Введение к работе
Актуальность проблемы, В течение многих десятилетий проблема лечения наружных кишечных свищей постоянно привлекает внимание хирургов. Однако летальность по-прежнему остается высокой и составляет от 40 до 87 % (Т.Н. Богницкая, 1971; Т.К. Карипиди, 1983; Б.А. Вицын и В.В. Атаманов, 1984; Э.П. Рудин и А.В. Богданов, 1991; В.И. Петренко и О.В. Андреев с соавт., 1992; Clemente et al., 1975; Allardyce et al., 1983, Hess, 2000). Особенно высокая летальность (50-90%) наблюдается среди больных с сформированными тонкокишечными свищами (НТКС) (В.В. Атаманов, 1985г; Е.Г. Григорьев с соавт., 1996; Loygne et al., 1979; Fazio etal., 1983; Hollender etal, 1986).
Ранние операции, направленные на радикальную ликвидацию свища часто сопровождаются возникновением рецидива.
Открытый метод лечения, кишечных свищей на фоне распространенного гнойного перитонита с использованием лапаростомии или программированных санационных лапаротомии отличается высокой инвазивностью и сопровождается большим количеством осложнений. Поэтому, показания к его применению в настоящее время сужены, преимущества же закрытого метода противоречивы (Л.А Прусов, 1989; СА. Дадвани, 1990, Е.Г. Григорьев, 1991; В.И. Белоконев, 2000; Pick, 1993; Christou et al, 1993).
Применение аспирации при НТКС, открытых в глубокие гнойные полости, не позволяет добиться эффективного сбора кишечного содержимого и не дает возможность избежать хирургического лечения. (Н.Н. Каншин,1999).
Цель работы - улучшить результаты хирургического лечения больных с сформированными тонкокишечными свищами, путем разработки методов, направленных на раннее восстановление пассажа по желудочно-кишечному тракту в сочетании с аспирацией кишечного содержимого из сформированной над свищем закрытой полости.
Задачи научного исследования.
1.Исследовать методы восстановления пассажа по кишечнику при несформированных тонкокишечных свищах и определить показания к их применению.
2.Предложить технологию формирования трубчатых тонкокишечных свищей с использованием непрерывной аспирации кишечного содержимого из создаваемой над свищем локальной герметичной полости.
З.Изучить восстановление пассажа по желудочно-кишечному трасту после наложения еюнотрансверзоанастомоза.
4.Исследовать влияние предложенных методов лечения НТКС на основные гомеостатические константы и результаты лечения.
Научная новизна полученных результатов.
Предложено раннее хирургическое лечение больных с НТКС на фоне распространенного перитонита, направленное на восстановление пассажа по кишечнику и энтерального питания. Впервые изучена возможность программированного формирования трубчатых тонкокишечных свищей посредством непрерывной аспирации кишечного отделяемого из сформированной над свищем локальной закрытой (герметичной) полости. Исследованы компенсаторно-приспособительные особенности моторики тонкой и ободочной кишки после наложения еюнотрансверзоанастомоза (ЕТА) и влияние операций на состояние белкового и электролитного обмена.
Практическая значимость работы» Разработаны показания и технология хирургического лечения больных с НТКС на фоне перитонита и с отграничением гнойного процесса в брюшной полости. Предложен способ лечения больных с неполными сформированными тонкокишечными свищами путем непрерывной аспирации кишечного содержимого из локальной полости, формируемой тканями раны.
Положения, выносимые на зашиту:
1. Использование комплексного хирургического лечения
несформированных тонкокишечных свищей с применением
операций, направленных на восстановление пассажа по кишечнику,
программированное формирование трубчатых тонкокишечных
свищей посредством непрерывной аспирации из герметизирующей
полости позволило снизить летальность с 39,1 до 15,1 %.
2. Применение у больных с НТКС на фоне распространенного
перитонита операций одностороннего выключения кишечного
свища, путем наложения обходных анастомозов с ободочной кишкой
обеспечивает восстановление пассажа по желудочно-кишечному
тракту, раннюю ликвидацию свища и предупреждает рецидив
болезни.
З.Использование непрерывной аспирации из создаваемой над свищем герметичной полости у больных с неполными НТКС является самостоятельным методом лечения, позволяющим сформировать трубчатый тонкокишечный свищ или добиться его закрытия. Метод может служить также этапом предоперационной
подготовки, дающим возможность оценить функциональное состояние свища и подготовить переднюю брюшную стенку для отсроченного оперативного лечения.
4. Использование ЕТА у больных с НТКС на фоне распространенного перитонита позволяет добиться раннего восстановления кишечной моторики со стабилизацией белкового и электролитного обмена, улучшением основных показателей клеточного и гуморального иммунитета.
Внедрение результатов исследования. Основные положения данной работы внедрены в больнице скорой медицинской помощи (МУЗ «Городская больница №1», г. Барнаул), Бийской центральной городской больнице, Краевом центре абдоминальных хирургических осложнений, созданного на базе отделения гнойной хирургии ГУЗ «Краевая клиническая больница», клиники госпитальной хирургии и отделения консультативной помощи краевого центра медицины катастроф, а также в преподавание студентам, интернам, клиническим ординаторам.
Апробация работы. Основные положения диссертации изложены: на заседании Алтайского краевого общества хирургов (1998); на конференции молодых ученых Алтайского государст-венного медицинского университета (1999); на юбилейной научно-практической конференции хирургов, посвященной 50-летию Алтайской краевой клинической больницы (2000); на научно-практической конференции хирургов Сибирского региона с участием академика РАМН B.C. Савельева (Белокуриха, 2002); на объединенном заседании кафедр общей хирургии, факультетской хирургии с курсом хирургии ФУВ им. И.И.Неймарка, госпитальной хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии (2003).
Публикации по теме диссертапии. Материалы исследований, вошедших в диссертацию, опубликованы в 8 печатных работах. Патент на изобретение № 2199278 от 27 февраля 2003г.; приоритетная справка на изобретение № 99112599 от 1 июня 1999 г.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 189 страницах машинописного текста. Содержит 36 рисунков и 62 таблицы, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 200 работ отечественных и зарубежных авторов. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.
![Способы диагностики и лечения свищей желудочно-кишечного тракта при панкреонекрозе [Электронный ресурс]](/i/i/4715/204901.png "Способы диагностики и лечения свищей желудочно-кишечного тракта при панкреонекрозе [Электронный ресурс] Катасонов Михаил Вячеславович")
![Сегментарная проктопластика в лечении экстрасфинктерных свищей прямой кишки [Электронный ресурс]](/i/i/4612/185485.png "Сегментарная проктопластика в лечении экстрасфинктерных свищей прямой кишки [Электронный ресурс] Бородкин Андрей Сергеевич")
