Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Варианты завершения лапаротомии и релапа-ротомий по поводу разлитого гнойного перитонита (обзор литературы) 10
Глава 2. Материалы и методы исследования 39
Глава 3. Анализ традиционных методов лечения больных разлитым гнойным перитонитом 55
Глава 4. Показания и техника лапаростомии как метода завершения операций по поводу разлитого гнойного перитонита 68
Глава 5. Сравнительная оценка вариантов завершения операций. Непосредственные результаты лечения острого гнойного перитонита 90
Заключение 108
Выводы 117
Практические рекомендации 119
список литературы 121
- Варианты завершения лапаротомии и релапа-ротомий по поводу разлитого гнойного перитонита (обзор литературы)
- Анализ традиционных методов лечения больных разлитым гнойным перитонитом
- Показания и техника лапаростомии как метода завершения операций по поводу разлитого гнойного перитонита
- Сравнительная оценка вариантов завершения операций. Непосредственные результаты лечения острого гнойного перитонита
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Развитие хирургической техники, совершенствование анестезиологического и реаниматологического- обеспечения, использование современных антибиотиков и других медикаментозных средств, привело к значительному улучшению результатов лечения больных разлитым гнойным перитонитом. Ряд авторов сообщают об оптимистических результатах лечения разлитого гнойного перитонита и снижение летальности до 10-15% [Ефименко Н.А., 1995; Буянов В.М. и соавт., 1997; Кирковский В.В., 1997; Саенко В.Ф. и соавт., 1997; Слепых Н.И., 2000; Гостищев В.К. и соавт., 2002; Ханевич М.Д. и соавт., 2004].
Однако, согласно публикуемым сводным данным, средние показатели летальности удерживаются на уровне 20-30% [Щуркалин Б.К., 2000], а при наиболее тяжелых формах перитонита, к примеру, послеоперационном перитоните, достигают 40-50% [Ерюхин И.А., 2000].
Очевидно, что снижение летальности при «тяжёлых» формах может быть достигнуто только благодаря ранней диагностике перитонита и его осложнений, грамотного оперативного вмешательства, направленного на ликвидацию его источника, санацию брюшной полости и желудочно кишечного тракта. Особая роль принадлежит послеоперационному лечению этих больных в отделениях реаниматологии и интенсивной терапии, где их должны в буквальном смысле «лелеять» высококвалифицированный хирург, реаниматолог и средний медицинский персонал.
Принципиальная, тактика хирургического лечения разлитого гнойного перитонита достаточно хорошо разработана и общеизвестна. Ввиду того, что в патогенезе перитонита и полиорганной недостаточности, нередко развивающейся при нём, принадлежит инфекции брюшной полости, особенно актуален вопрос о тщательной её санации во время операции и в послеоперационном периоде.
Для промывания брюшной полости используются различные растворы
5 антисептиков, обработка её озоном, ультразвуком низкой частоты, ультрафиолетом и др. [Савчук Б.Д.,1986; Меломан Б.Н.,1986; Затолокин В.Д., Бондарев Г.А. и соавт., 1986]. Применяются методы ультрафиолетового облучения брюшной полости для интра- и послеоперационной санации в комплексном лечении перитонита [Назаренко П.М., Голиков А.В., 1993].
Однако, однократная, даже самая тщательная интраоперационная санация полости брюшины не позволяет добиться полной стерильности брюшины и не гарантирует от прогрессирования патологического процесса. Малоэффективным, нередко, оказывается промывание брюшной полости и с помощью дренажей, оставляемых после закрытия операционной раны. Альтернативой существующим методам пассивного дренирования брюшной полости, не обеспечивающим адекватную эвакуацию гнойного экссудата и патогенной микрофлоры, являются активные интраоперационные способы лечения перитонита, в т.ч. метод лапаростомии с программированными санациями брюшной полости [Макоха Н.С., 1984; Кузин М.И. и соавт., 1986; Сапин В.П. и соавт., 1989; Шапошников В.И., 2000; Шуркалин Б.К., Кригер А.Г.и соавт., 2000; Stenberg, 1979].
Предложено более 100 вариантов этого метода. Многие из них не прижились, эффективность других спорна и недостаточна, некоторые из них громоздки, дороги или опасны.
Изучив литературу и апробировав некоторые варианты лапаростомии в лечении разлитого гнойного перитонита, мы убедились в ее эффективности и разработали некоторые усовершенствования этой методики.
