистом и подслизистом слоях пищевода, что и является основой снижения регенераторных возможностей, а также сложности закрытия указанного свища без дополнительной активизации кровообращения
Впервые разработан и внедрен в клинике способ устранения трахеопищеводных свищей с использованием лоскута грудино-щитовидной мышцы с применением собственной оригинальной конструкции (Патент на полезную модель №90977, Бюл. №3, опубликовано 27.01.2010) и доказано преимущество предлагаемого способа (Патент на изобретение №2376946, Бюл. №36, опубликовано 27.12.2009) перед известными в устранении трахеопищеводных свищей неопухолевой этиологии на шейном уровне. Практическая значимость:
Предложенный способ устранения трахеопищеводных свищей с использованием артериолизированного миофасциального лоскута грудинощитовидной мышцы эффективен, безопасен, легко воспроизводим, позволяет улучшить результаты лечения, и может быть использован в клинике.
Использование при разобщении трахеопищеводных свищей, локализованных на уровне верхней трети грудного сегмента трахеи, разработанного ранорасширителя для операций на органах шеи и верхнего средостения позволяет улучшить параметры операционного
доступа и в значительной мере облегчить выполнение оперативного
пособия.
Положения выносимые на защиту:
Морфологические изменения, возникающие в зоне сформировавшегося трахеопищеводного свища, заключаются в том, что граница между трахеальной и пищеводной эпителиальной выстилкой имеет неправильную форму, то есть пищеводный эпителий с признаками дистрофических изменений оказывается проросшим в трахею в виде языка, а трахельный в виде таких же тяжей - в пищевод, создавая формальную картину метаплазии. В подэпителиальных отделах рыхлая соединительная ткань содержит значительно меньшее число сосудов, чем в слизистом и под-слизистом слоях пищевода, что является основой снижения регенераторных возможностей, и делает свищ стабильным образованием, закрытие которого возможно лишь при принудительной активизации кровообращения.
Основой транслокации васкуляризированного лоскута грудин-нощитовидной мышцы в зону трахеопищеводного свища является усиление притока крови в данную область, возможное лишь при появлении в данной зоне дополнительных артериальных и венозных сосудов.
Разработанный оригинальный способ устранения трахеопище-водных свищей с использованием лоскута грудино-щитовидной мышцы менее травматичен по сравнению с известными способами, легко воспроизводим и обоснован анатомическими взаимоотношениями заинтересованных органов и строением собственно грудино-щитовидной мышцы, что влечет значительное повышение артериального притока и венозного оттока от зоны разобщенного свища.
Внедрение результатов работы
Разработанный способ лечения больных с трахеоиищеводными свищами внедрен в МУЗ ОГКБ №1 им. Кабанова А.Н., материалы исследования - в учебный процесс на кафедре общей хирургии ОмГМА. Апробация работы
Материалы диссертации представлены на: Региональной научно-практической конференции «Инновационные медицинские технологии в многопрофильной клинике», посвященной 25-летию МУЗ ОГКБ №1 им. Кабанова А.Н. (Омск, 2008); научно-практической
конференции «Клинические и фундаментальные аспекты критических состояний», (Омск, 2009); III межрегиональной конференции, посвященной памяти академика РАМН, профессора Полуэктова Л.В. (Омск, 2009); IX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2009); второй конференции молодых ученых ОмГМА «Итоговая сессия аспирантов выпускного года обучения» (Омск, 2010). Публикации по теме диссертации
По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из которых 2 в изданиях, рекомендованных ВАК. Получено три патента, в том числе один патент на изобретение и два патента на полезные модели. Объем и структура диссертации
Работа изложена на 138 страницах компьютерного текста, состоит из оглавления, списка сокращений, введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 237 источников (85 отечественных и 152 зарубежных). Работа содержит 36 рисунков, 6 таблиц.
![Способы диагностики и лечения свищей желудочно-кишечного тракта при панкреонекрозе [Электронный ресурс]](/i/i/4715/204901.png "Способы диагностики и лечения свищей желудочно-кишечного тракта при панкреонекрозе [Электронный ресурс] Катасонов Михаил Вячеславович")
![Сегментарная проктопластика в лечении экстрасфинктерных свищей прямой кишки [Электронный ресурс]](/i/i/4612/185485.png "Сегментарная проктопластика в лечении экстрасфинктерных свищей прямой кишки [Электронный ресурс] Бородкин Андрей Сергеевич")
