Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11
ГЛАВА 2. Клинический материал и методы исследования 29
2.1. Общая характеристика клинического материала 29
2.2. Анализ догоспитальных ошибок 33
2.3. Методы исследования 36
ГЛАВА 3. Клиническая диагностика повреждений подколенной и артерий голени 41
3.1. Острая ишемия нижних конечностей при повреждении подколенной артерии 42
3.2. Острая ишемия нижних конечностей при повреждении артерий голени 47
ГЛАВА 4. Хирургическое лечение повреждений подколенной и артерий голени 56
4.1. Предоперационная подготовка и хирургическая тактика 56
4.1. Хирургическое лечение повреждений подколенной артерии 61
4.3. Хирургическое лечение повреждений артерий голени 69
ГЛАВА 5. Ранние послеоперационные результаты хирургического лечения травматических повреждений подколенной и артерий голени 78
5.1. Ранние послеоперационные результаты травматических повреждений подколенной артерии 79
5.2. Ранние послеоперационные результаты травматических повреждений артерий голени 90
Заключение 99
Выводы 112
Практические рекомендации 114
Список литературы
- Анализ догоспитальных ошибок
- Острая ишемия нижних конечностей при повреждении артерий голени
- Хирургическое лечение повреждений подколенной артерии
- Ранние послеоперационные результаты травматических повреждений артерий голени
Анализ догоспитальных ошибок
Анализируя и констатируя зависимость тяжелой ишемии конечности от степени шока, объема кровопотери и локализации повреждения магистральных артерий Г.Н.Захарова и соавт. обращают особое внимание на то, что исход ишемии во многом определялся степенью сохранности многочисленных мышечных ветвей. Наряду с этим, немалая роль принадлежала восходящему тромбозу магистралей с перекрытием важнейших артериальных коммуникаций (36).
Среди факторов, определяющих достаточность коллатерального кровообращения при повреждениях артерий, мягких тканей и костей, по мнению R.Watson - Jones, крайне неблагоприятную роль играет внутрифутлярное давление. Его повышение по причине скопления излившейся крови, отека и набухания поврежденных мышц, скопления воспалительного экссудата при инфекционных осложнениях в ране приводят к тяжелому нарушению коллатеральной гемоциркуляции и способны привести к гангрене конечности. Когда жизнеспособность тканей зависит от коллатерального кровообращения очень важно также, чтобы не было никакого наружного давления на конечность. Если тугая гипсовая повязка или неправильное положение конечности способны вызвать прекращение нормального кровообращения, то тем более эти факторы еще раньше нарушает коллатеральный кровоток. При наличии костно-сосудистых травм автор рекомендует широкое дренирование раны, рассечение глубоких фасций. Не один из слоев раны не должен быть зашит. Особое требование предъявляется к иммобилизации конечности. Наложение циркулярной гипсовой повязки недопустимо. Для исключения постоянного давления на коллатерали в ягодичной области и по задней поверхности бедра больной должен лежать на животе. По мнению автора от фактора давления наиболее уязвимы коллатерали области колена (98).
Наблюдения и практические рекомендации, высказанные известным травматологом, нашли полное подтверждение при лечении раненых с боевыми повреждениями сосудов конечностей в Афганистане и Чечне. Различные виды фасциотомий являлись важнейшим компонентом программы хирургического лечения сосудистых травм, в том числе при отсутствии субфасциального отека (92,94). Скорость и глубина ишемических поражений конечности зависят также от того, в какой последовательности прекратилось кровообращение -магистральное и коллатеральное одновременно или вначале только магистральное (36).
Сопоставляя суммарные данные ВМедА (Санкт-Петербург) за много лет (3970 наблюдений), где компенсированные формы ишемии конечности констатированы в 68,5% случаев, некомпенсированные - в 20,4%, а необратимые - в 11,1%. И.М.Самохвалов сообщает, что у раненых с боевыми повреждениями сосудов некомпенсированная ишемия развивалась у каждого четвертого (27,7%), необратимая - у каждого десятого (8,6-8,7%). Автором подмечена важная деталь - при разрушении мышечных массивов голени или предплечья для развития некомпенсированной ишемии оказалось достаточным повреждение на этих сегментах одной артериальной магистрали (91).
