Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 20
1.1 Состояние андрологической помощи детям на современном этапе 20
1.2 Лечение заболеваний влагалищного отростка брюшины у детей 24
1.3 Лечение детей с крипторхизмом 29
1.4 Лечение варикоцеле у мальчиков и подростков 36
1.5 Лечение острых хирургических заболеваний органов мошонки у детей.48
Глава 2. Клиническая характеристика групп больных, методы исследования 63
2.1 Архивный материал 63
2.2 Клинический материал (основные группы исследования) 67
2.3 Клинические, лабораторные, инструментальные и патоморфологические методы исследования 72
2.3.1 Лабораторные методы исследования 74
2.3.2 Комплексное ультразвуковое исследование 76
2.3.3 Рентгенологические методы исследования 79
2.3.4 Исследования центральной и периферической гемодинамики 80
2.3.5 Морфологические исследования 82
2.3.6 Экспериментальные исследования 82
2.4 Статистические методы обработки результатов исследования 83
Глава 3. Диагностика хирургических заболеваний репродуктивных органов с использованием современных методов исследования 86
3.1 Распространенность заболеваний половых органов у мальчиков Тверской области 87
3.2 Диагностика и результаты дооперационного обследования пациентов с заболеваниями В ОБ 90
3.2.1 Анатомо-морфологические особенности структур пахового канала у пациентов с патологией В ОБ по результатам сонографии 90
3.2.2 Диагностика субклинических форм паховой грыжиу детей 96
3.2.3 Морофункциональное состояние гонад при заболеваниях ВОБ. 98
3.3 Диагностика и результаты дооперационного обследования больных с крипторхизмом 101
3.3.1 Ультразвуковое исследование в диагностике крипторхизма 101
3.3.2 Морфофункциональное состояние гонад у больных с крипторхизмолі.ЮЗ
3.3.3 Результаты иммунобиохимических исследований больных с крипторхизмом 106
3.4 Диагностика и результаты дооперационного обследования больных с варикоцеле 109
3.4.1 Ультразвуковая диагностика варикоцеле 109
3.4.2 Морфофункциональное состояние гонаду больных с варикоцеле 111
3.4.3 Исследование гормонального фона у больных с варикоцеле 113
3.4.4 Семиологическое обследование больных с варикоцеле 117
3.4.5 Антеградная тестикулофлебография 121
3.5 Диагностика острых хирургических заболеваний органов мошонки у детей. 123
3.5.1 Диагностика перекрута яичка у детей 125
3.5.2 Диагностика острых поражений гидатиды яичка 129
Глава 4. Сравнительная характеристика уровня маркеров дисплазии соединительной ткани у больных с хирургическими заболеваниями половых органов 141
4.1 Внешние малые аномалии развития и кардиальная стигматизация у больных с врожденными паховыми грыжами, крипторхизмом, варикоцеле . 141
4.2 Особенности показателей электрокардиографии и вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы у больных с паховыми грыжами, крипторхизмом и варикоцеле 144
4.3 Состояние периферической гемодинамики у больных с хирургическими заболеваниями репродуктивной системы 147
Глава 5. Лечебная тактика при хирургических заболеваниях половых органов.. 152 5.1 Выбор способа хирургического лечения детей с заболеваниями ВОБ ... 153
5.1.1 Лапароскопическая герниорафия 156
5.1.2 Ближайшие результаты лечения заболеваний ВОБ. 162
5.2 Лечебная тактика при крипторхизме 170
5.2.1 Выбор способа хирургического лечения детей с крипторхизмом 170
5.2.2 Лечебная тактика при непальпируемом яичке 173
5.2.3 Состояние енутриорганной гемодинамики в низведенных яичках в
ближайшем послеоперационном периоде 176
5.2.4 Осложнения орхидопексии в ближайшем послеоперационном nepuodelSl
5.3 Лечебная тактика при варикоцеле 183
5.3.1 Выбор способа лечения варикоцеле 183
5.3.2 Эндоваскулярная окклюзия тестикулярной вены 184
5.3.3 Оперативные методы коррекции варикоцеле 186
5.3.4 Лечебная тактика при осумкованной водянке оболочек яичка после
варикоцелэктомии 195
5.4. Лечебная тактика при перекруте яичка 197
5.4.1 Мануальная деторсия при перекруте яичка 197
5.4.2 Оперативное лечение перекрута яичка 199
5.4.3 Профилактическая орхидопексия 204
5.5 Лечебная тактика при остром поражении гидатиды яичка 218
Глава 6. Отдаленные результаты лечения и реабилитация пациентов с хирургическими заболеваниями половых органов 222
6.1 Отдаленные результаты хирургического лечения пациентов с заболеваниями ВОБ 222
6.2 Отдаленные результаты лечения больных с крипторхизмом 225
6.3 Отдаленные результаты лечения больных с варикоцеле 234
6.4 Отдаленные результаты лечения больных с перекрутом яичка и некрозом гидатиды 242
6.5 Принципы проведения реабилитационного периода после хирургического лечения заболеваний половых органов 245
6.6 Пути совершенствования специализированной помощи мальчикам с хирургическими заболеваниями половых органов 249
Заключение 263
Выводы 298
Практические рекомендации 300
Список литературы 302
- Состояние андрологической помощи детям на современном этапе
- Клинические, лабораторные, инструментальные и патоморфологические методы исследования
- Распространенность заболеваний половых органов у мальчиков Тверской области
- Внешние малые аномалии развития и кардиальная стигматизация у больных с врожденными паховыми грыжами, крипторхизмом, варикоцеле
Введение к работе
Актуальность исследования.
