Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. История вопроса хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж 10
1.2. Классификация послеоперационных вентральных грыж 13
1.3. Этиологические факторы, влияющие на возникновение послеоперационных вентральных грыж. Сроки и рецидивы... 19
1.4. Современные подходы к оперативному лечению послеоперационных вентральных грыж 26
1.5. Характеристика сетчатых материалов, применяемых при герниопластике 39
Глава 2. Материалы и методы 47
2.1. Общая характеристика материала исследования 47
2.2. Методы диагностики и обследования 54
2.3. Предоперационная подготовка 56
2.4. Методы хирургического лечения 59
2.4.1. Традиционные методы 59
2.4.2. Методы эксплантатной пластики (аллопластика) 62
Глава 3. Результаты лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами 66
3.1. Результаты лечения у больных 1-й (контрольной) группы 66
3.2. Результаты лечения у больных 2-й группы 68
3.3. Результаты лечения у больных 3-й группы 69
Заключение 101
Выводы 105
Практические рекомендации 106
Список литературы 107
- История вопроса хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж
- Классификация послеоперационных вентральных грыж
- Общая характеристика материала исследования
- Результаты лечения у больных 1-й (контрольной) группы
Введение к работе
Актуальность темы. Проблема выбора способа операции при лечении послеоперационных вентральных грыж остаётся актуальной. В литературе описано более 600 способов оперативных вмешательств, которые подразделены на 6 отдельных видов (Егизарян В.Ф., Жебровский В.В. 2002 год), что является бесспорным доказательством отсутствия унифицированного подхода к этой проблеме и неудовлетворённостью результатами хирургического лечения ПВГ.
При использовании классических методов пластики грыж рецидив заболевания наблюдается в 10-35% случаев. При пластике рецидивной грыжи данный показатель достигает 45,5-63,7% [Горбунов ОМ. и др., 2002; Ромашкин-Тиманов М.В. 2003]. Особенно сложными в техническом решении проблемы являются грыжи, многократно рецидивирующие и грыжи с обширными дефектами брюшной стенки. Увеличившееся число сложных грыж среди лиц трудоспособного возраста, низкая эффективность обычных методов грыжесечения, большое число местных и общих послеоперационных осложнений, частая инвалидизация и ограничение работоспособности грыженосителей, снижение качества жизни позволяет рассматривать данную проблему, как одну из важнейших социально-экономических задач практического здравоохранения.
В последние годы разработаны новые способы пластики передней брюшной стенки с использованием различных биологических и синтетических материалов, которые позволяют восстановить в большем проценте целостность брюшной стенки, надежно ее укрепить и значительно уменьшить количество рецидивов. Но, используя имплантаты, хирурги столкнулись с другой проблемой - проблемой биологической совместимости тканей и как следствие этого возникновение в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде нагноений, свищей, лизиса пластического материала, кист, сером, келоидных рубцов и других осложнений.
В связи с вышеизложенными представляется актуальным разработка эффективных методов и принципов хирургического лечения, больных с большими и гигантскими и послеоперационными вентральными грыжами.
Целью, данного исследования явилась улучшение результатов хирургического лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами путем усовершенствования традиционных способов и применения аллогенной пластики с использованием синтетических сетчатых эндопртезов.
Задачи исследования:
Провести анализ причин возникновения ПОВГ и их рецидивов.
Усовершенствовать методику формирования мышечно-апоневротической дупликатуры и оценить ее клиническую эффективность у больных с послеоперационными вентральными грыжами.
Определить частоту и причины развития послеоперационных осложнений в зависимости от метода герниопластики и характера оперативного вмешательства. .
L^3
Дать сравнительную оценку результатам хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж с применением традиционных способов и синтетических сетчатых эндопротезов.
На основании изучения непосредственных и отдаленных результатов обосновать тактику индивидуального применения различных методов пластики передней брюшной стенки с учетом факторов риска рецидива заболевания у больных с послеоперационными вентральными грыжами.
Научная новизна
В результате проведённых исследований разработаны и внедрены дифференцированные, объективные показания к индивидуальному выбору метода герниопластики и принципы хирургического лечения больных с послеоперационными и рецидивными грыжами передней брюшной стенки в зависимости от характера и размеров грыжи.
