Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Особенности лечения хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей на амбулаторном этапе. Медикаментозные и немедикаментозные методы лечения. (Обзор литературы) 13
1.1 Факторы риска, этиология и патогенез ХОЗАНК 13
1.2 Краткие исторические данные о методах консервативной терапии облитерирующего атеросклероза нижних конечностей 24
1.3 Консервативная терапия ХОЗАНК на современном этапе 34
1.4 Немедикаментозные методы лечения ХОЗАНК 37
Глава 2. Характеристика больных и методы исследования 45
2.1 Характеристика обследованных больных 45
2.1.1 Возможность применения динамических физических нагрузок у больных ХОЗАНК в зависимости от стадии хронической артериальной недостаточности кровообращения 52
2.1.2 Тренировочная ходьба — один из основных компонентов динамических физических нагрузок 53
2.2 Методы исследования 55
Глава 3. Эффективность тренировочной ходьбы в комплексном лечении облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей на фоне стандартной консервативной терапии 60
3.1 Характеристика группы 60
3.2 Непосредственные результаты применения дозированных физических нагрузок в комплексном лечении больных ХОЗАНК 65
3.2.1 Оценка возможности ходьбы у пациентов основной и контрольной групп 65
3.2.2 Динамика лодыжечно-плечевого индекса у больных основной и контрольной групп 69
3.2.3 Изменение показателей лакткта крови в исследуемых группах больных 72
3.2.4 Оценка микроциркуляторных нарушений у больных основной и контрольной групп 76
Глава 4. Эффективность тренировочной ходьбы в лечении облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей в качестве монотерапии 82
4.1 Характеристика группы 82
4.2 Непосредственные результаты применения дозированных физических нагрузок в качестве монотерапии у больных ХОЗАНК 86
4.2.1 Оценка возможности ходьбы у пациентов основной и контрольной групп 86
4.2.2 Динамика лодыжечно-плечевого индекса у больных основной и контрольной групп 90
4.2.3 Оценка микроциркуляторных нарушений у больных основной и контрольной групп 95
4.2.4 Оценка биохимических показателей у больных основной и контрольных групп 97
4.2.4.1 Динамика уровня триглицеридов 97
4.2.4.2 Динамика уровня холестерина 99
4.2.4.3 Динамика концентрации лактата в крови у больных основной и контрольных групп 105
Глава 5. Метод контралатеральнои компрессии в комплексном лечении больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей 112
5.1 Характеристика группы 112
5.2 Непосредственные результаты применения контралатеальной компрессии у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей 119
5.2.1 Оценка возможности ходьбы при применении аонтралатеральной компрессии 120
5.2.2 Динамика лодыжечно-плечевого индекса у больных основной и контрольной групп 123
5.2.3 Оценка микроциркуляторных нарушений у больных основной и контрольной групп 126
Заключение 134
Выводы 146
Практические рекомендации 148
Указатель литературы 150
- Факторы риска, этиология и патогенез ХОЗАНК
- Характеристика обследованных больных
- Характеристика группы
- Характеристика группы
Введение к работе
Хорошо известна широкая распространенность заболеваний сердечно-сосудистой системы, являющихся наиболее частыми причинами смертности населения. При этом речь идет, как правило, об ишемической болезни сердца и поражении сосудов головного мозга. Однако, не менее важной составляющей этой проблемы является повышение эффективности лечения больных хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей (ХОЗАНК).
Анализ сложившейся в настоящее время ситуации показывает, что
многие врачи и пациенты не верят в перспективы консервативной
терапии, далеко не полностью используют имеющиеся лечебные
возможности. Значимость проблемы оперделяется также большой
распространенностью ХОЗАНК (около 10% населения старше 50
лет,причем в 3-4 раза больше число пациентов с субклиническими
формами хронической артериальной недостаточности). Недостаточная
эффективность консервативной терапии является также основной
причиной неудовлетворительных отдаленных результатов
хирургических вмешательств. У трети больных ХОЗАНК через 5 лет после верификации заболевания развивается нефатальный инфаркт миокарда или инсульт и, примерно, такое же число больных умирает (продолжительность их жизни почти на 10 лет короче). Все больше возрастает степень инвалидизации пациентов, вплоть до развития критической ишемии или гангрены пораженной конечности.
