Содержание к диссертации
ВВЕДЕНИЕ 5
Глава 1. СТРАТЕГИЯ И ТАКТИКА ПРИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕ РИТОНИТЕ (обзор литературы) 13
1.1. Понятие послеоперационного перитонита и его классификация 13
1.2. Послеоперационный перитонит, как синдром системного ответа на воспаление 22
1.2.1. Роль функциональной кишечной непроходимости в патогенезе послеоперационного перитонита 25
1.2.2. Эндотоксикоз, как патофизиологическая основа полиорганных нарушений при перитоните 28
1.2.3. Синдром полиорганной дисфункции и его объективная оценка при перитоните 34
1.3. Лечение послеоперационного перитонита 43
1.3.1. Роль повторного оперативного вмешательства 43
1.3.2. Интраоперационная санация брюшной полости 47
1.3.3. Профилактика и лечение энтеральной недостаточности . 51
1.3.4. Роль экстракорпоральных методов детоксикации 56
1.4. Заключение 60
Глава 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ, МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ И ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИОННЫМ ПЕРИТОНИТОМ 62
2.1. Характеристика клинических наблюдений 62
2.2. Общая характеристика лечебных мероприятий 70
2.2.1. Оперативное вмешательство 70
2.2.2. Экстракорпоральная детоксикация 75
2.2.3. Антибактериальное лечение 76
2.2.4. Инфузионная терапия 78
2.3. Методы обследования 80
2.3.1. Общеклинические и биохимические методы 80
2.3.2. Бактериологические и иммунологические методы 84
2.3.3. Электрофизиологические методы 86
2.3.4. Оценка биоэлектрической активности всасывательной спо- собности тонкой кишки 87
2.4. Заключение 89
Глава 3. ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ И ДИАГНОСТИКИ ПОСЛЕОПЕРА ЦИОННОГО ПЕРИТОНИТА 93
3.1. Особенности клинической симптоматики 93
3.2. Дыхательная недостаточность 98
3.3. Сердечно-сосудистая недостаточность 101
3.4. Клинико-лабораторная и биохимическая оценка 106
3.5. Клинико-лабораторная характеристика полиорганной дисфунк- ции из
3.5.1. Функциональное состояние кишечника и брюшины 113
3.5.2. Компенсированная полиорганная дисфункция 118
3.5.3. Субкомпенсированная полиорганная дисфункция 119
3.5.4. Декомпенсированная полиорганная дисфункция 121
3.6. Интегральная оценка полиорганной дисфункции 123
3.7. Математическое прогнозирование развития послеоперационного перитонита 129
3.8. Рентгенологическая и ультразвуковая диагностика послеопера- ционного перитонита 133
3.9. Результативность комплексной диагностики 137
3.10. Заключение 139
Глава 4. ТРАДИЦИОННАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ тактика и её резуль тативность ПРИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИТОНИТЕ 143
4.1. Основные принципы хирургической тактики 143
4.1.1. Общая характеристика больных группы сравнения 144
4.1.2. Особенности собственно оперативного вмешательства 149
4.1.3. Микробиологическая характеристика послеоперационного перитонита 149
4.2. Клиническая значимость проксимальной декомпрессии желу- дочно-кишечного тракта при послеоперационном перитоните 152
4.3. Изменение показателей центральной гемодинамики 157
4.4. Динамика клинических и биохимических показателей 159
4.5. Динамическая оценка полиорганной дисфункции при традици- онных лечебных мероприятиях 163
4.6. Роль и место экстракорпоральной детоксикации в лечении боль- ных послеоперационным перитонитом 167
4.6.1. Клиническая эффективность лимфоотведения 168
4.6.2. Влияние лимфосорбции на состояние гомеостаза 171
4.6.3. Роль гемосорбционной детоксикации 174
4.7. Клиническая результативность традиционных лечебных меро- приятий 179
4.8. Заключение 183
Глава 5. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ОРГАНО-РЕАНИМАЦИОННОГО КОМ ПЛЕКСА, ПРИМЕНЯЕМОГО В АБДОМИНАЛЬНО-СПЛАНХНИ- ЧЕСКОЙ ЗОНЕ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИ ТОНИТА 187
5.1. Принципы активной интраоперационнои хирургической тактики 187
5.1.1. Общая характеристика больных основной группы 187