Разработана и внедрена индивидуализированная тактика предоперационной подготовки больных послеоперационными и рецидивными грыжами передней брюшной стенки, позволившая значительно снизить количество общих послеоперационных осложнений.
В работе представлена усовершенствованная методика формирования мышечно-апоневротической дупликатуры, позволяющая уменьшить число послеоперационных осложнений и возникновения рецидивов заболевания до минимума за счет формирования перекрестной дупликатуры и прочного послеоперационного рубца.
Проанализированы непосредственные и отдалённые результаты грыжесечений с применением ауто- и аллопластических методов с использованием синтетических сетчатых эндопротезов. Разработаны и внедрены показания, рациональные доступы, последовательность этапов при хирургическом лечении послеоперационных рецидивных грыж передней брюшной стенки.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
Характер и количество оперативных вмешательств по поводу заболеваний и повреждений внутренних органов брюшной полости, избыточный вес и пожилой возраст больных, обусловливающие слабость мышечно-апоневротического слоя брюшной стенки, а также натяжения тканей при устранении дефектов передней брюшной стенки являются основными факторами возникновения вентральных грыж и их рецидивов.
Усовершенствованной нами способа аутопластики передней брюшной стенки с применением специальной техники шва у больных с послеоперационными вентральными грыжами способствует сохранению полноценной функции мышц передней брюшной стенки, формированию прочного послеоперационного рубца и уменьшению числа рецидивов.
Наиболее частым послеоперационным осложнением герниопластики с применением традиционных методов является острое повышение внутрибрюшного давления, что наблюдается при выполнении оперативных вмешательств по ургентным показаниям.
4. Тактика индивидуального применения различных методов пластики передней брюшной стенки с учетом факторов риска рецидива заболевания, применение «ненатяжных» методов гениопластики с использованием синтетических сетчатых эндопротезов у больных с послеоперационными вентральными грыжами позволяют уменьшить число рецидивов заболевания, количество гнойных послеоперационных осложнений по сравнению с традиционными методами лечения.
Практическая значимость исследования
Выработан диагностический алгоритм, который позволяет применять дифференцированный индивидуальный подход при выборе способа операции у больных с послеоперационными и рецидивными грыжами передней брюшной стенки, что позволило снизить количество послеоперационных осложнений и процент рецидива заболевания.
Применение усовершенствованной методики формирования мышечно-апоневротической душшкатуры и синтетических сетчатых эксплантатов для пластики передней брюшинной стенки при послеоперационных и рецидивных грыжах позволило уменьшить количество послеоперационных гнойных осложнений, рецидивов грыж и снизить летальность.
Доказано, что усовершенствованная нами методика пластики передней брюшной стенки более эффективна, чем традиционные методы хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж, патогенетически обоснована и может быть рекомендована к применению в клинической практике.
Связь с планом научной работы РМАПО МЗ РФ. Диссертация Д. Г. Цопурашвили выполнена в соответствии с отраслевой научно-исследовательской программой «Последипломного образование медицинских кадров 2005-2008 гг.», выполняемой кафедре общей, лазерной и эндоскопической хирургии с курсом гепатопанкреатобилиарной хирургии РМАПО МЗ РФ (Государственная регистрация №01200216501). Тема диссертации утверждена на Совместном заседании Совета и Методического совета хирургического факультета РМАПО.
Личный вклад соискателя в получение научных результатов
Автор лично участвовал в обследовании и лечении больных с послеоперационными вентральными грыжами.
Автор выработан диагностический алгоритм, который позволяет применять дифференцированный подход при выборе способа операции у больных с послеоперационными вентральными грыжами, что позволило снизить рецидива заболевания.
Автор сам выполнил работу анализу, количественной оценке, систематизации, классификации и статистической обработке данных, а так же оформление результатов исследования.