В последнее десятилетие проблема заболеваний половой системы у мальчиков и подростков привлекает к себе повышенное внимание не только с медицинской точки зрения, но и в социальном аспекте (.Казанская И.В, Окулов А.Б., Тарусин Д.И..2001, Осипов И.Б и соавт.,2003). Продолжающаяся депопуляция рассматривается как серьезная угроза национальным интересам страны, так как наносит урон экономике, социальной стабильности, обороноспособности и геополитической роли страны. Демографическому кризису способствуют различные причины общебиологического, социального, медицинского и экономического характера. Одной из медицинских причин, оказывающих влияние на численность населения, является рост заболеваний, приводящих к репродуктивной недостаточности у мужчин. Известно, что андрологические проблемы мужчины во многих случаях закладываются в детском и подростковом возрасте. Своевременность и качество оказания специализированной помощи мальчикам с хирургическими заболеваниями половых органов определяют состояние их фертильности в будущем.
В структуре андрологических заболеваний детей значительное место занимают крипторхизм, варикоцеле, паховая грыжа, водянка оболочек яичка, перекрут яичка и поражение гидатиды яичка. Врожденные паховые грыжи диагностируются у 1-5% детей, что составляет 92-95% всех видов грыж в детском возрасте, гидроцеле у 4,6% (Т.В.Красовская 1970, Ю.Ф.Исаков, С.Я.Долецкий 1978, С.Я.Долецкий, А.Б.Окулов 1978, Ю.Ф.Исаков, Э.С.Степанов, Т.В.Красовская 1988, К.У.Ашкрафт 1997). Частота крипторхизма, по данным ряда авторов, составляет от 0,1 до 11% (Н.А.Лопаткин, А.Г.Пугачев 1986, А.П,Ерохин, С.И.Воложин 1995) Варикоцеле выявляют у 10-24% подростков (А.Г.Пугачев, О.Г.Мохов 1993, А.П.Ерохин, В.А.Малышев 2002, Г.Н.Румянцева и соавт., 2003). Острые хирургические заболевания органов мошонки составляют основную группу приобретенных заболеваний у детей, которые зачастую приводят к атрофии яичка из-за нередких диагностических и лечебных ошибок (С.Я.Долецкий и соавт.,1977, А.Е.Соловьев и соавт.,1980, Я.Б.Юдин и соавт,1987, А.Б.Окулов, Б.Б.Негмаджанов 2000, А.Т. Пулатов 2001, Г.Н.Румянцева и соавт,2002).
Большинство клиницистов признают роль хирургических заболеваний органов репродуктивной системы у мальчиков в формировании мужского фактора бесплодия у взрослых. Механизм развития инфертильности при данных заболеваниях и мероприятия по ее профилактике на этапах лечения остаются недостаточно изученными и являются предметом дискуссии. Хирургические методы лечения андрологических заболеваний у детей не ориентированы на долгосрочный прогноз устойчивости фертильности, отсутствует научно обоснованная система реабилитации таких больных. Поэтому поиск новых диагностических приемов, использование современных технических средств для проведения операций с целью уменьшения их травматичности, разработка объективных тестов, позволяющих прогнозировать результаты лечения, контролировать эффективность реабилитационных мероприятий направленных на сохранение функции гонад и профилактику бесплодия пациентов, обусловливает актуальность работы.
Цель работы:
улучшение результатов лечения заболеваний ВОБ, крипторхизма, варикоцеле, перекрута яичка и некроза гидатиды яичка у детей путем оптимизации своевременной диагностики за счет применения рациональных методов обследования, совершенствования способов и техники оперативных вмешательств, использования адекватного комплекса послеоперационных мероприятий для предупреждения инфертильности пациентов.
Основные задачи исследования:
-
Выявить распространенность и структуру заболеваний репродуктивной системы у мальчиков Тверского региона.
-
Оптимизировать диагностический алгоритм путем использования современных методов обследования, учета нозологической формы заболевания половых органов и возраста пациента.
-
Изучить динамику кровообращения и объема гонад на этапах диагностики и хирургического лечения у детей разных возрастных групп с заболеваниями ВОБ, крипторхизмом, варикоцеле, острой патологией органов мошонки.
-
Проанализировать ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения заболеваний половых органов у мальчиков и определить эффективные способы операций с учетом их влияния на функциональное состояние гонад.
-
Разработать показания к выбору способа оперативного лечения паховых грыж у детей на основании ультразвуковой оценки состояния структур пахового канала.
-
Разработать и внедрить в клиническую практику оригинальную лазерную методику фиксации яичка для предупреждения его перекрута.
-
Доказать целесообразность мультидисциплинарной диспансеризации и реабилитации пациентов после хирургического лечения заболеваний половых органов с целью снижения риска репродуктивной недостаточности.
-
Провести анализ распространенности маркеров мезенхимальной недостаточности у пациентов с хирургическими заболеваниями половых органов.
-
Оценить роль организационных мероприятий и научно-методической работы в развитии специализированной уроандрологической помощи больным в условиях областного центра и прилегающего региона.