Принципиально однотипные данные получили Ю.В.Новиков и соавт. при анализе совокупного статистического материала мирного времени (914 повреждений сосудов). Компенсированная ишемия регистрировалась у 44% больных, необратимая - у 7,1%. В тоже время в группе костно-сосудистых травм (217 наблюдений) частота компенсированной и необратимой ишемии равнялась соответственно 26 и 20% (67). Приведенные данные не оставляют сомнений, что вероятность развития необратимых ишемических нарушений в остром периоде травмы у раненых с повреждением сосудов и разрушением мышечных групп возрастает несколько раз.
Различные сосуды подвергаются травме неодинаково. Это связано с особенностями их анатомического расположения, функциональным значением, условиями, при которых наносятся ранения (59,60,70,74,99,112,118,139). Так, во фронтовых лечебных учреждениях редко наблюдались ранения таких сосудов, как: аорта, плечеголовной ствол, внутригрудной сегмент сонных и подключичных артерий, - поскольку ранения таких сосудов в большинстве случаев сопровождаются смертельным кровотечением, и раненные погибают на поле боя (18,33,59,64,66,73,74,75,151,156,158,207). Такая закономерность сохраняется и в условиях современных войн, где частота повреждения бедренных, подколенных и плечевых сосудов составляет 33-38%, 12-16% и 17-19% соответственно (61,64,74,114,150,165,166,171,178,183). В то же время число повреждений сосудов предплечья и голени относительно не велико (5-5,7%).
Относительно выбора метода лечения при наличии ишемии поврежденной конечности среди хирургов бытуют разноречивые мнения, некоторые при этом основываются на факторе времени. Так, М.И.Лыткин с соавт. (1973) (59) считают, что при ранениях сосудов ишемия конечности до 8-10 ч. является предельно допустимой. Другие же (21,38,204) при оценке тяжести ишемии большое значение придают клиническим данным, в частности, утрате чувствительности и объему движений конечности, а мышечная контрактура расценивается как следствие необратимых изменений в тканях. В связи с этим большинство хирургов при выборе показаний к восстановлению сосуда рекомендует учитывать состояние тканей в зоне ишемии, используя ультразвуковую допплерографию, реографию, показателей электро 20 возбудимости мышц, РН-метрию, ультразвуковую дуплексную сканированию сосудов и др. (24,44,51,67,83,108,123,136,159,161,169).
Несмотря на несомненный прогресс хирургии, особенно по части ангиохирургии, частота ампутаций конечности в локальных вооруженных конфликтах после II мировой войны существенно не уменьшилась. По данным авторов она колеблется в пределах 3-10% всех огнестрельных ранений (13,35,45,53,64,95,100,109,116,157,166,182,183), а по данным Roostar L (1995) (196) из Эстонии, во время войны в Афганистане частота первичной ампутации составил 78,6% (из 961 наблюдений 755).
Тяжесть сосудистых повреждений и запоздалая транспортировка пострадавших, по-прежнему, являются основными причинами развития необратимых изменений в тканях. Самыми неутешительными в этом отношении являются результаты лечения повреждений подколенной артерии. Данные о частоте ампутации при ее ранениях представлены в таблице № 1.
Острая ишемия нижних конечностей при повреждении артерий голени
Другой не менее опасной для жизни пострадавшего ошибкой являлась транспортировка без иммобилизации конечности при переломах костей, которая наблюдалась в 29 случаях. Подвижные концы костей, отломки могут стать причинами вторичного повреждения сосудов и усугубления болевого шока. Подобные осложнения наблюдались у 12 больных (3 случаев вторичного повреждения сосуда и 9 случаев усугубление шока).
Эффективный способ профилактики декомпенсации кровообращения при травматических повреждениях сосуда - временное протезирование к сожалению был использован только лишь в 5 случаях. Однако, из-за неадекватной антикоагулянтной профилактики все они были тромбированы.
Грубой технической ошибкой являлась попытка восстановления поврежденного сосуда без соответствующего инструментария, шовного материала и специалиста. Так, в 1 случаях была попытка аутовенозной пластики и 2 случаях боковой шов на подколенной артерии и 3 случая - артерии голени. Все сосуды при поступлении были тромбированы и у 1 больных послужила причиной развития влажной гангрены конечности.
