Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Возможности реабилитации больных после сочетаннои травмы магистральных сосудов и периферических нервов верхних конечностей 8
Глава II. Характеристика больных и методы исследования
2.1. Клиническая и социальная характеристика больных 26
2.2. Методика обследования 35
Глава III. Клинико-функциональная характеристика отдаленных последствий сочетаннои травмы 44
Глава IV. Факторы прогноза возможностей реабилитации больных и инвалидов с последствиями сочетаннои травмы сосудов и нервов верхних конечностей 57
Глава V. Нарушение функции кисти и профессиональный (трудовой) потенциал 64
Заключение 89
Выводы 94
Практические рекомендации 96
Список литературы
- Возможности реабилитации больных после сочетаннои травмы магистральных сосудов и периферических нервов верхних конечностей
- Клиническая и социальная характеристика больных
- Факторы прогноза возможностей реабилитации больных и инвалидов с последствиями сочетаннои травмы сосудов и нервов верхних конечностей
- Нарушение функции кисти и профессиональный (трудовой) потенциал
Введение к работе
Актуальность проблемы
Реабилитация больных с сочетанным повреждением периферических нервов и магистральных кровеносных сосудов верхних конечностей продолжает оставаться чрезвычайно актуальной проблемой, что обусловлено ростом числа пострадавших со свежими и застарелыми травмами и их последствиями, значительным количеством неудовлетворительных исходов, высоким уровнем утраты трудоспособности у этого контингента пострадавших, о чем свидетельствуют литературные данные последних лет (Григорович К.А., 1981; Бочаров П.Н. с соавт., 1984; Хитрин Л.Х., 1986; Берснев В.П. с соавт., 1991;КафаровФ.М., 1991; ДудановИ.П., 1998).
Сочетанные ранения артерий и нервов верхних конечностей в мирное время составляют 10 - 25% (Леменев В.П. с соавт., 1998, Шаповалов В.М. с соавт., 2004). Частота сочетанных повреждений нервов, артерий, костей в последних локальных войнах составила от 25,4% (Чукинова Л.М., 1998) до 42,8% пострадавших (Роостар Л., 1995). При анализе данных по травме сосудов одновременное повреждение нервов и других структур по частоте встречается от 36% до 79,3% (Киселев В.Я., 1980; Новиков Т.Н. с соавт., 1984; Ермолаев В.Л., 1990;NicholsG.S., 1988; Smithetal., 1991; BandykD.F., 1995).
Сочетанные повреждения отличаются большой тяжестью гемо-динамических и неврологических расстройств, приводящих к ограничению жизнедеятельности пострадавшего. В результате повреждения от 27% до 50% пострадавших становятся инвалидами или вынуждены сменить работу (Волнова А.М., 1978; Берснев В.П., 1987; Visser Ph.A. et al., 1980; Weaver F.A. et al., 1984; Nichols G.S., 1988). По данным Григоровича K.A, 1981, инвалидность при повреждениях нервов конечностей составляет 62,9%, из них инвалидами II группы признаны 15,5%, Ш группы - 47,7%.
К негативным социальным последствиям изучаемой травмы следует отнести возникающую у части пострадавших социальную недостаточность вследствие ограничения физической и экономической самостоятельности.
Несмотря на технические усовершенствования и улучшенные
оперативные методики результаты восстановительного лечения не всегда бывают удовлетворительными (Белоусов А.Е. с соавт., 1988; Алиев МА с соавт., 1989; Deitch et Grimes, 1984), а трудности восстановления фуньщиональных возможностей кисти и сложность и длительность реабилитационного процесса заставляют продолжать поиск оптимальных путей решения этой проблемы, чтобы избежать ненужных моральных и экономических затрат.
В опубликованных исследованиях отечественных и зарубежных ученых широко представлена оценка результатов лечения сочетан-ной травмы по восстановлению функции поврежденных нервов и значительно меньше работ, в которых результат оценивается по восстановлению функции кисти (Путова О.Н., 1990; Куринный И.Н., 1991; Серов А.М., 2002).
