Введение к работе
Актуальность темы. В материалах Всероссийских конференций «Мужское здоровье», проводимых ежегодно при участии Минздравсоцраз-вития указывается, что более 4 млн. мужчин в нашей стране страдают бесплодием. В европейских странах 9% мужчин - исходно бесплодны, а у 35% показатели эякулята соответствуют нижней границе нормы.
Лечение и профилактика репродуктивных нарушений у пациентов с распространенными хирургическими заболеваниями рассматриваются в урологии как актуальная клиническая андрологическая проблема (Н.А. Ло-паткин, 2007). Варикоцеле, паховая грыжа, кисты придатка яичка и др. нарушают репродуктивную генеративную функцию, что является ведущим аргументом для хирургического вмешательства (А.И. Першуков, 2002; С.Н. Страхов, 2002; З.А.Кадыров, 2006; R. Kocvara et al, 2003; P.N. Schlegel, M. Margreiter, 2007).
Связь мужского бесплодия с хирургическим заболеванием не вызывает сомнений. На этом утверждении основано мнение о саногенетическом эффекте грыжесечения при лечении паховой грыжи. Успех операции считается предрешенным без оценки репродуктивного прогноза и диагностики гипогонадизма (СВ. Дергачев и др., 2002; С.Л. Коварский, 2006). В массовом порядке выполняется «профилактическая варикоцелэктомия» у детей, юношей и мужчин (В.Н. Крупин, М.В. Мамонов, 2005; К.В. Пучков и др., 2005; A. Kadioglu et al., 2001). Однако вопрос о репродуктивном прогнозе оперированных остается открытым и неопределенным (И.В. Казанская, А.Б. Окулов и др., 2004; СИ. Веретенников и др., 2007; G. Dohl, W. Weidner et al, 2004).
Местное влияние хирургического заболевания - не единственная причина сперматогенной недостаточности. Исследователи не обнаруживают между хирургическим заболеванием и видом необструктивной спермопатии стереотипной связи, что указывает на отсутствие специфичности нарушений сперматогенеза (G. Dohl et al., 2005). Кроме того, процесс половой диф-ференцировки не ограничен рамками эмбрионального онтогенеза. Становление сперматогенной функции прослеживается на важнейших этапах формирования фенотипа мужского организма, и на любом из них (при специфических отклонениях) может сформироваться тестикулопатия.
Важно и другое обстоятельство. Такие заболевания как варикоцеле, паховая грыжа, сперматоцеле - являются малыми формами нарушения половой дифференцировки, проявлением синдрома дисплазии соединительной ткани, равно как и врожденная дисгенезия гонад (М.А. Жуковский и др., 1989; Н.Е. Савченко, Г.И. Кривцова, 1991; А.Б. Окулов, Б.Б. Негмаджа-нов, 2002). Логично предполагать, что бесплодие в таких случаях может быть проявлением разных форм гипогонадизма при диспластическом синдроме, при одном и том же хирургическом заболевании (Б.Н. Жиборев и др., 2001).
Дисплазия соединительной ткани (ДСТ) составляет основу предмета изучения клинической антропологии. Аномалия тканевой структуры проявляется изменением коллагена (Т.Н. Инзель и др., 2000). Антропологический метод позволяет выявить ряд фенотипических маркеров (аномалий развития), ассоциированных с синдромом ДСТ. У пациентов с «недостаточностью мезенхимы» наблюдаются аномалии сердечно-сосудистой, опорно-двигательной системы, кишечника. Диспластикозависимыми являются паховая грыжа, нефроптоз, аномалии почек, нижних мочевых путей, половой системы и, в частности, варикоцеле (Д.Н. Годлевский и др., 2006; Г.Н. Румянцева и др., 2006). Эти «заболевания» наблюдаются в ассоциации с внешними и внутренними фенотипическими маркерами (Н.А. Корнетов, Б.А. Никитюк, 1998; А.Ю. Цуканов, 2006) - врожденными пороками и аномалиями развития, - которые оцениваются в клинике как проявления (стигмы) дизэмбриогенеза. По их совокупности определяют тяжесть диспластического синдрома - по степени стигматизации (Л.Фомина, 2000) .