Научная новизна.
Работа является первым комплексным исследованием по вопросам патогенеза, рациональной диагностики, своевременного лечения и адекватной реабилитации пациентов разных возрастных групп с распространенными хирургическими заболеваниями репродуктивной системы.
Установлено, что многие заболевания органов репродукции у мужчин обусловлены врожденными повреждениями тестикулярной ткани и структур пахово-мошоночной области. Доказано, что мужское бесплодие является следствием ранней гипоксической орхопатии и значимыми диспластическими повреждениями.
Впервые по результатам комплексного ультразвукового сканирования изучены особенности внутриорганной гемодинамики и объема гонад у пациентов различных возрастных групп с заболеваниями ВОБ, крипторхизмом, варикоцеле, перекрутом яичка и некроза гидатиды на дооперационном, ближайшем и отдаленном послеоперационном этапах. Доказано, что хирургическая коррекция варикоцеле и крипторхизма зачастую не сопровождается улучшением функционального состояния яичка, поскольку гипоксическая орхопатия отмечена у исследуемых больных в сроки от шести месяцев до пяти и более лет. Установлено, что циркуляторные нарушения в гонадах у пациентов, оперированных в детском возрасте, приводят к высокой частоте патоспермии и бесплодию в будущем.
Анализ состояния интратестикулярного кровообращения у пациентов, перенесших вмешательства на половых органах доказывает необходимость разработки комплекса лечебно-диагностических мероприятий на этапах раннего и отдаленного послеоперационного периодов.
Впервые изучены клинические проявления дисплазии соединительной ткани и проведена сравнительная оценка уровня внешней и кардиальной стигматизации у пациентов с андрологическими заболеваниями и здоровых детей. Установлено, что крипторхизм, варикоцеле и паховая грыжа являются диспластикозависимыми заболеваниями. Доказано, что больные с крипторхизмом имеют наиболее высокий уровень маркеров мезенхимальной недостаточности. Это коррелируется с тяжестью функциональных нарушений в гонадах и высокой частотой бесплодия.
Впервые разработан и применен способ ультразвукового исследования строения пахового канала при заболеваниях ВОБ (патент РФ № 2303409).
Впервые разработан способ восстановления гемодинамики в яичке после низведения его в мошонку у больных с крипторхизмом (патент РФ № 2301629).
Разработана в эксперименте и внедрена в клиническую практику оригинальная методика орхидофиксации у больных с перекрутом яичка с использованием лазерного скальпеля и устройства собственной конструкции «Поток» (патенты РФ №2144323 и № 2231306).
Доказана целесообразность мультидисциплинарной программы диспансеризации пациентов после хирургического лечения заболеваний половых органов с целью предупреждения развития инфертильности и улучшения качества жизни.
Впервые исследована эффективность комплексной научно-методической и организационной работы клинической кафедры медицинского вуза в становлении и совершенствовании специализированной медицинской помощи детям региона. Показано, что последовательная и целенаправленная организационно-методическая работа, проводимая кафедральным коллективом совместно с департаментом здравоохранения, способна сыграть большую роль в совершенствовании специализированной медицинской помощи жителям региона.
Практическая значимость.
В клиническую практику внедрен алгоритм обследования пациентов с заболеваниями репродуктивной системы, учитывающий нозологическую форму и возраст больного, который позволяет выделить группу риска по развитию бесплодию.
Комплексное ультразвуковое исследование показано в установлении диагноза и оценки функционального состояния гонад на этапах диагностики и лечения. Рекомендован и внедрен эффективный диагностический алгоритм при непальпируемом яичке у больных с использованием ультразвукового сканирования и диагностической лапароскопии.
Оптимизированная схема дифференциальной диагностики острых заболеваний органов мошонки позволяет своевременно установить диагноз и выбрать оптимальную лечебную тактику.
Обоснованная необходимость углубленного кардиологического обследования пациентов с высоким уровнем кардиальной стигматизации обеспечила раннее выявление аритмического синдрома.
Высокий уровень маркеров внешней (8,6% - 26,1%) и кардиальной (34,3% - 52,3%) стигматизации у пациентов с заболеваниями репродуктивной системы позволяет рекомендовать врачам первичного звена при профилактических осмотрах детей консультировать данную группу больных у детских хирургов или урологов-андрологов.
Рекомендовано в ближайшем послеоперационном периоде с целью улучшения гемодинамики в яичках, проводить комплекс консервативных мероприятий, который целесообразно продолжить на этапах реабилитации и диспансеризации.
Способ выбора метода оперативного лечения паховых грыж, основанный на ультразвуковой оценке анатомических структур пахового канала (диаметр паховых колец, толщина и строение апоневроза наружной косой мышцы живота), позволяет объективизировать показания к лапароскопической или открытой герниорафии и тем самым снизить риск рецидива заболевания.
Уменьшить количество послеоперационных осложнений в виде отеков, гематом и развития рубцового процесса в паховой области на 28%, а также избежать травматизации тестикулярных сосудов позволяет лапароскопическая герниорафия .
Предлагаемый способ фиксации яичка с целью профилактики его перекрута обладает малой инвазивностью и обеспечивает ограничение подвижности яичка, что позволяет рекомендовать его в клиническую практику.
Шовный хирургический материал PDS вызывает наименьшее повреждающее воздействие на ткань яичка, поэтому его следует применять при операциях на гонадах.
