Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы стр. 16
1.1. Гнойный плеврит: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, исходы стр. 17
1.2. Торакоскопия в лечении больных острыми гнойными плевритами стр. 36
Глава 2. Материал и методы исследования и лечения острых неспецифических гнойных плевритов стр. 58
2.1. Общая характеристика клинического материала. стр. 58
2.2. Методы лечения острых неспецифических гнойных плевритов стр. 76
2.3. Методы гистологических и иммуногистохимических исследований стр. 96
2.4. Методы анатомометрических исследований стр. 101
2.5. Собственные лечебные методики и инструменты стр. 107
2.6. Статистическая обработка полученных результатов стр. 114
Глава 3. Топографо-анатомическое обоснование торакоскопического доступа при острьгх тотальных и субтотальных гнойных плевритах у людей с различными типами телосложения стр. 115
3.1. Выбор места выполнения первого торакоцентеза стр. 119
3.2. Определение оптимального расстояния между торакоцентезами стр. 129
3.3. Определение мест выполнения дополнительных торакоцентезов стр. 132
Глава 4. Выбор способа операции у больных острыми неспецифическими гнойными плевритами стр. 142
4.1. Исследование изменения тяжести состояния больных после выполнения торакоскопии стр. 147
4.2. Исследование изменения тяжести состояния больных после выполнения дренирования стр. 153
4.3. Выбор способа операции в зависимости от исходной тяжести состояния больных с острыми гнойными плевритами стр. 160
Глава 5. Интраоперационная коррекция хирургической тактики при острых гнойных плевритах в зависимости от морфологических изменений легкого и плевры стр. 169
5.1. Выявление взаимосвязи макроскопических и гистологических изменений легкого и плевры стр. 172
5.2. Торакоскопическая санация и дренирование в зависимости от воспалительных изменений в плевральной полости стр. 186
5.3. Совершенствование критериев определения стадии гнойного плеврита стр. 190
Глава 6. Создание стандарта выполнения торакоскопической санации и дренирования у больных с острыми неспецифическими гнойными плевритами стр. 205
6.1. Стандартизация методики торакоскопической санации и дренирования у больных с тотальными и субтотальными острыми неспецифическими гнойными плевритами стр. 205
6.2. Клиническое использование компьютерной системы обработки и анализа информации для предоперационного планирования методики торакоскопии стр. 220
6.3. Технические особенности торакоскопии при ограниченных гнойных плевритах стр. 229
Глава 7. Оценка эффективности комплексной программы предоперационного планирования и интраоперационной коррекции методик торакоскопической санации и дренирования плевральной полости в лечении больных острыми неспецифическими гнойными плевритами стр. 242
7.1. Длительность госпитализации больных острыми неспецифическими гнойными плевритами стр. 242
7.2. Непосредственные исходы лечения больных острыми неспецифическими гнойными плевритами стр. 246
7.3. Продолжительность амбулаторного лечения и средняя длительность трудовой реабилитации больных острыми неспецифическими гнойными плевритами стр. 251
7.4. Отдаленные результаты лечения больных острыми неспецифическими гнойными плевритами стр. 252
Заключение стр. 255
Выводы стр. 271
Практические рекомендации стр.273
Список литературы стр. 275
- Гнойный плеврит: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, исходы
- Методы лечения острых неспецифических гнойных плевритов
- Выбор способа операции в зависимости от исходной тяжести состояния больных с острыми гнойными плевритами
- Непосредственные исходы лечения больных острыми неспецифическими гнойными плевритами
Введение к работе
Актуальность изучаемой проблемы. Несмотря на значительный прогресс здравоохранения, лечение больных с острым неспецифическим гнойным плевритом остаётся трудной задачей: летальность при лечении различных его форм колеблется от 5,0 до 25%, а в 15-45% случаев острый гнойный плеврит переходит в хронический, что неизбежно ведет к стойкой утрате трудоспособности (В.А. Порханов, 1999; В. В. Плечев, Р. Г. Фатихов, 2003; М.М. Абакумов, 2008; Проценко А.В., 2009; C.Y. Chan, A.D. Sihoe et. al., 2007; ., . et. al., 2010).
В настоящее время основной операцией, направленной на санацию гнойного очага у больных острым неспецифическим гнойным плевритом (ОНГП) становится оперативная торакоскопия (торакоскопия), постоянное удаление гноя обеспечивается методикой дренирования (В.П. Сажин, 2004; В.В. Макаров, 2008; В.А. Черкасов, С.А. Плаксин с соавт., 2009; ., . et. al., 2010; C.R. Schneider, M.W. Gauderer et. al., 2010). Торакоскопия противопоказана при тяжелом состоянии больного, а дренирование не сопряжено с большой операционной травмой. Однако дренирование не дает возможности разъединить фрагменты нагноения, удалить гнойно-некротические секвестры, что ухудшает эффективность лечения (И.Ф. Слободенюк, А.А. Полежаев с соавт., 2009; А.А. Дударев, А.М. Сухоруков с соавт., 2010; L. Solaini, F. Prusciano, et. al., 2007; M. , . Meyer et. al., 2010). Как правило, вопрос – выполнять дренирование или торакоскопию, врач решает на основании субъективной оценки тяжести состояния больного, при этом объективные критерии показаний к выполнению торакоскопии или дренирования в зависимости от тяжести состояния больных разработаны недостаточно (Д.Р. Ивченко, А.Е. Войновский, 2010).
