Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 10
1.1. Введение .10
1.2. Абдоминальная хирургическая инфекция 15
1.3. Общие принципы лечения перитонита .19
1.4. Варианты ведения перитонита – закрытый и открытый методы ведения, программный режим и режим «по требованию» .22
1.5. Тактика «source control» 29
1.6. Методы лапаростомии в лечении перитонита 32
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 42
2.1. Общие данные 42
2.2 Деление больных на группы. Характеристика сформированных групп .46
2.3 Статистический анализ 53
ГЛАВА III. Результаты собственных исследований 54
3.1. Общая характеристика исследуемых больных 54
3.2. Общая характеристика группы закрытого ведения больных распространенным гнойным перитонитом 55
3.3 Общая характеристика группы открытого ведения больных распространенным гнойным перитонитом.. 56
3.4 Общая характеристика группы больных распространенным гнойным перитонитом, у которых применена традиционная лапаростомия 57
3.5 Общая характеристика группы больных распространенным гнойным перитонитом, у которых применена активная лапаростомия .58
ГЛАВА IV. Обсуждение полученных результатов .61
Заключение 104
Выводы .115
Практические рекомендации .117
Список работ, опубликованных по теме диссертации 118
Список сокращений .120
Библиографический список 121
- Общие принципы лечения перитонита
- Деление больных на группы. Характеристика сформированных групп
- Общая характеристика группы закрытого ведения больных распространенным гнойным перитонитом
- Общая характеристика группы больных распространенным гнойным перитонитом, у которых применена активная лапаростомия
Общие принципы лечения перитонита
Как было сказано ранее под термином «интраабдоминальная инфекция» понимают широкий спектр инфекционных процессов, как правило, развивающихся при воздействии микроорганизмов, колонизирующих желудочно-кишечный тракт и проникающих в другие, обычно стерильные области брюшной полости.
Причиной интраабдоминальной инфекции может быть поражение различных органов: дистального отдела пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, желчных путей, различных отделов тонкой и толстой кишки, червеобразного отростка, печени, селезенки, поджелудочной железы, а также воспалительные заболевания органов малого таза у женщин [7,8,9,10,11,13,56,62,63,66,74,90].
Наиболее часто причиной осложненной абдоминальной инфекции является некроз и перфорация органов брюшной полости – около 80% всех случаев связано с некротическими поражениями органов, перфорация желудка и двенадцатиперстной кишки составляет приблизительно 30%, деструктивный аппендицит – около 22%, поражения толстой кишки – 21%, тонкой кишки – 13% [4,5,7,8,9,10,11,17,56,62,63,66,74,87,90,109,110].
При неосложненных инфекциях отсутствуют признаки распространенного перитонита и выраженной СВР. В этих случаях не требуется длительной антимикробной терапии и назначение антибиотиков носит в основном профилактический характер [7,8,9,10,11,13,56,62,68,69,63,66,74,86,90]. Ряд авторов считает, что деструктивные формы аппендицита при обнаружении хотя бы незначительного объема перитонеального экссудата на операции сопровождаются массивной контаминацией брюшной полости ассоциациями факультативных грамотрицательных микроорганизмов с различными анаэробами групп Bacteroides и Clostridium. Таким образом, поражение дистальных отделов тонкой кишки, червеобразного отростка и толстой кишки рассматриваются как потенциально осложненную категорию внутрибрюшной инфекции [7,8,9,10,11,13,56,62,68,69,63,66,74,86,90]. Это же относится к случаям нарушения кровоснабжения стенок кишки при эмболии/тромбозе мезентериальных сосудов или непроходимости кишечника, которые уже в ранние сроки заболевания, также можно отнести к осложненным формам внутрибрюшной инфекции [7,8,9,10,11,13,56,62,68,69,63,66,74,86,90].