Таким образом, догоспитальные ошибки, допускаемые на. различных этапах доставки пострадавших в специализированное учреждение, отрицательно сказываются в оказании квалифицированной хирургической помощи и в исходе лечения. Поздняя диагностика сосудистых повреждений и задержка больного являются наиболее характерными догоспитальными ошибками, более того - основными причинами первичной ампутации конечности.
Диагностика повреждений сосудов при огнестрельных, ушибленно-рваных, раздавленно-размозженных ранах особых затруднений не представляет. Эти больные в основном поступают в тяжелом состоянии, требующих неотложных мероприятий. Это обусловлено, главным образом, наружным кровотечением и ишемией конечности. Определенные трудности диагностики повреждения сосудов возникают в некоторых случаях при колото-резанных, тупых травмах.
Клинический опыт показывает, что основываясь только на клиническую картину и симптомам нарушения кровообращения можно допустить диагностические ошибки. Существует масса причин, которые могут нивелировать клинику сосудистых повреждений (шок, гипотония, обширная гематома, повреждения нервов).
В подобных ситуациях нами использовано диагностические методы исследования, такие как: УЗДГ, дуплексное сканирование сосудов, интраоперационная электродиагностика, ангиография. Однако, в экстренных ситуациях из-за тяжести состояния пострадавшего, отсутствия времени и условия (ночное время) возможности применения этих методов резко ограничены.
Для исследования больных методом УЗДГ применялся аппарат СД-100 "Вингмед" фирмы "Medata" (Швеция), с преобразователями ультразвуковых колебаний с частотами 5-10 Мгц. При этом измерялась линейная скорость кровотока, а при необходимости и объемная скорость. Регионарное систолическое давление измерялось в бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы и стволе заднє бол ьшеберцовой артерии.
В план исследование больных входило измерение линейной скорости кровотока (ИСК) на бедренной, подколенной и заднеболыпеберцовой артериях. Данным методом до операции обследованы 18 больных, после операции 92 больных (рис. 3).
Ультразвуковое дуплексное сканирование Среди различных неинвазивных инструментальных методов диагностики сосудистых заболеваний дуплексное сканирование занимает одно из ведущих мест. Этим методом обследованы лишь 11 больных. Рис 4. Дуплексная сканограмма больного с пересечением ПБА. А-поперечное сечение, Б - продольное сечение. Дуплексное сканирование проводилось на аппарате SD-800 фирмы "Philips" с использованием линейного датчика с частотой излучения 5 Мгц. Исходно датчик устанавливался в проекции бедренного треугольника и перемешался по ходу бедренного сосудистого пучка. Абсолютными признаками перерыва артерии являлись отсутствие кровотока в ее просвете при цветном допплеровском картировании (режим ЦДК) и спектра допплеровского сдвига частот (СДСЧ). Характерным являлось и то, что при исследовании во всех случаях в В-режиме, отмечалась неоднородность Эхо-структуры мышечной ткани с наличием в зоне повреждения множества гипоэхогенных участков с нечеткими контурами, который был обусловлен имбибицией мышечной ткани кровью, что подтверждалось интраоперационно. На месте повреждения сосуда отмечался дефект контура стенки сосуда (рис.4 а, б). Данный метод является весьма информативным в плане топической диагностики уровня повреждения сосудов.
При длительной острой ишемии нижних конечностей в мышечной ткани происходят необратимые некробиотические изменения. Во время операции, глубину этих изменений визуально оценить невозможно. Единственным, достоверным методом диагностики является гисто-морфологическое исследование мышц. Однако, в экстренных ситуациях возможности применения данного метода ограничены, что побудило искать другой легкодоступный, тем не менее информативный метод.
Нами предлагаемый метод определения жизнеспособности мышц основан на ответную реакцию последней на раздражения электрическим током.
