Введение к работе
Актуальность проблемы
Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) давно приобрела социальнно-экономический характер из-за распространенности заболевания. Это объясняется образом жизни людей, возрастными особенностями и характером потребляемой пищи [Минушкин О.М., Бурдина Е.Г., 1990; Галеев МА, Тимербулатов В.М., 1997; Горбунов В.Н., 1999; Balzer К., Goebell Н., BreuerN. et al., 1986; Acalovschi M., Dumitrascu D., Caluser I. et al, 1987; Heaton K.W., Braddon F.E.M., Mountford R.A. etal., 1991].
Холецистэктомия (ХЭ) является основным методом лечения при хроническом калькулезном холецистите, но результаты лечения не всегда удовлетворяют больного и врача. Неудовлетворительные результаты после ХЭ обнаруживаются у 8-20% оперированных больных. Нарушение моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки (ДПК) считают одной из основных причин болевого синдрома и диспепсии у больных с постхолецистэктомическим синдромом (ПХЭС) [Виноградов В.В., Нифантьев О.Е., Вишневский В.А., 1989; Доценко Б.М., Ибишов Ш.Ф., Петленко И.А., 1990; Петленко И.А., 1993; Алиев МА., Сексенбаев Д.С., Доскалиев Ж.А., Сексенбаев Б.Д. и соавт., 1999].
В последние годы для удаления камней желчного пузыря наряду с традиционной полостной операцией все более широко используют значительно более щадящие методы минилапаротомической и лапароскопической холецистэктомии [Селиверстов Д.В., Пучков К.В., Карпов О.Э. и соавт., 1995; Лебедев СВ., Еремеев А.Г., Брыков В.И., 1998; Тарасов А.Н., Шапошникова Т.А., Устинов Н.А., Фомин В.Н., 1998; Петленко ИА., 2000; Шулутко A.M., Данилов А.И., Чантурия М.О. и соавт., 2001].
Малоинвазивные холецистэктомии легче переносятся больными, практически не изменяют кишечный транзит, к миниму сводят вероятность образования спаек, приводят к снижению сроков нетрудоспособности и обеспечивают лучшие косметические результаты [Алиев МА, Сексенбаев Д.С, Доскалиев Ж.А, Сексенбаев Б.Д. и соавт., 1999; Галлингер Ю.И., 1999; Пушкарев А.Г., Протасов В.В., 2000; Корегпа Т., Kisser М., SchulzF., 1999].
Анализ осложнений, развившихся после ХЭ традиционным доступом и малоинвазивными вмешательствами таких, как стеноз терминального отдела холедоха, стриктура холедоха в месте хирургической травмы, атония общего желчного протока, стеноз фатерова сосочка, показал, что чем больше операционная травма, тем вероятность их возникновения больше [Егоров В.И., Цвилих СМ. 1997; Davis СА, Landercasper J., Gundersen L.H., Lambert P.J., 1999; Корегпа Т., Kisser М., Schulz F., 1999; Mattioli F.P., Cagnazzo A., Razzetta F. et al, 1999].
Изучением функциональных особенностей ЖКТ занимаются с первых шагов физиологии и медицины.
В настоящее время в соответствии с Римскими критериями (Рим, 1999), функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) определяются, как комплекс постоянных или периодически возникающих гастроинтестинальных симптомов, необъяснимых структурными и биохимическими нарушениями [Аруин Л.И., 1997; Ивашкин В.Т., Нечаев В.М., 2000].
Функциональные болезни желудочно-кишечного тракта имеют большое социальное значение. Эти болезни снижают трудоспособность населения, часто являются причиной ее временной утраты. Ряд функциональных заболеваний рассматриваются как предболезнь разных заболеваний, в том числе холецистита.
Причиной функционального расстройства желудка и двенадцатиперстной кишки нередко являются заболевания различных отделов ЖКТ, при этом ведущим механизмом их патогенеза являются рефлекторные воздействия [Фролькис А.В., 1991].
Нарушение моторики ДНК при хроническом калькулезном холецистите (ХКХ) носят преимущественно функциональный характер, сопровождаются значительными изменениями ее эвакуаторной функции и выявляется у 44-83% больных ЖКБ и у 58-100% больных с ПХЭС. Наиболее значимой из них является дуоденальная гипертензия. Повышение тонуса ДПК и давления в ней приводит к нарушению оттока желчи и панкреатического сока, что способствует развитию хронического панкреатита, холангита, а так же дуоденогастрального рефлюкса (ДГР). В качестве способа профилактики дуоденальной гипертензии и обусловленных ею заболеваний органов панкреатодуоденальной зоны у больных с ХКХ считают раннюю ХЭ [Евтушенко В.П., Цыганюк М.Г., Афанасьева Н.Р., 1984; Веселое А.Я., Витебский Я.Д., Терешенко В.Н., 1987; Асельдеров П.Ш., 1991; BeliaevL.B., ZhukovV.F., PikuzaV.I. et al., 1999].
Изучение функциональных нарушений удобно оценивать согласно разработанной единой для всех верхних отделов ЖКТ (пищевода, желудка и ДПК) классификации дискинезий Сумной Е.М., 1999 г. Согласно этой классификации все дискинезий рассматриваются по трем типам: I тип-гиперкинезо-гипертонический, включающий гипертонус и(или) гиперкинез; II тип - смешанный, включающий либо наличие гипертонуса и(или) гиперкинеза с недостаточностью сфинктеров либо сочетание гипотонии со спазмами нижележащих сфинктеров и III тип - гипокинезо-гипотонический, включающий наличие гипотонуса и(или) гипокинеза [Сумная Е.М., 1999].
