Введение к работе
Актуальность темы исследования. В ряде субъектов Российской Федерации травмы и отравления занимают первое место среди причин смерти населения, опережая заболевания сердечно-сосудистого и онкологического профилей (Н.В.Корнилов,1997; В.Г. Мишиев, 1998; В.А.Жегалов и соавт.2004, А.А. Алексеев, 2005). Ожоговый травматизм остается сложной медицинской и социальной проблемой, т.к. в России ежегодно число пострадавших от термической травмы составляет около 400 тыс. человек. Среди них почти 120 -140 тыс. человек нуждаются госпитализации. Ежегодно в РФ от ожогов погибают 10-12 тыс. человек. (А.А.Алексеев и соавт., 2005). В 75-85 % случаев это люди трудоспособного возраста. Из числа пострадавших, выживших после ожоговой травмы, 12-15 тыс. человек нуждаются в длительной медицинской, социально- трудовой и психологической реабилитации из-за развития комплекса структурно-функциональных и нервно-психических расстройств (А.А.Алексеев, 2002; L. Rosen-berg, P.Blakeney, 2007). Несмотря на значительные успехи, достигнутые в лечении пострадавших с тяжелыми ожогами, показатели частоты летальных ис-ходов в этих случаях остаются высокими, а последствия перенесенной ожоговой травмы – тяжелыми. Данные обстоятельства нередко обусловливают выполнение сложных реконструктивно-восстановительных операций и часто приводят к инвалидизации пациентов (А.А.Алексеев, 2006; P.G. Shakespear, 2007).
Особый интерес представляет изучение течения ожоговой травмы и ее последствий у подростков и юношей. Именно в эти периоды жизни человека происходит генетически детерминированное уточнение программы развития организма, и любые последствия внешних повреждающих воздействий могут вызвать ее нарушение и оказать негативное влияние на дальнейшее развитие и жизнеспособность индивидуума. Оценка этих влияний представляется важной в плане прогноза качества жизни пациентов после травмы. Система организации здравоохранения в малых городах и населенных пунктах сельской местности существенно отличается от таковой в мегаполисах. Данное обстоятельство обусловливает особый интерес к изучению отдаленных результатов лечения ожоговой травмы у подростков и юношей, проживающих вне региональных административных центров.
Цель работы: улучшить результаты оказания медицинской помощи при ожоговой травме подросткам и юношам, проживающим вне региональных административных центров, за счет совершенствования технологий и организации лечебно-диагностического процесса
Задачи исследования
1.Изучить особенности клинического течения ожоговой травмы у подростков и юношей.
2.Оценить качество состояния здоровья взрослых людей, перенесших ожоговую травму в подростковом и юношеском возрасте.
3.Определить технологические пути улучшения результатов лечения жителей малых городов и сельских поселений, пострадавших при ожоговой травме в подростковом и юношеском возрасте.
4.Выявить организационные пути повышения эффективности оказания медицинской помощи при ожоговой травме подросткам и юношам, проживающим вне административных центров регионов.
5.Разработать алгоритм оказания медицинской помощи при ожоговой трав-ме подросткам и юношам, проживающим вне региональных административ-ных центров.
Научная новизна. Показано, что течение ожоговой травмы у подростков и юношей отличается от такового у детей и пострадавших во взрослом возрасте тем, что в переходном периоде жизни человека реже развиваются тяжелые и крайне тяжелые степени ожогового шока и ожоговое поражение чаще протекает с меньшим количеством осложнений. Структура осложнений ожоговой травмы в группе подростков и юношей также отличается от таковой в группе пациентов зрелого возраста. В частности, наиболее частыми осложнениями ожоговой болезни среди подростков и юношей являются нарушения со стороны органов дыхания (пневмония, трахеобронхит), у взрослых пациентов - сердечно-сосудистая недостаточность.
В процессе комплексной оценки эффективности оказания медицинской помощи подросткам и юношам, перенесшим ожоговую травму, установлено, что лечение пострадавших средней степени тяжести и тяжелообожженных принципиально должно осуществляться в специализированном ожоговом подразделении, располагающем необходимым медицинским оборудованием, имеющем в своем штате педиатра, специалистов комбустиологов с опытом работы по детской хирургии. Использование специалистами ожогового центра современных технологий лечения пострадавших с термической травмой (схемы инфузионной терапии, включающие инфузионные препараты с антигипоксантным действием; раневые покрытия для местного лечения ожоговых ран; применение активной хирургической тактики и перспективных методов восстановления кожного покрова) существенно повышает эффективность лечения этой категории пострадавших.
Осуществлена оценка качества жизни взрослых пациентов, перенесших ожоговую травму в подростковом и юношеском возрасте, с учетом особенностей оказания им медицинской помощи в муниципальных учреждениях здравоохранения провинциальных территорий. Показано, что ожоговая травма, перенесенная в подростковом и юношеском возрасте, в дальнейшем приводит к значительным изменениям в системах организма, обусловливающих инвалидизацию пациентов. Психологические травмы от ожога и в остром периоде ожоговой болезни, наличие косметических дефектов в отдаленном периоде после тер-мической травмы способствуют формированию у пациентов, перенесших ожоговую травму в подростковом и юношеском возрасте, психогенных патологических депривационных формирований, проявления которых сохраняются на протяжении длительного времени после выписки из стационара. Большинство взрослых пациентов, перенесших ожоговую травму в подростковом и юношеском возрасте, нуждаются в проведении комплексной реабилитации хирургического и консервативного плана, а так же - в психоэмоциональной коррекции состояния здоровья.