На операционном столе, до начала общего наркоза, под местной анестезией производили небольшие кожные разрезы на проекции передне-латеральных и задних групп мышц голени. Из этого разреза каждую группу мышц раздражали электрическим током при помощи ЭКСН-04, постепенно увеличивая напряжения электрического тока от 0,5 до 8 В. При этом жизнеспособные мышцы реагировали сокращением. Когда мышцы были нежизнеспособными, то их сокращения не наблюдались. Если отдельные группы мышц были нежизнеспособными, то их в дальнейшем в ходе операции селективно иссекали. В тех случаях, когда отсутствовали сокращения всех групп мышц, тогда ставилась показания к первичной ампутации конечности. Разрезы на коже в последующем использовали для широкой фасциотомии.
Данный метод применялся у 12 больных с травматическими повреждениями подколенной артерии и голени.
Из них в 4 случаях по результатам электродиагностики ставилась показания к первичной ампутации конечности и в 3 случаях - показания к селективному иссечению передне-латеральных групп мышц голени. А в 5 случаях все мышцы признаны жизнеспособными.
Данный метод также применялся в послеоперационном периоде у 5 больных для контрольного наблюдения за состоянием мышц голени, когда было подозрено на их некроз, хотя им была произведена адекватная реваскуляризация.
Рентгеноконтрастное исследование является самым информативным методом диагностики сосудистых патологий. Однако, при травматических повреждениях сосудов это исследование не только занимает ценное время, но и является инвазивным для больного, находящийся в состоянии шока. Кроме того, в экстренных ситуациях, когда нет необходимых условий и времени, более того, если больной находится в состоянии тяжелого шока, необходимость проведения данного исследования не оправдана. Поэтому ангиография проводилась только по строгим показаниям в редких случаях.
Исследование проводилось интраоперационно (в 5 случаях) и на ангиографическом комплексе Infinix СС "Toshiba" (Япония) (в 7 случаях). При этом у 5 больных во время операции выполнена чресбедренная пункционная артериография и у 5 - чресбедренная катетеризационная артериография по Сельдингеру. Еще у 2 больных ангиография проводилась в послеоперационном периоде для контроля проходимости артерии.
Хирургическое лечение повреждений подколенной артерии
В 9 случаях кроме восстановления поврежденной подколенной артерии и одновременно восстановлена подколенная вена, а в 8 случаях произведен остеосинтез различными способами.
Первичная ампутация как вынужденная операция была выполнена у 7 пострадавших, в том числе по поводу влажной гангрены у 4, а в 3 случаях - из-за нецелесообразности восстановительных операций, т.к. имелась тяжелая травма конечности с дефектами и размозжениями костей и мышц голени (в 2 случаях - железнодорожная травма, в 1 - огнестрельное ранение). Из числа пациентов, поступивших клиникой влажной гангрены, у трех она была обусловлена огнестрельным ранением подколенной артерии. Им в условиях ЦРБ была произведена перевязка подколенной артерии и срок ишемии у них колебался от 3 до 8 суток. У четвертого больного в результате закрытого чрезвертельного перелома правой бедренной кости отмечалось вторичное повреждение подколенной артерии с тромбозом. По поводу гангрены стопы больному в ЦРБ произведена ампутация стопы на уровне Шапарова сустава и через 1,5 месяца доставлена в клинику сосудистой хирургии уже гангреной конечности до уровня коленного сустава. В данном случае в догоспитальном этапе была допущена грубая диагностическая и тактическая ошибка.
У 3 пострадавших имела места тяжелая травма. Хотя у них сроки ишемии колебались от 1 до 3 часов, признаки декомпенсации кровообращения были выраженными. Из-за нецелесообразности и невозможности реваскуляризации им была выполнена первичная ампутация конечности по жизненным показаниям.
Таким образом, из всех 37 больных по показаниям первичная ампутация выполнена у 7 (18,9%), перевязка сосуда - у 1 (2,7%), паллиативные операции (фасциотомия мышц голени и декомпрессия сосуда) для улучшения кровообращения - у 2 (5,4%) и в 27 (73%) случаях осуществлена реваскуляризация нижней конечности. Перевязка подколенной артерии в остром периоде травмы чревата высоким риском развития гангрены. Так, из 4 случая перевязки последней в ЦРБ при поступлении больного в клинику у 3-х имелась картина влажной гангрены. Фактор времени при повреждении подколенной артерии имеет первостепенное значение в исходе лечения. Успех лечения зависит от соблюдения четкой хирургической тактики, оперативности выполнения минимальных клинико-лабораторных исследований и своевременности восстановительных операций.