Одним из наиболее очевидных способов повышения эффективности любого оперативного вмешательства является стандартизация методики выполнения оперативного доступа и оперативного приема (А.Ю. Созон-Ярошевич, 1954; М.И. Прудков, 2007). Разрабатываются стандарты выполнения торакоскопических операций для лечения больных с различными патологиями органов груди (И.А. Мамлеев, 2004; , с соавт., 2008; А.Е. Борисов, К.Г. Кубачев с соавт, 2010). Однако стандарт выполнения торакоскопии при остром гнойном плеврите разработан недостаточно. Отсутствуют работы, посвященные разработке параметров операционного действия в зависимости от конституциональных особенностей пациентов.
На сегодняшний день во всех отраслях медицины внедряются компьютерные технологии, дающие возможность комплексной оценки большого количества данных за минимальный промежуток времени (В.Н. Казаков, В.Г. Климовицкий с соавт., 2002; В.И. Вакуленко, Е.Д. Бабов с соавт., 2004; Д.М. Коротких, В.Г. Гурьянов, 2004; С.В. Федоров, 2006). В связи с этим, перспективным направлением представляется внедрение компьютерного программирования в процесс выбора методики операции у больных с ОНГП.
Большинство исследователей единодушны во мнении, что морфологические характеристики легкого и плевры играют решающую роль в определении прогноза и выборе оптимальной тактики лечения этого заболевания (Г.И. Лукомский, 1976; А.Н. Кабанов, Л.А. Ситко 1985; G. Olgac, M. Fazlioglu 2005; F. Vyhnnek, J. Fanta, 2006). Однако в клинической практике полноценное гистологическое исследование висцеральной плевры и легкого затруднительно. Известно, что между торакоскопическими характеристиками и гистологическими изменениями в висцеральной плевре и легком существует патогенетическая взаимосвязь (В.Н. Перепелицын, 1996). Углубленное исследование этого вопроса позволит повысить диагностическую эффективность торакоскопии.
Изложенное свидетельствует о необходимости разработки нового комплексного подхода к выполнению торакоскопической санации и дренирования у больных острыми неспецифическими гнойными плевритами. Этот подход должен обеспечить возможность в предоперационном периоде детально запланировать ход операции, а в процессе ее выполнения вносить коррективы, ориентируясь на особенности клинико-анатомической картины заболевания. Необходимость создания подобного подхода определило цели и задачи нашей работы.
Улучшить результаты лечения больных острыми неспецифическими гнойными плевритами путем стандартизации хирургической тактики и создания комплексной программы предоперационного планирования и интраоперационной коррекции методик торакоскопической санации и дренирования плевральной полости.
-
На основании анализа архивного материала клиники разработать критерии выбора оптимального способа хирургического лечения больных острыми неспецифическими гнойными плевритами, ориентированные на шкалу SAPS II.
-
Изучить конституциональные особенности плевральных полостей и обосновать рациональный торакоскопический доступ при тотальных и субтотальных острых гнойных плевритах у людей различных типов телосложения.
-
Разработать алгоритм выполнения торакоскопической санации и дренирования при тотальных, субтотальных и ограниченных острых неспецифических гнойных плевритах.
-
Разработать концепцию предоперационного планирования оптимальной хирургической тактики лечения больных острыми неспецифическими гнойными плевритами.
-
По результатам аутопсии изучить зависимость макроскопических характеристик гнойного плеврита от гистологических изменений легкого и плевры и разработать схему интраоперационной коррекции торакоскопической санации и дренирования в зависимости от морфологических проявлений.
-
Определить показания к выполнению биопсии легкого у больных гнойным плевритом и усовершенствовать морфологическую диагностику стадии гнойного плеврита для стандартизации тактики послеоперационного периода.
-
Провести анализ эффективности использования стандартизированной хирургической тактики в лечении больных острыми гнойными плевритами неспецифической этиологии.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ. На основании анализа большого клинического материала определены критерии выбора оптимального способа хирургического лечения больных острыми неспецифическими гнойными плевритами, ориентированные на шкалу SAPS II. Создана методика определения показаний к выполнению оперативной торакоскопии или дренирования, основанная на количественной оценке тяжести состояния больных.
Существенно дополнены имеющиеся сведения о конституциональных особенностях плевральных полостей в зависимости от типа телосложения пациента. Получен комплекс новых данных о параметрах оперативной доступности различных торакоскопических доступов у лиц различных типов телосложения. Разработаны оптимальные места выполнения торакоцентезов и установки дренажей в зависимости от типа телосложения пациента. Созданы и обоснованы рациональные торакоскопические доступы при тотальных и субтотальных острых неспецифических гнойных плевритах у людей различных типов телосложения.
Разработаны, обоснованы, представлены в виде графических схем и внедрены в клиническую практику алгоритмы выполнения торакоскопической санации и дренирования у больных острыми тотальными и субтотальными неспецифическими гнойными плевритами. Алгоритмы индивидуализированы в зависимости от конституциональных особенностей плевральных полостей. Разработаны, обоснованы и внедрены в клиническую практику алгоритмы выполнения торакоскопической санации и дренирования для каждого типа ограниченного острого гнойного плеврита.