Проведение этих исследований и послужило темой настоящей работы.
Цель исследования.
Усовершенствовать диагностику и улучшить результаты лечения больных разлитым гнойным перитонитом за счёт внедрения разработанного метода лапаростомии.
Задачи.
1. Провести анализ непосредственных результатов лечения и обосно-
вать применение программированных санационных релапаротомии у больных с разлитым гнойным перитонитом.
Уточнить показания и противопоказания к применению метода программированных санационных релапаротомии при завершении операций у больных с разлитым гнойным перитонитом.
Выявить критерии оценки эффективности лапаростомического способа завершения оперативных вмешательств и определить показания для завершения цикла санационных релапаротомии.
Предложить рациональные способы проведения программированных санационных релапаротомии в комплексном лечении больных с разлитым гнойным перитонитом.
Научная новизна. Проведен сравнительный анализ различных методов закрытия брюшной полости при первичной лапаротомии и при развитии послеоперационных осложнений, потребовавших релапаротомии. Показано преимущество лапаро-стомии, как метода завершения операции при разлитом гнойном перитоните. Разработан и запатентован новый метод временного закрытия брюшной* полости, заключающейся в фиксации краёв лапаротомной раны аппаратом позволяющим осуществлять динамический контроль течения раневого процесса и проводить санацию брюшной полости.
Определены критерии оценки эффективности программированных санаций брюшной полости, каковыми являются комплексная оценка состояния кишечника, экссудата, распространенность гнойно-некротического поражения брюшины, бактериологический мониторинг степени выраженности бактериальной'обсемененности брюшины, бальная1 оценка степени тяжести общего состояния больных.
Практическая значимость. Дана практическая оценка различных методов закрытия брюшной полости, включая лапаростомию, которая показана при таких диагнозах как: - анаэробный перитонит;
7 -гнойно-некротическое поражение внутренних органов при панкрео-некрозе;
- разлитой фибринозно-гнойный или каловый перитонит;
-крайняя тяжесть состояния больного, исключающая возможность
устранения источника перитонита одномоментно;
-состояние лапаротомной раны, непозволяющее закрыть дефект передней брюшной стенки;
синдром интраабдоминальной гипертензии;
несостоятельность кишечных швов;
инфаркт кишечника вследствие тромбоза или эмболии в сосудах системы верхней брыжеечной артерии;
некротические колиты и энтериты;
Разработан и внедрен в практическую деятельность хирургического стационара оригинальный метод временного закрытия брюшной полости универсальным аппаратом фиксации краёв раны, позволяющий дозировать сближение краёв раны, контролировать течение раневого процесса и проводить санацию брюшной полости.
Разработана и внедрена комплексная хирургическая коррекция полиорганной недостаточности при разлитом гнойном перитоните, особенно послеоперационном, заключающееся в применении лапаростомии с программированными санациями брюшной полости, рациональной антибактериальной терапии с внутриартериальным и эндолимфатическим ведением препаратов, и применении экстракорпоральных методов детоксикации, коррекции энтеральнои недостаточности.
Основные положения, выносимые на защиту.
Разработанный метод лапаростомии, в том числе при релапарото-мии, имеет ряд преимуществ перед традиционным методом закрытия брюшной полости при перитонитах, особенно при анаэробном, третичном перитоните с абдоминальным сепсисом.
Показателями эффективности программированных санаций брюш-
8 ной полости являются интраоперационная оценка экссудата и кишечника, наличие или отсутствие перистальтики, распространенность гнойно-некротического поражения брюшной полости, динамическая бальная оценка тяжести общего состояния больных по данным клинико-лабораторных показателей и степень выраженности бактериальной обсемененности брюшины.
Интраабдоминальные септические осложнения развиваются при закрытом методе лечения перитонита на 18% чаще, чем при использовании метода лапаростомии с программированными санациями брюшной полости
Наиболее рациональным способом хирургической коррекции полиорганной недостаточности при разлитом гнойном перитоните является открытая санация брюшной полости с рациональным применением антибактериальной терапии, детоксикационных методов терапии, включая ГБО.
Реализация работы.
Данные настоящего исследования использованы с положительными результатами при лечении больных в военных госпиталях Ленинградского военного округа. Материалы диссертации применяются в учебном процессе на кафедре общей хирургии Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова.
По теме диссертации опубликовано 24 печатные работы, в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных Высшей аттестационной комиссией - 1 публикация, внедрено 1 рационализаторское предложение.