Нет обобщающих исследовании по прогнозированию исходов сочетанной травмы. Остаются в значительной степени не выявленными закономерности влияния на эффективность реабилитации различных медицинских и социальных факторов.
Несмотря на важность проблемы, не получили должного освещения социально-гигиенические аспекты реабилитации при сочетанной травме. Мало изучены вопросы возвращаемости больных к трудовой деятельности.
Все вышеизложенное определило цель и задачи исследования.
Цель исследования
С позиций оценки отдаленных результатов выявить факторы, определяющие исход реабилитации пострадавших с сочетанной травмой сосудов и нервов верхних конечностей, обосновать возможность прогнозирования исхода реабилитации.
Задачи исследования
изучить клинические и социально-гигиенические аспекты инвалидности при сочетанной травме;
изучить взаимосвязь между характером травмы, проведенными медицинскими и социальными мероприятиями и конечным итогом реабилитации;
выявить факторы, определяющие эффективность реабилитации и
прогноз, дать научное обоснование реабилитационной тактике;
по результатам количественной характеристики функций кисти оценить реабилитационный прогноз и реабилитационной потенциал;
разработать принципы профессиональной реабилитации при сочетанной травме сосудов и нервов.
Научная новизна
На основании проведенных исследований:
разработана прогностическая оценка возможностей реабилитации при сочетанной травме сосудов и нервов верхних конечностей в зависимости от ожидаемого функционального результата лечения;
дана оценка реабилитационного потенциала и реабилитационного прогноза в зависимости от количественной оценки различных параметров кисти;
изучена взаимосвязь между характером травмы, проведенными медицинскими и социальными мероприятиями и конечным итогом реабилитации;
выявлены закономерности, позволяющие прогнозировать исходы реабилитации у лиц с сочетанной травмой сосудов и нервов и уменьшить число ошибок при формировании индивидуальных программ реабилитации для этих больных;
разработаны принципы профессиональной реабилитации больных сочетанной травмой с учетом степени функциональных нарушений кисти и особенностей нарушения в зависимости от характера травмы.
Практическая значимость
Выявление закономерности формирования функциональных исходов сочетанной травмы позволяют разрабатывать адекватные практические мероприятия по медицинской и профессиональной реабилитации пострадавших.
Предложенное комплексное изучение функции кисти с использованием количественных показателей позволяет объективно оценивать трудовые возможности пострадавшего, уменьшить число ошибок при трудоустройстве и профессиональной ориентации.
Основные вопросы, выносимые на защиту:
1. Научно-обоснованная возможность раннего прогнозирования
исходов реабилитации после сочетанной травмы сосудов и нервов
верхних конечностей, обусловливающая специфику мер медицин
ской, профессиональной и социальной реабилитации.
2. Целесообразность использования показателя суммарной
функции кисти как ведущего медико-биологического критерия при
оценке результатов реабилитации.
3. Предложения по профессиональной и социальной реабилита
ции пострадавших.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на научной конференции молодых ученых СПбИУВЭКа (1998, 2001, 2002), на межотделенческой конференции Центрального ордена Трудового Красного Знамени НИИ экспертизы трудоспособности и организации труда инвалидов (10.12.2003г.).
Внедрение результатов работы в практику
Полученные в результате исследования данные внедрены в практику работы бюро МСЭ г. Санкт-Петербурга и Ленинградской области, используются в учебном процессе при подготовке слушателей на кафедре МСЭ при хирургических болезнях СПбИУВЭКа.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, из них 4 в центральной печати.