Внедрение результатов исследования в практику.
Разработана и реализована целевая межведомственная программа, которая вошла в Проект Фонда ООН по народонаселению «Репродуктивное здоровье и репродуктивные права молодежи Российской Федерации в течение 2000-2002гг», Предложенные способы диагностики, оперативного и реабилитационного лечения пациентов с хирургическими заболеваниями половых органов применяются в уроандрологическом отделении, отделениях плановой хирургии и ультразвуковой диагностики областной детской клинической больницы г. Твери, в межрайонном отделении детской хирургии г. В.Волочка, в областной детской консультативной поликлинике г. Твери, детском эндокринологическом центре г. Твери.
Материалы научных работ используются для проведения теоретических и практических занятий со студентами лечебного и педиатрического факультетов, курсантами факультета последипломного образования ГОУ ВПО Тверской ГМА Минздравсоцразвития, в виде мультимедиа-технологий для иллюстрации методов исследования, схем операций и их результатов.
Апробация диссертации.
Основные результаты диссертационного исследования доложены и обсуждены на совместной научно-практической конференции кафедр детской хирургии, факультетской хирургии с курсом онкологии, госпитальной хирургии с курсами урологии и андрологии, общей хирургии, травматологии и ортопедии, оперативной хирургии и топографической анатомии, педиатрии педиатрического факультета, хирургии стоматологического факультета, педиатрии факультета последипломного образования ГОУ ВПО Тверской ГМА Минзравсоцразвития 28.05. 2009г.
Результаты доложены: на Первой региональной научно-практической конференции по вопросам репродуктивного здоровья – март 2003 г. в г.Твери; на конференции детских хирургов Тверской области – апрель 2001 г. апрель 2004г; на заседании общества урологов Тверской области - март 2002г., апрель 2006 г.; на Четвертом Российском Конгрессе "Современные технологии в педиатрии и детской хирургии" - Москва, октябрь 2005г.; на Второй Всероссийской конференции "Мужское здоровье" Москва, октябрь 2005г. на межрегиональной научно-практической конференции «Здоровье молодежи как основа будущего России» - Тверь, октябрь 2006 г.; на научно-практической конференции «Успенские чтения», посвященной 70-летию Тверской государственной медицинской академии – Тверь, декабрь 2006 г.; VII Московском салоне инноваций и инвестиций, Москва, 2007 г.; Первом съезде детских урологов-андрологов, Москва, декабрь 2008 г.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 342 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа иллюстрирована 48 таблицами и 50 рисунками. Библиография содержит 251 источник, из них 131 отечественных и 120 иностранных.
Положения, выносимые на защиту.
-
С целью уточнения диагноза, оценки функционального состояния гонад и выбора способа оперативного лечения необходим стандартизированный диагностический алгоритм.
-
Крипторхизм, варикоцеле и заболевания ВОБ относятся к диспластикозависимым заболеваниям. При выраженной степени мезенхимальной недостаточности, даже после успешного устранения патологии половых органов, прогноз восстановления репродуктивного здоровья остается сомнительным.
-
Высокий уровень внешних и кардиальных маркеров дисплазии соединительной ткани у детей с заболеваниями половых органов диктует необходимость углубленного обследования сердечно-сосудистой системы.
-
У значимого числа пациентов с крипторхизмом (87,3%) и варикоцеле (48,6%) хороший анатомический результат операции не приводит к улучшению интратестикулярной гемодинамики, что и определяет у них высокую частоту патоспермии.
-
Лапароскопические способы хирургического лечения варикоцеле, паховой грыжи и абдоминальной формы крипторхизма обладают большей эффективностью и вызывают менее выраженные нарушения кровообращения в яичке, по сравнению с открытыми вмешательствами. Это позволяет считать их методом выбора.
-
Ультразвуковые параметры анатомических структур пахового канала служат объективным критерием для выбора способа и объема операции при паховых грыжах.
-
Предложенная орхидофиксация с использованием углекислотного лазерного скальпеля является эффективным и надежным способом профилактики перекрута яичка.
-
Пациенты с билатеральными хирургическими заболеваниями половых органов составляют популяционный резерв инфертильности.
-
Ультразвуковое сканирование и допплерография являются обязательными методами обследования больных с синдромом отечной мошонки.
-
Предложенные программы реабилитации и диспансеризации, включающие мониторирование, динамический контроль состояния половой системы пациентов с андрологическими заболеваниями после их хирургического лечения и необходимые лечебные мероприятия позволяют сохранить репродуктивное здоровье.
-
Клиническая кафедра медицинского вуза способна оказать значимую помощь в совершенствовании специализированной медицинской помощи жителям региона.
Состояние андрологической помощи детям на современном этапе
Последнее десятилетие медицинские и социальные аспекты репродуктивного здоровья детей и подростков привлекают к себе внимание, так как доказана их роль в воспроизводстве населения.
Демографическая ситуация, сложившаяся в настоящее время в России, характеризуется разнонаправленными негативными, показателями. В 2005 году в РФ уровень смертности превышал рождаемость в 1,6 раза (16,1% против 10,1%), в Центральном федеральном округев 2,0 раза (17,4% против 8,8%), а в Тверской области- в 2,5 раза (23,1%» против 9,3%) [83]. Демографические показатели последних лет по Тверской области, представлены в таблице 1.1.