К лечению больных с травматическим повреждением артерий голени следует подходить дифференцированно, исходя, прежде всего, из состояния общей гемодинамики, в частности, степени шока. Именно тяжесть шока должен определять хирургическую тактику.
При огнестрельных ранениях голени, оперативное вмешательство начинали с хирургической обработки входных ворот, соблюдая описанный в военно-медицинской доктрине принцип. После осторожного удаления обрывков одежды, повязки и транспортной шины, учитывая устойчивость кожи к повреждению, иссекали ее экономно, отступая от краев раны в пределах 1 см. Разрезы делали по продольной оси параллельно проекции сосудов, выше и ниже огнестрельной раны. Подкожную клетчатку вместе с фасцией вокруг раны иссекали широко. Обязательным условием данного этапа, являлось максимальное иссечение всех размозженных мышц, лишенных нормальной окраски, не сокращавшихся при пощипывании и при раздражении электрическим током (ЭКСН - 04), также не кровоточавщихся при разрезе. Если имелось повреждение костей, удалению подлежали также свободно лежащие костные осколки, не связанные с мягкими тканями. Кровоточащие сосуды лигировались ближе к ране, для того чтобы не нарушать коллатеральное кровообращение. По окончанию хирургической обработки раны имели широкий раневой канал, что имело важный значение для эффективного оттока раневого экссудата. Для удаления остатков сгустков крови, грязи и одежды рану неоднократно промывали растворами фурацилина и физиологическим раствором натрия хлорида (0,9 %). Удаляли лишь попутно встречавшиеся инородные тела, а специальный поиск пули или осколка, во избежания травматизации мягких тканей, не производили. После завершения первичной хирургической обработки раны, производили ревизию сосудов, определяли характер повреждения сосуда и если имелись - костей и нервных стволов.
При огнестрельных ранениях нервных стволов, последние не восстанавливались в экстренном порядке, т.к. невозможно определить границу жизнеспособной ткани. В таких случаях нервные стволы восстанавливались в плановом порядке, интактный участок нервного ствола определялось путем "шинкования".
По мнению многих авторов, результаты первичного шва нерва уступают исходам вторично выполняемого в плановом порядке операции. По данным В.Г.Горбунова (1972), хорошие результаты первичного шва отмечены в 17 % случаев, а 70 % результаты были неудовлетворительными.
Для выполнения первичного шва на нервных стволах необходимы такие условия, как чистая рана, дефект нерва не более 3 см, а также удовлетворительное состояние пострадавшего. При огнестрельных ранениях таких условий почти не бывает. Учитывая эти обстоятельства, неотложное вмешательство на периферических нервах не является обязательным.
Хирургическое лечение больных с повреждениями артерий голени включало первичную хирургическую обработку раны с остановкой кровотечения, иссечением нежизнеспособных тканей, резекцию измененного участка сосуда в пределах здоровых тканей, восстановление проходимости сосудов, коррекцию сопутствующих повреждений, дренирование раны. Мы применяли ручной сосудистый шов атравматической нитью № 6/0-7/0 на атравматической игле. Боковой шов артерии использовали ограниченно: при краевом повреждении сосуда, занимающем не более половины его окружности, если это не приводило к сужению и деформации. При повреждениях артерий размером более половины ее периметра и перерыве артерий, предполагали наложение анастомоза, основным условием для применения последнего мы считали отсутствие натяжение концов сшиваемых сосудов, что зависит от локализации повреждений и обычно удается при дефекте артерий до 2-3 см. Натяжение в зоне реконструкции может привести к расхождению анастомоза, кровотечению, тромбозу сосуда. При невозможности восстановления целостности сосуда без натяжения возникает необходимость замещения дефекта траснплантатом. Учитывая потенциальную инфицированность раны и высокую тромборезистентность аутовены, мы, как и другие авторы (1,2,6,9,12,15,19,32,59,66,91,117,121,188), считаем наиболее целесообразным применение аутовенозной пластики или шунтирования.
