Введение к работе
Актуальность проблемы.
Осложненное течение язвенной болезни желудка (ЯБЖ) и двенадцатиперстной кишки (ДПК) остается одним из грозных заболеваний желудочно - кишечного тракта (ЖКТ) требующее оперативного лечения (Н.В. Корочанская, О.Т. Черненко, 2004; С.А. Афендулов и соавт., 2005; С.В. Тарасенко и соавт., 2005; Е.В. Найденов, С.Э. Восканян, 2010; А.П. Власов и соавт., 2012).
Несмотря на успехи современного консервативного лечения язвенной болезни желудка и ДПК и имеющуюся тенденцию к снижению числа плановых операций (М.И. Кузин, 2001; Ю.М. Панцырев и соавт., 2003; Г.И. Синенченко и соавт., 2005; В.М. Лобанков, 2005; В.И. Оноприев и соавт., 2005; А.Ф. Черноусов и соавт., 2006; В.М. Дурлештер и соавт., 2011), частота осложненных форм язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК), требующих экстренного хирургического вмешательства не только не имеет тенденции к снижению, а напротив, увеличилось за этот же период в 2 - 3 раза (С.В. Морозов и соавт., 2009).
Благодаря современным достижениям хирургии желудка и ДПК, совершенствованию хирургической техники, значительно расширился диапазон и объем хирургических вмешательств на желудке и ДПК (Соломонова Г.А., 2012). Вместе с тем, возросло и число ранних послеоперационных осложнений, встречающихся в 9,8 - 36 % случаев (С.В. Насонов, 2001; Е.В. Кузькина, 2003; Ф.С. Курбонов и соавт., 2009; С.В. Морозов и соавт., 2009; М.П. Королев и соавт., 2011; Г.А. Соломонова и соавт., 2013).
Одним из наиболее грозных и трудно прогнозируемых осложнений после хирургических вмешательств на желудке и ДПК является острый послеоперационный панкреатит (ОПП), развивающийся в 3-15 % случаев, с послеоперационной летальностью 9 - 13% (Ю.А. Нестеренко и соавт., 2004; В.П. Саганов и соавт., 2010; M.J.T. Raraty et al., 2004; Z.M. Bush, 2003; P.G. Wilson et al., 1998). По данным других авторов, ОПП после операций на желудке и ДПК развивается в 10,6 - 58,3% случаев (И.П. Томашук и соавт., 2002; С.Ю. Синякин, 2003; А.Ф. Черноусов и соавт., 2004; Ю.И. Патютко, А.Г. Котельников, 2007; А.А. Чернявский и соавт., 2009; С.Г. Афанасьев и соавт., 2011; С.Э. Восканян, 2013; G.M. Magnaco., 1998), с летальностью от 10 - 30% при легкой форме, до 50 - 100% при тяжелой, деструктивной форме острого послеоперационного панкреатита (В.Л. Полуэктов и соавт., 2009; С.Г. Афанасьев и соавт., 2011; А.Г. Кригер и соавт., 2012; В.А. Кубышкин и соавт., 2012; С.Э. Восканян, 2013; E. Servin-Torres et al., 2009; U. Kutlana et al., 2010).
Вопросы патогенеза острого послеоперационного панкреатита изучены недостаточно. Так, если после оперативных вмешательств на поджелудочной железе развитие острого послеоперационного панкреатита ряд исследователей связывают с прямой травмой поджелудочной железы (Э.Х. Акрамов и соавт., 2008; А.Г. Кригер и соавт., 2012; J.M. Winter et al., 2008; R.J. McClaine et al., 2009), то после операций на других органах, удаленных от поджелудочной железы, вопросы этиопатогенеза острого послеоперационного панкреатита остаются гипотетичными, что создает трудности в разработке его специфической профилактики (Ю.С. Полушин и соавт., 2003; С.Э. Восканян, 2006; Е.В. Найденов, 2010).