На основании анализа большого клинического материала разработана новая оригинальная концепция предоперационного планирования оптимальной хирургической тактики лечения больных острыми неспецифическими гнойными плевритами, основанная на комплексном анализе всего спектра клинических, инструментальных и анатомометрических исследований пациента. Впервые создана компьютерная программа, значительно упрощающая и ускоряющая использование концепции предоперационного планирования оптимальной хирургической тактики лечения больных острыми неспецифическими гнойными плевритами (свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ №2008614050 от 25.08.2008 г.).
Впервые созданы и внедрены новые инструменты и методики, направленные на повышение эффективности торакоскопической санации и дренирования плевральной полости у больных острыми неспецифическими гнойными плевритами: инструмент для определения места дренирования плевральной полости при эмпиеме плевры (патент на полезную модель №58322 РФ от 27.10.2006 г.), устройство для эффективного и безопасного выполнения торакоцентеза у больных ограниченными острыми гнойными плевритами (патент на полезную модель №64499 от 10.06.2007 г.).
По результатам аутопсии изучена и доказана прямая зависимость макроскопических характеристик полости гнойного плеврита от гистологических изменений висцеральной плевры и легкого. Изучена и доказана взаимосвязь между морфологическими характеристиками легкого и плевры и способностью легкого к реэкспансии. Разработана схема интраоперационной коррекции методик торакоскопической санации и дренирования в зависимости от обнаруженной макроскопической картины.
Получен комплекс новых данных о морфологических изменениях плевры и легкого при различных стадиях гнойного плеврита по результатам иммуногистохимического исследования. Впервые разработана методика количественного определения стадии гнойного плеврита (патент на изобретение №2400752 РФ от 27.09.2010 г.). Определены и обоснованы показания к выполнению биопсии легкого для диагностики стадии гнойного плеврита. На основании большого клинического материала разработана и внедрена тактика ведения послеоперационного периода, стандартизированная в зависимости от стадии гнойного плеврита.
Разработана, обоснована и внедрена в клиническую практику комплексная программа предоперационного планирования и интраоперационной коррекции торакоскопической санации и дренирования плевральной полости у больных острыми неспецифическими гнойными плевритами и оценена эффективность ее применения.
Гнойный плеврит: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, исходы
Гнойный плеврит (эмпиема плевры) - скопление гноя в плевральной полости. ГП способен вызвать любой микроорганизм, проникший в плевральную полость. Чаще встречается неспецифическая инфекция, затем специфическая. Из неспецифических возбудителей наиболее часто встречаются стафилококки, стрептококки, синегнойная палочка, кишечная палочка, пневмококк, протей, клебсиелла и дрожжевые грибки (Г.И. Лукомский, 1976; A. Uchikov, К. Murdzhev с соавт. 2004, СВ. Бирюкова, А.В. Бакуменко с соавт., 2008; В.В. Макаров, 2008).
Многие авторы отмечают, что этиологическими агентами ОНГП нередко являются условно-патогенные микроорганизмы, представители нормальной микрофлоры организма человека (А.А. Вишневский, И.И. Колкер, 1986; R.T. Ripley, С.С. Cothren, et al., 2006). Исследователи указывают на высокую частоту высева плеоморфных грамотрицательных палочек семейства Bacteroidaceae. Группа грамположительных неклостридиальных анаэробов {Peptostreptococcaceae, Peptococcus, Peptostreptococcus) так же имеет высокую этиологическую значимость при ОНГП (В.К. Гостищев, В.П. Сажин, 1996).
Авторы констатируют возрастающую роль плазмокоагулазоотрицательных стафилококков, более половины из которых составляет St. epidermidis. Плазмакоагулазоположительные стафилококки высеваются значительно реже. При этом Y. Kita, Н. Nogimura, М. Kato с соавторами (2007) сообщают о сохраняющейся роли Staphylococcus aureus в этиологии острой эмпиемы плевры. В большинстве случаев заболевания выделяют два и более возбудителя (В.В. Макаров, 2008). По данным СВ. Яковлева (2006), вирусная инфекция у каждого третьего больного активно участвует в генезе деструктивного процесса.
Патогенетическими причинами возникновения ОНГП являются: инфекционные заболевания легких, операции на органах грудной клетки, травма груди, внелегочные гнойные заболевания (Г.И. Лукомский, 1976; В.А. Порханов, 1999; А.И. Болотников, А.В. Бондаренко с соавт., 2006; М.М. Абакумов, 2008; А.А. Дударев с соавт., 2009; СИ. Логинов, В.И. Никольский, 2009).
По данным Е.А. Цеймах, Я.Н. Шойхет с соавт. (2002) из 696 больных ОНГП, находившихся на лечении в Алтайском краевом пульмонологическом центре в 1982-1996 гг. первичные ГП были у 222 пациентов, из них у 85 посттравматические, у 137 послеоперационные. У 474 больных были вторичные гнойные плевриты. Причинами вторичных ГП у 322 пациентов явились острые абсцессы и гангрены легких, у 124 больных -плевропневмония, у 6 — стафилококковая деструкция легких, у 9 - длительно нерасправляющееся легкое при пневмотораксе, у 3 - абсцедирующие бронхоэктазы, у 2 - инфаркт-пневмония, у 7 - острый медиастинит, у 1 — нагноившаяся киста хвоста поджелудочной железы.