Объем и структура диссертации
Возможности реабилитации больных после сочетаннои травмы магистральных сосудов и периферических нервов верхних конечностей
Реабилитация - это практическое осуществление оптимальной для каждого больного программы, которая обеспечит создание для него наиболее благоприятных физических, психологических и социальных условий жизни. При соответствующей мощности различных реабилитационных учреждений, и взаимодействии с другими системами обеспечиваются результаты важные и для общества в целом: сохранение трудовых ресурсов, сокращение сроков временной нетрудоспособности, снижение уровня первичной инвалидности, повышение уровня здоровья населения, улучшение внутрисемейных, межличностных отношений и экономического обеспечения в семьях больных и инвалидов (44). Социальная значимость проблемы реабилитации больных с повреждением сосудов и нервов верхних конечностей в значительной мере определяется и преимущественной частотой повреждений у лиц трудоспособного возраста. Восстановление социального статуса, возвращение к трудовой деятельности, снижение инвалидности, сокращение сроков временной нетрудоспособности -эти и многие другие задачи позволяет решить медицинская, социальная и профессиональная реабилитация.
Одним из актуальных вопросов медицинской реабилитации больных с повреждением периферических нервов и магистральных сосудов является своевременность и высокий уровень оказания специализированной помощи.
При обсуждении лечебной тактики наиболее дискутабельными и значимыми для исходов реабилитации являются характер и объем вмешательства при первичной хирургической обработке, сроки и последовательность восстановительных операций (130, 134).
В момент получения травмы и на этапе оказания экстренной помощи первостепенное значение имеют остановка кровотечения и профилактика инфекционных осложнений.
Диагностика открытых повреждений магистральных артерий не вызывает затруднений, хотя при закрытой травме могут быть сложности (47). Объем оперативного вмешательства на сосудах (лигирование, шов, пластика) при первичной хирургической обработке дискутируется. К настоящему времени считается общепризнанным положение о том, что наиболее эффективный путь улучшения результатов лечения пострадавших с травмой магистральных сосудов - раннее восстановление адекватного кровотока в конечности. Вопрос о показаниях к реваскуляризации при субкомпенсированной и декомпенсированной степени нарушения кровообращения решается с учетом сроков ишемии конечности (52, 62, 68). Stanec S. et al (1997) считают немедленную реваскуляризацию лучшей гарантией хорошего исхода при сочетанной травме, а одной из основных причин неудачи - недостаточную реваскуляризацию нерва. Методом выбора по их мнению является пластика аутогенной веной.
По мнению Hunt С.А. et al (2000) хотя восстановление функции часто связано с сопутствующим повреждением нерва своевременное восстановление кровотока необходимо для оптимального результата.
A.M. Карякин (1987) считает основным принципом оперативной техники реконструкцию поврежденного сосуда путем циркулярного шва или пластики (бокового или полного дефекта).
Некоторые авторы считают нецелесообразным расширение показаний к применению сосудистого шва хирургами общего профиля, даже несмотря на то, что перевязка магистральных кровеносных сосудов нередко приводит к тяжелым последствиям (47, 68). Наличие достаточного для вмешательства времени, опыта восстановительных операций на сосудах, шовного материала и соот 10 ветствующеи операционной рассматриваются многими авторами как основные условия для восстановления сосудов (23, 37, 32).
Лигирование сосуда оправдано для сохранения жизни пострадавшего, если имеющиеся условия осложняют или делают невозможной первичную восстановительную операцию (74,26, 25).
Еще более дискутабельным является вопрос о необходимости восстановительной операции при повреждении одной из парных артерий предплечья - считается, что изолированные повреждения лучевой или локтевой артерий обычно не требуют выполнения сосудистого шва, так как при функциональной полноценности ладонных дуг они не приводят к значительным расстройствам периферического кровообращения (58,68,136,109).
К.А. Григорович (1981) высказывается о необходимости лигирования парной артерии при отсутствии у хирурга опыта сосудистого шва - из-за угрозы образования продолженного тромба в зоне неудачно наложенного шва.
Boswick J. (1967) пришел к выводу, что «слегка лучшие» результаты у больных с восстановленной поврежденной артерией с последующим ранним тромбозом ее по сравнению с лигированием парной артерии обусловлены временной проходимостью, дававшей время для развития коллатерального кровообращения. Однако при временной функции артерии не восстанавливается полная функция руки.
