Введение к работе
Актуальность проблемы
Гемангиомы являются наиболее распространенными доброкачественными образованиями печени. Большинство из них не достигают больших размеров и никак не проявляют себя клинически. Широкое применение неинвазивных методов лучевой диагностики привело к более частому случайному выявлению этих опухолей при обследовании по поводу других причин. Как правило, симптомы появляются при достижении опухолью больших размеров и сдавлении окружающих органов, но даже гигантские опухоли нередко остаются бессимптомными. Сам по себе термин «гигантская гемангиома» не имеет общепризнанного определения. Предложены разные пороговые значения размеров опухоли, при превышении которых гемангиому называют гигантской. Осложнения гигантских гемангиом могут быть смертельно опасными (разрыв опухоли с кровотечением, синдром Казабаха-Мерритта), однако возникают они крайне редко. Современные методы визуализации (КТ и МРТ) обладают высокой точностью в диагностике гемангиом печени и позволяют установить диагноз, однако в некоторых случаях это не удается. Роль биопсии в диагностике гемангиом неоднозначна. С одной стороны, данная манипуляция несет риск кровотечения. С другой стороны, существуют наблюдения, в которых биопсию выполняли многим пациентам без осложнений (Tung G.A. et al., 1993; Heilo A. et al., 1997). Сомнения в доброкачественном характере образования становятся основанием для дополнительных исследований (поиск опухолей в других органах, онкомаркеры, биопсия) и хирургического вмешательства. Тактика ведения гемангиом печени четко не определена. Многими хирургами признается, что она должна быть сдержанной. Очевидными показаниями к операции являются выраженные симптомы, неуверенность в диагнозе (невозможность исключить злокачественное образование) и рост опухоли, однако есть некоторые нюансы. У некоторых пациентов после удаления гемангиомы сохраняются жалобы, которые присутствовали до операции (Farges О. et al., 1995; Terkivatan Т. et al., 2001). Это можно объяснить тем, что симптомы были вызваны другими причинами. Следовательно, перед тем как предлагать пациенту операцию, необходимо исключить другие возможные причины жалоб. Уверенность в диагнозе должна быть основана на выявлении характерных признаков гемангиом, прежде всего наиболее информативными методами диагностики (КТ и МРТ). Количество пациентов с сомнительным диагнозом зависит от качества и интерпретации
выполненных исследований. Увеличение опухоли является расплывчатым показанием, так как скорость роста может быть разной. Четких рекомендаций на этот счет нет. Необходимо также помнить о погрешностях различных методов диагностики, вследствие которых размеры одной и той же опухоли могут незначительно отличаться. Наиболее сложной в тактическом плане является группа пациентов с гигантскими бессимптомными гемангиомами. Оперировать или наблюдать таких пациентов - этот вопрос остается предметом споров. Ряд авторов выступают за удаление таких опухолей из-за риска осложнений (Pietrabissa A. et al, 1996). Другие считают, что наблюдение безопасно, а риск осложнений опухоли не превышает риск операции. Последнее мнение основано на исследованиях крупных групп пациентов, которые продемонстрировали, что размеры большинства гемангиом остаются стабильными в течение времени, а частота осложнений минимальна, однако эти работы немногочисленны (Terkivatan Т. et al, 2002; Schnelldorfer Т. et al, 2010). Другим предметом для обсуждения является выбор объема вмешательства (резекция или энуклеация). Сравнительных исследований на эту тему немного (Кио Р.С. et al., 1994; Lerner S.M. et al., 2004). Предложены и другие способы лечения гемангиом (артериальная эмболизация, склерозирование, радиочастотная деструкция), однако их эффективность сомнительна, а опыт применения ограничен небольшим количеством наблюдений (Журавлев В.А. с соавт., 1997; Веронский Г.И. с соавт., 2000; Deutsch G.S. et al, 2001; Hinshaw J.L. et al, 2007).
Таким образом, ряд спорных вопросов, касающихся тактики ведения, выбора метода удаления гемангиом печени, а также поведения опухолей в течение длительных сроков наблюдения, послужил основанием для проведения данного исследования.
Цель работы: определение хирургической тактики лечения гемангиом печени.
Задачи исследования:
-
установить эффективность методов лучевой диагностики в выявлении гемангиом печени;
-
сформулировать критерии отбора пациентов в группу хирургического лечения и в группу наблюдения;
-
сравнить разные методы хирургического лечения гемангиом печени (энуклеация опухоли и резекция печени);
-
изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения, а также естественное течение гемангиом печени у неоперированных больных.
Научная новизна
В основу данного научного труда положен ретроспективный анализ опыта работы отделения, специализирующегося в области гепатопанкреатобилиарной хирургии. На большом клиническом материале изучена информативность различных диагностических методов в выявлении гемангиом печени. Исследованы ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения пациентов с гемангиомами печени, выполнено сравнение резекции печени и энуклеации опухоли. Поведение гемангиом у неоперированных пациентов прослежено в течение длительных сроков наблюдения. Продемонстрирована безопасность наблюдения за гемангиомами печени в течение длительных сроков. Показания к хирургическому лечению гемангиом уточнены и обоснованы.
Практическая значимость
Высокая информативность КТ и МРТ в диагностике гемангиом печени позволяет отказаться в большинстве случаев от использования инвазивных методов диагностики (ангиографии и пункционной биопсии). Уточнены показания к хирургическому лечению гемангиом печени. Показано, что энуклеация гемангиом имеет преимущества перед резекцией печени и может быть выполнена во многих ситуациях, даже при трудных локализациях опухоли.
Апробация результатов исследования
Апробация диссертации состоялась 30.03.2012 г. на научной конференции отделения хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 3 научные работы в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Внедрение полученных результатов
Научные положения, выводы и практические рекомендации, содержащиеся в данной работе, внедрены и применяются в клинической практике отделения хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН.
Объем и структура работы