Автор создал собственный метод пластики передней брюшной стенки местными тканями при послеоперационных грыжах, что позволило снизить количество рецидивов заболевания.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты работы могут быть использованы в стационарах общехирургического профиля и в настоящее время внедрены в практику хирургической клиники на базе ГКБ им. СП. Боткина,
Апробация работы
Диссертация апробирована на совместном научном заседании сотрудников кафедры общей, лазерной и эндоскопической хирургии с курсом гепатопанкреатобилиарной хирургии РМАПО и хирургических отделений ГКБ им. СП. Боткина г. Москвы 22.05.09 г.
Публикации. По теме диссертации опубликовано три научные работы.
Объём и структура диссертации
Работа изложена на 126 страницах компьютерного текста (программа Microsoft Word 2000, шрифт гарнитуры Times New Roman, размер шрифта 14 пунктов, межстрочный интервал полуторный), состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 2-х глав (3-4) с результатами собственных исследований и их обсуждений, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка использованной литературы. Текст диссертации содержит 16 таблиц и иллюстрирован 19 рисунками.
Список литературы включает 178 источника, из которых 134 отечественных и 44 - зарубежных авторов.
История вопроса хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж
Уже на заре зарождения хирургии, грыжи представляли собой значительный интерес в силу их распространенности. Первые сведения о грыжах живота и попытках их лечения пришли к нам из глубокой древности. Самое раннее их упоминание найдено в папирусе Эберса, датируемом приблизительно 1552 годом до н.э. Определение грыжи в этом папирусе дается как «...опухолевидное образование, появляющееся на поверхности живота в результате кашля или натуживания» [32, 44, 62, 136, 162]. В дальнейшем упоминание о грыжах встречается в работах Гиппократа (V век до н.э.), Гал єна (1 век н.э.), Цельса (1 век н.э.), Гелиодора (4 век н.э.), Орибазиуса (5 век н.э.), Эгинского (7 век н.э.), В частности, именно Aulus Cornelius Celsus (30 г до н.э. — 50 г н.э.) первым дал классическое определение грыжи, как выпячивания любых внутренностей из нормальной полости тела через приобретенное или врожденное отверстие - «ворота», назвав ее hernia.
По мере распознавания природы этой патологии и патогенеза ее развития менялись взгляды хирургов на способы оперативного лечения грыж. Однако вплоть до конца ХУШ начала XIX столетия оперативные пособия были слишком примитивными и калечащими. Тяжелые осложнения таких операций и чрезвычайно высокая летальность привели к тому, что во многих странах на государственном уровне были изданы указы, запрещавшие проведение подобных операций [32, 53, 76,147].
Значительный прогресс в области хирургии в России и в странах Западной Европы, связанный с появлением наркоза и с внедрением в хирургическую практику методов асептики и антисептики, стимулировал новый качественный скачок в пластической хирургии грыж. использование в годы Великой Отечественной Войны лапаротомии в военно-полевой обстановке позволило максимально приблизить хирургическую помощь к "линии огня" и спасти своевременным чревосечением жизнь большому количеству раненых, однако отдаленные результаты этих операций оставляли желать лучшего. В частности, среди 1600 раненых в живот, перенесших чревосечение, послеоперационные грыжи были обнаружены А.В. Мельниковым у 10,6%, а И.М. Айзманом среди 1179 оперированных - у 27, 1% больных [45, 84].
Проблема высокой частоты рецидивов все чаще диктовала необходимость критического пересмотра классических способов грыжесечений и поисков более надежных оперативных методик. Примером тому служат исследовательские работы Н.И. Кукуджанова (1944,1949), Н.З. Монакова (1944), Н.В. Воскресенского (1954).
В 1956 г. была опубликована монография Н.З. Монакова «Послеоперационные грыжи», в которой автор собрал и проанализировал значительный материал по этому вопросу. В работе были представлены обобщенные данные, взятые из 59 литературных источников как отечественных, так и зарубежных авторов. Согласно этим данным за первые 39 лет XX столетия из 21847 оперированных больных с грыжами 535 (2,45%) были послеоперационными. Причем, преобладающее число грыж возникло в первые три года после чревосечения, а у одной пятой больных — в сроки позже пяти лет после операции. Кроме того, в данной работе автор приходит к выводу, что пластика собственными тканями больших и гигантских послеоперационных и рецидивных грыж - малоэффективна, и значительное внимание уделяет проблеме аллопластики синтетическими материалами.