5.1.2. Особенности собственно оперативного вмешательства 191
5.2. Интраоперационная санация брюшной полости и её оценка 194
5.2.1. Цитологическая характеристика 195
5.2.2. Состояние локальных иммунных реакций 197
5.2.3. Динамика физико-химических показателей 202
5.2.4. Бактериологический контроль 204
5.3. Применение алгоритма в определении показаний к этапному пе- ритонеальному лаважу 205
5.4. Эффективность лечения энтеральной недостаточности 210
5.4.1. Клинические аспекты интестинальной декомпрессии 210
5.4.2. Оценка двигательной функции и всасывательной способности тонкой кишки 217
5.4.3. Ошибки и осложнения при интестинальной интубацион- ной декомпрессии 226
5.5. Динамика показателей гомеостаза 230
5.4.1. Изменения гемодинамических и гемических показателей . 230
5.4.2. Динамика биохимических показателей 235
5.4.3. Динамика белкового обмена и электролитных нарушений 237
5.4.4. Динамическая оценка полиорганной дисфункции 242
5.6. Клиническая результативность органо-реанимационных меро- приятий при послеоперационном перитоните 245
5.7. Заключение 250
Глава 6. ПУТИ РЕШЕНИЯ ПРОБЛЕМЫ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕ РИТОНИТА И ИХ КЛИНИЧЕСКАЯ РЕЗУЛЬТАТИВНОСТЬ (вместо заключения)
ВЫВОДЫ
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Введение к работе
Прогресс в развитии современной абдоминальной хирургии во многом зависит от решения проблемы противостояния инфекции. Среди различных её проявлений особое место занимает перитонит, перед которым «снимают шляпу» многие поколения хирургов. Несмотря на значительные достижения современной науки, к сожалению, перитонит остаётся наиболее часто встречающимся осложнением хирургических вмешательств на органах живота. Данное обстоятельство обусловливает тот факт, что сейчас так же, как и сто лет назад многие вопросы, связанные с диагностикой и лечением этого грозного осложнения, не решены и требуют пристального внимания [Каншин Н.Н., 1999; Брискин Б.С. и др., 1999; Федоров В.Д. и др., 2000; Шуркалин Б.К. и др., 2000; Гостищев В.К., Афанасьев А.Н., 2003; Чадаев А.П., Хрипун А.И., 2003; Савельев B.C., 2004; Филимонов М.И. и др., 2004; Jiffry В.А. et al., 1998; Thompson J.S. et al„ 2003; Watts D.D., Fakhry S.M., 2003].
Рассматривая послеоперационный перитонит в качестве универсальной общебиологической реакции организма, необходимо помнить, что это специфическая форма воспаления брюшины, которая имеет этиологические особенности. Они в известной степени определяют лечебно-диагностические нюансы хирургической тактики при данном заболевании. Практика свидетельствует о том, что, начиная с этапа постановки диагноза, врач встречается с целым комплексом вопросов, от решения которых фактически зависит судьба больного. Тут-то и обнажается одна из ведущих проблем - ранняя верификация этого грозного осложнения, которая часто становится невозможной в силу завуалированности «истинной» симптоматики, формирующейся под влиянием инфузионной терапии, антибиотиков и обезболивающих средств, традиционно используемых после производства абдоминального вмешательства. Не случайно многие авторы отмечают, что диагностика послеоперационного перитонита оставляет желать лучшего, она слишком запоздала в 17-48% клинических наблюдений [Сажин В.ГТ. и др., 1990; Дадвани С.А., 1994; Ефименко Н.А., 1995; Буянов В.М., 1997; Савельев B.C. и др., 1999; Каншин Н.Н., 1999; Гостищев В.К. и др., 2002; Ефименко Н.А. и др., 2004; Watts D.D., Fakhry S.M., 2003]. В связи с этим выполняемые по данному поводу релапаротомии осуществляются в условиях выраженной воспалительной реакции не только со стороны брюшной полости, к этому времени имеет место «расцвет» полиорганной дисфункции [Денисюк Е.И., 1987; Белокуров Ю.Н., Гужков О.Н., 1998; Ерюхин И.А., Шляпников С.А., 2004; Wittmann D.H., 2000; Forsythe R.M., Deitch Е.А., 2002; Schein M., 2002].
