Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ И ПОСТАНОВКА ОСНОВНЫХ ЗАДАЧ. В последние годы в нашей стране все показатели состояния здоровья населения и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, связанных с осложнениями атеросклероза, катастрофически ухудшаются. В структуре сердечно-сосудистых заболеваний частота инфарктов миокарда у лиц 25-64 лет составляет 33,6%, инсультов - 24,6%, динамических ОНМК -41,8% [Государственный доклад... ,1995]. В С-Петербурге 56,3% населения умирает от болезней системы кровообращения, догоспитальная летальность от инфаркта миокарда достигает 35-40%, госпитальная -17,1% [А. А. Крылов, 1995]. Среди мужчин 40-59 лет Москвы эти заболевания составляют причину 40% всех случаев смерти, 80% из них умирают от ИБО [ А. М. Калинина и соавт., 1996].
Клинический опыт, накопленный в США, Англии, ФРГ, Австрии, Бельгии и других странах с середины 60-х годов показывает, что путем воздействия на основные факторы риска (ФР) развития атеросклероза (курение, артериальная гипертензия, нарушение липидного обмена, сахарный диабет) можно уменьшить смертность от ИБС более чем на 50% CL. Simons, 1989; B.Pitt et al. ,1994; Scandinavian... ,1994].
Роль холестерина в атерогенеае предельно ясно определил К Е Аничков в 1915 году, доказав опытным путем, что "без холестерина не может быть атеросклероза" [НЕАничков, 1915]. Наиболее убедительным доказательством причинной связи гиперхолестеринемии с клиническим течением ИБС являются результаты 6-летнего многоцентрового наблюдения за 361662 мужчинами в возрасте от 35 до 57 лет. Среди мужчин с уровнем холестерина (ХС) крови менее 181 мг/дл (4,7 ммоль/л) смертность от ИБС была минимальной. Увеличение концентрации ХС выше 245 мг/дл повышало риск смерти от ИБС в 3,4 раза [М. Martin et al., 1986].
По мере развития наших знаний о патогенезе атеросклероза и установления ведущей роли атерогенной дислипопротеидемии (ДЛП) в возникновении этой патологии, в последние 10-15 лет широкое распространение получила гиполипидемическая терапия [А.Е Климов, 1989; А. Д. Денисенко, 1990; A. Gotto, 1993; R.Ross, 1993]. В 1994-96 Г. опубликованы результаты нескольких крупных многоцентровых исследований убедительно показавших, что лечебное снижение повышенного и нормального уровня ХС в крови уменьшает частоту инфарктов миокарда
на 26-37%, смертность от сердечно-сосудистых заболеваний на 28-42%, общую смертность на 22-30%, потребность в хирургическом лечении на 27-37% [Современные возможности... ,1996; С. Furberg et al., 1994; G. Shephard et al., 1995]. Необходимость гиполипидемической терапии теперь не вызывает никаких сомнений.
Наряду с выдающимися достижениями в изучении коронарного атеросклероза у больных ИБС многие вопросы его патогенеза и лечения все же остаются малоизученными. В частности, в последние годы в нашей стране отсутствуют сведения о распространенности основных ФР у молодых мужчин и женщин, перенесших инфаркт миокарда Не разработаны показания и противопоказания для направления больных ИБС на экстракорпоральные методы лечения, нет сведений об особенностях клинического течения ИБС у больных, подвергнутых лечению экстракорпоральными методами и об эффективности сочетания экстракорпоральной и медикаментозной гиполипидемической терапий. Отсутствуют четкие велоэргометрические (ВЭМ) критерии отбора больных ИБС для хирургического лечения. Не разработаны вопросы сроков назначения гиполипидемической терапии больным, подвергнутым хирургическому лечению. Отсутствуют cвeeния об особенностях клинического течения ИБС на фоне длительной медикаментозной гиполипидемической терапии.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ состояла в изучении влияния комплексного лечения коронарного атеросклероза, включающего хирургическую коррекцию коронарного кровотока, длительную терапию нарушений липидного спектра крови медикаментозными и экстракорпоральными средствами на клиническое течение ИБС.
КОНКРЕТНЫЕ ЗАДАЧИ РАБОТЫ: 1. Изучение частоты и характера нарушений липидного спектра крови у больных ИБС.
-
Проспективное изучение динамики липидных показателей крови у больных с инфарктом миокарда в зависимости от пола и возраста.
-
Изучение профиля ведущих риск-факторов (артериальная ги-пертензия, курение, дислипопротеидемия, сахарный диабет) у больных ИБС в зависимости от их пола и возраста
-
Изучение возможностей велоэргометрии в диагностике коронарного атеросклероза
-
Оценка влияния современной медикаментозной гиполипидемической терапии на клиническое течение и динамику атеросклеротичес-
кого процесса у больных ИБС.
-
Оценка влияния лечения курсами,ГОМАП на клиническое течение ИБС.
-
Изучение особенностей течения ИБС у больных, подвергнутых хирургическому лечению.
-
Разработка оптимальных программ гиполипидемической терапии у больных ИБС в комплексе с экстракорпоральным лечением и хирургической коррекцией просвета артерий.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ В результате проведенного исследования показано, что наибольшая частота атерогенных типов дис-липопротеидемии у больных с ангиографически доказанным коронарным атеросклерозом обнаруживается у лиц старше 50 лет. У больных молодого возраста атерогенные изменения в липидном спектре крови выявляются не ранее чем через 3 месяца после инфаркта миокарда
У мужчин в возрасте до 40 лет, перенесших инфаркт миокарда, наиболее распространенными факторами риска являются курение и дис-липопротеидемия; у женщин с сохраненным менструальным циклом - курение, артериальная гипертензия и дислипопротеидемия. Показано, что у больных ИБС с атерогенной дислипопротеидемией содержание гидроперекисей (ГП) в апо В-содержащих ЛП повышено. Впервые показано, что информативность метода велоэргометрии в диагностике коронарного, атеросклероза нарастает по мере увеличения возраста больных.