Одним из основных патогенетических факторов, определяющих характер течения ОНГП, являются бронхоплевральные и бронхоплевроторакальные сообщения (свищи, легочно-плевральные фистулы), которые имеются у 30-50% больных (Г.И. Лукомский, 1976; А.Н. Кабанов, Л.А. Ситко, 1985; В.А. Порханов, 1999; Е.А. Karfis, J. Kakadellis, 2009).
На настоящее время наиболее используемой является следующая классификация ГП:
А) по характеру возникновения:
а) мета- или парапневмонические;
б) послеоперационные;
в) посттравматические (открытые, закрытые);
г) после пневмоторакса (спонтанного или лечебного).
Б) по клиническому течению:
а) острые,
б) подострые,
в) хронические.
В) по характеру экссудата: гнойные, гнилостные, специфические, смешанные. Г) по возбудителям: неспецифическая инфекция (стрептококковая, стафилококковая, пневмококковая), анаэробная инфекция, специфическая (туберкулезная), смешанная инфекция.
Д) по распространенности и локализации: односторонние, двусторонние; тотальные, субтотальные, ограниченные (апикальные-верхушечные, пристеночные-паракостальные, базальные - над диафрагмой, междолевые, парамедиастинальные).
В зарубежной литературе часто используется классификация ГП по стадиям (N. Andrews и соавт., 1962). Выделено 3 стадии, переходящие одна в другую и имеющие различную продолжительность у разных больных. На I стадии в результате воспаления плевры в ее полости появляется серозный экссудат. При правильно подобранной антибактериальной терапии накопление экссудата может прекратиться, и жидкость подвергнется спонтанной резорбции. II стадия заболевания - фибринозно-гнойная: в жидкости увеличивается количество бактерий, полиморфно-ядерных лейкоцитов и детрита. Прозрачный серозный экссудат мутнеет и быстро приобретает гнойный характер. Под действием фибробластов на поверхности париетальной и, особенно, висцеральной плевры образуются фибринозные пленки, а между листками плевры возникают сращения - сначала рыхлые, а затем все более плотные. Спайки ограничивают распространение гноя по полости плевры и способствуют возникновению внутриплевральных осумкований.
Содержащийся в них гнойный экссудат становится густым и самостоятельно рассосаться не может. III стадия, стадия фиброзной организации, характеризуется образованием плотных шварт, покрывающих коллабированное легкое. Легкое становится неподвижным и перестает функционировать, а в дальнейшем подвергается фиброзным изменениям. Возникает плеврогенный цирроз легкого (А.А. Овчинников, 1999).
Говоря о гистологических особенностях строения плевры, выделяют следующие элементы плевры: а) мезотелий - относится к особому виду эпителиев - целомическому, выстилающему все серозные полости; б) поверхностный волнистый коллагеновый слой, в) эластический слой, с) решетчатый эластическо-коллагеновый слой.
Ю.П. Никитина (2007) для выяснения особенностей структурно-функциональной организации легких и плевры при ГП провела экспериментальное исследование на 40 белых беспородных крысах-самцах. Ею была разработана экспериментальная модель ОПТ. Согласно полученным результатам, на 7 сутки от момента индукции воспалительного процесса макроскопически в плевре определяли признаки острого гнойного воспалительного процесса. При гистологическом исследовании в легких отмечали диффузную инфильтрацию полиморфноядерными лейкоцитами, лимфо- и плазмоцитами. При. отсутствии лечения на 14 сутки отмечали формирование спаек между легким и париетальной плеврой.
Выделяют морфологические стадии гнойного плеврита.
В первой стадии воспалительные изменения в плевре начинаются тогда, когда воспаление в легком через глубокую эластическую сеть, отделяющую легкое от его серозного покрова, распространится на решетчатый эластическо-коллагеновый слой плевры. Начальная воспалительная реакция характеризуется расширением кровеносных сосудов и отеком. Затем присоединяется инфильтрация лимфоцитами и сегментоядерными лейкоцитами. Вначале скопления клеток располагаются только вокруг сосудов решетчатого слоя, затем инфильтрат распространяется по слою диффузно. Одновременно на поверхности плевры появляется налет фибрина в виде компактной пленки (стадия фибринозного воспаления). Когда экссудат в плевре приобретает гнойный характер, начинается вторая стадия - стадия фибринозно-гнойного плеврита. Воспалительные процессы в этот момент по-прежнему развертываются в сосудистом эластическо-коллагеновом слое плевры: коллагеновые волокна раздвигаются белковой жидкостью, богатой фибрином, появляется много сегментоядерных лейкоцитов. В этой стадии часто происходит разрушение поверхностного и даже глубокого эластического слоев.
Методы лечения острых неспецифических гнойных плевритов
Общее лечение у больных с ОНГП включало все общепринятые методики лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями в полном объеме. Проводили частичное парентеральное питание с использованием аминокислотных смесей и белковых гидролизатов из расчета 1-2 г белка на 1 кг массы тела в зависимости от фазы волемических нарушений. При наличии анемии проводилась инфузия плазмы и эритроцитарной. массы, плазма и эритроцитарная масса в процессе коррекции анемии помогали устранить гипопротеинемию и гипоальбуминемию, поддерживали онкотическое давление циркулирующей крови.