При повреждении обоих сосудов предплечья и дистальной ишемии всегда должно быть предпринято немедленное восстановление обоих сосудов. Также следует поступать, если кровоснабжение кажется адекватным, чтобы предупредить возможную ишемию при нагрузке.
По мнению ряда авторов, восстановление магистрального кровотока по всем поврежденным артериям предплечья нужно выполнять в остром периоде травмы, так как пластика в отдаленном периоде не приводит к восстановлению магистрального кровотока (62, 52, 9, 26, 32). В доступной литературе почти нет работ по изучению кровотока в отдаленном периоде после лигирования парной артерии предплечья. Имеются лишь единичные сообщения о развитии «синдрома обкрадывания» бассейна лучевой артерии в пользу бассейна локтевой артерии при лигировании последней (23).
В ряде работ можно встретить косвенное подтверждение отсутствия ишемических расстройств при перевязке лучевой артерии - использование ее в качестве донорской при аортокоронарном шунтировании, а также в составе комбинированного лоскута в пластической хирургии (142, 144, 133). В целом же, совершенствование техники оперативных вмешательств, а также наличие в подавляющем большинстве многопрофильных стационаров необходимых условий для восстановительных операций на сосудах позволяют считать, что современным требованиям к послеоперационным условиям оценки качества здоровья соответствуют только те результаты, которые могут быть получены при восстановлении целостности поврежденного сосуда (5, 32).
Если кровоснабжение обеспечивает жизнеспособность поврежденной конечности, то степень восстановления функции поврежденных нервов определяют функциональный результат (10, 29, 45, 114, ПО). При рассмотрении случаев сочетанных повреждений сосудов и нервов большинство авторов сосредоточивают основное внимание именно на повреждениях нервов и сухожилий, как основных структур, имеющих функциональную значимость в восстановлении работоспособности руки на этапах лечения и реабилитации (29, 45, 11, 14, 106,128,158).
Клиническая и социальная характеристика больных
Обследование проходило в три этапа. На первом этапе после тщательного изучения медицинской и экспертной документации на пострадавших и анализа данных литературы была разработана карта обследования и специальная анкета, в которую включили вопросы, позволяющие судить об отдаленных результатах операции и оценке исходов лечения самим больным (табл. 2.10).
Второй этап включал объективное обследование в динамике изучаемых больных, проведение необходимых функциональных проб и специальных инструментальных методов исследования, осмотр нейрохирургом.
Объективное исследование включало осмотр и пальпацию поврежденной конечности. При осмотре обращали внимание на то, как больной пользуется рукой при выполнении рутинных действий в быту, что позволяло судить о имеющихся нарушениях функции и компенсаторной приспособленности кисти. Внешнее состояние травмированной конечности характеризовали только в сравнении со здоровой. Оценивали положение руки, кисти и пальцев (активное, пассивное, вынужденное), наличие деформаций конечности. Обращали внимание на пропорциональность всех отделов кисти, имеющиеся рубцы, цвет кожных покровов, состояние дериватов кожи, степень заполнения вен и венозный рисунок на тыле кисти. Определяли наличие застойных, воспалительных и трофических расстройств.
Методом пальпации оценивали ориентировочно разницу температур кожных покровов поврежденной и здоровой конечности, тургор и влажность кожи, тонус и атрофию мышц и т.д. Пальпация по ходу поврежденного нерва позволяла определить регенерационную неврому центрального отрезка нерва.
Оценивая двигательную функцию кисти определяли подвижность всех пальцев вместе, затем измеряли объем активных движений в каждом отдельном суставе, принимая за исходную анатомическую позицию О0. Объем активных движений (ОАД) пальца оценивали по сумме флексий всех его суставов. В каждом суставе определяли также объем пассивных движений при максимальном расслаблении мышц кисти. Показатель дефицита сгибания пальцев, определенный методом Бойеса, характеризовал функциональные возможности кисти при захвате предметов.