Все большее внимание в развитии острого послеоперационного панкреатита уделяется гемоциркуляторным нарушениям в поджелудочной железе (Б.С. Брискин, 2003). При этом в научных работах четкого разграничения различных причин, ведущих к ишемии поджелудочной железы нет. Профилактика ишемии поджелудочной железы при рефлекторных влияниях на нее достигается коррекций системной гемодинамики. В то же время вопросы непосредственного воздействия на ткани поджелудочной железы с целью улучшения органной гемодинамики разработаны недостаточно (И.А. Нуцалханов, 2009).
Диагностика острого панкреатита до конца тактически не решена и представляет собой определенные трудности, так как патогмоничных клинических либо лабораторных маркеров развития осложнения не существует (Л.А. Костюченко и соавт., 2000; И.П. Томашук и соавт., 2002; Ю.С. Полушин и соавт., 2003; Е.В. Найденов, 2010; Л.В. Латифова, 2011; L.F. Hollender et al., 1983).
Клиническая картина острого послеоперационного панкреатита маскируется проявлениями раннего послеоперационного периода, сглаживается проводимой интенсивной терапией, включающая обезболивающие и седативные средства, а в ряде случаев (25-30%), проявления острого послеоперационного панкреатита, расцениваются как проявления других послеоперационных осложнений (С.З. Бурневич и соавт., 2000; А.А. Шалимов и соавт., 2000; И.В. Степанюк, 2009; Е.В. Найденов, 2010; Л.В. Латифова, 2011).
В настоящее время состояние проблемы прогнозирования и профилактики острого послеоперационного панкреатита остается неутешительным - частота развития острого послеоперационного панкреатита по прежнему остается крайне высокой (Е.С. Катанов, 2000; С.Э. Восканян, 2013; B.J. Elmunzer et al., 2012; S. Li et al., 2012). Отсутствуют четкие рекомендации по проведению целенаправленной профилактики данного осложнения, исходя из степени выраженности прогностических факторов (В.С. Савельев и соавт., 2000; Ю.С. Полушин и соавт., 2003; А.В. Суховецкий и соавт., 2003; Е.В. Найденов, 2010).
В связи с этим, вопросы поиска эффективных мер профилактики острого послеоперационного панкреатита являются приоритетными (С.Э. Восканян, 2006).
После различных оперативных вмешательств на желудке, дальнейшие исследования функции поджелудочной железы, позволили бы расширить наши взгляды на механизмы развития патологических изменений при данной патологии, разработать эффективные меры профилактики и лечения.
Цель исследования:
Улучшение непосредственных результатов хирургического лечения больных с осложненными формами язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, снижение частоты развития и тяжести течения острого панкреатита после резекции желудка.
Задачи исследования:
-
Провести анализ частоты развития острого послеоперационного панкреатита у больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в зависимости от способа резекции желудка.
-
Выявить особенности клинических проявлений острого постгастрорезекционного панкреатита.
-
Определить информативность различных лабораторных и инструментальных методов исследования в диагностике острого панкреатита после различных вариантов резекции желудка.
-
Оценить клиническую эффективность терапии направленной на торможение секреции поджелудочной железы, профилактической антиферментной и улучшающей микроциркуляцию терапии в профилактике и лечении острого послеоперационного панкреатита после резекции желудка.
Научная новизна:
Изучены результаты клинического и инструментального обследования больных после различных вариантов резекции желудка при осложненных формах язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
Проведен сравнительный анализ различных способов резекции желудка и их влияние на изменение функционального состояния поджелудочной железы.
Определены основные клинические проявления острого постгастрорезекционного панкреатита.
Впервые в Кыргызской Республике использовано ультразвуковое дуплексное сканирование с цветным доплеровским картированием кровотока (УДС с ЦДКК, ЭДК) сосудистых структур брюшной полости в оценке изменений гемодинамических параметров кровотока при различных способах резекции желудка и остром постгастрорезекционном панкреатите.
Разработан оптимальный метод профилактики острого послеоперационного панкреатита после резекции желудка с использованием терапии направленной на торможение секреции поджелудочной железы, антиферментной, улучшающей микроциркуляцию терапии.