Снижение рождаемости приводит к уменьшению числа детей младшей возрастной- группы, что вызывает увеличение среднего возраста населения, который в ряде регионов превышает 47-летний рубеж [233] Таким образом, снижается репродуктивный потенциал населения, поскольку детородная функция, в основном, реализуется в 19-35 летнем возрасте. В силу ряда неблагоприятных экономических, социальных и политических причин, которые наблюдались в нашем обществе с середины 80-х годов; у населения сформировалась тенденция, при которой в семье был только один ребенок. Так число, детей, родившихся по порядку вторыми, третьими и т.д. уменьшилось с 1005 тысяч в 1990 г. До 529 тысяч в 1998г, т.е. в 1,9 раза [231]. В тоже время число бесплодных браков в стране составляет 15 — 19% [10,118,233]. Эти семьи не имеют детей вследствие мужского бесплодия в 40 - 50% случаев.
В настоящее время доказано, что истоки мужского бесплодия во многом закладываются в детском и подростковом возрасте [10,149,168]. На фоне общего ухудшения здоровья детей и подростков, которое наблюдается в последние 20 лет, отмечен рост заболеваний репродуктивной системы у обоих полов данной возрастной группы. Кроме «традиционных» для детей и подростков заболеваний половых органов, увеличилось количество болезней, которые напрямую связаны с изменившимися социальными и нравственными установками в обществе. Прежде всего, это коснулось подростков, у которых отмечается ослабление самооценки и установок на создание семьи и деторождения, бездумное или рисковое сексуальное поведение, что привело к значительному росту у них 3111111, высокой частоте абортов, как способа решения вопроса нежелательной беременности. В Тверской области абортом заканчивается первая беременность у 100% девочек до 15 лет и 52,8% в возрасте 15 - 19 лет [97].
Спектр заболеваний и расстройств, которые способны вызвать мальчиков значительные нарушения в репродуктивной системе, достаточно широк. Риск развития, инфертильности в будущем связан с такими заболеваниями, как крипторхизм, гидроцеле, паховая грыжа, варикоцеле, гипоспадия, которые требуют хирургического вмешательства[96,169]. По мнению Д.И.Тарусина и соавт.(1999г.),риск бесплодия значительно возрастает у мальчиков, которым выполнены вмешательства на половых органах или паховых областях [232].
Традиционно приоритеты в вопросах репродуктивного здоровья отдавались женщинам. Поэтому к настоящему времени в стране имеется хорошо организованная специализированная медицинская помощь, которая активно занимается проблемой сохранения репродуктивного здоровья женщин и девочек [23,67,113,253]. Проблеме мужского репродуктивного здоровья до недавнего времени не уделялось достаточного внимания в программах по развитию системы здравоохранения, медицинского образования и науки.
В последние годы уровень репродуктивного здоровья мальчиков признается как важной фактор, способный в будущем оказать влияние на демографический рост. Поэтому проблемы педиатрической андрологии привлекают к себе внимание организаторов здравоохранения, ученых и клиницистов. В конце 90-х годов прошлого столетия в стране стала формироваться специализированная медицинская помощь мальчикам и подросткам с заболеваниями половой системы. Новая медицинская служба была представлена различными организационными структурами и учреждениями. Уровень оказания андрологической помощи детям, ее доступность пациентам в различных регионах страны были неодинаковы и во многом зависели от экономического и демографического потенциала территории, развития системы здравоохранения и наличия медицинского вуза с педиатрическим факультетом. Первые уроандрологические центры для детей и подростков появились в гг. Москве, Санкт-Петербурге, Твери, Барнауле, Самаре. В этот период активизировались научные исследования по проблеме распространенности, диагностики и лечения заболеваний половых органов у мальчиков. В повестках научных конференций, симпозиумов и конгрессов вопросам педиатрической андрологии стало уделяться значительное внимание. Благодаря большой организационной работе ведущих детских урологов и хирургов (проф.И.В.Казанской, проф. А.Б.Окулова, проф. Д.И. Тарусина и др.), при поддержке академика Ю.Ф.Исакова в 2003г. в стране появилась новая медицинская специальность - «детский уролог-андролог». Приказы министра здравоохранения РФ ( № 566 от 25.11.03 и 656 от 31.12.03) об организации и регламентации оказания андрологической помощи детям и подросткам узаконили существующее на тот период положение дел и явились хорошим стимулом для дальнейшего развития педиатрической андрологии. Для решения задач по совершенствованию помощи детям с патологией половой системы требовалось большее число подготовленных врачей. С этой целью были организованы центры постдипломной подготовки врачей по специальности «детский уролог-андролог» в клиниках Москвы, Санкт- Петербурга, Казани.
По мнению И.Б.Осипова и соавт.[174], для улучшения андрологической помощи детям требуется проведение организационно-методических мероприятий, контроль за качеством лечения и его результатами. Авторы считают, что необходимо формирование единой государственной политики в области охраны репродуктивного здоровья, которая должна иметь определенную законодательную базу и финансироваться из федерального бюджета. В резолюции 6-го Российского научного форума «Мужское здоровье и долголетие» (2008г) отмечается, что «без законодательной защиты отцовства и репродуктивного здоровья мужчин, общество не сможет ответить на глобальные демографические вызовы нашего времени».