Оценивая функцию кисти у пострадавших с развившимися анкилозами или резко выраженными контрактурами в межфаланговых и пястно-фаланговых суставах, установили, в каком положении, функционально-выгодном или порочном, находятся пальцы, что определяло возможность тех или иных видов захвата.
Большое значение I пальца для функции кисти обусловлено его оппозицией, способностью противостоять остальным пальцам. Различали полную и неполную оппозицию I пальца. Данный показатель отражал степень восстановления мышц возвышения большого пальца. При определении функциональной пригодности I пальца оценивали коэффициент его отведения.
Важным показателем двигательной функции кисти является способность выполнять захват и удержание предметов, что отражает степень функциональных возможностей поврежденной руки. В этом сложном акте участвуют все или большая часть суставов кисти и пальцев одновременно, действует большинство мышц кисти. В практике МСЭ целесообразно выделять следующие наиболее важные для производственной деятельности захваты: цилиндрический, шаровой, Крючковым, щипковый, межпальцевый и плоскостной.
У обследуемых больных оценивали и силовые и тонкие виды захвата, что имело большое значение при решении вопросов, связанных с профессиональ 38
ной реабилитацией. Показатель мышечной силы кисти, определяемый ручным динамометром, позволял оценить функцию межкостных мышц кисти, поверхностного и глубоко сгибателей пальцев и степень восстановления функции возвышения большого пальца, учитывая их основную роль в силовом захвате. Сила тонкого захвата кончиками пальцев, необходимая для выполнения многих манипуляций в быту и на производстве, оценивалась качественно по степени сопротивления, которое оказывает обследуемый противодействию со стороны исследователя.
Степень реиннервации верхней конечности после восстановительной операции устанавливали на основании изучения двигательной функции, чувствительности и вегетативных функций в области всех разветвлений нерва ниже уровня травмы. Определяли наличие симптомов раздражения в чувствительной и вегетативной сферах. Исследования проводили с максимальной объективизацией полученных данных, что имело важное значение при экспертной оценке степени ограничения жизнедеятельности. В экспертной практике при оценке выраженности расстройств двигательной функции принято выделять легкий, умеренно выраженный и выраженный парез конечности или отдельных мышечных групп. Для более детальной характеристики силы мелких мышц кисти использовали схему оценки, предложенную в Санкт-Петербургском научно-исследовательском институте им. проф. А.Л. Поленова. Исследовали электровозбудимость мышц и проводимость нервов методом классической электродиагностики. По данным электромиографии определяли скорость распространения возбуждения по двигательным нервным волокнам.
Восстановление чувствительности являлось одним из важных критериев функциональных возможностей кисти. Оценивали тактильную, болевую, температурную чувствительность и ощущение острого и тупого раздражителя.
С помощью дискриминационного теста Вебера определяли наименьшее расстояние (в миллиметрах) между двумя точками кожи, при одновременном раздражении которых возникает ощущение действия двух раздельных стимулов (порог дискриминации двух точек).
Большое значение для определения познавательной чувствительности и оценки трудоспособности имел тест на идентификацию рекомендованный Мо-бергом - способность определять на ощупь мелкие предметы при закрытых глазах. Положительный тест Моберга свидетельствует о пригодности руки для любой работы: тонкой и грубой.
Для оценки восстановления чувствительности (С) пользовались схемой, предложенной Захари и описанной в работе К.А. Григоровича (1981). Со - анестезия в автономной зоне нерва;
Оценивали секреторные изменения, проявляющиеся в нарушении потоотделения. Определение границ ангидроза позволяло косвенно и объективно исследовать и документировать чувствительность кисти. Расстройства потоотделения выявляли способом контактных отпечатков на импрегнированной йодом бумаге. Для оценки сосудодвигательных расстройств проводили тепловую водную пробу.
