Введение к работе
Актуальность проблемы.
Перитонит остается хирургической проблемой, актуальность которой не снижается, несмотря на несомненные успехи клинической медицины, вооруженной новыми перспективными технологиями (Савельев В.С., 2003; Ерюхин И.А., 2004; Bochud P.Y., 2003l). Летальность при перитоните составляет 25%-43,2% (Шуркалин Б.К., 2001; Гостищев В.К., 2001; Быков А.В., 2005), а при развитии полиорганой недостаточности –85%-90% (Коротаев А.Л., 2005; Потемкин А.В., 2005; Gourant P., 2003). Частота развития послеоперационных осложнений составляет более 40% и существенно не изменилась за последние годы (Шуркалин Б.К., 2003; Закиров Д.Б., 2005).
Причинами высокой летальности при перитоните являются синдромы эндотоксикоза и полифункциональной недостаточности органов и систем (Гельфанд Б.Р., 2003; Bone R.S., 1996).
Проблема объективного прогнозирования при распространенном перитоните далека от исчерпывающего разрешения. Широко применяемые в настоящее время универсальные оценочные системы APACHE, SAPS, SOFA у больных перитонитом дают противоречивые результаты; вычисляемая с помощью них вероятность летальности часто не соответствует наблюдаемой (Савельев В.С., 2003; Рыбачков В.В., 2005 Williams M., 1999; Sculier J., 2000). Существующие способы дифференциальной диагностики серозного и гнойного перитонита на операционном и раннем послеоперационном периоде у больных распространенным перитонитом основаны на присутствии определенного количества микробных тел в брюшной полости и визуальном контроле во время операции (Еремин С.Р., 2005; Перминова Г.И., 2005). Высокая летальность объясняется рядом исследователей низкой эффективностью диагностики эндогенной интоксикации, прогрессирующей энтеральной недостаточностью с угнетением моторики и региональной интрамуральной гемодинамики кишечника (Гаин Ю.М., 2001; Хрупкин В.И., 2004; Рыбачков В.В., 2005). Шкалы объективной оценки состояния больных SAPS, APACHE, SOFA не всегда возможно применить из-за недостатка времени на проведение анализов (Светухин А.М., 2002; Рыбачков В.В., 2005). Индекс перитонита Манхаймера отражает интраоперационные изменения брюшины, поэтому не может быть использован для последующего мониторного наблюдения за больными. По мнению Тимербулатова В.М. (2000), ультразвуковое исследование брюшной полости помогает оценить ряд существенных признаков, косвенно свидетельствующих о течении инфекционного процесса (наличие свободной жидкости в брюшной полости; диаметр петель кишечника; толщина стенки кишки, особенности перистальтики и т.д.), однако подтвердить или исключить прогрессирование перитонита не всегда возможно. Использование различных вариантов перитонеального лаважа как интраоперационно, так и в послеоперационном периоде у больных распространенным перитонитом не гарантирует купирования воспаления в брюшной полости, что заставляет хирургов прибегать к релапаротомии у 6-8% пациентов (Мартов Ю.Б., 1998; Глабай В.П., 2005). Вместе с тем, показания и сроки выполнения релапаротомии четко не регламентированы. Актуальными и перспективными задачами остаются поиск и разработка малоинвазивных диагностических методов, позволяющих в режиме скрининга или мониторинга осуществлять контроль за состоянием пациента и динамикой течения воспалительного процесса в брюшной полости для выработки оптимального тактического решения.
Цель исследования – улучшение результатов хирургического лечения больных распространенным перитонитом.
Задачи исследования:
1. Разработать и внедрить способ диагностики эндотоксикоза у хирургических больных по микрофоретической амплитуде колебания эритроцитов в знакопеременном электрическом поле.
2. Провести сопоставление клинико-лабораторных параметров эндотоксикоза с микрофоретической амплитудой колебания эритроцитов в знакопеременном электрическом поле у больных распространенным перитонитом.
