Введение к работе
Актуальность проблемы
Непаразитарными кистами печени принято считать полость или полости в печени, заполненные жидкостью и выстланные изнутри цилиндрическим или кубическим эпителием. Внутренняя выстилка кист секретирует жидкость и по структуре идентична желчным протокам, что определяет название «билиарные» (Cowles R.A. et al., 2000; Otani Y. et al., 2005, Neri V. et al., 2006). Среди существующих терминов - врожденные, билиарные, эпителиальные, истинные, простые, непаразитарные - последний более правильно и системно отражает суть вопроса. В группу непаразитарных кист печени входят солитарные, множественные кисты, которые имеют врожденный характер, а также поликистозная болезнь с генетической наследственностью. Несмотря на разные этиологические факторы, вышеуказанные образования едины по патогенезу, т.е. являются разными нозологиями одной группы.
Внедрение в медицинскую практику ультразвукового исследования (УЗИ), компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) повысило частоту выявления билиарных кист с 2,5% до 7 % (Kornprat P. et al., 2004, Blonski W.C. et al., 2006). По мнению врачей различных специальностей, диагностическая эффективность данных методик остается крайне высокой. Клинические симптомы у пациентов с непаразитарными кистами печени присутствуют у небольшой части больных.
Большинство пациентов с билиарными кистами не нуждаются в каком-либо лечении. Оперативному лечению подлежат всего лишь 6-10% больных (Fiamingo P. et al., 2003; Treckmann J.W. et al., 2009). Хирургическое вмешательство однозначно показано при больших симптомных и осложненных кистах, а также компрессии ими сосудисто - желчных структур независимо от размера кист. Считается оправданным оперативное удаление кист при сочетанной хирургической патологии (Fabiani P.et al., 2005;Aoyagi Т. et al., 2007; Ito K. et al., 2009). В настоящее время, сохраняется стремление к активному пункционному и пункционно-дренажному лечению бессимптомных кист малого диаметра, но это в большей степени характерно для отечественной литературы (Борисов А.Е. и соавт., 2003; Гаврилин А.В. и соавт., 2008, Глушков Н.И. и соавт., 2009). Безопасность данной технологии способствовала расширению показаний к лечению этой категории больных, которые не требуют хирургического вмешательства вовсе (Шишин К.В. и соавт., 2006).
Выбор метода лечения пациентов с непаразитарными кистами печени
остается непростой задачей. В связи с совершенствованием малоинвазивных вмешательств - чрескожная пункция под контролем УЗИ, лапароскопическая хирургия, технология NOTES, способ лечения стал определяться предпочтением и возможностями хирургической клиники к тому или иному виду лечения, накопленным опытом и мнением пациента, которое чаще склоняется в пользу меньшей травматичности. Из существующего объема лечебных технологий выбор должен отдаваться оптимальному варианту лечения, т.е. способу с высокой радикальностью, малой травматичностью, низкой частотой интра- и послеоперационных осложнений, однократным хирургическим вмешательством, минимальным сроком пребывания в стационаре и непродолжительным периодом восстановления трудоспособности (Palanivelu С. et al., 2006; Sendt W. et al., 2009, Yamada T. et al., 2009). Независимо от оперативного доступа, необходимо учитывать, что внутренний эпителий кистозных образований секретирует жидкость и, следовательно, желательно устранение функционирующей эпителиальной выстилки кисты (Cowles R.A. et al.,2000; Neri V. et al., 2006). Последнее может достигаться либо эксцизией, либо деструкцией эпителиальной поверхности стенки кисты.
Из существующих миниинвазивных манипуляций менее травматичными являются чрескожно-чреспеченочные пункционные или дренажные методы лечения. Недостатками данного способа лечения являются: высокая частота рецидива, длительность лечения, отсутствие возможности тщательной визуализации остаточной полости на наличие сосудисто-секреторных структур, отсутствие гистологического материала с целью исключения малигнизации (Старков Ю.Г. и соавт., 2007; Zerem Е. et al., 2008).