Основные положения выносимые на защиту:
1. Острый послеоперационный панкреатит после резекции желудка является нередким и довольно тяжелым осложнением, и встречается значительно чаще, чем диагностируется, так как диагностика его на фоне интенсивной терапии раннего послеоперационного периода, включающая обезболивающие и седативные препараты, неоднозначна и трудна.
2. Динамическое ультразвуковое исследование поджелудочной железы в раннем послеоперационном периоде, наряду с другими клинико-лабораторными исследованиями, может служить дополнительным диагностическим критерием и позволяет проводить раннюю диагностику развивающегося осложнения.
3. Клиническое течение острого послеоперационного панкреатита у пациентов после проведения терапии направленной на торможение секреции поджелудочной железы, профилактической антиферментной и улучшающей микроциркуляцию терапии характеризуется более быстрым купированием симптомов и более легкой степенью клинических проявлений на фоне лечения.
Практическая значимость:
Уточнены влияния различных способов резекции желудка на частоту развития острого послеоперационного панкреатита.
В ранней диагностике острого постгастрорезекционного панкреатита, наряду с другими клинико-лабораторными данными, показана информативность комплексного ультразвукового исследования поджелудочной железы с ЦДКК и ЭДК, с определением органного кровотока в поджелудочной железе и параметров кровотока в сосудах брюшной полости, преимущественно в верхней брыжеечной и селезёночной артериях.
Определены критерии диагностики острого постгастрорезекционного панкреатита.
Предложена и внедрена в клиническую практику терапия направленная на торможение секреции поджелудочной железы, профилактическая антиферментная терапия, терапия направленная на улучшение микроциркуляции, в профилактике острого послеоперационного панкреатита после резекции желудка, при осложненных формах язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
Личный вклад автора:
Автор принимал непосредственное участие на всех этапах работы: в определении основной идеи исследования, в получении и анализе научных результатов исследования. Автор также принимал непосредственное участие в обследовании, ведении и хирургическом лечении исследованных пациентов. Автором самостоятельно проведены обработка и научный анализ всего материала исследования и полученных результатов.
Внедрение результатов в пактику:
Результаты проведенных исследований внедрены в клиническую практику отделения хирургической гастроэнтерологии и эндокринологии Национального Госпиталя при Министерстве здравоохранения Кыргызской Республики.
Основные положения диссертационной работы включены в программы: подготовки студентов старших курсов, клинических ординаторов на кафедре общей и факультетской хирургии Кыргызско-Российского Славянского университета, повышения квалификации врачей хирургов на кафедре новых хирургических технологий Кыргызского Государственного Медицинского Института переподготовки и повышении квалификации (КГМИ ПК и ПК).
Апробация результатов исследования:
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на: ежегодной научно - практической конференции молодых ученных и студентов медицинского факультета Кыргызско-Российского Славянского университета (Бишкек, 2009); Международной конференции молодых ученых и студентов КГМА (Бишкек, 2010 г.); ежегодной конференции преподавателей Кыргызско-Российского Славянского университета (Бишкек, 2011); на научном совете медицинского факультета Кыргызско-Российского Славянского университета (Бишкек, 2012); на заседании кафедры общей и факультетской хирургии Кыргызско-Российского Славянского университета (Бишкек, 2013); на объединенном заседании сотрудников кафедр госпитальной хирургии, общей и факультетской хирургии КРСУ, кафедры пропедевтической хирургии КГМА, кафедры хирургических болезней МВШМ при УНПК МУК и сотрудников хирургических отделений клиники им. И.К. Ахунбаева Национального госпиталя при Министерстве здравоохранения Кыргызской Республики (Бишкек, 2014).
Публикации:
По теме диссертации опубликовано одинадцать печатных работ, из них 2 в центральной печати.
Объем и структура диссертации:
Диссертационная работа изложена на 129 страницах компьютерного набора на русском языке. Работа состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 16 таблицами и 26 рисунками. Библиография включает 270 источника, из них авторов стран СНГ - 199, зарубежных авторов - 71.
![Диагностика и лечение несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки после резекции желудка [Электронный ресурс]](/i/i/4314/187475.png "Диагностика и лечение несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки после резекции желудка [Электронный ресурс] Виноградов Илья Анатольевич")