3. Разработать способ дифференциальной диагностики серозного и гнойного послеоперационного распространенного перитонита в комплексе клинико-лабораторных данных и показателей пульсомоторографии для определения хирургической тактики и предотвращения развития ранних внутрибрюшинных осложнений.
4. Уточнить показания к релапаротомиям на основании SAPS, индекса перитонита Манхаймера, микрофоретической амплитуды колебания эритроцитов в знакопеременном электрическом поле, показателей пульсомоторографии тощей кишки у больных распространенным перитонитом.
Научная новизна.
Разработан способ диагностики эндотоксикоза у больных распространенным перитонитом по микрофоретической амплитуде колебания эритроцитов (МАКЭ) в знакопеременном электрическом поле с помощью прибора «Цито-Эксперт».
Пульсомоторографический (ПМГ) мониторинг тощей кишки у больных распространенным перитонитом позволяет проводить дифференциальную диагностику серозного и гнойного распространенного перитонита. Установлены показатели тощей кишки у больных без перитонита.
Опираясь на комплекс исследований, включающий SAPS, индекс перитонита Манхаймера, пульсомоторографический мониторинг кишечника, микрофоретическую амплитуду колебания эритроцитов в знакопеременном электрическом поле, уточнены показания к релапаротомиям.
Положения, выносимые на защиту.
1. Микрофоретическая амплитуда колебания эритроцитов в знакопеременном электрическом является достоверным и объективным показателем степени эндотоксикоза у больных распространенным перитонитом.
2. Показатели пульсомоторографии (АМВ, АПВ) тощей кишки в режиме послеоперационного мониторинга позволяет провести дифференциальную диагностику серозного и гнойного распространенного перитонита.
3. Включение в комплекс клинико-лабораторных параметров способов определения микрофоретической амплитуды колебания эритроцитов в знакопеременном электрическом поле и пульсомоторографии тощей кишки позволяет улучшить результаты хирургического лечения больных распространенным перитонитом.
Практическое значение работы.
Разработан способ определения эндотоксикоза с помощью микрофоретической амплитуды колебания эритроцитов в знакопеременном электрическом поле в знакопеременном электрическом поле, применение которого способствует раннему выявлению эндотоксикоза.
Обосновано включение пульсомоторографического мониторинга тощей кишки для дифференциальной диагностики серозного и гнойного распространенного перитонита в послеоперационном периоде и его целесообразность. Определена схема хирургической тактики у больных распространенным перитонитом, направленная на снижение послеоперационных осложнений и летальности. Предложенные и разработанные методы мониторинга и диагностики эндотоксикоза целесообразно использовать в учебном процессе обучения студентов и хирургов.
Реализация результатов работы. Данные способы внедрены в практику хирургических отделений 2-й городской клинической больницы г. Ижевска и городской больницы №1 г. Сарапула, учебный процесс кафедры госпитальной хирургии, а также кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии ИГМА.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 1 статья в центральной печати, 2 патента РФ на изобретение.
Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на II (г. Ижевск, 2002 г), IV межвузовской конференциях молодых ученых (г. Ижевск, 2004 г.), на научно-практической конференции, посвященной 65-летию кафедры госпитальной хирургии ИГМА (2002 г.), на Республиканском хирургическом обществе, посвященном 85-летию профессора В.В. Сумина (г. Ижевск, 2005), на совместном межкафедральном заседании ИГМА (г. Ижевск, 2005г.), на совместном межкафедральном заседании ПМГА (г. Пермь, 2006г.).
Личное участие автора в получении научных результатов.
Весь клинический материал собран, обработан и проанализирован автором. Автор лично принимал непосредственное участие в оперативном лечении и послеоперационном ведении больных совместно с сотрудниками клиники госпитальной хирургии.
Объем и структура диссертации: диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 129 страницах, иллюстрирована 18 рисунками, 39 таблицами. Список литературы содержит 203 источника, в том числе 136 отечественных и 67 иностранных авторов.