Как было сказано ранее, особенностью осложненных инфекций брюшной полости является распространение инфекции за пределы зоны возникновения – развитие неотграниченного перитонита или абсцедирование. Таким образом, уже через несколько часов после перфорации гастродуоденальных язв перитонеальный экссудат содержит грамотрицательные факультативные и облигатные анаэробы. Перфорация тонкой или толстой кишки спустя 2 часа приводит к инфицированию брюшной полости грамотрицательными факультативными бактериями и анаэробной облигатной микрофлорой, грамположительными кокками и палочками, что сопровождается развитием перитонита. При остром холецистите, осложненном перипузырным абсцессом и неотграниченным перитонитом, характер микрофлоры становится практически идентичным микробному пейзажу толстой кишки [7,8,9,10,11,13,56,62,68,69,63,66,74,86,90].
Основными возбудителями инфекционных заболеваний и осложнений у хирургических больных являются грамотрицательные бактерии, особое место среди которых занимают представители энтеробактерий (Е. Сoli, Proteus spp., Klebsiella – Enterobacter – Serratia), псевдомонады, а также неспорообразующие анаэробы, особенно бактероиды. В общей структуре гнойной инфекции при операциях на органах брюшной полости грамположительные микроорганизмы составляют одну треть. При внутрибрюшных абсцессах различной локализации установлено преобладание анаэробных микроорганизмов (бактероиды, фузобактерии, пептококки, клостридии) в ассоциации с аэробами [3,4,7,8,9,10,11,13,42,43, 56,62,68,69,63,66,74,86,90]. Абдоминальные инфекции, связанные с гематогенным инфицированием, чаще вызываются одним возбудителем. Они проявляются в виде первичного перитонита, либо абсцессов различной локализации (например, абсцесс селезенки на фоне эндокардита). К факторам риска развития первичного перитонита относят цирроз печени, асцит и нефротический синдром.
Первичный перитонит может возникать и у лиц без сопутствующих заболеваний, чаще у детей и беременных женщин. Инфицирование брюшной полости происходит предположительно на фоне бактериемии, возникающей при транслокации бактерий из полости кишечной трубки в регионарные лимфатические узлы и далее в системный кровоток в условиях снижения защитных функций печени при циррозе. Определенную роль в инфицировании полости брюшины играет снижение концентрации защитных факторов перитонеальный жидкости. В приведенную гипотезу патогенеза первичного перитонита укладываются данные о ведущей роли в этиологии заболевания кишечной микрофлоры: E. Сoli, Enterobacter spp., Citrobacter freundii, Klebsiella spp. и других грамотрицательных бактерий. Перечисленные бактерии вызывают до 70% случаев первичного перитонита. К менее распространенным, но важным возбудителям первичного перитонита, относительно редко встречающимся при других нозологических формах абдоминальных инфекций, относятся стрептококки (S.Pneumoniae и другие стрептококки группы «viridans», стрептококки группы В и S.Pyogenes).
Деление больных на группы. Характеристика сформированных групп
В последнее время [50,106] в связи с неудовлетворительными результатами лечении распространенного перитонита клиницисты смотрят в сторону методов открытого ведения. Связано это со многими факторами, важнейшими из которых являются определение роли повышенного ВБД в генезе ПОН, трудностями контроля за состоянием брюшной полости при закрытых методах ведения на фоне тяжелого состояния пациента и операционной травмы, совершенствование методов ведения лапаростомы [50,97]. Некоторые авторы [5,6,17,91,107,109,110] считают, что данный метод является методом выбора при лечении РГП. По их мнению, потенциальные преимущества лапаростомии очевидны: удается активно дренировать брюшную полость, избежать некроза краев раны при ушивании срединного разреза в случаях выраженного отека тканей и пареза кишечника, снизить ВБД; в значительной степени удается предотвратить развитие АКС с развитием ПОН.