С целью одновременного воздействия на ряд звеньев патогенеза этого заболевания особое внимание уделяют комплексному применению современных методов лечения, включая видеолапароскопические технологии. Несмотря на это летальность впечатляюще варьирует, достигая запредельного уровня - до 83,7% [Петренко Т.Ф. и др., 1992; Брискин Б.С. и др., 1999; Ермолов А.С. и др., 1999; Ефименко Н.А.,1999; Шуркалин Б.К. и др., 1999; Ша-повальянц С.Н., и др. 2001; Перминова Г.И., Аль-Фахад Наджи А.Х., 2004; Eckert R.,1973; Hartman G., 1985; Pruitt В., 1990; Kumar P.S., 1995; Mikuta M., 1997;BergerD., 1998].
Таким образом, надо признать, что несвоевременное выполнение повторной операции является одной из главных причин неудовлетворительных результатов лечения больных. Данный факт требует проведение соответствующего научного поиска. Наряду с этим обнаруживается в известной степени объяснимое несовершенство собственно оперативной тактики, направленной на ликвидацию причины перитонита, которое связано в первую очередь с отсутствием благоприятных условий для производства радикального пособия. С другой стороны сохраняется неоднозначность в использовании средств, способов и объёма санационных мероприятий, проводимых в абдо минальной сфере, в том числе характер применяемых антисептических растворов, подключение других видов антисептики (ультразвук, электроимпульсное воздействие), кратность лаважа, объективизация показаний для этапных релапаротомий, предпочтительность того или иного варианта инту-бационной декомпрессии. Кроме того, в известной мере сохраняется противоречивость мнений в отношении вида экстракорпоральной детоксикации, которая позволила бы кардинально решить проблему купирования эндоток-сикоза при послеоперационном перитоните.
В связи с изложенным, изучение особенностей клинической картины, диагностики и комплексного лечения послеоперационного перитонита представляет научный интерес и является требованием практической медицины. Прогнозируемым результатом подобных исследований может быть решение ряда актуальных тактических и лечебных задач неотложной абдоминальной хирургии, совокупность которых правомочно квалифицировать как новое достижение в дешифровке научной проблемы, касающейся послеоперационного перитонита.
Цель исследования. На основе совершенствования диагностического алгоритма и хирургической тактики улучшить результаты лечения послеоперационного перитонита.
Задачи исследования. 1. Дать обоснованное определение послеоперационного перитонита.
2. Определить особенности клинического течения послеоперационного перитонита.
3. Разработать классификацию послеоперационного перитонита.
4. Оценить прогностическую значимость интегральных шкал SIRS, MPI и SOFA при послеоперационном перитоните.
5. Разработать диагностический алгоритм действий при послеоперационном перитоните.
6. Определить место экстракорпоральных методов детоксикации в комплексном лечении послеоперационного перитонита.
7. Оценить клиническую результативность традиционной оперативной тактики при распространённом воспалении брюшины.
8. Дать патогенетическое обоснование использования интраабдоми-нальных санационных мероприятий в лечении распространённого послеоперационного перитонита.