Немаловажным фактором консервативной терапии больных ХОЗАНК является развитие, со временем, толерантности к принимаемым препаратам, и, как следствие, отсутствие дальнейшего улучшения состояния больных в данной группе.
Программа лечения больных ХОЗАНК во многом определяется имеющимися факторами риска возникновения и развития заболевания. Из них одним из основных является недостаточная физическая активность, способствующая, прежде всего, усугублению нарушений липидного спектра крови и, соответственно, прогрессированию атреосклероза. Кроме того, гиподинамия затрудняет процесс адаптации нарушенного периферического кровообращения - как микроциркуляции, так и макрогемодинамики - к новой гемодинамической ситуации. При этом, наряду с медикаментозной терапией, может быть перспективным нефармакологический лечебный подход, в основе которого лежат патофизиологически целесообразные механизмы. Это, в частности, относится к, так называемой, «тренировочной (дозированной) ходьбе». Имеется большое число публикаций, в которых активно поддерживается данный вариант лечения, причем некоторые авторы даже считают его основным, а сопутствующую медикаментозную терапию лишь дополнением к нему. Однако, детального исследования эффективности тренировочной ходьбы у больных ХОЗАНК в отечественных публикациях мы не обнаружили.
К тренировочной ходьбе близок другой патофизиологически обоснованный нефармакологический метод, непосредственно направленный на улучшение периферического кровообращения, благодаря перераспределению тока крови в нижних конечностях с ограничением кровотока в менее пораженной (контралатеральной)
конечности, и, соответственно, с его усилением в более пораженной конечности.
Таким образом, наряду с медикаментозным лечением, существуют и другие, нефармакологические методы. При этом, если тренировочная ходьба достаточно хорошо известна, хотя и не изучена, то второй метод («контралатеральная компрессия») является оригинальным и был применен в клинической практике впервые. Объединяющим началом этих двух немедикаментозных лечебных методов является использование и усиление естественных механизмов компенсации нарушенного периферического кровообращения. Мы предполагаем, что внедрение этих методов существенно расширит возможности консервативной терапии больных ХОЗАНК.
Цель исследования
Повышение эффективности лечения больных хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей с использованием нефармакологических методов.
Задачи исследования:
Разработать методику тренировочной ходьбы и контралатеральной компрессии у больных хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей.
Оценить эффективность тренировочной ходьбы у пациентов со стабильным течением заболевания на фоне проводимой комплексной медикаментозной терапии.
Оценить эффективность тренировочной ходьбы, применяемой в качестве монотерапии, у больных с поражением периферических артерий.
Изучить непосредственное влияние контралатеральной компрессии, применяемой у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей (при преимущественно одностороннем поражении) на периферическую макро- и микроциркуляцию.
Оценить эффективность контралатеральной компрессии, применяемой в составе комплексной консервативной терапии.
Новизна и преимущества перед существующими аналогами.
Впервые в отечественной литературе объективно доказана эффективность «тренировочной ходьбы» выполняемой, как на фоне комплексной консервативной терапии, так и в виде монотерапии (без предшествующего лечения). При этом доказано, что, наряду с повышением возможности ходьбы, у больных ХОЗАНК улучшается микроциркуляция в пораженной конечности и более быстрым темпом развивается коллатеральный кровоток. Разработана оригинальная схема проведения тренировочной ходьбы.
Разработан и впервые применен в клинической практике метод «контралатеральной компрессии». Доказана его безопасность и эффективность у больных с односторонним поражением периферического сосудистого русла.
Практическая значимость работы
Применение в клинической практике тренировочной ходьбы у больных, получающих комплексную консервативную терапию или в качестве монотерапии, способствует улучшению клинических проявлений заболевания (возрастает возможность ходьбы), а также микро- и макрогемодинамики. Доказано, что при тренировочной ходьбе наилучшие результаты получены у больных с преимущественным поражением бедренно-подколенного и подколепно-берцового сегментов артериального русла.