Состояние периферического кровообращения верхних конечностей оценивали на основе клинических данных, результатов функциональных проб (проба Боголепова, тест Аллена) и инструментальных методов исследования: электротермометрии, дистанционной термографии и реовазографии (в покое и после приема нитроглицерина), допплерографии.
Факторы прогноза возможностей реабилитации больных и инвалидов с последствиями сочетаннои травмы сосудов и нервов верхних конечностей
Профессиональный реабилитационный потенциал - это возможности восстановления профессионального, социально-трудового статуса или достижение иных целей в области трудовой деятельности (56).
При общей оценке реабилитационного потенциала прогностическая оценка возможного исхода профессиональной реабилитации имеет решающее значение. Рука участвует во всех основных видах трудовой деятельности человека и утрата в результате травмы ее функциональной состоятельности, как правило, приводит к инвалидизации пострадавшего.
Мы проанализировали состояние трудоспособности пострадавших в отдаленные сроки после травмы с учетом степени нарушения функции кисти и профессии.
Анализ данных о структуре инвалидности показал, что при первичном освидетельствовании инвалидами II группы были признаны 39,2 % пострадавших, ограниченно трудоспособными - 37,8 %, остальные (после временной нетрудоспособности в течение 6-8 мес.) - трудоспособными.
После проведенных реабилитационных мероприятий возросло число инвалидов (47,3 %), которым была определена III группа инвалидности, и трудоспособных (31,1 %), уменьшилось до 21,6 % количество инвалидов II группы. Тем не менее, каждый пятый больной утратил трудоспособность, а из 70 инвалидов III группы не работал каждый четвертый.
Из 27 больных с незначительным нарушением функции кисти после проведения восстановительного лечения группы инвалидности не имели 20, третья группа определена 7 пострадавшим. У больных с незначительным нарушением функции кисти при сохранности грубого схвата и легком снижении мышечной силы была утрачена способность к тонким и точным движениям пальцев, в связи с чем становились недоступными профессии часового мастера, ювелира, машинистки, стенографистки, хирурга, пианиста, слесаря-лекальщика, слесаря-сборщика мелких деталей, фрезеровщика, водителя.
При достаточно высоком уровне образования или наличии квалифицированной смежной профессии трудовой реабилитационный потенциал таких больных может быть расценен как высокий, а трудовой прогноз благоприятный. После успешного проведения реабилитационных мероприятий возможно их возвращение к профессиональной деятельности без ограничений либо после соответствующего трудоустройства.
По окончании временной нетрудоспособности к работе приступили бухгалтер, техник-технолог, инженеры, агроном, слесарь, автоэлектрик, лица, выполняющие административно-хозяйственный труд.
Проводим наблюдение.
Больной Л., 28 лет, образование среднее специальное, профессия - автоэлектрик 4 разряда. Жалобы на ограничение функции правой кисти, зябкость и снижение чувствительности IV и V пальцев. Анамнез - в 1993 году ранение стеклом нижней трети правого предплечья с повреждением локтевого нерва, сухожилия локтевого сгибателя кисти и локтевой артерии. Через 1,5 месяца восстановительная операция - шов локтевого нерва, тендолиз локтевого сгибателя кисти. Инвалидности не имеет, продолжает работать автоэлектриком.
Объективно: рубец правого предплечья в нижней трети, кожные покровы кисти и пальцев обычного цвета, ногти растут, IV и V пальцы на ощупь теплые. Гипотрофия мышц возвышения мизинца, западает межпальцевой промежуток между IV и V пальцами.
Объем активных движений в лучезапястном суставе полный, умеренно ограничено отведение V пальца. Дефицит сгибания V пальца - 1,5 см, IV паль 66 ца - 1 см. ОАД правой кисти - 4 балла. Чувствительность V, IV пальцев - С4 (4 балла). Мышечная сила правой кисти - 5 баллов. Координация движений - 4 балла. Кровообращение кисти компенсировано.