В то же время, по мнению других исследователей, неправильный выбор показаний и технических решений при открытом лечении распространенного перитонита и формировании лапаростомии опасен возникновением тонкокишечных свищей, массивных потерь жидкости и развитием эвентрации [5,17]. Другие хирурги утверждают [5,17,19,55,100], что одной из основных целей лапаростомии с этапными санациями – является контроль за течением перитонита, то есть контроль за источником инфекции (source control), и своевременная коррекция изменений в брюшной полости [5,17,19,52,55,78,100].
В среднем число этапных ревизий с санацией брюшной полости колеблется от 2 до 7, в зависимости от тяжести воспаления брюшины [52]. Интервал между ревизиями составляет в среднем 24-48 часов.
По мнению некоторых специалистов [55,72,78,79], классическое дренирование брюшной полости силиконовыми дренажами не способно адекватно санировать брюшную полость [78], то есть о неэффективности закрытого ведения живота. Другие утверждают, что недостатки перитонеального лаважа превышают его клиническую ценность. Активное воздействие на инфекционный процесс в послеоперационном периоде может быть осуществлено при использовании лапаростомии. При условии соблюдения строгих показаний эти методики обеспечивают выздоровление до 80% пациентов с распространенным перитонитом.
По мнению некоторых зарубежных коллег [114,122,125] лапаростомия должна использоваться как метод «тяжелой артиллерии хирургии» и должен применяться лишь в исключительных случаях. В тоже время, современные данные литературы говорят о следующих показаниях к наложению лапаростомии [114,122,125]:
Показаниями к лапаростомии являются: Живот, «который не удаётся закрыть»: - После травмы с большей потерей тканей брюшной стенки или после некрэктомии по поводу некротизирующего фасциита. - При крайней степени отёка внутриабдоминальных органов или забрюшинного пространства после обширной травмы, реанимации или больших операций (разрыв аневризмы брюшной аорты) - Плохое состояние фасций после множественных лапаротомий. Живот, «который не должен быть закрыт»: - При планируемой повторной операции через день - два – «зачем замыкать калитку, через которую ты должен очень скоро вернуться?» - Закрытие возможно только при очень большом напряжении, повреждающем фасции и создающим высокое ВБД [114]. В то же время отечественные авторы выставляют свои показания к наложении лапаростомы [3,5,17,42,43,109,110]: - разлитой гнойный или каловый перитонит; - анаэробное инфицирование брюшной полости; - инфицированный гемоперитонеум; - невозможность одномоментной ликвидации источника перитонита; - множественные гнойники брюшной полости; - состояние лапаротомной раны (инфицированная эвентрация, флегмона передней брюшной стенки); - АКС; - токсическая или терминальная стадия перитонита, соответствующая сепсису; - макроскопическая интраоперационная оценка состояния органов брюшной полости 15 баллов и более [5,17]; - при наличии дыхательной и сердечной недостаточности, ВБГ более 20 мм рт. ст., возникающей после сведения лапаротомной раны (по возможности в этих случаях ушивают только кожу) [67].
По мнению некоторых авторов, открытый метод – метод лапаростомии имеет ряд недостатков. Они считают, что управление открытой брюшной полости предрасполагает пациента к значительной потере жидкости, увеличенному риску формирования свища, и осложнениям раны, таким, как ранняя эвентрация и образование грыж [80,104,105]. Они рекомендуют минимизировать эти осложнения за счет использования синтетической полипропиленовой сетки, чтобы достигнуть временного закрытия брюшной полости и предотвратить высыхание петель кишки или использование запланированной релапаротомии.
Общая характеристика группы закрытого ведения больных распространенным гнойным перитонитом
Изначально, у 171 пациента, для лечения РГП, был выбран закрытый способ. Эти пациенты составили 72,8% изученных наблюдений.
У пациентов этой группы во время операции после ревизии и эвакуации экссудата хирург убирал источник инфекции, после чего, брюшная полость санировалась, устанавливались необходимые дренажи и живот зашивался.