Ряд авторов[153,154,255] видят следующие пути в совершенствовании андрологической помощи мальчикам и подросткам: - разработка и внедрение в городских и сельских территориях стандартов диагностики и лечения наиболее распространенных заболеваний репродуктивной системы у детей; - дальнейшее развитие амбулаторной службы детских урологов-андрологов; - интеграция и преемственность в работе врачей: детского уролога-андролога, эндокринолога, невролога и психолога на этапах амбулаторного, стационарного и реабилитационного лечения детей с заболеваниями половой системы; - создание территориальных регистров репродуктивного здоровья мальчиков и подростков.
Клинические, лабораторные, инструментальные и патоморфологические методы исследования
Лабораторные методы исследования включали в себя наряду с общеклиническими анализами крови и мочи, определение уровня половых гормонов в периферической крови: тестостерона, фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего (ЛГ) гонадотропинов. Исследование половых гормонов проводилось иммунофлюоресцентным анализом с использованием установки DRG, ELIZA. МАТ с компьютерным обеспечением RG Regression Program (207 исследований).
В специализированной лаборатории "Вера" г. Твери выполнялись исследования по определению титра общих антиспермальных антител (АСАТ) и эякулята. Спермологический анализ проводился амбулаторно, после 4-5 дневного воздержания путем мастурбации. При оценке фертильности эякулята использовались нормативные данные WHO laboratory manual examination of human semen (1992r) (215 исследований).
С целью изучения иммунологического статуса на местном и организменном уровнях, выявление степени инфицирования ЦМВ, ВПГ, хламидиями и уреаплазмой у пациентов с патологией репродуктивной системы (крипторхизм), проведены иммунобиохимические исследования в лаборатории научно-исследовательского центра ГОУ ВПО Тверская ГМА совместно с старшим научным сотрудником, к.м.н., доцентом Т.А, Федотовой. У 46 пациентов использованы следующие методы исследования:
1. Определение иммуноглобулинов к ЦМВ, ВПГ, хламидиям, уреаплазме методом твердофазного иммуноферментного анализа (ELISA) . с набором реактивов ЗАО «БиоХимМак»; Определение секреторного иммуноглобулина А в смешанной слюне методом твердофазного- иммуноферментного анализа (ELISA) с наборами реагентов ЗАО «Вектор-Бест» (слюна собирается утром натощак в течение 10 минут, после предварительного полоскания рта стерильным физиологическим раствором);
2. Определение лизоцима- в смешанной слюне нефелометрическим, методом с суточной культурой Micrococcus lysodeicticus по В.Г. Дорофейчику( 1984);
3. Определение НСТ спонтанного и НСТ стимулированного в гепаринизированной крови цитохимическим методом (нитросиний краситель восстанавливается до формазана и выявляется под световым микроскопом в цитоплазме активированных фагоцитов, это свидетель их бактериоцидной функции- способности убивать бактерии, причем НСТ — спонтанный свидетельствует об эндогенной стимуляции фагоцитоза, а НСТ- стимулированный - о резервных возможностях фагоцита);
4. Определение Igg классов A,M,G в сыворотке крови по Манчини методом радиальной иммунодиффузии в геле;
5. Определение концентрации белка в смешанной слюне с использованием красителя пирагаллолового красного фотометрически на длинне волны 600 нм ( степень разведения и вязкость слюны у разных детей — различна, то для более корректного сравнения и сопоставления групп между собой, все полученные
показатели концентраций веществ в слюне, были стандартизированы по содержанию белка в слюне, из расчета на 100 мг белка віл слюны);
6. Определение антител к коллагену в крови методом ELISA с тест системами ЗАО «Навина»;
7. Определение гамма-глютамилтрансферазы (ГГТ) в смешанной слюне кинетическим методом (гамма-глютамилтранспептидаза- фермент, катализирующий перенос аминокислот через клеточную мембрану)!
Информативность ультразвуковых методов- исследования- возрастает по мере- совершенствования аппаратуры и накопления, клинического- опыта. На протяжении последних 10-12 лет ультразвуковые методы, обследования, больных с заболеваниями репродуктивной системы из второстепенных превратились, в. обязательные.
Скротальная эхография выполнялась на ультразвуковом сканере Technos (Италия), PHILIS HD11XE при использовании линейного, датчика частотой 7,5 МГц цветного и энергетического - картирования, импульсноволновой допплерографии. Комплексное ультразвуковое исследование детей с заболеваниями репродуктивных органов проводилось совместно с сотрудником отделения»ультразвуковой диагностики ДОКБ к.м:н. А.А. Юсуфовым.