Показатель суммарной функции кисти - 4 балла (легкое нарушение функции). Диагноз. Последствия ранения стеклом нижней трети правого предплечья в 1993 году (с повреждением локтевой артерии, локтевого нерва, сухожилия локтевого сгибателя кисти) и восстановительной операции в виде сгибательно-разгибательных контрактур IV и V пальцев с легким нарушением функции кисти.
Заключение. Легкое нарушение функции правой кисти не ведет к стойкому ограничению жизнедеятельности и не ограничивает трудоспособность автоэлектрика 4 разряда.
Возвращение к трудовой деятельности возможно и в большинстве тех рабочих профессий, для выполнения работы, в которых достаточно сохранности активного схвата и удержания крупных нетяжелых предметов без значительных физических усилий.
Умеренное нарушение функции кисти диагностировано у 62 пострадавших. Не имели группы инвалидности 16, III группа определена 37, из них 8 -после продления лечения по больничному листку, 12 - после II группы инвалидности в течение 1-2 лет. Нетрудоспособными (II группа инвалидности) в течение всего периода наблюдения оставались 9 пострадавших, никто из них не работал.
Умеренное нарушение функции кисти характеризуется снижением мышечной силы, развитием сгибательных контрактур пальцев и утратой, наряду с тонкими манипулятивными движениями пальцев, основных видов захвата. Активное схватывание и удержание предметов необходимо для выполнения большинства трудовых приемов, в особенности при таких видах труда, когда необходимо одновременно пользоваться обеими руками. При нарушении функ 67 ции сгибателей пальцев страдает также скорость схватывания и возможность удерживания мелких предметов. Больные утрачивают трудоспособность в профессиях, работа в которых связана с одновременным использованием обеих рук и требует активного схватывания и удержания различных предметов. Таким больным доступно только поддерживание, прижатие предмета или перемещение его по плоскости (кладовщик, раздатчик инструментов, контролер-браковщик, прессовщик на ручном прессе и др.).
Возможно сохранение трудовой деятельности (в уменьшенном объеме) в профессиях, где основную функцию выполняет здоровая рука, а поврежденная играет вспомогательную роль (некоторые виды станочных работ, работа напильником, рубанком и др.) или же вовсе не требуется ее участия (многие виды умственного труда, административно-хозяйственные работы и т.п.).
Приведем следующее наблюдение. Больной Д., 52 лет, образование среднее, профессия - крановщик башенного крана 5 разряда. Жалобы на боли и ограничение движений в правом плечевом суставе, жгучие боли, слабость и онемение в правой кисти, зябкость. Анамнез: в 1998 г. ранение стеклом правой подмышечной области с повреждением плечевой артерии и вены, мышечно-кожного, локтевого и срединного нервов. При первичной хирургической обработке выполнен циркулярный шов артерии и шов срединного, локтевого и мышечного кожного нервов. Лечился в реабилитационном центре. Динамика инвалидности: 1999 г. - II группа инвалидности, с 2000 г. - III группа. Работает телефонным диспетчером, курьером.
Нарушение функции кисти и профессиональный (трудовой) потенциал
В общей системе мер по профилактике инвалидности пострадавших с со-четанными повреждениями магистральных артерий и нервов верхних конечностей большое значение имеет своевременное проведение всего комплекса лечебно-восстановительных мероприятий, правильное прогнозирование результатов медицинской реабилитации и социальной адаптации.
Особенностью анализируемого вида травмы является трудность и длительность этапов медицинской реабилитации и невозможность полного восстановления здоровья во многих случаях даже при своевременном проведении всех лечебных мероприятий. С учетом этого возможность объективной оценки реабилитационного потенциала еще до начала восстановительного лечения представляется чрезвычайно важным, поскольку позволяет определить целесообразность и характер последующих мер реабилитации.