Контралатеральная компрессия - эффективный метод лечения больных ХОЗАНК, особенно при одностороннем поражении периферического сосудистого русла.
Доказано отсутствие повышения системного артериального давления при проведении контралатеральной компрессии, что определяет ее безопасность.
При лечении больных ХОЗАНК с применением контралатеральной компрессии с целью профилактики тромботических осложнений необходим прием тромбоцитарных дезагрегантов (прежде всего аспирина или его аналогов).
Полученные результаты позволяют обоснованно рекомендовать широкое использование в клинической практике методов тренировочной ходьбы и контралатеральной компрессии.
Результаты исследования получили практическое применение в работе консультативно-диагностического отделения Городской Клинической больницы №1 им. Н.И.Пирогова
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы (81 отечественных и 78 зарубежных авторов). Общий объем диссертации составляет 166 страницы, из них машинописного текста 149 страниц, 29 таблиц, 20 рисунков.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ: 3 статьи в центральной медицинской печати, 7 - в сборниках научно-практических конференций, в том числе 2 учебных пособия.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на совместной конференции сотрудников городской клинической больницы №1 им. Н.И.Пирогова и сотрудников кафедры факультетской хирургии им. С.И.Спасокукоцкого Российского Государственного Медицинского Университета с курсами анестезиологии и реаниматологии, сердечно-сосудистой хирургии и хирургической флебологии ФУВ РГМУ и лабораториями: по проблемам ангиологии, анестезиологии и реаниматологии, по контрастным и внутрисердечным методам рентгеновского исследования, эндоскопии, академгруппы академика В.С.Савельева, а также на 6-й научно-практической конференции «Методы исследования регионарного
кровообращения и микроциркуляции в клинике» (Санкт-Петербург, 2007) и Первом Дальневосточном ангиологическом форуме (Хабаровск, 2008).
Положения, выдвигаемые на защиту
Применение дозированных физических нагрузок позволяет улучшить результаты лечения больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей.
Тренировочная ходьба повышает эффективность проводимой медикаментозной терапии, а также может применяться в качестве основного метода лечения.
Контралатеральная компрессия — новый эффективный метод воздействия на переферическую гемодинамику у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей.
Факторы риска, этиология и патогенез ХОЗАНК
Лечение атеросклероза является одной из наиболее актуальных проблем современности, в связи с многообразием его клинических проявлений, высоким уровнем заболеваемости и смертности (1,10, 16, 62,126, 153). По определению ВОЗ - это хроническое заболевание, продолжающееся годы и десятилетия, ведущее к утолщению, деформации, уплотнению стенки артерий, заканчивающееся, нередко, сужением просвета или даже полной ее окклюзией. Данные изменения происходят в результате очагового накопления липидов в интиме с одновременным отложением сложных углеводов, компонентов крови, с развитием фиброзной ткани в указанных очагах, с отложением солей кальция (4, 16, 36, 62, 86, 139). Повышение эффективности лечения облитерирующего атеросклероза является в настоящее время наиболее актуальной задачей медицины. Это связано, прежде всего, с широкой распространенностью данного заболевания, что в значительной степени определяется «старением» населения, недостаточной эффективностью лечебных мероприятий, а также неуклонно прогрессирующим течением. При естественном развитии атеросклеротического процесса через 5 лет от начала заболевания 20% больных переносят фатальные острые ишемические эпизоды (инфаркт миокарда или инсульт), 30% больных от них умирают. Прогностически негативную роль играет характерная для атеросклероза мультифокальность, то есть поражение сразу нескольких сосудистых областей: коронарных сосудов, экстра- и интракраниальных артерий, артерий кровоснабжающих органы брюшной полости и сосуды нижних конечностей. «Эпидемия» атеросклероза началась, примерно, 100 лет назад, причем это заболевание чаще встречалось у людей богатых, с большой продолжительностью жизни. В 1904 году на XXI Конгрессе по внутренней медицине «был с прискорбием констатирован факт, что в последнее время под видом этой все возрастающей болезни возник ужасный бич, по своей лютости не уступающий туберкулезу». За 85 лет прошлого столетия от осложнений вызванных атеросклерозом только в США и СССР преждевременно погибло более 320 млн. человек, то есть намного больше, чем во всех войнах 20-го века. Массовые эпидемиологические исследования показали, что в настоящее время практически все люди болеют атеросклерозом, однако тяжесть и скорость его развития очень широко варьируют. Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей (ОААНК) является неотъемлемой составной частью проблемы лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы, составляя 2-3% от общей численности населения и около 10% - у лиц пожилого возраста. В действительности число таких больных, благодаря субклиническим формам (когда лодыжечно-плечевой индекс не меньше 0,9 и перемежающаяся хромота проявляется только при большой физической нагрузке) в 3-4 раза больше. Кроме того, начальные стадии атеросклероза, нередко, вообще не диагностируются на фоне тяжелых форм ИБС или дисциркуляторной энцефалопатии, особенно возникших в результате ранее перенесенного инсульта или инфаркта. Результаты Фрамингеймского исследования также показали, что до 65 лет атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей в 3 раза чаще заболевают мужчины. Такое же число заболевших женщин встречается лишь в 75-летнем и более старшем возрасте. По данным J.Dormandy, в США и Западной Европе клинически проявляющаяся перемежающаяся хромота после 50 лет выявлена у 6,3 млн. лиц (9,5% всего населения страны старше 50 лет). Эти данные подтверждены Роттердамским исследованием (обследовано около 8 тысяч пациентов старше 55 лет), из которого следует, что клинические проявления артериальной недостаточности нижних конечностей верифицированы у 6,3% пациентов, а субклинические формы обнаружены у 19,1%о, то есть в 3 раза чаще. Подобные результаты были подтверждены рядом других авторов, подтвердивших, что субклинические (асимптомные) формы артериальной недостаточности нижних конечностей действительно встречаются в 3-4 раза чаще, чем перемежающаяся хромота. Прежде чем говорить о патогенезе ХОЗАНК, целесообразно остановиться на факторах риска, поскольку их целенаправленное выявление и своевременное устранение может оказать существенное влияние на повышение эффективности проводимого лечения. Концепция факторов риска сегодня является основой как первичной, так и вторичной профилактикой сердечно-сосудистых заболеваний.
Характеристика обследованных больных
Всего обследованы 139 человек (127 мужчин и 12 женщин) с обл итерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей, которые лечились амбулаторно в консультативно-диагностическом центре ГКБ №1 им. Н.И.Пирогова или находились на стационарном лечении. Возраст пациентов колебался от 46 до 78 лет (рис. 2.1). Средний возраст составил 60 лет. Из приведенных данных следует, что 57,5% от общего числа наблюдаемых пациентов являлись людьми трудоспособного возраста. Для определения стадии артериальной недостаточности нижних конечностей использовали классификацию Fontein-Покровского модифицированную Савельевым B.C. Данный вариант классификации отличается дифференцировкой 3-ей стадии артериальной недостаточности на ЗА - субкритическая ишемия и ЗБ - критическая ишемия без гангрены, а также 4-ой стадии на 4А - критическая ишемия с гангреной пальцев стопы и 4Б -нежизнеспособность конечности. Как видно из представленной ниже таблицы 2.2 и рисунка 2.2, в исследование включали пациентов, в основном, имеющих 2Б стадию, не требующие хирургического вмешательства на момент включения в исследование, что, наряду со стабильностью клинической картины, явилось одним из критериев включения пациента в исследование. Соотношение количества пациентов со НБ стадией хронической артериальной недостаточности кровообращения, включенных в исследование, с количеством пациентов с НА отображении на рисунке 2.2. В совокупности с основными критериями, пациенты, включаемые в исследование, должны были отвечать следующим требованиям: удовлетворительная переносимось умеренных физических нагрузок; наличие гипертонической болезни, контролируемой гипотензивными препаратами, с цифрами не более 150 мм рт.ст.; отсутствие гемодинамических и неврологических нарушений после перенесенных острых инфарктов миокарда и/или острого нарушения мозгового кровообращения в анамнезе; невыраженные формы ИБС (без аритмий сердца); отсутствие патологии желудочно-кишечного тракта (язва, геморрагический гастрит, эрозии желудка); адекватность и комплаентность к лечению Практически для всех больных было характерно преимущественно дистальное поражение артериального русла, что видно из нижеприведенной таблицы 2.3.