Для утилизации вводимых белков вводили жировые эмульсии, растворы глюкозы 600-1000 мл в сутки с обязательным добавлением инсулина из расчета 15-25 ккал на 1 кг массы тела в сутки, в зависимости от стадии заболевания. Для- обеспечения полноценного белкового синтеза в инфузию включали внеклеточные катионы калия (не менее 3 мэкв. калия на 1 г азота) и магния.
Антибактериальную терапию проводили на основе подбора препаратов по чувствительности к ним микрофлоры плевральной полости, мокроты или крови (при положительных результатах их посевов). До получения данных бактериологического исследования, использовали антибиотики цефалоспоринового ряда III и IV поколений. Применяли также аминогликозиды. В дальнейшем по показаниям использовали в режиме монотерапии карбапенемы и ингибитор-защищенные антипсевдомонадные пенициллины. Широко использовали инфузию метронидазола. Использовали методики экстракорпоральной детоксикации: ультрафиолетовое облучение крови, гемосорбцию, плазмаферез.
Необходимо отметить, что все методы общего лечения в обеих группах были идентичными, как в количественном, так и в качественном отношении.
Санацию полости гнойного плеврита и расправление легкого (ликвидацию полости гнойного плеврита) проводили с помощью плевральных пункций, закрытого дренирования плевральной полости как самостоятельной операции, закрытого дренирования плевральной полости в сочетании с торакоскопией.
Плевральные пункции
Из 687 (100%) пациентов (295 (100%) человек I группы и 392 (100%) больных II группы) пункционный метод лечения применили 24 (3,49%) больным: 8 (2,71%) из 295 (100%) пациентов I группы и 16 (4,08%)- из 392 (100%) больных II группы. Показаниями к применению пункционного метода лечения считали: ограниченные ОНГП, объемом менее 100 миллилитров без бронхоплеврального сообщения. Чаще пункционный метод применяли при лечении ОНГП,. локализующихся в «труднодоступных» отделах гемиторакса — апикальных, парамедиастинальных, наддиафрагмальных и междолевых.
Пункцию выполняли В месте, определенном при рентгенографии, рентгеноскопии, КТ и, при необходимости, сонографии. Плевральную пункцию выполняли в положении сидя, либо в позе Тренделенбурга под местной анестезией раствором новокаина (0,5%, в количестве 10-15 мл) по традиционной методике. При каждой пункции выполняли полную аспирацию содержимого эмпиемной полости и промывали эмпиемную полость раствором антисептика до чистого промывного раствора. Следили за тем, чтобы объем однократно вводимого раствора не превышал объем эвакуированного гноя (предотвращение расслоения сращений и инфицирования других отделов плевральной полости). После промывания плевральной полости создавали в ней максимальное разрежение. Пункционную санацию обычно продолжали в течение 10-14 дней. В первую неделю пункции проводили ежедневно, затем с интервалом в 1-3 дня. Критерием эффективности пункционной санации полости считали ликвидацию проявлений интоксикации, снижение темпа накопления экссудата и трансформацию его в серозный. Контролировали содержание в нем лейкоцитов, проводили бактериологическое исследование до исчезновения роста микрофлоры. Признаками выздоровления; считали исчезновение общих симптомов воспаления, полное расправление легкого и облитерацию полости онгп.
Дренирование плевральной полости в; качестве самостоятельной операции
Дренирование плевральной полости в качестве самостоятельной операции применили в лечении 103 (14,99%) больных: у 40 (13;56%) из 295 (100%) пациентов! группы и у 63 (16;07%)из;392 (100%) больных II) группы. Это были больные с тотальными и субтотальными ОНГП, тяжесть состояния которых не позволяла выполнить торакоскопию: Непосредственно дренирование выполняли по общепринятой методике (F.E. Островерхое с соавт., 1972). Так как дренированиебез торакоскопии использовали только у тяжелых пациентов операцию производили, как правило, в положении больного на спине: Традиционное положение больного на здоровом боку использовали редко из-за присущих ему недостатков: во-первых, компрессия здорового лёгкого, неизбежная в положении больного на здоровом боку, неблагоприятно отражается на вентиляции при отключении из акта дыхания легкого на стороне дренирования: И, во-вторых, у больных с OHFH с бронхиальным свищем положение на здоровом боку опасно затеканием гнойного секрета в бронхиальное дерево здорового легкого.
Дренирование выполняли после диагностической плевральной пункции и получения гнойного экссудата, под местной анестезией грудной стенки 80,0 -200,0 мл 0,5%-ного раствора новокаина. Под плевру дополнительно вводили до 5 мл 2%-ного раствора новокаина либо лидокаина. Дренаж располагали в направлении от дна к верхушке плевральной полости (т.н. базально-апикальный дренаж). В послеоперационном периоде использовали как «пассивную», так и «активную» аспирацию. Активную аспирацию использовали при отсутствии легочно-плеврального свища либо при небольшом легочно-плевральном сообщении. При большом свище, для которого характерно выделение большого количества воздуха по дренажу, активная аспирация была неэффективна и даже вредна. Пассивное дренирование по Бюлау наоборот способствовало герметизации дефектов легочной ткани.