Апробация работы.
Основные положения диссертационного исследования доложены на: Научно-практической ежегодной конференции Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга (Санкт-Петербург, 2000), VI Всероссийской- научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении», посвященной 300-летию Санкт-Петербурга и 205-летию Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова (Санкт-Петербург, 2003); IV Всеармейской международной конференции «Интенсивная терапия и профилактика хирургических инфек-
9 ций» (Москва, 2004); IV Всероссийской научно-практической конференции «Абдоминальная хирургическая инфекция» (Москва, 2005); VII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2005); а также на ежегодных хирургических конференциях врачей Ленинградского военного округа.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 148 страницах, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, иллюстрирована 45 таблицами и одним рисунком. Библиографический указатель содержит 258 источников, из них 182 - отечественных авторов и 76 -иностранных.
Варианты завершения лапаротомии и релапа-ротомий по поводу разлитого гнойного перитонита (обзор литературы)
Разлитой гнойный перитонит, по-прежнему, остается грозным осложнением острых хирургических заболеваний и травм органов брюшной полости. Несмотря на значительные успехи современной медицины, внедрение в клиническую практику новых медицинских технологий, .высокоэффективных антибактериальных и антисептических препаратов общая летальность при данном осложнении остается высокой. Для единого понимания проблемы лечения перитонита необходима классификация, которая должна быть общепринятой, краткой, удобной в использовании и обеспечивать дифференцированный подход к лечебно-диагностической тактике. В настоящее время имеются дополняющие друг друга классификации перитонита, основанные на стадийности, этиологии, фазности клинического течения и распространённости воспалительного процесса в брюшной полости. Характер экссудата и наличие дополнительных примесей учитывается в классификации перитонита, разработанной на кафедре факультетской хирургии им. СИ. Спасокукоцкого РГМУ Б.Р. [Гельфанд и соавт., 1997].
Авторы выделяют следующие формы перитонита в зависимости от характера экссудата: серозно-фибринозный перитонит, фибринозно-гнойный, гнойный перитонит, каловый перитонит, желчный перитонит, геморрагический перитонит, химический перитонит. Данный подход позволяет дифференцированно подходить к оценке патогенетической и прогностической значимости основных компонентов содержимого брюшной полости — экссудата и отдельных патологических примесей и содержат информацию, необходимую для выбора адекватной хирургической тактики. По распространённости перитонита выделяют две основные формы: местный или распространенный (разлитой) перитонит [Кузин М.И., 1986; Ерюхин И.А. и соавт., 1989; Гости-щев В.К. и соавт., 1992]. Другие обозначения, такие как диффузный, общий, тотальный перитонит не имеют четких клинико-морфологических критериев [Фёдоров В.Д., 2002,. Гостищев В.К. и соавт., 2000]. По тяжести клинических проявлений перитонит подразделяют на реактивную, токсическую и терминальную фазы перитонита [Симонян К.С., 1966]. Экспериментальные и клинические данные [Ерюхин И.А. и соавт., 1996] привели к убеждению, что патогенетическая сущность, перехода от реактивной фазы перитонита к токсической состоит в прорыве биологических барьеров, сдерживающих эндогенную интоксикацию (к ним, прежде всего, относятся печень, брюшина, кишечная стенка). Переход к терминальной фазе перитонита определяется истощением защитно-компенсаторных механизмов. После введения в клиническую практику понятия об абдоминальном сепсисе [Савельев B.C. и соавт., 1999] классификация распространенного перитонита по тяжести изменилась. Основой создания новой классификации перитонита по клинической тяжести послужило принятие клинической классификации сепсиса Согласительной конференции в Чикаго вЛ991 г. [Bone R. и соавт., 1992], на которой были выработаны четыре согласованных признака синдрома системной; воспалительной реакции (ССВР). Проявление синдрома системной воспалительной реакции - SIRS (System Inflammatory Response Syndrome) включает наличие двух из следующих признаков: -температура тела выше 38С или ниже 36С; -частота сердечных сокращений 90 ударов в минуту; -частота дыхания более 20 в минуту (при ИВ Л Ра СОг меньше 32 мм рт. ст.); -количество лейкоцитов свыше 12 -109/л или ниже 4х109/л, или количество незрелых форм превышает 10%.