Характеристика группы
В публикациях последних лет убедительно показана необходимость осуществления комплексного патогенетически обоснованного подхода к лечению больных облитерирующим атеросклерозом (9, 27, 65, 67). Одним из ведущих направлений в лечении облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей остается комплексная консервативная терапия в совокупности с дозированными физическими нагрузками, так как она воздействует на основные звенья патогенеза, а также предупреждает основные факторы риска по данному заболеванию. Проанализированы результаты лечения 64 пациентов облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей, получавшие стандартную медикаментозную терапию в течении 2-3 лет, достигшие определенного стабильного результата в лечении, что заключалось в стабильных показателях расстояния, проходимого без боли в нижних конечностях, и максимально переносимой физической нагрузки; стабильных показателях лодыжечно-плечевого индекса. Різ них 57 человек - мужчины, 7 - женщины. Средний возраст в группе составил 64,3±9,7 лет. Характерной особенностью всех больных ХОЗАНК явилось наличие «многоэтажных» окклюзии с преимущественным поражением дистального сосудисого русла (дистальный тип поражения), что ограничивало возможность выполнения той или иной реконструктивной операции. У всех больных имелось двустороннее поражение артерий нижних конечностей. Из них локализация в подвздошно-бедренном сегменте имелось у 2 пациентов, бедренно-подколенном у 13 пациентов, подколенно-стопном у 58 пациентов. 6 пациентов имели поражение двух сегментов, 2 - поражение более 2 сегментов. Давность заболевания у пациентов данной группы составила 2,8 ± 1,1 год. Все они находились под наблюдением в КДЦ ГКБ №1 им. Н.И.Пирогова в течении 2-3 лет и получали стандартную консервативную терапию, заключающуюся в приеме дезагрегантов, холестеринснйжающих препаратов, препаратов, улучшающих микроциркуляцию. На момент включения в исследование 18 пациентов имели исходную степень ишемии конечности ПА, 46 пациентов - ПБ. (табл. №3.2) Помимо основного требования, описанного выше, имелись следующие критерии для включения пациентов в исследование: возраст удовлетворительная переносимость физических нагрузок контролируемая артериальная гипертензия (не более 150 мм рт.ст.) отсутствие инфарктов и инсультов в анамнезе не выраженные формы ИБС, отсутствие нарушения ритма отсутствие патологии ЖКТ (язва, геморрагический гастрит, эрозии желудка) адекватность и восприимчивость к лечению Одним из основных критериев включения в исследование была стабильность величин лодыжечно-плечевого индекса на протяжении последних 6 месяцев, а также стабильные показатели расстояния, проходимого пациентами без возникновения болевых ощущений в икроножных мышцах, то есть возможности консервативной терапии у данных пациентов были исчерпаны, а хирургическое лечение показано не было. Контрольную группу составили 20 человек с аналогичным анамнезом заболевания, которые на протяжении 2-3 лет получали стандартную консервативную терапию в КДЦ ГКБ №1 им. Ы.И.Пирогова с исходной степенью ишемии ІІА-ІІБ, имеющие аналогичные основной группе результаты лечения. Пациентам 1 группы предлагалось, не прекращая прием препаратов (согласно программе лечения облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей), добавить к ней ежедневные дозированные физические нагрузки, заключающиеся в тренировочной ходьбе и физические упражнения, выполняемые в домашних условиях. Ежедневная дозированность физических нагрузок нами выбрана в результате обработки различных литературных источников, а также опираясь на личный опыт и пожелания пациентов. Основной просьбой, а, следовательно, и залогом выполнения требований было то, чтобы физические нагрузки были «не навязчивыми» и «не отнимали много времени».