Обычно в послеоперационном периоде использовали различные варианты сочетаний активной и пассивной аспирации (по показаниям). В плевральную полость капельно вводили растворы антисептиков (фурациллин, диоксидин) с добавлением протеолитических ферментов и фибринолитических препаратов. Проводили промывания полости ГП растворами антисептиков 1-2 раза в сутки. Промывание полости осуществляли осторожно, так, чтобы не вызывать аспирационной пневмонии при поступлении раствора в легочную .ткань через бронхоплевральный свищ. Для этого объем промывного раствора подбирали индивидуально, чтобы не вызывать кашля, а промывание проводили при наклоне больного в сторону поражения.
При формировании вторичных осумкований гнойного экссудата в послеоперационном периоде по показаниям выполняли дополнительные плевральные пункции, повторные дренирования и санационные торакоскопии. Дренаж удаляли после прекращения экссудации и расправления легкого. Признаками выздоровления считали полное расправление легкого, облитерацию полости эмпиемы, исчезновение клинических признаков нагноительного процесса.
Торакоскопия
Торакоскопию выполнили остальным 560 (81,51%) больным (247 (83,73%) пациентам I группы и 313 (79,85%) больным II группы). Во время торакоскопии проводили мероприятия торакоскопической санации и выполняли прицельное дренирование полости ОНГП. При проведении операции использовали торакоскопы: модели 432-111 (Германия), фирмы «Сасс Вольф» (Германия), торакоскопические комплексы фирмы. Karl Storz с набором эндоскопических инструментов фирм Karl Storz и AutoSuture, осветители Karl Storz и ELEPS. Для видеоподдержки использовали камеры Karl Storz ENDOCAM 202100 20 и мониторы Sony и Panasonic. Выполнено 362 обычных оптических и 198 видеоторакоскопий. Большинство операций выполняли с помощью прямонаправленного телескопа 0 (торакоскопическая оптика), реже использовали телескоп-с боковым направлением 30.
Применяли стандартные инструменты, используемые для нужд лапароскопической и торакоскопической хирургии: эндоскопические зажимы, диссекторы, ножницы, высокоэнергетический Nd:YAG лазер и т.п.
Использовали различные положения больного на операционном столе. Наиболее часто использовали положение больного на здоровом боку. Для увеличения: межреберных промежутков больного укладывали , на валик, расположенный в средней части грудной клетки. При необходимости опускали положением операционного стола нижнюю часть туловища и нижние конечности. У 120 (17,47%) больных с тотальными и субтотальными ОНГП и наличием бронхиального свища, во избежание компрессии здорового лёгкого, и для исключения возможности затекания гнойного секрета в бронхиальное дерево, здорового легкого использовали более щадящую укладку больного -полубоковое положение на клинообразном валике. В этом случае здоровое лёгкое подвергается меньшему давлению, а пространство на стороне операции достаточно для проведения торакоскопии.
Выбор способа операции в зависимости от исходной тяжести состояния больных с острыми гнойными плевритами
С целью разработки объективных критериев выбора способа операции у больных ОНГП мы проанализировали полученные результаты исследования. Выявляли зависимость динамики тяжести состояния больных от вида операции и исходной тяжести состояния. Изменение тяжести состояния пациентов после выполнения торакоскопии и после выполнения дренирования в зависимости от исходного количества баллов по шкале SAPS II иллюстрирует рисунок 35.
Как видно из представленного графика, степень улучшения общего состояния больных обратно пропорциональна исходной тяжести состояния.
Динамика в баллах в подгруппах в зависимости от вида операции представлена в таблице 24.
Таким образом, в подгруппах 10-15 баллов после выполнения дренирования и после выполнения торакоскопии была получена отчетливая положительная динамика в +3,25±0,88 и в +3,54±0,31 баллов соответственно.. Статистически значимых различий в динамике тяжести состояния между-больными этих подгрупп не выявлено (р 0,05). В подгруппах 16-20 баллов также была получена положительная динамика как после выполнения торакоскопии (+2,21 ±0,3 7), так и после выполнения дренирования (+1,75±0,62). Статистически значимых различий в динамике тяжести состояния этих подгрупп так же не было выявлено (р 0,05). Это позволило сделать вывод, что у больных с ОНГП при исходной тяжести состояния в 20 и менее баллов по шкале SAPS II торакоскопия не наносит сколько-нибудь ощутимой операционной травмы.
У пациентов подгруппы 20-25 баллов после выполнения торакоскопии на 2-е сутки сформировалась отрицательная динамика в -0,58±0,38 балла. После выполнения дренирования у больных аналогичной подгруппы получена положительная динамика в +1,6±0,67. Следует отметить, что были получены достоверно значимые различия между показателями динамики тяжести состояния в подгруппах 20-25 баллов у пациентов после выполнения торакоскопии и после выполнения дренирования (р 0,01). Таким образом, выполнение торакоскопии у этих больных приводит к некоторому ухудшению тяжести состояния, а при выполнении дренирования формируется положительная динамика.
В подгруппах 26-30 баллов на 2-е сутки после выполнения торакоскопии тяжесть состояния нарастает (-2,6±0,51), тогда, как после выполнения дренирования сохраняется некоторая положительная динамика (+0,82±0,43). В этих подгруппах так же были получены статистически значимые различия (р 0,001).