Основной тенденцией дальнейшего развития хирургии послеоперационных грыж явилась экспериментальная разработка и внедрение в клиническую плактику различных способов закрытия грыжевых дефектов с помощью ксеногенных, аллогенных и синтетических материалов. Экспериментальную и клиническую апробацию прошло множество разнообразных материалов, но лишь немногие из них заняли прочное место в лечении больных со сложными формами грыж живота. Это, прежде всего аутогенные трансплантанты кожи [8,31,45].
Вопросы хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж (ПВГ) остаются актуальными до настоящего времени. Отчетливо сохраняется тенденция увеличения общего количества больных с ПВГ, хирургическое лечение которых не всегда является успешным, о чем свидетельствует высокое число рецидивов [1, 7, 18, 156, 168].
Несмотря на то, что на сегодняшний день предложено большое количество способов грыжесечений, и их различных модификаций, в литературе продолжают появляться все новые сообщения, посвященные этой тематике. Это является бесспорным доказательством отсутствия унифицированного подхода к этой проблеме и неудовлетворенности специалистов результатами хирургического лечения больных с послеоперационными грыжами живота [7, 72,124,148,171].
Как было отмечено выше, послеоперационные вентральные грыжи являются тяжелым, распространенным и весьма опасным заболеванием. Частота возникновения послеоперационных вентральных грыж, по данным литературы, составляет примерно 2 - 15% от всех лапаротомий и неуклонно возрастает [15, 47, 63, 139, 153]. Заболевание послеоперационной вентральной грыжей сопровождается как большими трудопотерями, связанными с инвалидизацией человека, так и летальными исходами.
Классификация послеоперационных вентральных грыж
Вопросы хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж (ПВГ) остаются актуальными до настоящего времени. Отчетливо сохраняется тенденция увеличения общего количества больных с ПВГ, хирургическое лечение которых не всегда является успешным, о чем свидетельствует высокое число рецидивов [1, 7, 18, 156, 168]. Несмотря на то, что на сегодняшний день предложено большое количество способов грыжесечений, и их различных модификаций, в литературе продолжают появляться все новые сообщения, посвященные этой тематике. Это является бесспорным доказательством отсутствия унифицированного подхода к этой проблеме и неудовлетворенности специалистов результатами хирургического лечения больных с послеоперационными грыжами живота [7, 72,124,148,171]. Как было отмечено выше, послеоперационные вентральные грыжи являются тяжелым, распространенным и весьма опасным заболеванием. Частота возникновения послеоперационных вентральных грыж, по данным литературы, составляет примерно 2 - 15% от всех лапаротомий и неуклонно возрастает [15, 47, 63, 139, 153]. Заболевание послеоперационной вентральной грыжей сопровождается как большими трудопотерями, связанными с инвалидизацией человека, так и летальными исходами. Абсолютно закономерным является практический интерес к вопросу классификации послеоперационных грыж. Однако необходимо отметить, что даже в таких специальных монографиях, как "Наружные грыжи живота" И.И. Булынина 1968, "Брюшные грыжи" А.П. Крымова 1950, «Грыжи брюшной стенки» К.Д. Тоскина и В.В. Жебровского 1990., этот вопрос освещен недостаточно полно [44, 117]. К сожалению, большинство из предложенных на сегодняшний день классификаций послеоперационных грыж носит весьма условный характер, а главное, не отражает возможные патогенетические последствия после вправления грыжи и устранения дефекта. В свою очередь, несовершенство способов классификации является значительным препятствием при определении четких критериев выбора оптимального способа операции (В.И. Белоконев, СЮ. Пушкин) [14]. Среди множества существующих на сегодняшний день классификаций наиболее часто в широкой клинической практике используются следующие: Классификация Н.В. Воскресенского и С.Л. Горелика, основанная на разделении всех послеоперационных грыж по трем основным признакам: 1. По локализации: 1) срединные (медиальные): а) срединные верхние; б) срединные нижние. 