Комплексное ультразвуковое обследование выполняло 657 больным основной, группы на этапах диагностики и лечения и 563 пациентам при изучении отдаленных результатов хирургических вмешательств. Перед данным исследованием ставились следующие задачи: - уточнение диагноза заболевания, что особенно важно при острых заболеваниях органов мошонки, таких как заворот яичка; - проведение дифференциальной? диагностики при патологии ВОБ, осумкованной водянке оболочек яичка, острых заболеваний органов мошонки; - уточнение стадии (формы) заболевания, при крипторхизме (вид ретенции), варикоцеле (степень и тип варикоза, характер рефлюкса крови-и т.д.);
Распространенность заболеваний половых органов у мальчиков Тверской области
По литературным данным, у 3,4-15% детей паховые- грыжи имеют клинические проявления с 2-х сторон (видны грыжевые выпячивания) [66,88,89,361]. В то же время, при выполнении лапароскопических вмешательств поповоду односторонней паховой грыжи, у 14- 52,6% пациентов обнаруживается билатеральное незаращение влагалищного отростка брюшины [208,347,423]. Открытый влагалищный отросток брюшины без клинических проявлений на момент осмотра ребенка, при определенных условиях (резком повышении внутрибрюшного давления) может клинически проявиться в виде грыжевого выпячивания; Такое состояние мы классифицируем как субклиническую форму паховой грыжи. Диагностика субклинических форм паховой грыжи позволяет установить двусторонний характер заболевания и своевременно провести одномоментное грыжесечение с 2-х сторон,- избрав,для этого лапароскопический способ операции; как наименее травматичный. Изложенное выше побудило нас к поиску объективных методов ранней диагностики субклинических форм паховой грыжи. Проведено ультразвуковое исследование структур паховых каналов у 35 детей в возрасте от одного года до 12 лет, которые поступили в клинику по поводу односторонней паховой грыжи и готовились на хирургическое вмешательство из. лапароскопического доступа. У всех пациентов оценивали толщину апоневроза, измеряли диаметр поверхностного и глубокого паховых колец с обеих сторон.
Из обследованных детей с клиническими проявлениями односторонней паховой грыжи (35), у семи (20%) больных найдено расширенное глубокое паховое кольцо на контралатеральной стороне. При этом, у детей в возрасте от одного года до четырех лет глубокое паховое кольцо было расширено, в среднем, до 5,26 мм., в возрасте пяти до восьми лет — до 5,62мм., от девяти до двенадцати лет — до 5,83мм. При лапароскопии, подтвержден предварительный диагноз билатеральной паховой грыжи и проведена двусторонняя герниорафия. Приводим клиническое наблюдение.
Больной Л., 10 лет поступил в клинику с диагнозом: паховая грыжа слева. Жалобы на грыжевое выпячивание в левой паховой области, появившееся месяц назад. При осмотре имеется грыжевое выпячивание в левой паховой области, свободно вправляющееся в брюшную полость. Выполнено УЗИ органов мошонки и паховых каналов: слева глубокое паховое кольцо расширено до 9,5мм, поверхностное паховое кольцо - 5,5мм, апоневроз наружной косой мышцы живота толщиной 1,1мм; справа глубокое паховое кольцо 6,7мм, поверхностное-5мм, толщина апоневроза 1,3мм. Яички в мошонке, размеры возрастные, структура однородная.
Учитывая результаты ультразвукового сканирования (подозрение на двустороннюю паховую грыжу), поставлены показания к лапароскопическому способу хирургического лечения. Произведена лапароскопия, которая позволила установить следующее: слева глубокое паховое кольцо расширено до 10мм, влагалищный отросток брюшины не облитерирован; справа глубокое паховое кольцо в диаметре до 8мм, влагалищный отросток брюшины открытый, следовательно, у ребенка имеется двусторонняя паховая грыжа. Выполнена герниорафия с двух сторон. Послеоперационное течение гладкое.
Таким образом, ультразвуковое исследование анатомии пахового канала, по предлагаемой методике, позволяет с высокой долей достоверности диагностировать субклиническую форму паховой грыжи. При клинической симптоматике односторонней паховой грыжи необходимо УЗИ обеих паховых областей, чтобы исключить субклиническую патологию ВОБ в контралатеральной области. Подозрение на билатеральную патологию ВОБ является показанием к хирургическому вмешательству из лапароскопического доступа, что позволит одномоментно, с наименьшей операционной травмой санировать больного.
В современной литературе высказываются мнения о том, что паховая грыжа нарушает кровообращение в яичке и его развитие, но качественная характеристика гемодинамики не приводится. С целью изучения влияния заболеваний ВОБ на развитие гонад у детей, установлены размеры, объем яичек на стороне заболевания и контралатеральной, до оперативного лечения.у 65 детей. Из выборки были исключены, больные; которые имели заболевание или указания на ранее перенесенные вмешательства в паховой области и органах мошонки с контралатеральной стороны.
Внешние малые аномалии развития и кардиальная стигматизация у больных с врожденными паховыми грыжами, крипторхизмом, варикоцеле
Ряд авторов [264,398] приводят данные о преимущественном поражении гидатиды левого яичка (до 70% случаев), объясняя это особенностью его венозного оттока. Левостороннее поражение гидатиды установлено у 56(56,0%) оперированных нами пациентов. Отметим, что у трех больных некроз гидатиды левого яичка произошел на фоне имевшегося левостороннего варикоцеле. На подобное сочетание патологий обратил внимание А.П.Ерохин [75]. Приведем клиническое наблюдение.
