Введение к работе
Актуальность. Особенности течения травматической болезни у лиц пожилого и старческого возраста с множественными и сочетанными повреждениями изучены недостаточно. В отечественной и зарубежной литературе встречаются лишь единичные публикации, посвященные частным вопросам травматизма у пожилых (Шушков Г.Д., 1967, Карташ-кин В.Л., Куршакова И.В., 2001, Young L., Ahmand Н., 1992; Schwab C.W., Kauder DR., 1994). Актуальность этой проблемы складывается из совокупности нескольких аспектов: во-первых, как во всей Европе, так и у нас происходит общее старение населения, которое, тем не менее, сохраняет активный образ жизни. Увеличивается процентная доля лиц пожилого возраста в структуре травматизма (по данным о пострадавших, поступившие в противошоковый зал ГНИЙ СП им. И.И. Джанелидзе от 15 до 20% пострадавших составляют лица старше 60 лет). Кроме того, лечение травматической болезни (ТБ) у лиц пожилого и старческого возраста, является более дорогостоящим в силу увеличения продолжительности стационарного лечения (в том числе в реанимационных отделениях), общих затрат на терапию (в т.ч. на лечение сопутствующих заболеваний) и ухода за больными. Как сообщают некоторые исследователи (Schwab C.W. et al., 2000; Saab M. et al., 1996), если в структуре травматизма пожилые люди (> 65 лет) составляют не более 10-12%, в то же самое время, они потребляют более 25% всех ресурсов, ассигнованных на лечение пациентов с травмой. К тому же исходы травмы у них намного хуже, чем у молодых (Schwab C.W., Kauder DR., 1990; Perdue P.W. et al., 1998; Davis J.W. et al., 1998).
К сожалению, до настоящего момента не разработаны критерии оценки тяжести общего состояния у пострадавших пожилого и старческого возраста (ППСВ). Нет обоснованных показаний к выбору оптимальной лечебной тактики в зависимости от тяжести общего состояния и ведущего повреждения у этой категории пострадавших основанной на параметрических критериях.
Применяемые прогностические шкалы не адаптированы для лиц пожилого и старческого возраста, поскольку изначально создавались для пострадавших молодого и среднего возраста. Применяемые в ГНИЙ СП им. И. И. Джанелидзе прогностические шкалы, в частности, параметрическая шкала (таблица + формула) Ю.Н. Цибина с соавторами (1975), если даже учитывает возраст, то определяемые прогнозы для лиц пожилого и старческого возраста оставляют желать лучшего.
Шкала Г.И. Назаренко (1979) и шкалы, разработанные на кафедре военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии имени СМ. Кирова вовсе не учитывают возраст пострадавших и, по нашему мнению, не могут применяться для определения тяжести травмы у пострадавших пожилого и старческого возраста.
РОС НМЧЮ^.'ъяАЯ
fcj4E.J407KA
MeVK
Мы полагаем, что недостоверность имеющихся прогностических шкал обусловлена слабой изученностью проблемы (травматической болезни у пожилых). В них не учитываются физиологические особенности организма пожилого и старого человека- пониженная реактивность и ослабление адаптационных механизмов, определяющих его приспособляемость к изменениям внешней среды и сверхсильным раздражениям («основы физиологии человека» под редакцией Ткаченко Б.И., 1994) Эти изменения обусловлены перестройкой эндокринной системы (Mooradian А.О., 1995), снижением, а иногда извращением вследствие атеросклероза или других причин, реакций сердечно-сосудистой системы (Fairman R., Rombeau J.L., 1988; Lakatta E.G., 1980), нарушением процессов возбуждения и торможения в центральной нервной системе и тому подобными факторами В немалой степени этому способствуют перенесенные в прошлом и имеющие хроническое течение сопутствующие заболевания (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, сахарный диабет и т. д.), которые не учитываются при прогнозировании течения травматической болезни (Sacco W.J., 1993; MilzmanDP., 1992; MacKenzie E.J., 1989). В силу хрупкости костей и возрастных изменений в тканях организма травма часто сопровождается множественными переломами костей и грубыми повреждениями внутренних органов. В этом возрасте шок, сопровождающий тяжелую травму, развивается стремительно и тяжело, течение травматической болезни в большинство наблюдений отягощается развитием многих осложнений со стороны внутренних органов (Шушков Г.Д., 1967; Селезнев С.А., Худайберенов Г.С., 1984; Карташкин В.Л., Куршакова И.В., 2001).
Недостаточная исследованность характера и тяжести течения травматической болезни у пострадавших пожилого и старческого возраста, отсутствие параметрических лечебно-тактических критериев для этой категории пострадавших и неудовлетворительные результаты лечения определяют актуальность настоящего исследования.