2) боковые (латеральные): а) боковые верхние, б) боковые нижние (правосторонние, левосторонние) 2. По величине: 1) малые, 2) большие, 3) громадные, 3). рецидивные. Классификация В.Е. Гранкина, учитывающая размеры грыжевых ворот в поперечнике: 1) малая послеоперационная грыжа - до 5 см 2) средняя послеоперационная грыжа - 6 -15 см 3) большая послеоперационная грыжа— 15 - 25 см и больше. Однако, по мнению целого ряда авторов, одной из наиболее рациональных является классификация, предложенная А.В. Тоскиным и В.В. Жебровским. (2002), основанная на разделении послеоперационных грыж по величине, локализации грыжевого дефекта и клиническому признаку [43, 66,79,118]. К.Д. Тоскин и В.В. Жебровский указывают на необходимость отражения в классификации размеров грыжевых ворот, однако, в ряде случаев, особенно при обширных и гигантских грыжах, из-за их невправимости, сделать это до операции не представляется возможным. При формулировании диагноза, наряду с указанием величины грыжи и ее локализации, следует также уточнить клинический признак, характеризующий грыжу: вправимая, невправимая, частично вправимая, рецидивная, многократно рецидивирующая, ущемленная, с явлениями частичной или острой кишечной непроходимости. Я.Е. Львович (2001) для определения размера грыжи предложил использование понятия относительная величина грыжи, которая расчитывается как отношение объема грыжевого вьшячивания к объему брюшной полости в процентах. Таким образом ПВГ могут быть разделены на 4 группы: малые - от 1 до 5%, средние — от 5,1 до 15%, большие - от 15,1 до 25% и гигантские — от 25,1% и более. По мнению автора, предложенная классификация дает возможность прогнозировать последствия, возникающие после вправления грыжи и устранения грыжевого дефекта. Несомненным преимуществом является также независимость данной классификации от конституциональных особенностей пациента.
Общая характеристика материала исследования
Настоящая работа основана на анализе результатов хирургического лечения 192 больных с послеоперационными вентральными грыжами, находившимися на лечении в ГКБ им. СП. Боткина с 2002 по 2007 год, являющей базой кафедры общей, лазерной и эндоскопической хирургии с курсом гепатопанкреатобилиарной хирургии Российской медицинской академии последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации.
Среди 192-х больных мужчин было 59 (30,7 %), женщин — 133 (69,3 %). Соотношение мужчин и женщин составило 1:3. Возраст больных колебался от 24 до 82 лет, а средний возраст составил 58,5 ±10,4 лет. Распределение больных по возрасту и полу в исследуемых группах представлено в табл. 1.
Как видно из таблицы среди больных с ПОВГ преобладали женщины в возрасте от 31 до 70 лет - 132 (68,8 %) пациента.
Распределение больных по размерам грыжевого выпячивания проведено на основании классификации К.Д. Тоскина и В.В. Жебровского и представлено в табл. 2. Наиболее часто встречались больные с обширными (41,1%) и гигантскими (32,8%) ПОВГ.
Большинство пациентов 149 (77,6%) с послеоперационными вентральными грыжами было оперировано впервые, а остальные 43 (22,4%) больных обратились за помощью с рецидивом грыжевой болезни. Соотношение больных с первичными и рецидивными грыжами составило 4:1 (рис. 1).
Характер первичных операций у больных с послеоперационными вентральными грыжами представлен в табл. 3.
Сроки возникновения ПОВГ в зависимости от пола представлены в рис. 2. Как видно из представленной диаграммы, что у 61,0% мужчин и 65,4% женщин послеоперационная грыжа возникла в течение года после операции.
Одним из факторов, влияющих на течение и исходы хирургического вмешательства у больных с послеоперационными вентральными грыжами и определяющих выбор тактики оперативного лечения, является наличие у них сопутствующих заболеваний.
Всем больным с сопутствующими заболеваниями, на амбулаторном этапе лечения и в условиях стационара, проводилось комплексное обследование, а затем предоперационная подготовка, обеспечивающая коррекцию и компенсацию имеющейся сопутствующей патологии.
При клиническом обследовании у большинства больных были выявлены различные сопутствующие заболевания нехирургического характера, нередко определяющие тяжесть состояния больных (табл. 4).