И, наконец, у больных с тяжестью состояния, характеризующейся более чем 30 баллами по шкале SAPS II, несмотря на выполненное дренирование, состояние к концу 2-х суток остается тяжелым (имеется отрицательная динамика -0,29±0,46). \
Проведенные исследования позволили сделать вывод, что у пациентов, тяжесть состояния которых при поступлении- оценена в-20 и менее балловг.по шкале SAPS II, можно без.какого либо ущерба для общего состояния больного выполнять торакоскопию.
У пациентов с тяжестью состояния более 20 баллов по шкале SAPS II нужно выполнять только простое дренирование, а показания к торакоскопии определять лишь при улучшении состояния до уровня 20 и менее баллов по шкале SAPS П.
На основании полученных в исследовании результатов мы решили создать методику экспресс-оценки возможности выполнения оперативной торакоскопии у больных с ОНГП. Для облегчения процесса определения показаний к виду операции и адаптации результатов исследования к нуждам практического здравоохранения мы проанализировали результаты исследований, а также данные литературы и сделали выводы, которые позволили упростить методику подсчета баллов.
Во-первых, алгоритм оказания помощи больным с внутриплевральной патологией, требует немедленно выполнять дренирование в ситуации, когда больному проводится искусственная вентиляция легких (ИВЛ) и имеется жидкость или газ в плевральной полости. Это необходимо для профилактики возможного развития синдрома внутриплеврального напряжения. Поэтому тяжелым больным с ОНГП, которым при поступлении проводится ИВЛ либо больным, которые при поступлении нуждаются в проведении ИВЛ нужно немедленно выполнять дренирование.
По мнению большинства исследователей, таким больным показан минимальный объем оперативного вмешательства (О.А. Чертищев, И.Н. Зятьков, с соавт., 2003; В.В. Макушкин, СЮ. Ишкова, 2005; Ш.Н. Даниелян, 2006; А.В. Сахаров, Н.В. Рязанов с соавт., 2006; И.А. Калабуха, 2008; J:R. Avansino, В. Goldman, с соавт. 2005; М. Jamal, S.C. Reebye с соавт., 2005; М. Bilgin, Y. Akcali et al., 2006; L. Solaini, F. Prusciano, с соавт., 2007). Таким образом, отсутствие у практического1 врача возможности определения показателя РаОг/РіОг (соотношение парциального напряжения кислорода? в артериальной крови к фракции кислорода во вдыхаемом воздухе), который-определяется только при ИВЛ, не влияет на решение задачи выбора операции.
Во-вторых, из многих исследований известно, что больным в состоянии оглушения- не показано никакое расширение объема операции (Н.Н. Николаев, 2007; СИ. Банников, Т.Ф. Петренко, 2010). Поэтому больным с ОНГП, находящимся в состоянии оглушения, следует выполнять менее травматичное дренирование, а не торакоскопию. Вопрос о выполнении торакоскопии следует поднимать, только при нормализации сознания больного. Одним из критериев шкалы SAPS-II является шкала комы Глазго. Состояние оглушения диагностируется при наборе 14 и менее баллов по шкале Глазго. Набор 14 и менее баллов по шкале Глазго свидетельствует о дисфункции ЦНС и является одним из критериев развития системной воспалительной реакции при синдроме полиорганной недостаточности (Савельев B.C. и соавт., 2004). Пациент получает оценку в 14 баллов при наличии одного из следующих признаков: отсутствие произвольного открывания глаз или отсутствие ориентированной речи или отсутствие двигательного ответа на команду. В этой связи, при отсутствии у пациента произвольного открывания глаз или отсутствии ориентированной речи, или отсутствии двигательного ответа на команду врачу необходимо на основании шкалы комы Глазго констатировать у больного состояние оглушения и ограничиться дренированием.
Нулевое значение баллов в шкале SAPS-II по шкале Глазго соответствует 14-15 баллам. При выявлении у больного одного из перечисленных признаков ему следует выполнять дренирование и прекратить дальнейший подсчет баллов по SAPS-II с целью выбора оптимального способа операции. При отсутствии этих признаков значение баллов в шкале SAPS-II по шкале Глазго равно нулю и для выбора оптимального способа операции следует продолжить подсчет баллов по другим критериям SAPS-II. Сказанное позволяет практическому врачу избежать скрупулезного подсчета баллов ш шкале комы Глазго-и сэкономить время.
Непосредственные исходы лечения больных острыми неспецифическими гнойными плевритами
Оценивая результаты лечения, исходили из работ авторов (Г.И: Лукомский, 1976; А.Н; Кабанов, Л:А. Ситко, 1985; К.К. Козлов, 1987; В)Н. Перепелицыщ 1996; В;А. Иорханов, 1999; Л.Н; Бисенков,.. А.Ш Чуприна с соавт., 2002; В;В; Плечев, 2003; ИїА.. Мамлеев, 2004; Лі Амгалан, А.Н; Нлеханов-с соавт., 2009).
Критериями эффективности считали исходы лечения: выздоровление, формирование хронического неспецифического гнойного плеврита- (ХНГП), летальный исход.
В I группе выздоровели 255 (86,44%) из 295 (100%) пациентов. ХНГП сформировался.у 17 (5,76%) больных. Умерли 23 (7,80%) пациента.