9. Определить дифференцированную хирургическую тактику проведения интраабдоминальных мероприятий в зависимости от выраженности полиорганной недостаточности при послеоперационном перитоните.
10. Оценить эффективность органо-реанимационных мероприятий, проводимых в абдоминально-спланхнической зоне при комплексном лечении распространённого послеоперационного перитонита.
Практическая ценность. Рассматривая различные аспекты хирургической тактики при послеоперационном перитоните, в работе акцентировано внимание на особенностях этиологии, клиники, диагностики и лечения этой наиболее сложной формы осложнений после оперативного вмешательства на органах брюшной полости, сопровождающейся высокой летальностью.
Дано обоснованное определение послеоперационного перитонита, которое позволяет рассматривать этот вид воспаления брюшины в качестве особой формы осложнения абдоминального хирургического вмешательства. Выделенные варианты клинического течения послеоперационного перитонита являются ключом к своевременному распознаванию рассматриваемого заболевания. В работе определена значимость клинико-лабораторных критериев послеоперационного перитонита и их диагностическая информативность, многокритериальный математический анализ которых позволяет объективизировать процесс постановки диагноза.
Выработаны приемы и тактика этапного перитонеального лаважа в сочетании с различными вариантами декомпрессии желудочно-кишечного тракта, а также энтерального лаважа оксигенированными растворами путем их интралюминарного введения. Выработан алгоритм действий в определении показаний к этапному перитонеальному лаважу и представлены крите рии его завершенности в серии релапаротомий. Дана сравнительная оценка эффективности различных способов декомпрессии тонкой кишки с мотивацией предпочтительности каждого из методов интестинальной интубации в зависимости от условий. Используемый комплекс лечебных мероприятий, включая ультразвуковую обработку брюшной полости, способствует созданию условий для её санации, а также восстановлению двигательной и всасывательной функций тонкой кишки.
Обоснованные рекомендации обладают реальной доступностью для практического воплощения и могут быть реализованы в условиях любого общехирургического отделения.
Новизна исследования. Анализ симптоматики послеоперационного перитонита, выполненный с учётом этиологических особенностей данного заболевания, позволил выделить две его клинические формы - острую и кумулятивную, знание и правильная лингвистическая трактовка которых закладывают основы клинического мышления, исключительно необходимого в диагностическом процессе.
Представлена классификация послеоперационного перитонита, которая предполагает выделение клинического варианта течения заболевания, его распространённость, бактериологическую верификацию, характеристику воспалительной жидкости и степень выраженности полиорганной дисфункции. Их совокупность позволяет дать всестороннюю оценку воспалительного процесса и определить дифференцированную хирургическую тактику.
Разработан диагностический алгоритм, основанный на результатах многокритериального математического анализа наиболее часто встречающихся симптомов послеоперационного перитонита.
Определены показания к использованию экстракорпоральных способов детоксикации - лимфоотведения, лимфо- и гемосорбции, оптимальная обоснованность применения которых при послеоперационном перитоните ограничивается субкомпенсированной стадией развития полиорганной дисфункции (недостаточности).
Представлена комплексная интраоперационная оценка биорганной недостаточности (энтеральной дисфункции и нарушения функционального состояния брюшины как органа), балльное выражение которой позволяет объективизировать показания к интестинальной декомпрессионной интубации при послеоперационном перитоните.
Дана балльная оценка информативных критериев, которые характеризуют полиорганную недостаточность и объективизируют показания к использованию методики этапного перитонеального лаважа в комплексном лечении послеоперационного перитонита.
Доказана патогенетическая обоснованность и приоритетная роль в достижении клинической результативности лечебных мер, включающих перито-неально-энтеральный лаваж с ультразвуковой обработкой брюшины в серии этапных санационных релапаротомии, а также тотальную интестинальную декомпрессию, которые в совокупности составляют органо-реанимационный комплекс мероприятий, проводимых в абдоминально-спланхнической зоне при послеоперационном перитоните.