Больной Н.,15 лет поступил с жалобами на боли в левой половине мошонки, ее увеличение. Из анамнеза известно, что 4 месяца назад, во время медицинской комиссии диагностировано левостороннее варикоцеле и рекомендовано оперативное лечение. Со слов мальчика, последние две недели отмечал периодические боли в левой половине мошонки после физических нагрузок, которые проходили самостоятельно. За три дня до поступления, вновь появились боли в левой половине мошонки, которые носили постоянный характер, позже отметил увеличение мошонки на стороне болевого синдрома. При поступлении установлено, что мошонка ассиметрична за счет увеличения левой половины, где отмечается разглаженность кожных складок и гиперемия. При пальпации левое яичко подвижное, болезненное в области верхнего полюса, в оболочках яичка определяется водяночная жидкость. Отчетливо пальпируются расширенные вены гроздевидного сплетения. Комплексное ультразвуковое обследование подтвердило наличие у больного осумкованной водянки оболочек яичка и варикозное расширение вен семенного канатика слева. Кроме того, обнаружена гидатида, размерами 4.2 х 3.5 мм, в которой при цветном доплеровском картировании (ЦЦК) не регистрируются сосудистые сигналы. Выставлен диагноз: « Некроз гидатиды левого яичка, осумкованная водянка оболочек левого яичка, левостороннее варикоцеле». По срочным показаниям, под внутривенным наркозом, из мошоночного доступа слева выполнена операция: удаление некротизированной гидатиды (перекрут ножки гидатиды не установлен); ликвидация водянки по Бергману; венесекция вен гроздевидного сплетения с проведением флебографии внутренней семенной вены и последующим ее склерозированием раствором тромбовара. Послеоперационный период протекал, без осложнений. Выписан из стационара на 10 сутки после операции.
Среди наблюдавшихся больных, которые были оперированы в плановом порядке по поводу левостороннего варикоцеле, у пяти пациентов течение как ближайшего, так и отдаленного послеоперационного периодов было осложнено появлением резких болей в левой половине мошонки, с последующим развитием ее отека и гиперемии. Клиническая симптоматика острого поражения гидатиды, была подтверждена результатами ультразвукового исследования мошонки. При ревизии органов мошонки, выполненной данным пациентам по экстренным показаниям, диагностирован некроз гидатиды без перекрута ее ножки. Повидимому, нарушения крово-и лимфообращения в яичке и его1 подвеске, обусловленные варикозным расширением вен семенного канатика и выполненным хирургическим вмешательством, привели к тромбозу в функционально несостоятельной кровеносной сети гидатиды. Приводим клиническое наблюдение:
Больной М. , 16 лет поступил с жалобами на боли в левой половине мошонки, ее резкое увеличение. Из анамнеза известно, что три года назад перенес операцию Паломо по поводу левостороннего варикоцеле. Через год после операции диагностирована водянка оболочек левого яичка. Два дня назад появились боли в левой половине мошонки, Боли нарастали, левая половина мошонки быстро увеличивалась в размерах. Уролог поликлиники выполнил пункцию оболочек левого яичка, получив 80 мл водяночной жидкости. Однако, после пункции болевой синдром сохранялся, что послужило поводом для направления в стационар. При поступлении наблюдается ассиметрия мошонки за счет увеличения ее левой половины, гиперемии кожи нет. Пальпаторно, в оболочках левого яичка определяется водяночная жидкость, яичко болезненно, особенно в области верхнего полюса. Вены гроздевидного сплетения не расширены. Ультразвуковое исследование органов мошонки: правое яичко 41x19мм, структура однородна; левое яичко 42,5x26, структура однородна. IR 1 0,6. Вокруг левого яичка жидкостное содержимое 54x37мм с мелкодисперсной взвесью. Между верхним полюсом яичка и головкой придатка визуализируется гидатида 7,8x4,7мм, однородной структуры. При ЦДК в гидатиде регистрируются единичные сосудистые сигналы. IR левого яичка — 0,69. Выставлен диагноз: " Острое поражение гидатиды левого яичка, осумкованная водянка оболочек левого яичка, состояние после варикоцелэктомии слева". По срочным показаниям из мошоночного доступа слева выполнено вмешательство: удаление некротизированной гидатиды (ее ишемия не вызвана перекрутом ножки), ликвидация водянки по Лорду. Послеоперационный период протекал без осложнений. Выписан из стационара на 7-е сутки.
В приведенных выше примерах, поражение гидатиды яичка, на наш взгляд, вызвано резким нарушением кровообращения в ней вследствие тромбоза собственных сосудов и имеет связь с гемодинамическими изменениями, обусловленными варикоцеле. Полагаем, что при остром развитии водянки оболочек яичка, особенно в сочетании с болевым симптомом, у больных, перенесших операцию по поводу варикоцеле, следует исключить некроз гидатиды.
Установлено, что выраженность клинических симптомов при остром поражении гидатиды зависит от давности заболевания, возраста ребенка, размеров подвески и стадии развития некроза.
![Влияние натрия гипохлорита и внутривенного лазерного облучения крови на органы функциональной системы детоксикации при желчном перитоните (экспериментальное исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4463/192425.png "Влияние натрия гипохлорита и внутривенного лазерного облучения крови на органы функциональной системы детоксикации при желчном перитоните (экспериментальное исследование) [Электронный ресурс] Варданян Самвел Валерьевич")
![Методы терапевтической коррекции микроциркуляции и системы гемостаза в профилактике тромбозов сосудистых реконструкций у больных с синдромом Лериша [Электронный ресурс]](/i/i/4705/195455.png "Методы терапевтической коррекции микроциркуляции и системы гемостаза в профилактике тромбозов сосудистых реконструкций у больных с синдромом Лериша [Электронный ресурс] Назаренко Александр Геннадьевич")