Как видно из таблицы наиболее частыми сопутствующими заболеваниями были болезни сердечно-сосудистой системы (у 56,8%), дыхательных путей (37,5%). Сердечно-сосудистые заболевания чаще встречались в возрасте 50 лет и старше. У 28,1% больных имело место сочетание двух и более заболеваний.
В группе исследуемых больных у 50 (26,0%) имелся избыточный вес, у 81 (42,1%) - ожирение, а у 24 (12,5%) - чрезмерное ожирение.
Распределение больных по показателям индекса массы тела (ИМТ) в зависимости от пола представлено в рис. 3.
Результаты лечения у больных 1-й (контрольной) группы
Данную группу составили 77 больных с послеоперационными вентральными грыжами, у которых выполнялась пластика грыжевых ворот традиционным способом — созданием мышечно-апоневротической дупликатуры по методу Сапежко. Осложнения в данной группе развились у 23 (29,8%) больных. Более двух осложнений у одного больного имело место в 6 (7,8%) случаях. Характер и частота осложнений представлены в табл. 7. Жидкостные скопления в области послеоперационной раны отмечены у 8 (10,4%) больных. Образование инфильтрата в области операционной раны имело место у 4 (5,2%), а гематомы - у 2 (3,8%) больных. Послеоперационный период осложнился нагноением раны и образованием кожно-подкожного свища у 5 (6,5%) и 2 (2,5%) пациентов соответственно. Наиболее частым осложнением в послеоперационном периоде явилось развитие синдрома интраабдоминальной гипертензии (СИАГ), что имело место у 14 (18,1%) больных. Послеоперационный период осложнился пневмонией у 4 (5,2%) пациентов. Средний послеоперационный койко-день составил 13,6 ± 3,2 сут. Умерло 2 (2,6%) больных после ургентных оперативных вмешательств. Причиной летального исхода явилось нарастающая полиорганная недостаточность (ПОН) на фоне развившегося СИАГ у пациентов с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной системы. За период наблюдения рецидив грыжи в данной группе больных отмечен у 16 (20,7%) больных. Данную группу составили 48 пациентов с послеоперационными вентральными грыжами, у которых выполнялась пластика грыжевых ворот усовершенствованным методом с применением специального шва по авторской методике. Осложнения в данной группе развились у 9 (18,7%) больных. Более двух осложнений у одного и того же больного имело место у 3 (6,2%) больных. Характер и частота осложнений представлены в табл. 9. Жидкостные скопления в области послеоперационной раны отмечены у 3 (6,2%) больных. Образование инфильтрата в области операционной раны имело место у 2 (4,2%) больных. Послеоперационный период осложнился нагноением раны и образованием кожно-подкожного свища у 2 (4,2%) и 1 (2,1%) пациентов соответственно. Синдром интраабдоминальной гипертензии (СИАГ) наблюдался у 3 (6,2%) больных. Послеоперационный период осложнился пневмонией у 1 (2,1%) пациента. Результаты хирургического лечения у больных во 2-й группе представлены в табл. 10. Таблица 10 Средний послеоперационный койко-день составил 11,8 ± 2,8 сут. Летальных исходов в данной группе больных не было. За период наблюдения рецидив грыжи в данной группе больных отмечен у 5 (10,4%) пациентов. Данную группу составили 67 больных с послеоперационными вентральными грыжами, у которых выполнялась ненатяжная герниопластика с использованием синтетических сетчатых аллопластических материалов. Послеоперационные осложнения в данной группе развились у 23 (34,3%) больных. Более двух осложнений у одного больного имело место у 6 (8,9%) пациентов. Характер и частота осложнений представлены в табл. 11. Жидкостные скопления в области послеоперационной раны отмечены у 23 (34,3%) больных и составило 74,2% всех осложнений. Образование инфильтрата в области операционной раны имело место у 2 (3,0%), а гематомы - у 1 (1,5%) больных. Послеоперационный период осложнился нагноением раны и образованием кожно-подкожного свища у 1 (1,5%) и 3(4,5%) пациентов соответственно. Развитие синдрома интраабдоминальной гипертензии (СИАГ) в данной группе больных нами не отмечено. Послеоперационный период осложнился пневмонией у 1 (1,5%) пациента.