Ранние послеоперационные результаты травматических повреждений артерий голени
В этой группе из всех 68 (16 первичная ампутация + 1 консервативное лечение) оперированных больных в раннем послеоперационном периоде специфические осложнения возникали у 10 больных (14,7%), которые представлены в таблице № 16.
Всего вторичная ампутация нижней конечности в послеоперационном периоде произведена 4 (5,9%) больным.
Анализ случаев ампутаций. У одного из этих больных имелось огнестрельное ранение верхней третьи левой голени оскольчатым переломом большеберцовой кости и повреждением тибиоперонеального ствола. Больной поступил в тяжелом состоянии с комбинированным шоком III ст., через 9 часов от момента получения травмы. Произведена операция - лигирование заднеболыыеберцовой артерии с фасциотомией мышц голени и иссечением нежизнеспособных мышц, задняя гипсовая лонгета. На вторые сутки после операции развилась влажная гангрена нижней конечности, хотя переднеболыпеберцовая артерия функционировала. По жизненным показаниям произведена ампутация нижней конечности на уровне бедра. В данном случае допущена тактическая ошибка, необоснованная перевязка заднеболыпеберцовой артерии, неучтены опасный уровень повреждения (тибиоперинеальный ствол) и характер травмы, т.е. были повреждены коллатеральные пути (костные и мышечные). Интактная переднеболыпеберцовая артерия адекватно не смогла обеспечивать необходимым количеством крови тканей конечности.
Второй больной также из этой группы имел огнестрельное ранение средней третьи левой голени с тромбозом обеих болыпеберцовых артерий (включая тибиоперонеальный ствол). Больной поступил в клинику через 96 часов от момента получения огнестрельной раны. Ему в районных условиях произведена ПХО раны голени - повреждение артерий не диагностировано и не эвакуирована напряженная межмышечная гематома. На вторые сутки после ранения отмечал похолодание, онемение пальцев стопы. Еще сутки находился в НРБ по месту жительства. На 3-е сутки он переведен в специализированное лечебное учреждение. К моменту поступления имелась острая ишемия нижней конечности III А ст. с нагноением межмышечной гематомы. Больному в экстренном порядке была произведена - фасциотомия всех мышечных групп голени. Эвакуация инфицированной межмышечной гематомы. На дне раны, во время операции определялась ослабленная пульсация сосудистого пучка голени. На УЗДГ - ослабленный магистральный кровоток в подколенной артерии, на артериях стопы - отсутствовал. Несмотря на проводимое лечение, включая консервативное, на 4-е сутки нахождения больного в клинике развилась влажная гангрена левой стопы и до с\3 голени. Произведена ампутация левой нижней конечности на уровне с\3 бедра. Третий больной поступил через 31 часа после получения ушибленно-рваной раны н\3 голени в результате сдавления петлей образованного из металлического троса. Находился в ЦРБ по месту жительства, через 8 часов от момента получения травмы развился сильный отек стопы и н\3 голени, онемение, похолодание. Был доставлен в клинику. Имелась острая ишемия нижней конечности ПГБ ст. Произведена - отсроченная хирургическая обработка раны, фасциотомия мышечных групп голени с дренированием межмышечной гематомы. Интраоперационно обнаружен тромбоз обеих болыиеберцовых артерий, тромбоз подкожных вен голени и стопы. Произведена интраоперационная артериография, на котором не получено контрастирование артерий и вен голени. На вторые сутки после операции развилась влажная гангрена стопы и голени. Произведена ампутация нижней конечности на уровне бедра по жизненным показаниям. Причиной гангрены явилось не выполнение реваскуляризации.
Четвертому больному вторичная ампутация нижней конечности произведена на уровне средней третьи голени в результате развития флегмоны стопы, остеомиелита костей голени, сепсиса. Ребенок 6 лет в результате ДТП получил открытый перелом-вывих дистальных головок обеих костей левой голени с дефектом переднеболыиеберцового сосудисто-нервного пучка (СНП), и мягких тканей и тромбозом заднеболыиеберцовой артерии. Через сутки произведен остеосинтез костей левой голени. Свободная микрохирургическая пересадка гроздьевидного лоскута широчайшей мышцы спины с фасцией зубчатой мышцы на область левой голени и стопы. Дистальный конец переднеболыпеберцовой артерии лигирован, проксимальный конец циркулярным швом соединен с лоскутом. На 2-е сутки после операции наступил тромбоз анастамоза. Произведена реанастамоз лоскута. Наступил некроз лоскута с нагноением раны с развитием вышеуказанных осложнений. На 41 сутки от момента первой операции произведена ампутация нижней конечности.