В - зависимости от количественного набора признаков синдром может быть разделен на четыре группы с обозначением: SIRS і, SIRS2, SIRS3, SIRS4, Выявление этих симптомов при наличии очага инфекции (клинически выявленного или подтвержденного микробиологически) позволяет формулировать клинический диагноз абдоминального сепсиса. Поскольку наличие распространенного гнойного перитонита является свидетельством прогресси рующего инфекционно-деструктивного процесса в брюшной полости, при присутствие признаков ССВР и проявление полиорганной недостаточности может расцениваться как тяжелый абдоминальный сепсис, а развитие инфек-ционно-токсического шока манифестирует переход процесса в терминальную фазу [Ерюхин И.А., Шляпников С.А., 2000] Согласно современным представлениям, абдоминальный сепсис является системной воспалительной реакцией организма в ответ на развитие первоначального деструктивного процесса в органах брюшной полости или забрюшинного пространства и характеризуется совокупностью процессов эндотоксикоза и полиорганной недостаточности. Такая системная воспалительная реакция определяется составом и вирулентностью микроорганизмов.
Таким образом, в последние годы утверждается градация по фазам: перитонит с отсутствием признаков сепсиса, перитонеальный сепсис, тяжелый перитонеальный сепсис, инфекционно-токсический шок [Ерюхин И.А., Шляпников С.А., Ефимова И.С., 2004; Mashall J.S., Arris М.А., 2001; Malan-goni M.A., 2000]. В большинстве наблюдений практически все реакции опосредованы действием токсинов и медиаторов различной природы. По этиологическим факторам (имеется в виду непосредственная причина перитонита и его бактериологическая этиология) перитонит делится на первичный, вторичный и третичный [Nathens А. и соавт., 1998]. При первичном перитоните выделяют редкие формы заболевания: результат спонтанной гематогенной транслокации в брюшинный покров или транссудат специфической моноинфекции из других органов, (спонтанный перитонит у детей, асцит-перитонит при циррозе печени у взрослых, туберкулезный перитонит).
Под вторичным понимают несколько разновидностей воспаления брюшины: перитонит, вызванный перфорацией и воспалительной деструкцией органов брюшной полости; послеоперационный перитонит; посттравматический перитонит (при закрытой травме или проникающих ранениях живота).
Анализ традиционных методов лечения больных разлитым гнойным перитонитом
В группу больных, которым применялся традиционный метода лечения перитонита, вошли 79 человек. У всех пациентов был установлен диагноз разлитого перитонита, источником которого послужили острые хирургические заболевания и травмы органов брюшной полости. У 32 (40,5%) больных сроки от начала заболевания до поступления в стационар превышали 24 часа, у 47 (59,5%) пациентов составили от 6 до 24 часов. С целью уточнения диагноза, верификации источника перитонита в 23 случаях применялся метод видеолапароскопии. При панкреонекрозе с ферментативным разлитым перитонитом метод видеолапароскопии применялся с диагностической и санационной целью в 7 случаях. Больным с выраженными нарушениями водно-электролитного обмена, с тяжёлой сопутствующей патологией в 44 (55,7%) потребовалось проведение предоперационной подготовки в условиях отделения интенсивной терапии. Основную часть больных составили пациенты в возрасте старше 60 лет - 34 (43%). Сопутствующая патология была отмечена у 45 (57%) больных.
На этапе предоперационной подготовки больных, в результате обследования на основании клинико-лабораторных и показателей позволила выявить у 27 (34,2%) выраженные, у 21 (26,6%) - умеренно выраженные нарушения физиологического состояния и у 31 (39,2%) больных - незначительные физиологические нарушения, (табл. 15).
В группе больных, в лечении которых применялся традиционный «закрытый» метод, наибольшее среднее значение МИЛ свыше 20 баллов выявлено у пациентов, источником перитонита у которых послужили заболевания и травмы толстой кишки, а так же у больных с анаэробным неклостридиаль-ным перитонитом, панкреонекрозом, тромбозом мезентериальных сосудов. В этой же группе- больных выявлен высокий средний показатель по шкале APACHE II - 26,8 баллов, что свидетельствует о выраженных физиологических изменениях в организме с явлениями полиорганной недостаточности и о тяжёлых гнойно-некротических изменениях органов брюшной полости. Среднее значение МИЛ при остром аппендиците, заболеваниях и травмах тонкой кишки, перфоративных гастродуоденальных язвах не превышало 18 баллов, что говорит о существенных воспалительных изменениях брюшной полости при данной патологии. Однако среднее значение APACHE II в этой группе больных составляло не больше 16 баллов, что отражало относительно молодой контингент больных и невыраженные физиологические нарушения в этой группе.