Из них 96 пациента были мужского пола, 75 – женского пола, что в процентах выглядит, как 56,1 и 43,9, соответственно. Возраст больных варьировал от 18 до 93 лет, что в среднем равно 64 ± 18,2 годам. Тяжесть органной недостаточности, оцененная по шкале SOFA перед оперативным вмешательством, находилась в пределах 0 – 9 баллов и, в среднем, составила 1,7 ± 1,2 балла. Тяжесть перитонита, оцененная с помощью МИП, находилась в пределах 12 – 47 баллов, что, в среднем, составила 30,4 ± 5,8 балла. Послеоперационные осложнения, развились в 120 наблюдениях, что составляет 70,2%. Из них, в 53 случаях имели место угрожающие жизни внутрибрюшные осложнения, требовавшие экстренной повторной операции, что соответствует 31%. У 105 пациентов были зафиксированы внебрюшные осложнения, что составляет 61,4%. Из всех изученных наблюдений умерло 88 пациентов, что соответствует летальности в 51,5% (
Из 235 человек изначально у 64 больных предполагали справиться с абдоминальной инфекцией программным ведением с использованием метода открытого ведения живота или лапаростомии. У этих больных изначально предполагали многоэтапное хирургическое лечение абдоминальной инфекции открытым способом. Эти пациенты составили 27,2% изученных наблюдений.
Из них 38 пациента были мужского пола, 26 – женского пола, что в процентах выглядит, как 59,4 и 40,6 соответственно. Возраст больных варьировал от 20 до 89 лет, что в среднем было равно 58,6 ± 16 годам. Тяжесть органной недостаточности, оцененная по шкале SOFA перед оперативным вмешательством, находилась в пределах 1 – 6 баллов и, в среднем, составила 3,9 ± 1,3 баллам. Тяжесть перитонита, оцененная с помощью МИП, находилась в пределах 16 – 41 баллов, что, в среднем, составила 30,5 ± 6,4 балла. Угрожающие жизни осложнения были зафиксированы в 31 наблюдении, что составляет 48,4%. Из них, в 5 случаях имели место внутрибрюшные осложнения, требовавшие экстренной повторной операции, что соответствует 7,8%. У 29 пациентов были зафиксированы внебрюшные осложнения, способные влиять на результаты лечения больных этой группы, что соответствует 45,3%. Из всех изученных наблюдений умерло 32 пациента, что соответствует летальности в 50% (Таблица 3.3).
Из 64 пациентов второй группы, у 30 больных первичную операцию заканчивали традиционной лапаростомией. Эти больные были объединены во вторую А группу. У этих больных предполагали справиться с абдоминальной инфекцией программным ведением с использованием способа традиционной или «пассивной» лапаростомии. Все пациенты были оперированы в экстренном порядке.
Во второй А группе 19 пациентов были мужского пола, 11 – женского пола, что в процентах выглядит, как 63,3 и 36,7 соответственно. Возраст больных варьировал от 31 до 89 лет, что в среднем было равно 61,6 ± 14,3 годам. Тяжесть органной недостаточности, оцененная по шкале SOFA перед оперативным вмешательством, находилась в пределах 1 – 6 баллов и, в среднем, составляла 3,35 ± 1,4 баллам. Тяжесть перитонита, оцененная с помощью МИП, находилась в пределах 12 – 47 баллов, что, в среднем, составила 30,2 ± 6,2 балла. Послеоперационные осложнения развились у 25 из 30 больных, что составляет 83,3%. Внебрюшные осложнения были обнаружены у 25 из 30 пациентов, что составляет 83,3%. Внутрибрюшные были зарегистрированы в 3 наблюдениях, что составляет 10%. Из всех изученных наблюдений умерло 21 пациента, что соответствует летальность в 70% (Таблица 3.4).