Среди 392 больных (100%) II группы выздоровели 297 (75,76%) больных. ХНГП сформировался у 52 (13,27%) больных. Умерло 43 (10,97%) пациента.
Удельный вес выздоровевших больных в, I группе составил 86,44%, что статистически значимо отличалось от результатов во II группе 75,76% - р 0,01. ХНГП сформировался у 5,76%) больных I группы и у 13,27% пациентов II группы. Межгрупповые различия по удельному весу исходов в ХНГП были статистически значимыми (р 0,01). Умерло 7,80% больных I группы и 10,97% пациентов II группы (таб. 30).
Полученные результаты наглядно показывают, что внедрение комплексной программы предоперационного планирования и интраоперационной коррекции торакоскопическои санации и дренирования плевральной полости позволяет значительно повысить эффективность лечения больных с ОНГП. Удалось на 10,68% повысить количество полностью выздоровевших пациентов, в 1,4 раза снизить летальность и в 2,3 раза количество случаев хронизации заболевания.
Для выражения результата вмешательства и величины эффекта применения, комплексной программы предоперационного планировать и интраоперационной коррекции торакоскопическои санации- и дренирования плевральной полости у больных с ОНГП мы рассчитали параметры для представления эффекта вмешательства (В.В. Власов, 2001). Основываясь на ряде работ по оценке непосредственных результатов лечения ОНГП, исход лечения считали неблагоприятным, если формировался хронический ГП, или имел место летальный исход. Для оценки вычисления эффекта вмешательства составили таблицу 31.
Риск развития неблагоприятного исхода при использовании комплексной программы предоперационного планирования и интраоперационной коррекции торакоскопическои санации и дренирования плевральной полости у больных с ОНГП составил 40/295=0,14. Риск при проведении лечения без применения этой программы составил 95/392=0,24. Получено абсолютное снижение риска 0,24-0,14=0,1 (10%). Относительный риск составил 0,14/0,24=0,58. Получено различие риска (снижение относительного риска) равное 1-0,58=0,42 (42%). Число пациентов, которых нужно лечить, что бы предотвратить один неблагоприятный исход составило 1/0,1=10.
Таким образом, достигнуто абсолютное снижение риска развития неблагоприятного исхода на 10% и относительное снижение рискам развития неблагоприятного исхода на 42%. Число пациентов, которых нужно- лечить, чтобы предотвратить один неблагоприятный исход, составило 10 человек.
Выздоровлением считали облитерацию полости ОНГП и исчезновение клинико-лабораторных признаков і гнойного воспаления. Для, более детальной оценки непосредственных результатов лечения выздоровление подразделяли на полное и клиническое. Полное выздоровление констатировали, когда при рентгенологическом исследовании отсутствовали массивные плевральные наложения и явления адгезивного плеврита. Клиническим считали выздоровление, при котором после облитерации полости ОНГП и клинико-лабораторных признаках купирования гнойного воспаления сохранялось: массивное (более 1/2 гемиторакса) затемнение на стороне поражения, обусловленное плевральными наложениями и свидетельствующее о выраженном адгезивном плеврите; или формирование небольшой (50-70 мл) сухой остаточной полости со склонностью к облитерации.
Такое подразделение считали необходимым, так как выраженный адгезивный плеврит отрицательно влияет на показатели внешнего дыхания. Кроме того, в плевральных сращениях неизменно в той или иной мере присутствует дремлющая инфекция, которая, как и сухая остаточная полость, впоследствии может стать причиной рецидива ОНГП.
В I группе выздоровели 255 (86,44%) из 295 (100%) пациентов. Клиническое выздоровление достигли у 34 (11,53%о) больных, полное выздоровление получено у 221 (74,91%) пациента.
Среди 392 больных (100%) II группы выздоровели 297 (75,76%) больных. Клиническое выздоровление зафиксировали у 88 (22,45%) пациентов, полное выздоровление - у 209 (53,31%) больных.
Основываясь на ряде работ по оценке непосредственных результатов лечения ОНГП, в исследовании придерживались следующих положений (В.И. Колесов, 1955; Г.И. Лукомский, 1976; А.Н. Кабанов, 1993; К.К. Козлов, 1993; В.Н. Перепелицын, 1996; В.А. Порханов, 2001; Л.Н. Бисенков, 2002; C.Y. Chen, 2003; N. Kalfa, 2004; R.L. Gates, 2004;).
Результат рассматривали как хороший, если удавалось достичь полного выздоровления: отсутствия клинических признаков гнойного воспаления и закрытияполости ОНГП.
Удовлетворительным считали результат, когда после лечения достигалось клиническое выздоровление: отсутствие клинической симптоматики и закрытие полости ОНГП с формированием выраженного адгезивного плеврита.
Результат лечения оценивали как неудовлетворительный, если формировался ХНГП, или имел место летальный исход.
Исходя из сказанного, непосредственные результаты лечения оценили следующим образом. Из 295 (100%) больных I группы у 221 (74,91%)) человека получили хороший результат лечения, у 34 (11,53%) - удовлетворительный, и у 40 (13,56%) пациентов - неудовлетворительный результат.
Среди 392 больных (100%) II группы у 209 (53,31%) больных достигли хорошего результата лечения, у 88 (22,45%) пациентов получен удовлетворительный и у 95 пациентов (24,23%) - неудовлетворительный результат (рис. 87).