Во время первичной операции нами параллельно оценивались по показателям МИЛ характер и количество патологического выпота в брюшной полости и перистальтическая активность тонкой кишки. Данные представлены в таблице 18.
При интраоперационной визуальной оценке перистальтической активности тонкой кишки было выявлено ее отсутствие лишь у 18 (22,8%) больных, что свидетельствовало о больших сроках течения инфекционно-воспалительного процесса в брюшной полости и грубых нарушениях общего гомеостаза в организме. При этом у 16 (20,2%) больных, у которых отсутствовала перистальтика тонкой кишки, отмечалось.расширение тонкой кишки в диаметре более 4 см. и наблюдалась инфильтрация кишечной стенки в 32 (40,5%) случаях. У 25 (31,6%) больных было констатировано резкое снижение перистальтики, характеризующееся единичными волнами сокращения тонкой кишки и расширением тонкой кишки в диаметре до 4 см. - у 21 (26;6%) пациента. В 36 (45,6%) случаях нарушения перистальтической активности визуально во время первичной операции выявлено не было. Инфильтрации кишечной стенки не наблюдалось в 47 (59,5%) случаях. Отсутствие расширения тонкой, кишки в диаметре во время оперативного вмешательства имело место в 42(53,2%) наблюдениях.
После визуальной оценки моторно-эвакуаторной функции тонкой кишки, в тех случаях, когда выявляли расширение тонкой кишки, инфильтрацию стенки и снижение перистальтической активности или ее отсутствие, нами выполнялась назогастроинтестинальная интубация до илеоцекального угла, с обязательной интраоперационной аспирацией содержимого из просвета тонкой кишки. Выполнение назоинтестинальной интубации потребовалось у 28 (35,4%) больных. Количество кишечного содержимого из тонкой кишки по зонду во время операции колебалось от 250 до-1500 мл. Интубация тонкой кишки, с постоянной- эвакуацией содержимого в послеоперационном периоде, являлась важным компонентом в комплексном лечении перитонита в послеоперационном периоде и позволяла добиться, снижение интоксикации и восстановления моторной активности тонкой кишки в более короткие сроки. Полноценное восстановление перистальтики тонкой кишки происходило в сроки от 4 до 6 суток. Однако у 6 больных полное восстановление перистальтической активности отмечено лишь к 10 суткам.
Показания и техника лапаростомии как метода завершения операций по поводу разлитого гнойного перитонита
В группу больных, которым для лечения перитонита применялся метод «лапаростомии», вошли 43 человека. У всех пациентов был установлен диагноз разлитого перитонита, источником которого послужили острые хирургические заболевания и травмы органов брюшной полости. С целью уточнения диагноза, верификации источника перитонита в 14 случаях применялся метод видеолапароскопии. Больным с выраженными нарушениями водно-электролитного обмена, с тяжёлой сопутствующей патологией в 32 (74,4%) потребовалось проведение предоперационной подготовки в условиях отделения интенсивной терапии. Основную часть больных составили пациенты в возрасте старше 50 лет - 22 (51%). Сопутствующая патология была отмечена у 34 (79%) больных.
На этапе предоперационной подготовки больных, в результате обследования на основании клинико-лабораторных и показателей позволила выявить у 13 (30,2%) выраженные, у 22 (51,1%) - умеренно выраженные нарушения физиологического состояния и у 8 (18,6%) больных - незначительные физиологические нарушения, (таблица 27).
В этой же группе больных выявлен высокий средний показатель по шкале APACHE II - свыше 29 баллов, что говорит о выраженных физиологических изменениях в организме с явлениями полиорганной недостаточности и о тяжёлых гнойно-некротических изменениях органов брюшной полости и свидетельствует о неблагоприятном прогнозе течения разлитого перитонита. Среднее значение МИЛ при остром аппендиците, заболеваниях и травмах тонкой кишки, перфоративных гастродуоденальных язвах не превышало 22 балла, среднее значение APACHE II в этой группе больных составляло не больше 23 баллов.
Во время операции наряду с показателями МИЛ нами производилась оценка функционального состояния тонкой кишки, её перистальтическая активность, оценка патологического выпота в брюшной полости, его количество и характер. Данные представлены в таблице 30.