Хирургическое заболевание половой системы, как порок половой дифференцировки, часто ассоциировано с другими аномалиями системного типа, в том числе, с гипогонадизмом, дисплазией гонад (М.А. Жуковский и др., 1989; Н.Е. Савченко, Г.И. Кривцова, 1991; А.Б. Окулов, Б.Б. Негмаджанов, 2000; Г.Н. Румянцева и др.,2006). Жесткая связь пороков развития яичек с этапами их формирования, а также с развитием других органов позволяет изучать несовершенный эмбриогенез тестикулярной ткани с системных позиций, в виде синдромов дифференцированной и недифференцированной ДСТ. Оценка многообразия симптоматики ДСТ представляется важной, поскольку обеспечивает целенаправленный поиск иных клинических проявлений тестикулярной недостаточности, расширяет возможности ее диагностики и патогенетического лечения.
Гетерогенность генеративных нарушений у больных распространенными хирургическими заболеваниями теряется в мультидисциплинарном характере данной проблемы, не учитывается в практической работе (И.М. Деревянко и др.,1997). Более того, такое положение противоречит принципам этиопатогенетической диагностики генеративных нарушений в многочисленной группе больных.
Таким образом, недостаточный уровень изученности патогенеза репродуктивных нарушений, а также неудовлетворительные результаты коррекции андрологического репродуктивного статуса у больных распространенными хирургическими заболеваниями определяют актуальность исследования, что особенно важно в существующей неблагоприятной демографической ситуации.
Цель исследования: Изучить проблему фертильности пациентов с распространенными хирургическими заболеваниями органов половой системы в аспекте современных представлений о патогенезе репродуктивных нарушений; улучшить диагностику и лечение пациентов с варикоцеле, паховой грыжей, сперматоцеле для эффективной коррекции мужского бесплодия и профилактики инфертильности при этих заболеваниях.
Задачи исследования:
-
Изучить распространенность заболеваний органов половой системы и паховой области, ассоциируемых с «хирургически корректируемыми формами» мужского бесплодия.
-
Оценить влияние профилактических операций, выполняемых у пациентов с распространенными хирургическими заболеваниями, на репродуктивную функцию.
-
Получить новые данные о репродуктивной функции и природе ги-погонадизма у больных распространенными хирургическими заболеваниями органов половой системы в аспекте проявлений синдрома дисплазии соединительной ткани.
-
Изучить клинические проявления синдрома недифференцированной дисплазии соединительной ткани и их значение для диагностики репродуктивных нарушений у юношей и мужчин с хирургическими заболеваниями половой системы.
-
Изучить связь клинических проявлений гипогонадизма и спермато-генной недостаточности с синдромом дисплазии соединительной ткани в аспекте представлений о мультидисциплинарном характере нарушений
фертильности.
-
Изучить особенности восстановления генеративной функции, гормонального статуса у пациентов с мужским бесплодием, ассоциируемым с варикоцеле, сперматоцеле и паховой грыжей.
-
Оценить значение хронических воспалительных заболеваний органов половой системы в андрологическом синдроме (инфертильности) у пациентов с хирургическими заболеваниями в области гениталий и мужским бесплодием.
-
Определить методологию обследования и тактику ведения пациентов с распространенными хирургическими заболеваниями органов половой системы с учетом имеющегося у них андрологического синдрома (недостаточности тестикулярной функции); разработать примерные стандарты диагностики генеративных нарушений.
Научная новизна работы
-
Впервые показана возможность постановки этиопатогенетического диагноза репродуктивных нарушений у юношей и мужчин с распространенными хирургическими заболеваниями в области гениталий.
-
Доказана перспективность синдромального подхода для диагностики репродуктивных нарушений у этих пациентов. При этом, хирургическое заболевание, гипогонадизм и сперматогенная недостаточность впервые рассматриваются как патогенетический синдром - проявление недифференцированной дисплазии соединительной ткани, или нозологический синдром - проявление дифференцированной дисплазии соединительной ткани.