В изучении моторной функции верхних отделов ЖКТ применяются различные методики: радионуклиидный метод,
сцинтиграфия, термография, трансабдоминальное ультразвуковое
исследование (УЗИ), направленное трансабдоминальное УЗИ, прицельная
эндоскопическая ультрасонография, электромиография, периферическая
электрогастрография, внутриполостной электрический эмпиданс, метод
поэтапной манометрии в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке,
внутрижелудочной рН-метрии, фиброгастро-дуоденоскопия,
рентгеновская компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, ретроградная холангиопанкреатография [Васильев В.А., Попова Г.С, Тройская Н.С., 1995; Рябошапко А.И., Шляхова Г.Н., 1996; Козлов К.К., Харитонов В.Н., Стефановский В.Г., 1998; Ветшев П.С, 1999; Селезнева Э.Я., 1999; Чернякевич С, Бабкова И., 2000; Логинов А.С. , 2001; CarellaG., Marra L., MazzoireN., 1993; Mendelson R.M., 1995]. Bee эти современные методы диагностики полностью не могут ответить на вопросы по изучению органических и функциональных изменений либо за счет ограничения возможности визуализации всех верхних отделов желудочно-кишечного тракта, либо, при полной визуализации, ограничены возможности по изучению моторно-эвуакуаторных изменений за счет предела метода.
Рентгеновский метод является основным и самым распространенным в изучении моторики верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Первичное двойное контрастирование дополненное тугим наполнением, либо модификация первичного двойного контрастирования с техническими усовершенствованиями Е.М. Сумной, 1999 г. позволяют получить исчерпывающие данные о функциональном состоянии пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки без ущерба информации об анатомических изменениях.
Использование цифровой рентгенографии способствует лучшему изучению дискинезий за счет фиксации любого количества кадров синхронно с просвечиванием без дополнительной лучевой нагрузки [Антонов О.С, Антонов А.О., Еникеева Р.И., Богатина Э.Д., 2001; Портной Л.М., Вятчанин О.В., Сташук Г.А, 2004].
Исходя из выше сказанного, высокая распространенность заболевания и довольно большое количество осложнений после холецистэктомий выдвигает на первый план изучение причин, влияющих на развитие этих осложнений. Влияние дискинезий всех верхних отделов желудочно-кишечного тракта (пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки) на развитие и течение хронического калькулезного холецистита освещены не полно. Данные о влиянии дискинетических изменений всех верхних отделов желудочно-кишеч-ного тракта на послеоперационное течение не рассматривались и требуют более углубленного изучения. Не изучался вопрос изменений моторики верхних отделов желудочно-кишечного тракта после холецистэктомий в зависимости от объема оперативного вмешательства.
Цель и задачи исследования
Изучить функциональное состояние пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с хроническим холециститом до и после холецистэктомии (классическим открытым, мини доступом и лапароскопическим доступом).
Для достижения указанной цели необходимо решить следующие конкретные задачи:
Изучить влияние хронического холецистита на функцию верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
Определить влияние объема оперативного вмешательства при хроническом холецистите на моторику верхних отделов желудочно-кишечного тракта после холецистэктомии классическим открытым, мини- и лапароскопическим доступом в раннем послеоперационном периоде.
Исследовать изменение функции верхних отделов желудочно-кишечного тракта после холецистэктомии в отдаленный послеоперационный период.
Научная новизна и практическая ценность диссертации
Впервые подробно рассмотрены функциональные состояния пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки при хроническом холецистите до и после оперативного лечения в раннем и отдаленном послеоперационном периодах.
Проведен анализ функциональных изменений верхних отделов желудочно-кишечного тракта в зависимости от объема хирургического вмешательства при хроническом холецистите.
Дана качественная и количественная оценка влияния объема оперативного вмешательства при хроническом калькулезном холецистите на изменение функции верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
Даны рекомендации по ведению больных с хроническим калькулезным холециститом с учетом функциональных изменений верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
Внедрение и апробация работы
Результаты внедрены в практическую деятельность Челябинской областной клинической больницы, Челябинского областного онкологического диспансера, МУЗ городской клинической больницы № 8 г. Челябинска, в учебные программы кафедр факультетской хирургии, лучевой диагностики и лучевой терапии ГОУВПО ЧГМА МЗ РФ, кафедры лучевой диагностики ГОУД ПО УГМАДО МЗ РФ.
Результаты работы докладывались и обсуждались на заседаниях Челябинской областной ассоциации рентгенологов и радиологов, на межрегионарной конференции посвященной проблемам лучевой диагностике Уральского округа, на пленуме Российской ассоциации радиологов совместно с научно-практической конференцией, на межкафедральном совещании Челябинской государственной медицинской академии.
По теме диссертации опубликовано 18 научных работ.
Основные положения, выносимые на защиту
При назначении консервативного и оперативного лечения по поводу хронического холецистита должен учитываться тип дискинезии верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
Операционная травма влияет на функциональные особенности верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
Малоинвазивные холецистэктомии в меньшей степени по сравнению с классическими оперативными вмешательствами влияют на функциональное состояние верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав (включая обзор литературы, методов и материалов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов), заключения, выводов, и списка литературы.
Список литературы включает 316 литературных источников, из них 171 отечественных и 145 зарубежных.
Текст иллюстрирован 36 таблицами и 30 рисунками.
![Пути улучшения результатов эндовидеохирургического лечения острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста [Электронный ресурс]](/i/i/4324/200393.png "Пути улучшения результатов эндовидеохирургического лечения острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста [Электронный ресурс] Юрин Сергей Витальевич")