Лапароскопический доступ может рассматриваться как оптимальный вид доступа, позволяющий соблюдать основные хирургические каноны. Объем оперативного лечения основывается на радикальности, малотравматичности, однократном лечении и возможности гистологического исследования препарата (Palanivelu C.et al., 2007, Mimatsu К. et al., 2009). Вместе с тем, данный способ лечения имеет ограничения, как и при других заболеваниях печени (Weber Т. et al., 2004, Pavlidis Т.Е. et al., 2006). При невозможности выполнения миниинвазивных способов лечения используется лапаротомный доступ. Данный способ хирургического вмешательства, имеющий большую историю, наряду с радикальностью, характеризуется более высокой травматичностью и длительным послеоперационным периодом восстановления трудоспособности.
Сложным вопросом остается оценка отдаленных результатов лечения,
которая осуществляется на основании анализа признаков резидуальной полости по данным УЗИ, КТ или МРТ и отсутствия/наличия клинической картины. Среднее время рецидива кист составляет 38-68 мес. (Gigot J.F. et al.,2001; Fabiani P. et al., 2005). Сроки и частота мониторирования пациентов в отдаленном послеоперационном периоде остаются дискутабельными.
Таким образом, существование определенного количества спорных вопросов в тактике лечения и выборе метода хирургического вмешательства послужили поводом для данного исследования, подводящего итоги результатов работы специализированного отделения.
Цель работы
Определить основные принципы хирургического лечения у пациентов с непаразитарными кистами печени.
Задачи исследования
Сформулировать показания к хирургическому лечению у пациентов с непаразитарными кистами печени.
Определить оптимальный объем и сроки хирургического вмешательства в зависимости от характера кистозного поражения.
Изучить результаты лечения в ближайшем и отдаленном периодах у данного контингента пациентов.
Разработать алгоритм послеоперационного мониторинга при билиарных кистах печени.
Научная новизна
В данной работе на основании ретроспективного анализа опыта работы специализированного отделения в области гепатопанкреатобилиарной хирургии сформулированы тактические принципы в лечении пациентов с непаразитарными кистами печени. Отражена эволюция хирургических взглядов на возможности оперативного лечения пациентов с солитарными, множественными кистами и поликистозом печени. Определены и сформулированы показания к оперативному лечению при непаразитарных кистах печени. Установлена зависимость частоты возникновения рецидива от наличия/отсутствия деструкции остаточной полости кисты и от других факторов риска. Определен оптимальный объем хирургического вмешательства на основании анализа непосредственных и отдаленных
результатов лечения. Установлены целесообразные сроки мониторирования больных в послеоперационном периоде.
Практическое значение работы
Оптимизирован диагностический комплекс с целью выявления и дифференциальной диагностики непаразитарных кист для решения тактических вопросов.
Произведена оценка эффективности методов лечения на основании доступа и объема хирургического вмешательства у пациентов с билиарными кистами.
Установлены критерии контроля рецидивного состояния на основании данных визуализационных методов исследования и клинической картины, что позволило уменьшить количество мониторинговых визитов.
Отработана лапароскопическая технология как оптимальный способ лечения пациентов с непаразитарными кистами печени.
В силу непростого решения тактических вопросов у больных с билиарными кистами печени, мониторинг и лечение должны производиться в специализированных клиниках в области хирургии печени.
Апробация результатов исследования
Основные положения диссертации были доложены на XV Международном конгрессе хирургов - гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии», 17-19 сентября 2008 г., Казань.
Апробация работы состоялась 26.03.2010 г. на объединенной научной конференции отделения хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 3 научные работы в центральной печати. Список публикаций прилагается.
Внедрение полученных результатов
Научные положения, выводы и практические рекомендации,
содержащиеся в данной работе, внедрены и применяются в клинической
практике отделения хирургии печени, желчных путей и поджелудочной
железы РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН.