Практическая значимость работы. В ходе исследования предложен комплекс мер, направленный на улучшение оказания медицинской помощи и дальнейшей реабилитации людей, перенесших ожоговую травму в подростковом и юношеском возрасте. Определены критерии дифференцированного подхода к выбору тактики лечения пострадавших подростков и юношей с учетом площади и локализации ожогов. Обоснована целесообразность использования у подростков и юношей современных раневых покрытий («Фолидерм», «Бранолинд», «Мепитель») и мази, содержащей человеческий эпидермальный фактор роста и сульфадиазин серебра («Эбермин»), как при лечении поверхностных ожогов, так и в процессе подготовки ожоговых ран к аутодермопластике.
Модернизированы методики реабилитации подростков и юношей, перенесших ожоговую травму, до перехода данных пациентов во взрослую сеть медицинского обеспечения населения. Разработан и апробирован алгоритм оказания медицинской помощи при ожоговой травме подросткам и юношам, проживающим вне региональных административных центров.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. При ожоговой травме у подростков и юношей течение раневого процесса характеризуется низкой, по сравнению со взрослыми пострадавшими, частотой развития крайне тяжелых и тяжелых степеней ожогового шока, меньшим количеством осложнений ожоговой болезни, преобладанием в структуре осложнений ожоговой болезни дисфункции дыхательной системы, редким развитием септических осложнений ожоговой травмы.
2. У пациентов, перенесших ожоговую травму в подростковом и юношеском возрасте, неудовлетворительное качество состояния здоровья в отдаленные сроки после травмы обусловлено не только развитием негативных последствий ожоговой травмы на сугубо локальном уровне в зоне повреждения, но и на уровне всего организма. Прогноз в отношении качества дальнейшей жизни у подростков и юношей, перенесших ожоговую травму должен основываться не только на сведениях об общей площади ожогового поражении, но и на данных о масштабах глубины поражения и его локализации.
3. Среди технологий оказания медицинской помощи при ожогах у подростков и юношей приоритет должен отдаваться активной хирургической тактике, заключающейся в проведении ранней некрэктомии с одномоментной или отсроченной аутодермопластикой. Для применения консервативных методов отторжения ожогового струпа допустимы исключения, обусловленные крайне тяжелым состоянием пациентов, отсутствием технического и медикаментозного обеспечения большого по объему оперативного вмешательства.
4. Организация оказания медицинской помощи при ожоговой травме подросткам и юношам, проживающим вне административных региональных центров, имеет определенные особенности, обусловленные спецификой организации лечебно-диагностических мероприятий у жителей провинции. Отсутствие в МУЗ необходимого для адекватного оказания медицинской помощи обожженным оборудования и опыта лечения ожоговой травмы обусловливает необходимость лечения тяжелообожженных и пострадавших средней степени тяжести в ожоговых подразделениях регионального и федерального уровней.
5. Алгоритм оказания медицинской помощи при ожоговой травме у подростков и юношей должен учитывать сведения о точности диагностики площади и глубины ожога; наличие ТХПДП; данные оценки тяжести ожоговой травмы при поступлении больного в МУЗ; медицинскую сортировку пострадавших исходя из тяжести полученной травмы; требования о раннем начале и адекватном проведении противошоковой терапии. Критерии возможности тран-спортировки пострадавших в ожоговые подразделения с проведением адекват-ной противошоковой терапии в пути следования, показания к проведению неотложных хирургических вмешательств (некротомия, трахеостомия и др.) в условиях ОРИТ МУЗ, должны определяться только при консультативной поддержке специалистов комбустиологической службы региона.
Личный вклад автора в проведенное исследование. Автору принадлежит идея проведения исследования на данную тему. Большинство пострадавших, включенных в исследование, были обследованы и оперированы лично автором или с его участием. Все исследования, анализ результатов, статистичес-кая обработка полученных данных и оформление диссертации проведены автором лично.
Апробация работы. Основные положения диссертационного исследования доложены на VIII Всероссийской конференции “Актуальные вопросы лечения тяжелой термической травмы» (Нижний Новгород,2004); научно-практи-ческой конференции врачей Александровской больницы г. Санкт-Петербурга “Современные технологии в хирургии” (Санкт-Петербург, 2004); научной конференции Всероссийской общественной организации «Общество комбустиологов «Мир без ожогов» (Анталия, 2004; Шарм-эль-Шейх, 2005); международной конференции, посвященной 60-летию ожогового центра НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе (Санкт-Петербург, 2006); научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2007); V научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России (Петрозаводск, 2007); II сьезде амбулаторных хирургов РФ (Санкт-Петербург, 2007).
Реализация результатов исследования. Теоретические и практические результаты исследований используются в учебном процессе на кафедрах хирургии им. Н.Д. Монастырского, детской хирургии, пластической и эстетической хирургии ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава», а также внедрены в работу хирургических и травматологических подразделений ряда ЛПУ Ленинградской области, СПб ГУЗ «Городская Мариинская больница» (Санкт-Петербург), ФГУ «442 Окружной военный клинический госпиталь Лен ВО» (Санкт-Петербург). Материалы диссертации отражены в 9 научных работах, опубликованных в периодических изданиях (4 - в изданиях, рекомендованных ВАК) и представлены в “Атласе боевых ожогов” (Москва, 2005).
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 207 страницах машинописного текста, иллюстрирована 53 таблицами и 18 рисунками. Со-
стоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы представлен 258 источниками, из которых 79 на иностранном языке.