Вторую Б группу составили 34 пациента у которых первичную операцию завершали «активной» лапаростомией, то есть при формировании лапаростомы использовали устройство для постоянной аспирации жидкости из брюшной полости. В этой группе 19 пациентов были мужского пола, 15 – женского пола, что в процентах выглядит, как 55,9 и 44,1 соответственно. Возраст больных варьировал от 20 до 88 лет, что в среднем было равно 55,9 ± 18,1 годам. Тяжесть органной недостаточности, оцененная по шкале SOFA перед оперативным вмешательством, находилась в пределах 2 – 6 баллов и, в среднем, составила 4,3 ± 1,6 балла. Тяжесть перитонита, оцененная с помощью МИП, находилась в пределах 23 – 41 баллов, что, в среднем, составила 30,7 ± 5,4 балла. Осложнения были выявлены у 5 пациентов, что составляет 14,7%. Во второй группе Б внебрюшные осложнения были зарегистрированы в 4 из 34 наблюдений, что соответствует 11,8%. Внутрибрюшные осложнения были зафиксированы у 2 пациентов, что составляет 5,9%. Из всех изученных наблюдений умерло 11 пациентов, что соответствует летальность в 32,3% (Таблица 3.5).
Изучение основных характеристик исследуемой когорты, состоящей из 235 пациентов, позволяет говорить, что абдоминальная инфекция, осложненная РГП, чаще наблюдается у лиц пожилого возраста (62,8 ± 18 лет), большая часть из которых представлена мужчинами (57%).
Тяжесть органной недостаточности, оцененная по шкале SOFA перед хирургическим лечением, была равна 2,4 ± 2 баллам, что свидетельствует о наличии органной дисфункции у этих больных и предполагает серьезное влияние на течение послеоперационного периода.
Тяжесть перитонита, оцененная с помощью МИП, составила 28,2 ± 7,1 балла, что прогнозирует летальность в районе 30 %.
Анализ результатов хирургического лечения обнаружил, что из 235 больных, у 151 пациента (64,2 %) имели место различные серьезные осложнения способные оказывать серьезное влияние на течение послеоперационного периода (таблица 4.1., рис. 4.1).
Общая характеристика группы больных распространенным гнойным перитонитом, у которых применена активная лапаростомия
Таким образом, проведенное исследование привело к разделению больных РГП на четыре группы.
Первая группа А состояла из 118 пациентов, у которых удалось справиться с гнойным процессом в брюшной полости закрытым методом без дополнительных оперативных вмешательств. Эти пациенты составляют 50,2% от общего количества наблюдений.
В первую группу Б были включены 53 больных, у которых в результате использования закрытого хирургического метода развились угрожающие жизни внутрибрюшные и раневые осложнения, требовавшие дополнительных операций. Пациенты этой группы составили 22,5% от всех, вошедших в исследование больных.
Вторая группа А объединила 30 наблюдений, представляющих 12,8% изученных больных. Этих пациентов лечили открытым методом – способом традиционной лапаростомии.
Во вторую группу Б вошло 34 больных, то есть 14,5%, у которых гнойно-воспалительный процесс брюшной полости лечили открытым методом – способом активной лапаростомии.
Развитие угрожающих жизни внутрибрюшных и раневых осложнений, требующих повторных оперативных вмешательств, в тех случаях, когда предполагалось справиться с абдоминальной инфекцией одной операцией, поставил под сомнение правомерность избранной хирургической тактики у пациентов первой группы Б.
Эти сомнения дали основания предположить, что, помимо общепринятых показаний к открытому хирургическому лечению, существуют маркеры, которые невозможно увидеть глазом или пощупать рукой во время операции.
Для того, что бы обнаружить маркеры, определяющие верную хирургическую тактику у больных РГП, была проведена сравнительная оценка наиболее важных характеристик четырех образованных групп (таблица 4.15). Таблица 4.15
Умершие пациенты, (летальность %) 50, (42,4) 38, (71,7) 21, (70) 11, (32,3) Сравнительная оценка основных характеристик созданных групп доказала их сопоставимость по полу, возрасту и тяжести перитонита по шкале МИП (р 0,05). Серьезные отличия были зафиксированы лишь в тяжести исходного состояния больных по шкале SOFA.