Цель исследования. Улучшение результатов лечения пострадавших пожилого и старческого возраста с сочетанной шокогенной травмой путем разработки рациональной хирургической тактики, основанной на динамическом прогнозировании тяжести и течения травматической болезни с учетом индивидуальной реактивности организма.
Задачи исследования.
-
Провести ретроспективный анализ течения травматической болезни у пострадавших пожилого и старческого возраста с сочетанной шокогенной травмой, находившихся на лечение в ГНИЙ СП им. И. И. Джанелидзе с 1994 по 1998 год.
-
Изучить влияние сопутствующих заболеваний на развитие осложнений и исходы травматической болезни в пожилом и старческом возрасте.
-
Провести анализ структуры осложнений и причин летальных исходов у пострадавших пожилого и старческого возраста.
-
С учетом полученных данных разработать критерии оценки тяжести течения травматической болезни у пострадавших пожилого и старческого возраста.
-
На основании полученных критериев разработать систему диагностических и лечебных алгоритмов у пострадавших пожилого и старческого возраста с сочетанной шоко-генной травмой.
6. Разработать систему динамического прогнозирования тяжести и исходов травматиче
ской болезни и опробовать ее при лечении пострадавших пожилого и старческого воз
раста.
7 Изучить результаты лечения пострадавших пожилого и старческого возраста, леченных с применением разработанных алгоритмов.
Научная новизна. Впервые разработана система оказания помощи пострадавшим пожилого и старческого возраста с сочетанной шокогенной травмой на основе применения динамического прогнозирования тяжести течения и исходов травматической болезни с учетом индивидуальной реактивности организма. Предложена шкала оценки тяжести состояния пострадавших пожилого и старческого возраста с сочетанной шокогенной травмой на основании гемодинамических изменений. Разработана хирургическая тактика для ППСВ с сочетанной шокогенной травмой на основании интегральной оценки тяжести травмы по Ю Н. Цибину. Предложен новый способ динамического прогнозирования тяжести состояния пострадавших на основе прогностической шкалы Ю.Н. Цибина.
Практическая значимость работы состоит в разработке и применении новых лечебно-тактических установок при лечении ППСВ с сочетанной шокогенной травмой, основанной на объективной оценке степени тяжести повреждений и прогнозировании течения и исходов острого периода ТБ, что позволило уменьшить количество осложнений и летальность.
Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором лично выполнены анализ и статистическая обработка данного материала на основе доказательной медицины, а также разработана и апробирована хирургическая тактика на основе интегральной оценки тяжести состояния пострадавших пожилого и старческого возраста с сочетанной шокогенной травмой. Предложена новая методика динамического прогнозирования тяжести состояния пострадавших. Автор владеет всеми методиками диагностической и лечебной хирургии, включая оказание квалифицированной хирургической помощи пострадавшим с тяжелой сочетанной травмой. С 2002 года работает в качестве ответственного хирурга по оказанию противошоковой помощи пострадавшим с шокогенной травмой. При-
нимал непосредственное участие в обследовании и лечении больных, включенных в исследование.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Уровни гемодинамических показателей и их изменения при шокогенной травме различной степени тяжести у пострадавших пожилого и старческого возраста существенно отличаются от таковых показателей у пострадавших молодого и среднего возраста.
-
Лечение пострадавших пожилого и старческого возраста с шокогенной травмой базируется на данных прогноза тяжести течения острого периода травматической болезни.
-
Применение динамического прогнозирования у пострадавших пожилого и старческого возраста с шокогенной травмой позволяет более адекватно оценить резервные силы организма и дает возможность оптимизировать объемы хирургического лечения.
Апробация работы. Исследования проводились в соответствии с заданием целевой комплексной программы утвержденной министерством здравоохранения РФ и Академией медицинских наук РФ, и соответствует основным научным направлениям, разрабатываемым Санкт-Петербургским ГНИЙ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе (задание 005.01).
Материалы диссертации доложены и обсуждены на «IV Международном Евроазиатском конгрессе гастроэнтерологов и хирургов» (Баку, 2003); на международной научной конференции «Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи» (Ташкент, 2004); научных годичных конференциях ГНИЙ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе (2003, 2004); на заседании Ученого Совета Санкт-Петербургского государственного научно-исследовательского института скорой помощи им. И.И. Джанелидзе.
Реализация результатов работы. Результаты исследования используются в повседневной работе Санкт-Петербургского городского противошокового центра и в отделе со-четанной травмы при ГНИЙ СП им. И.И. Джанелидзе.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста и состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Библиографический указатель включает 14S названий работ, из которых 60 являются отечественными и 85 иностранными. В диссертации имеется 44 таблиц и 10 рисунков.