Нами проведен ретроспективный анализ исходов восстановительного лечения и возвращения к трудовой деятельности 148 больных после сочетанной травмы магистральных сосудов и периферических нервов. С учетом длительности сроков наблюдения (8-Ю лет) полученные функциональные результаты рассматривали как окончательные.
Большинство пострадавших (82,5 %) составили мужчины в возрасте до 40 лет (средний возраст 31,5 ± 1,1). Правая рука была травмирована чаще левой (72,5 % и 27,5 % соответственно). Наиболее частой причиной был бытовой травматизм (73,8 %), на втором месте - производственная травма (20,5 %), на третьем - транспортная (5,4 %).
В 63 случаях имелись повреждения проксимальных сегментов конечности - подкрыльцовая область и верхняя треть плеча, у 25 - дистальные повреждения в нижней трети предплечья. В зависимости от числа поврежденных структур самую большую группу составили пострадавшие с повреждением только нервов и артерии, среди которых у большинства было травмировано несколько нервных стволов. Наибольшим числом поврежденных нервов сопровождалась травма подкрыльцовой области и верхней трети плеча и поперечные раны в области лучезапястного сустава.
В первый год после травмы восстановительное лечение начато лишь у 71,1 % пострадавших, тогда как каждый третий был оперирован спустя 2-3 года и позже. В среднем на каждого пациента приходится 2,2 ± 0,7 оперативных вмешательств, что обусловило достаточно длительные сроки временной нетрудоспособности и высокий процент выхода на инвалидность.
В результате проведенной работы с применением современных инструментальных методов диагностики была получена общая количественная и качественная характеристика последствий сочетанной травмы сосудов и нервов верхних конечностей. Примененная пятибалльная оценка суммарной функции кисти позволила объективно оценить функциональные возможности травмированной конечности. Благодаря количественной оценке сравнительно легко и точно можно отражать разнообразные комбинации повреждений и это дает возможность учитывать при динамическом наблюдении изменения функции кисти, связанных с механизмами компенсации.
Анализ результатов восстановительного лечения с оценкой СФК показал, что незначительное нарушение функции кисти имели только 18,2 % пострадавших, чуть менее 42 % - умеренное и у 39,9 % нарушение функции кисти было оценено как выраженное и резко выраженное, что фактически свидетельствует о неэффективности медицинских реабилитационных мероприятий у каждого третьего пострадавшего. Степень реинтеграции такого больного в общество зависит главным образом от своевременности и результативности мер профессиональной реабилитации и социально-психологической адаптации.
В результате статистической обработки полученных данных были выделены достоверные критерии прогнозирования исходов медицинской реабилитации пострадавших: вид травмы, характер и уровень повреждения, число по 91
врежденных структур, сроки начала восстановительного лечения, характер операции и последующих мер реабилитации, срок, прошедший после операции, состояние кровообращения, психологические особенности личности.
Анализ взаимосвязей выделенных факторов и конечного итога медицинской реабилитации - СФК позволил выделить три варианта исхода реабилитации, из которых два - хороший и плохой, могут быть с высокой достоверностью прогнозируемы уже в ранний период после травмы. Именно для этих групп больных с ясным прогнозом чрезвычайно важно раннее начало мер профессиональной реабилитации.
Анализ трудовой деятельности пострадавших показал, что после травмы больше всего вернувшихся к своей работе лиц умственного труда (62 %), выполняющих административно-хозяйственные работы и занятых в профессиях, где не требовалось активное участие поврежденной руки.
Наименьшее число сохранивших трудоспособность в своей профессии среди лиц физического квалифицированного труда (8 из 53) и в этой же группе больше всего оставивших работу при III группе инвалидности (14).
По данным исследования основными причинами незанятости трудом явились: состояние здоровья, затруднения с трудоустройством, отсутствие работы, соответствующей интересам инвалида, и нежелание работать в неквалифицированных профессиях, нежелание переучиваться, трудовая дезадаптация, потеря трудового стереотипа из-за позднего начала мер профессиональной реабилитации.