Тромбоз переднеболыпберцовой артерии отмечен в послеоперационном периоде в одном случае. У больного имелось огнестрельное ранение средней третьи голени с повреждением заднебольшеберцовой артерии. В экстренном порядке произведено аутовенозное протезирование заднебольшеберцовой артерии, интраоперационно была установлена проходимость переднеболынеберцовой артерии, однако, имелся ожог стенки последней. В последующем тромбоз переднеболыпеберцовой артерии на кровообращение конечности не влияло.
Аррозивное кровотечение имелось в одном случае у больного с повреждением заднеболыпеберцового СНП в результате огнестрельного ранения голени. Больному произведена первичная хирургическая обработка ран, ревизия подколенных сосудов и перевязка поврежденной заднебольшеберцовой вены. Интраоперационно установлен ожог стенки тибиоперонеального ствола с сохранением проходимости последнего. В послеоперационном периоде отмечалось нагноение раны. На 7-е сутки после операции развилось аррозивное кровотечение из области ожога стенки тибиоперонеального ствола. Кровотечение остановлено путем дотирования последнего. Больной выписан с субкомпенсацией кровообращения конечности.
В другом случае артериальное кровотечение из заднебольшеберцовой артерии на уровне нижнее третьи голени отмечено не аррозивного характера, на 7-е сутки после наложения циркулярного шва на артерию, в результате несоблюдения больным назначенного режима. Произведено лигирование заднебольшеберцовой артерии в пределах раны. Больной выписан с компенсированным кровообращением конечности.
В раннем послеоперационном периоде среди больных с травматическим повреждением артерий голени смерть наступил в двух случаях (2,9%). В одном случае военнослужащий, 18 лет, доставлен через 2 часа от момента получения огнестрельной раны со сквозным огнестрельным ранением средней третьи левой голени с повреждением заднеболыпеберцовой артерии и вены, болыпеберцового нерва. Комбинированным шоком III ст. Больному произведена предоперационная подготовка в течение 4 часов, после стабилизации гемодинамики под общим обезболиванием сделано: ПХО раны, перевязка заднеболыпеберцовой артерии и вены. В послеоперационном периоде отмечалось нагноение раны. На 6-е сутки после операции возобновилось аррозивное кровотечение из переднеболыпеберцовой артерии, который остановлен путем лигирования. Через 6 суток от повторной операции имелось аррозивное кровотечение из культи заднеболыпеберцовой вены, который также остановлено путем лигирования сосуда в ране. Через 14 дней от момента первой операции наступила влажная гангрена левой голени. По жизненным показаниям произведено ампутация нижней конечности на уровне нижней третьи бедра. К этому моменту у больного имелся: сепсис, токсический энтероколит и миокардит. На 3-е сутки после ампутации умер от полиорганной недостаточности.
Второй умерший больной 40 лет, также поступил через 2 часа от момента получения ранения в результате взрыва газовой трубы на производстве. С раздавленным травматическим повреждением обеих голеней на уровне средней третьи с декомпенсацией кровообращения. Многооскольчатым переломом костей голени обеих нижних конечностей. Комбинированным шоком III ст. В момент поступления состояние больного крайне тяжелое. АД - 80\40 мм.рт.ст. Пульс - 106 уд. в мин. Сознание заторможенное. Предоперационная подготовка в течение 2-х часов. Во время операции обнаружено повреждение всех тканей на уровне средней третьи голеней, все 3 магистральные сосуды повреждены, активного кровотечения из этих сосудов нет из-за спазма и тромбоза. Учитывая характер повреждения и общее состояние больного, под общим обезболиванием произведена ампутация обеих нижних конечностей на уровне верхней третьи голени. Однако, несмотря на проводимое лечение, продолжение противошоковой терапии, больной первый день после операции умер от: прогрессирующей острой сердечно-сосудистой недостаточности, синдрома шокового легкого, острой почечной и надпочечниковой недостаточности.