Реализация работы. По теме диссертации опубликовано 46 научных работ (из них 20 - в центральной печати), в том числе 2 монографии, 5 журнальных статей, 2 методических рекомендаций для врачей.
Результаты исследований внедрены в практику работы хирургических отделений МУЗ КБ им. Н.А. Семашко города Ярославля и Костромской областной больницы. Материалы диссертации используются в процессе обучения студентов, интернов и ординаторов Ярославской медицинской академии. Основные положения диссертации докладывались на 105 и 132 заседаниях больнично-поликлинической секции хирургического общества Москвы и Московской области (Москва, 1988; 1990), на 13 научно-практической конференции врачей "Опыт внедрения в практику работы лечебно-профилактических учреждений города рекомендаций ученых ЯГМА" (Ярославль, 1990), на научно-практической конференции «Лечение перитонита и гнойных ран» (Ярославль, 1991), на заседаниях областного общества хирур гов (Ярославль, 1991; 2000; 2003), на пленуме проблемной комиссии АМН и Всесоюзной конференции по неотложной хирургии (Ростов-на-Дону, 1991), на пленуме проблемной комиссии по неотложной хирургии (Ярославль, 1994), на международной конференции «Новые технологии в хирургии» (Киев, 1997), на межрегиональной конференции «Современные проблемы здоровья и медицинского обслуживания населения» (Ярославль, 1998), на пленуме проблемных комиссий «Неотложная хирургия» и «Инфекция в хирургии» Межведомственного Научного совета по хирургии РАМН и Минздрава России (Москва, 1999), на Всеукраинской научно-практической конференции "Физиотерапия в хирургии" (Черновцы, 2000), на IX Всероссийском съезде хирургов (Волгоград, 2000), на Всероссийской научной конференции «Актуальные проблемы современной тяжелой травмы (Санкт Петербург, 2001), на 2-й Всероссийской конференции общих хирургов (Ростов-на-Дону, 2003), на X съезде медицинских и фармацевтических работников Ярославской области (Ярославль, 2003), на научно-практической конференции врачей России «Успенские чтения» (Тверь, 2003), на объединенной научной конференции кафедр хирургического профиля Ярославской государственной медицинской академии (2004).
Работа выполнена на кафедре общей хирургии (заведующий - доктор медицинских наук, профессор А.Б. Ларичев) Ярославской государственной медицинской академии.
Положения, выносимые на защиту. 1. Под послеоперационным перитонитом следует понимать качественно новое состояние больного, которое формируется после оперативного вмешательства или инвазивных методов исследования вследствие инфицирования брюшной полости на фоне изначально отсутствовавшего специфического клинико-морфологического сим-птомокомплекса воспаления брюшины.
2. Клинико-лабораторная характеристика течения послеоперационного перитонита позволяет выделить две формы его развития: острую и кумулятивную. Абсолютным атрибутом послеоперационного перитонита является энтеральная недостаточность (в состоянии декомпенсации), при которой сохраняющийся парез желудочно-кишечного тракта рефрактерен к медикаментозной терапии.
3. Комплекс мероприятий, включающий в себя динамику клинических проявлений с их математической оценкой, показатели гомеостаза, рентгенологическое и ультразвуковое исследование, позволяет оптимизировать диагностический алгоритм и выявить послеоперационный перитонит в максимально ранние сроки после абдоминальной хирургической манипуляции, когда имеются более благоприятные условия для повторного оперативного вмешательства.
4. Оперативное пособие, включающее перитонеально-энтеральный ла-важ с ультразвуковой обработкой брюшины в серии этапных санационных релапаротомий, а также тотальную интестинальную декомпрессию, представляет собой органо-реанимационный комплекс мероприятий, проводимых в абдоминально-спланхнической зоне. Его патогенетическая направленность определяет приоритетную роль в достижении клинически ощутимого результата при лечении распространённого послеоперационного перитонита.