Тяжесть исходного состояния больных первой группы А, оцененная по шкале SOFA, находилась на уровне 1,1 ± 0,8 баллов, что свидетельствует об отсутствии признаков ПОН у большей части пациентов этой группы.
Тяжесть исходного состояния больных первой группы Б, второй группы А и второй группы Б, так же оцененная по шкале SOFA, находилась на уровне 3,4 ± 1,0 баллов, 3,4 ± 1,4 баллов и 4,3 ± 1,6 баллов, соответственно, что достоверно (р 0,05) выше аналогичного показателя в первой группе А и должно трактоваться как несомненное присутствие ПОН перед оперативным вмешательством у большей части пациентов, составивших эти группы.
Сравнительный анализ наиболее значимых параметров исследованных групп убедительно продемонстрировал, что важнейшей характеристикой, объединяющей больных первой группы Б, второй группы А и второй группы Б, является ПОН, которая присутствовала у них до операции и, по-видимому, отражает сопоставимую степень запущенности основного заболевания, то есть степень вовлечения в патологический процесс всего организма в целом, а так же позволяет прогнозировать схожие результаты лечения.
В первой же группе А признаки ПОН отсутствуют, что характеризует больных, составляющих эту группу, как более курабельных и более перспективных для успешного выздоровления, чем пациенты трех других групп.
Таким образом, проведенное исследование позволяет сделать вывод, что одним из маркеров, позволяющих выбрать оптимальную хирургическую тактику для больных РГП, является ПОН.
Признаки ПОН отсутствовали у пациентов первой группы А, которая насчитывает 118 пациентов и представляет 50,2% от общего числа наблюдений.
ПОН бесспорно имела место у больных первой группы Б, второй группы А и второй группы Б, суммарная численность которых достигает 117 пациентов, что соответствует 49,8%.
Полученные данные позволяют предположить, что максимальный эффект от закрытого хирургического лечения следует ожидать примерно у половины больных РГП, в то время, как у оставшейся половины имеются признаки ПОН и, соответственно, предпочтительно использовать тактику открытого хирургического лечения. Что бы проверить эту гипотезу и определить оптимальную лечебную тактику, был проведен сравнительный анализ результатов хирургического лечения всех больных РГП, имевших признаки ПОН до операции, то есть – больных первой группы Б, второй группы А и второй группы Б.
Аналитическая оценка частоты развития послеоперационных осложнений обнаружила, что у всех 53 пациентов первой группы Б, то есть у 100% больных, имели место осложнения (внутрибрюшные осложнения в 100%, внебрюшные в 66%), внутрибрюшные осложнения потребовали повторного оперативного вмешательства (таблица 4.16).
Во второй группе А послеоперационные осложнения развились в 83,3% (внутрибрюшные осложнения были зафиксированы у 3 оперированных больных из 30, что составляет 10%, внебрюшные в 83,3%).
Из 34 пациентов второй группы Б послеоперационные осложнения развились в 14,7 % случаев (внутрибрюшные осложнения были обнаружены в 2 наблюдениях, что соответствует 5,9%, внебрюшные у 11,8%).
Таким образом, частота развития послеоперационных осложнений первой Б группы и второй А группы сопоставимы между собой (100% и 83,3%) (р 0,05). Однако существенно отличаются от показателей частоты развития послеоперационных осложнений второй Б группы – в 6,8 и 5,7 раз соответственно (р 0,05). Сравнительный анализ частоты развития внутрибрюшных осложнений продемонстрировал, что при использовании открытой тактики хирургического лечения больных РГП, имеющих признаки ПОН, внутрибрюшные осложнения развиваются значительно реже, чем при использовании закрытого хирургического метода. В том случае, если открытое лечение проводят способом традиционной лапаростомии, частота внутрибрюшных осложнений снижается в 10 раз (р 0,05). Если открытое хирургическое лечение проводят способом активной лапаростомии, частота внутрибрюшных осложнений снижается в 17 раз (р 0,05) (рис. 4.27).