-
Предлагаемый подход открывает новые перспективы в изучении репродуктивных нарушений в этой группе хирургических больных на основе понимания сущности патогенеза инфертильности как явления мультидис-циплинарного. Он позволяет различать в симптомокомплексе «хирургическое заболевание и мужское бесплодие» причинные и ассоциированные связи названных категорий, составляющих андрологический синдром, что является новым взглядом на лечение и профилактику инфертильности у пациентов с варикоцеле, паховой грыжей, сперматоцеле.
4. Впервые обоснована необходимость комплексной клинической
оценки андрологического статуса, особенностей полового созревания, диа
гностики множественных аномалий развития у пациентов с распространен
ными хирургическими заболеваниями для определения тяжести синдрома
дисплазии соединительной ткани и вовлеченности в симптомокомплекс
первичного поражения гонад. Это позволяет выбрать рациональную тактику лечения мужского бесплодия в данной группе больных и определить показания к профилактическим операциям, с более точным репродуктивным прогнозом.
-
Впервые указаны клинические, клинико-лабораторные и морфологические признаки позитивного репродуктивного прогноза у больных мужским бесплодием и варикоцеле, паховой грыжей, герниопластикой, сперма-тоцеле. Эти признаки могут быть использованы в комплексе при определении показаний к профилактическим хирургическим вмешательствам.
-
Обоснован и разработан метод цветной витальной идентификации лимфатических сосудов семенного канатика у подростков и мужчин репродуктивного возраста с целью максимального сохранения тестикулярного лимфатического дренажа при герниопластике.
-
Обоснованы и разработаны новые методы локальной физиотерапии хронического простатита и хронического не гонорейного уретрита на медицинских устройствах оригинальной конструкции, выпускаемых промышленностью .
-
Уточнено влияние инфекционно-воспалительных заболеваний мужской репродуктивной системы как фактора, снижающего фертильность. Доказана целесообразность комплексного подхода в лечении мужчин с распространенными хирургическими заболеваниями и бесплодием при воспалительном процессе в урогенитальной системе.
Научная новизна исследования защищена семью патентами РФ: патент РФ на изобретение №2291678 «Устройство для физиотерапевтического воздействия на ткани полостей организма» (2007); патент РФ на изобретение №2318532 «Лекарственный сбор для лечения хронического простатита и снижения сексуальной астении» (2007). Получено три патента РФ на полезные модели: №40592 «Устройство внутриполостной физиотерапии» (2004); №47223 «Устройство физиотерапевтического воздействия на ткани организма для лечения воспалительных процессов» (2005); №62809 «Устройство для физиотерапевтического воздействия на ткани полостей организма» (2007).
Получены два патента РФ на промышленные образцы: №52556 «Зонд для комбинированного лечения заболеваний предстательной железы» (2003); №46472 «Зонд для термотерапии» (1999).
Методика «Цветной идентификации лимфатических сосудов семенно-
го канатика при паховом грыжесечении» (1999) имеет удостоверение на рацпредложение № 1055 от 25.05.99. Регистрационное удостоверение получило «Устройство термотерапии воспалительных заболеваний уретры УТУ-01 «ПРА»: сертификат соответствия № РОСС БШ.ИМ04.ВО4255; ТУ 94444-010-12191956-97.
Практическое значение и внедрение результатов исследования: результаты исследования доказывают необходимость поиска симптомов и оценки тяжести проявлений недифференцированной дисплазии соединительной ткани у юношей и подростков при подготовке их к операциям в области гениталий в целях профилактики репродуктивных нарушений, а также у мужчин с хирургическими заболеваниями и субинфертильностью при лечении бесплодия. Доказано, что принцип этиопатогенетической диагностики генеративных нарушений и бесплодия у больных распространенными хирургическими заболеваниями в области гениталий может быть реализован лишь при условии клинической оценки гипогонадизма, спермато-генной недостаточности в сопоставлении с данными андрологического статуса и тяжестью синдрома дисплазии соединительной ткани.
Определена необходимость применения на практике синдромального подхода в диагностике таких хирургических «заболеваний» как варикоце-ле, косая паховая грыжа, сперматоцеле (являющихся, по сути, аномалиями развития). Это позволяет обнаружить в составе искомого андрологического симптомокомплекса факторы первичного или вторичного поражения гонад (гипогонадизм).