При интраоперационной визуальной оценке перистальтической активности тонкой кишки было выявлено ее отсутствие у 28 (65,1%) больных, что свидетельствовало о больших сроках течения инфекционно-воспалительного процесса в брюшной полости и грубых нарушениях общего гомеостаза в организме. При этом у 19 (44,2%) больных, у которых отсутствовала перистальтика тонкой кишки, отмечалось расширение тонкой кишки в диаметре более 4 см. и наблюдалась инфильтрация кишечной стенки в 29 (67,4%) случаях. У 10 (23,3%) больных было констатировано резкое снижение перистальтики, характеризующееся единичными волнами сокращения тонкой кишки и расширением тонкой кишки в диаметре до 4 см. - у 16 (37,2%) пациента. В 5 (11,6%) случаях нарушения перистальтической активности визуально во время первичной операции выявлено не было. Инфильтрации кишечной стенки не наблюдалось в 14 (32,6%) случаях. Отсутствие расширения тонкой кишки в диаметре во время оперативного вмешательства имело место в 8 (18,6%) наблюдениях.
После визуальной оценки моторно-эвакуаторной функции тонкой кишки, в тех случаях, когда выявляли расширение тонкой кишки, инфильтрацию стенки и снижение перистальтической активности или полное ее отсутствие, нами выполнялась назогастроинтестинальная интубация до илеоцекального угла с обязательной интраоперационной аспирацией содержимого из тонкой кишки. При вынужденной резекции кишки при разлитом гнойном перитоните выполнялась интубация тонкой кишки через концевую энтеростому. Выполнение интубации тонкой кишки потребовалось у 39 (90,7%) больных. Количество кишечного содержимого из тонкой кишки по зонду во время операции колебалось от 1000 до 2000 мл. В 2 случаях дренирование тонкой кишки осуществляли через гастростому, в 11 случаях выполнялась дренирование через энтеростому. Интубация тонкой кишки, с постоянной эвакуацией содержимого в послеоперационном периоде, являлась важным компонентом в комплексном лечении перитонита в послеоперационном периоде и позволяла добиться, снижения, интоксикации и восстановления моторной активности тонкой кишки в более короткие сроки. Полноценное восстановление перистальтики тонкой кишки происходило в сроки от 3 до 7 суток. Однако у 9 больных полное восстановление перистальтической активности отмечено лишь к 10 суткам.
Сравнительная оценка вариантов завершения операций. Непосредственные результаты лечения острого гнойного перитонита
Проведены проспективный и ретроспективный анализы 122 пациентов с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, осложненные разлитым гнойным перитонитом в группах, где использовали метод лапаростомии с программированными санациями брюшной полости и традиционный метод лечения. В исследуемые группы пациентов входили 114 мужчин (93-,4%) и 8 женщин (6,6%) в возрасте от 17 до 90 лет. Подавляющую часть больных составила наиболее трудоспособная группа от 18 до 59 лет, которая представлена 75 (61,5%) пациентами. Лица возрастной группы старше 60 лет составили 45 больных (36,9%). У больных старшей возрастной группы.значительно чаще были выявлены сопутствующие заболевания. Основную часть больных в первой группе леченных методом лапаростомии с программированными санациями составили пациенты в возрасте старше 40 лет - 22 (51%). Сопутствующие заболевания отмечены у 34 (79%) больных. Большую часть больных во второй группе, леченных традиционным, «закрытым» методом, составили пациенты в возрасте старше 40 лет - 44 (56,7%). Сопутствующие заболевания отмечены у 45 (57%) больных. Основными причинами разлитого гнойного перитонита в обеих группах были осложнения острого гангренозного и перфоративного аппендицита, панкреонекроз, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки с перфорацией и опухоли толстой кишки с распадом. Мы включили в исследуемые группы лишь больных, состояние которых характеризовалось особой тяжестью, распространенностью патологического процесса по брюшине и степенью ее загрязнения. Кроме того, мы- включили больных с панкреатогенным перитонитом, патогенез которого отличается своеобразием. При сравнительном анализе обеих групп достоверного различия в возрасте, источниках перитонита не было.