Характеристика группы
Больные с перемежающейся хромотой испытывают повторяющуюся ишемию мышц во время ходьбы, которая проявляется судорогами и болями в соответствующем сегменте конечности. Это приводит к резкому ограничению толерантности к физической нагрузке - уменьшению дистанции, скорости ходьбы и общей активности. Больные с перемежающейся хромотой физически неполноценны, поэтому целями лечения должны быть увеличение толерантности к нагрузке и повседневной активности. Лечение симптомов со стороны конечностей, по мнению многих авторов, должно начинаться с постепенных физических нагрузок, а у некоторых больных должно дополняться лекарственной терапией, направленной на увеличение толерантности к нагрузкам. Нами было отобрано 56 пациентов (52 мужчины и 4 женщины) в возрасте от 46 до 68 лет (в среднем 57,2 ± 6,3 лет), обратившихся первично в КДЦ ГКБ №1 им. Н.И.Пирогова с жалобами на перемежающуюся хромоту, с исходной степенью недостаточности кровообращения нижних конечностей ИА-ИБ. Ранее эти пациенты не получали никакого лечения по поводу данного заболевания. Также была отобрана контрольная группа из 20 человек с аналогичным анамнезом и длительностью заболевания. В данной группе пациентов, также как и в первой, преобладал дистальныи тип поражения сосудистого русла артерий нижних конечностей, что исключало возможность хирургического лечения. У всех больных имелось двустороннее поражение артерий нижних конечностей. Из них локализация в подвздошно-бедренном сегменте имелось у 2 пациентов, бедренно-подколенном у 3 пациентов, подколенно-стопном у всех пациентов группы. 3 пациента имели поражение двух сегментов, 2 - поражение более 2 сегментов. Характерной особенностью данной группы больных являлась сравнительно небольшая давность первичных проявлений заболевания -от 4 до 7 месяцев (5 ± 0,6 месяца). На момент включения в исследование всего 2 пациента имели исходную стадию артериальной недостаточности нижних конечностей ПА, а 54 пациентов - ПБ (табл. № 4.2). Таблица 4.2. Как и для пациентов первой группы, получавших адекватную консервативную терапию, для включения в исследование отбирались пациенты по следующим критериям: возраст удовлетворительная переносимость физических нагрузок контролируемая артериальная гипертензия (не более 150 мм рт.ст.) отсутствие инфарктов и ОНМК в анамнезе компенсированные формы ИБС, отсутствие нарушения ритма отсутствие патологии ЖКТ (язва, геморрагический гастрит, эрозии желудка) адекватность и восприимчивость к лечению Контрольную группу составили 20 человек с аналогичным анамнезом заболевания, обратившиеся первично в КДЦ ГКБ №1 им. Н.И.Пирогова, неполучавшие до момента обращения никакого лечения по поводу данного заболевания с исходной степенью недостаточности кровообращения нижних конечностей ІІА-ІІБ. Пациентам основной группы после обследования и верификации диагноза с точным топическим поражением артериального русла нижних конечностей, определением ЛПИ, показателей липидного спектра, коэффициента атерогенности, концентрации лактата в крови, предлагались ежедневные дозированные физические нагрузки, заключающиеся в тренировочной ходьбе и физических упражнениях, выполняемых в домашних условиях, направленных на работу мышц стопы, голени, бедра, для усиления и закрепления эффекта от тренировочной ходьбы. Упражнения заключались в приседаниях, подъемы на пальцах стоп, «велосипед». Все упражнения, как и тренировочная ходьба, выполнялись до появления выраженного болевого эффекта или усталости в различных мышечных группах. Для снижения риска возникновения сердечно-сосудистых осложнений, данным больным назначалась антиагрегантная терапия - Тромбо-АСС 100 мг х 1 раз в день или Кардиомагнил 75 мг х 1 раз в день, наблюдение терапевта.
![Внутрисосудистое лазерное облучение крови в комплексной терапии распространенного атеросклероза у больных пожилого и старческого возраста [Электронный ресурс]](/i/i/4332/200143.png "Внутрисосудистое лазерное облучение крови в комплексной терапии распространенного атеросклероза у больных пожилого и старческого возраста [Электронный ресурс] Давыденко Татьяна Евгеньевна")