Выявлено, что тяжесть диспластического синдрома сопоставима с увеличением количества его фенотипических маркеров и с вероятностью первичной тестикулярной дисплазии/дисгенезии в андрологическом синдроме у пациентов с этими хирургическими «заболеваниями». Практически важно, что при клинически значимой манифестации лечение больных бесплодием может быть эффективным только с использованием вспомогательных репродуктивных технологий.
Установлены данные специальных клинических исследований и признаки синдрома ДСТ, которые позволяют объективно оценить репродуктивный прогноз хирургической коррекции варикоцеле, сперматоцеле, паховой герниопластики у пациентов с мужским бесплодием. Репродуктивный прогноз профилактического вмешательства, выполняемого у детей и юношей в подобных ситуациях, также может быть определен до операции.
Это подлежит обсуждению при получении информированного согласия пациента на вмешательство, что повышает качество стандартов лечения данной категории больных.
Определена необходимость применения цветной идентификации лимфатических сосудов семенного канатика у подростков и мужчин с целью максимального сохранения лимфатического тестикулярного дренажа и снижения травмы яичка при паховой герниопластике. Метод внедрен в клиническую практику.
Показано, что инфекционно-воспалительные заболевания усугубляют клинику гипогонадизма и снижают вероятность восстановления фертильносте у больных варикоцеле, сперматоцеле, паховой грыжей и бесплодием. Определена необходимость проведения (начиная с периода предоперационной подготовки мужчины) комплексной терапии урогенитальной инфекции и воспаления в бесплодной супружеской паре с применением методов локальной физиотерапии, в режиме барьерной контрацепции, что снижает репродуктивные потери.
Обоснованы, разработаны и внедрены методы локальной физиотерапии хронического простатита и хронического негонорейного уретрита на медицинских устройствах оригинальной конструкции, выпускаемых промышленностью (УТУ-01 «ПРА»; КЛП-01 «ПРА»; АЛП-01 «ПРА»; УЛП-01 «ПРА»). Доказана их эффективность в комплексном лечении сопутствующего воспаления в урогенитальной системе у пациентов с бесплодием.
Результаты исследования нашли практическое применение в деятельности областного урологического отделения, городского урологического отделения и хирургического отделения №1 МУЗ «Городская клиническая больница №11», а также применяются в хирургических отделениях МУЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи» г. Рязани.
Полученные данные применяются в поликлиниках города и области по целевой Программе по гранту Губернатора Рязанской области: «Репродуктивное здоровье и клинико-морфологическая характеристика патологии половой системы у мужчин». Разработаны стандарты диагностики ан-дрологического синдрома у пациентов с варикоцеле, паховой грыжей, сперматоцеле перед планируемым хирургическим лечением. Ряд фрагментов выполнялись в рамках отраслевой научно-исследовательской Программы по урологии, утвержденной на 2001-2005г.г. Минздравом Российской
Федерации: «Разработка стандартов оказания урологической помощи населению» (№027/017/001) - по договору с НИИ урологии МЗ РФ.
Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре общей хирургии, включены в лекции, методические разработки, используются также на практических занятиях со студентами, клиническими ординаторами, интернами - хирургами, курсантами ФПДО на кафедре хирургических болезней с курсом урологии ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
-
Репродуктивный прогноз у пациентов после профилактических оперативных вмешательств в паховой области и на органах мошонки, выполняемых в рамках существующих методологических подходов к их диагностике и лечению, является неопределенным. Это объясняется различиями репродуктивного потенциала больных распространенными хирургическими заболеваниями и гетерогенностью андрологического синдрома. Спермато-генная недостаточность и гипогонадизм у них имеет разную природу.
-
Гетерогенность гипогонадизма у больных распространенными хирургическими заболеваниями органов мошонки и паховой области предопределяется полиморфизмом эмбриогенетических отклонений в формировании половой системы, что имеет связь с синдромом недостаточности мезенхимы - синдромом ДСТ. В хирургической практике андрологиче-ский синдром не получает адекватной клинической оценки при этих заболеваниях, так как чаще всего скрыт маской хирургической проблемы.