В первую группу больных, которым был применен метод лапаростомии с программированными санациями брюшной полости, вошли 43 (35,2%) чело века. В" этой группе больных оперативное вмешательство завершалось временным закрытием передней брюшной стенки одним из способов: наложением узловых швов на кожу и подкожную клетчатку без ушивания брюшины и мышечно-апоневротического слоя — 20 больных (46,5%); к краям операционной раны подшивалась «застежка-молния» длиной 30-40 см с разъемными краями - 11 больных (25,%); края лапаротомнойраны фиксировались АФКР — 12 больных (27,9%).
Вторую группу составили больные, которым брюшную полость- по окончании операции зашивали наглухо с дренированием брюшной полости полихлорвиниловыми трубками и повторное оперативное вмешательство производили в связи с развившимися осложнениями, составили 79 (64,8%) человек.
Длительность заболевания в группе больных, у которых для-лечения разлитого гнойного перитонита применялся метод лапаростомии с программированными санациями брюшной полости,, была несколько больше, чем у пациентов, у которых использовался «закрытый» способ завершения, операции (93,5±81,3 часа и 66,8±63,6 часов).
У всех наблюдаемых нами пациентов с разлитым гнойным перитонитом был диагностирован выраженный интоксикационный синдром, обследованные больные чаще всего имели сочетание 2 или 3 признаков SIRS одновременно. Так, 77 из 122 обследованных больных относились к категориям SIRS2 и SIRS3, что составило 63,6%. Наличие одного показателя SIRS і характерно было для 39 пациентов,- что составило 31%. В 5% случаев у больных выявлены всепоказатели ССВР.
Ві первой группе больных, леченных методом лапаростомии с программированными санациями чаще всего встречалось 2 признака SIRS у 22 (51,1%), 3 и 4 признака SIRS зарегистрировано у 13 (30,2%) и у 8 (18,6%) больных встречался один признак SIRS.
Во второй группе больных, леченных традиционным, «закрытым» методом у 27 (34,2%) больных встречался 1 признак SIRS, у 21 (26,6%) больных встречалось 2 признака SIRS; и у 22 (27,8%) больных встречались 3 признака SIRS; В: первой группе пациентов, пролеченных методом лапаростомии с программированными санациями брюшной полости, больных с выраженным проявлениями SIRS было больше чем во второй группе пациентов; При анализе связи исхода больных с острым перитонитом с наличием признаков SIRS достоверно отмечено, что чем? больше признаков SIRS имеется у больного, .тем менее благоприятным;является его прогноз.
Все больные были оперированы: в поздние сроки от начала заболевания; имели обширное загрязнение брюшины, и гнойный, экссудат. Наибольшие показатели колониеобразующих единиц имелись у пациентов с фибри-нозно-гнойным и каловым патологическим экссудатом в брюшной полости при разлитом перитоните, источником которого служили в.основном острые заболевания, травмы тонкой и толстой кишки, острый деструктивный аппендицит. Эти данные совпадают с. мнением большинства исследователей, указывающих на высокий уровень бактериальной : контаминации: при заболеваниях толстой кишки и остром аппендиците:
При анализе микробного пейзажа перитонеального экссудата выявляли преобладание аэробных и факультативно-анаэробных культур микроорганизмов, в первую очередь кишечной палочки, которая встречается в подавляющем проценте случаев у больных с разлитым перитонитом. При анализе микробного пейзажа перитонеального выпота нами было выявлено в 48% сочетание нескольких видов: микроорганизмов в которых преобладали аэробные и факультативно-анаэробные культуры. В первой группе больных чаще встречались стафилококки (12), синегнойная палочка (9), кишечная; палочка (8) и реже- обнаруживались другие микроорганизмы,. такие как, стрептококки (7), стафилококки (5). Во второй группе, больных чаще регистрировались стафилококки (8), кишечная палочка (5), а реже обнаруживались другие микроорганизмы, такие как, стрептококки (5) и синегнойная палочка (5). При длительной антибактериальной терапии высевалась кандидозная инфекция. Таким образом, представленная краткая клиническая характеристика свидетельствует о крайней тяжести течения разлитого перитонита у наблюдавшихся больных.
В первой группе больных, леченных методом лапаростомии с про І граммированными санациями у 17 (56,7%) больных уровень бактериальной обсемененности составил 10-10 КОЕ/мл, свидетельствующий о крайне вы ( сокой степени загрязненности брюшной полости. В 9 (30%) случаях нами выявлен умеренный уровень бактериальной обсемененности, составивший 105-106 КОЕ/мл. Низкая степень бактериальной контаминации, до 10 КОЕ/мл, нами выявлена у 4 (13,3%) больных.