-
Для оценки андрогенной и сперматогенной тестикулярной функции с клинической точки зрения важным является диагностика внешних и внутренних маркеров ДСТ у пациентов с хирургическими заболеваниями, ассоциируемыми с мужским бесплодием (МБ). Манифестация этих маркеров очевидна. Их выявление не представляет существенных затруднений, если следовать предлагаемому методологическому подходу к диагностике гипогонадизма и сперматогенной недостаточности.
-
Определение тактики лечения, а также интерпретация андрологического статуса больного с хирургическим заболеванием в области гениталий, должны основываться на синдромальном подходе. Если хирургическое заболевание и тестикулярная гипофункция сочетаются в патогенетическом синдроме, отягощая взаимно проявления сперматогенной недостаточности, то после оперативного лечения признаки гипогонадизма могут быть обратимы. При нозологическом синдроме репродуктивный прогноз
хирургического вмешательства пессимистичен.
-
Отсутствие принципа этиопатогенетической диагностики андроло-гического синдрома у юношей и подростков с распространенными хирургическими заболеваниями в области гениталий отрицательно влияет на ожидаемый результат профилактических операций, выполняемых для предупреждения репродуктивных нарушений. В ряде случаев вмешательство утяжеляет андрологический статус больного, и способствует развитию мужского бесплодия.
-
Лечение мужского бесплодия у пациентов с распространенными хирургическими заболеваниями: варикоцеле, паховой грыжей (или состоянием после герниопластики), семенной кистой придатка необходимо проводить с адекватной коррекцией имеющейся тестикулярной недостаточности, сопутствующих заболеваний, в том числе воспалительных заболеваний в урогенитальной системе. Предоперационная подготовка должна быть нацелена на создание максимально благоприятных условий функционирования репродуктивной системы обоих супругов, с назначением патогенетической терапии для профилактики репродуктивных потерь. Эффект хирургического вмешательства при патогенетическом андрологическом синдроме в таком случае характеризуется высокой вероятностью позитивного репродуктивного результата.
Публикация и апробация результатов диссертации. Опубликовано 67 научных работ в отечественной и зарубежной печати, из них в журналах по списку ВАК РФ 6 работ, три пособия для врачей и две монографии, одобрены УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию ВУЗов России.
Получено 7 патентов РФ на изобретения, полезные модели и промышленные образцы, регистрационное удостоверение на полезную модель и рацпредложение на модификацию хирургической методики при паховом грыжесечении.
Материалы исследования представлены, доложены и обсуждены:
на конференции с международным участием «Сексуальное и репродуктивное здоровье» (Киев, 1998);
на третьем симпозиуме по мужской генитальной хирургии «Хирургия - 2000» (Москва, 2000);
на 1-м Конгрессе андрологов России (Кисловодск, 2001);
на семинаре Европейской школы урологов (курс 5) в программе 17
Конгресса ЕАУ (Бирмингем, 2002);
на заседании Рязанского регионального отделения Российского общества урологов (Рязань, 2003);
на ежегодной научно-практической конференции Рязанского государственного медицинского университета (Рязань, 2004);
на 3-м Российском научном форуме «Мужское здоровье и долголетие» с международным участием, в рамках международной медицинской выставки (Москва, 2005);
на заседании Рязанского регионального отделения Российского общества урологов (Рязань, 2006);
на областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы андрологии», проведенной в соответствие с областной целевой программой «Мужское здоровье» (Рязань, 2006);
на 4-м Российском научном форуме «Мужское здоровье и долголетие» с международным участием, в рамках международной медицинской выставки (Москва, 2007);
на межкафедральном совещании Рязанского государственного медицинского университета и представителей Рязанского государственного университета (Рязань, 2007).
Объем и структура диссертации Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных исследований, в виде четырех разделов, заключения с обсуждением полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, приложений и библиографии. Диссертация изложена на 340 страницах. Библиография включает 483 источника, из которых 379 отечественных и 104 иностранных. Работа иллюстрирована 31 таблицей, 42 рисунками, в том числе 34 оригинальными фотографиями.