Впервые показано, что на фоне стандартной гиполипидемической диеты у больных ИБС при сроках наблюдения до 3 лет клиническое течение ааболевания определяется длительностью ИБС, наличием атерогенной дислипопротеидемии и не зависит от возраста Наличие в анамнезе перенесенных инфарктов миокарда резко ухудшает прогноз течения ИБС независимо от типа проводимой гиполипидемической терапии. Впервые показано, что на фоне 3-х летней гиполипидемической медикаментозной терапии клиническое течение ИБС зависит от степени выраженности коронарного атеросклероза.
Впервые показаны изменения структуры "ишемических" реакций и липидного состава крови у больных ИБС, подвергнутых лечению методом ГЕМАП. Впервые показана клиническая эффективность комбинированного лечения курсами ПЭМАП в сочетании с медикаментозными гипо-липидемическими средствами. Обоснована необходимость длительной
гиполипидемической терапии у больных ЛВС, подвергнутых хирургическому лечению.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. В результате работы показано, что в гиполипидемической терапии нуждаются все больные ИБО с дис-липопротеидемией, подвергнутые хирургическому (АКШ, МКШ) лечению. Показано, что лечение методом ПЭМАП следует проводить курсами на фоне постоянной медикаментозной гиполипидемической терапии, существенно повышающей эффективность метода. У больных ИБО молодого возраста диагностику атерогенной дислипопротеидемии следует проводить не ранее чем через 3 месяца после инфаркта миокарда. Впервые определены сроки начала гиполипидемической терапии в послеоперационном периоде у больных ИБС, подвергнутых хирургическому лечению. На основании полученных результатов обоснована необходимость длительной медикаментозной гиполипидемической терапии у больных ИБС.
-
У больных ИБС атерогенные типы дислипопротеидемии встречаются довольно часто и, как правило, в сочетании с другими факторами риска.
-
По мере увеличения возраста больных ИБС частота обнаружения коронарного атеросклероза нарастает.
-
Частота выявления дислипопротеидемии у больных ИБС с анги-ографически доказанным коронарным атеросклерозом является самой высокой у лиц старше 50 лет.
-
Чувствительность метода велоэргометрии в диагностике коронарного атеросклероза нарастает по мере увеличения возраста больных.
-
Наличие в анамнезе перенесенных инфарктов миокарда резко ухудшает прогноз клинического течения ИБС независимо от типа проводимой гиполипидемической терапии.
-
На фоне стандартной гиполипидемической диеты при сроках наблюдения до 3 лет клиническое течение ИБС определяется длительностью заболевания, наличием дислипопротеидемии и не зависит от возраста больных.
-
Патогенетически направленная медикаментозная терапия ста-тинами и фибратами высоко эффективна для лечения большинства больных ИБС с дислипопротеидемией.
-
Лечение курсами ІШАП позволяет достигнуть улучшения в клиническом течении заболевания у трети больных ИБС, что обусловлено снижением атерогенности плазмы крови и исчезновением ангинозных болей.
-
Комбинированное лечение курсами ІШАП и медикаментозными гиполипидемическими средствами позволяет существенно повысить эффективность метода ПЭМАП
10. Больные ИБС, подвергнутые хирургическому лечению, нужда
ются в постоянной длительной гиполипидеыической терапии, которую
следует начинать не позднее 4-6 месяцев после операции.
РКАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ. Клиническая эффективность разных способов лечения коронарного атеросклероза, выявленная в настоящем исследовании, используется при выборе метода лечения у больных ИБС в клинике липидологии и атеросклероза НИИЭМ РАМН, в Городском центре гемокоррекции С-Пэтербурга, в кардиологическом и инфарктном отделениях Мариинской больницы, городской больницы N 3, во взрослых терапевтических клиниках педиатрической медицинской академии и медицинской академии последипломного образования. Полученные данные используются для подготовки специалистов в медицинской академии последипломного образования и педиатрической медицинской академии Санкт- Петербурга.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные результаты, полученные в работе, доложены и обсуждены на: I Российско-Французской кардиологической конференции под эгидой ассоциации Intercardio (С-Петербург, 1994), Международной конференции "Новые направления в ангиологии и сосудистой хирургии (Москва, 1995), международной конференции "Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний" (Москва, 1995), Международном симпозиуме, посвященном 110-летию со дня рождения акад. Е Н. Аничкова (С-Петербург, 1995), II Национальном конгрессе по профилактической медицине (С-Петербург, 1995), 64-м Европейском конгрессе по атеросклерозу (Утрехт, Голландия, 1995), XII Международном симпозиуме по лечению нарушений липидного обмена (Хьюстон, США, 1995), Всероссийской научной конференции "Современные аспекты артериальных гипертензий" (С-Петербург, 1995), совместных научно-практических конференциях педиатрической медицинской академии и Мариинской больницы (С-Петербург, 1995, 1996,
1997), Международной конференции по экологии ноосферы, здоровью и образу жизни (С-Пэтербург, 1996), Международной конференции "Современные методы ультразвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов и внутренних органов" (Москва, 1996), II Международном симпозиуме "Клиническая эхокардиография" (С-Петербург, 1996), научно-практической конференции "Профилактика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний" (С-Петербург, 1997), Всероссийской научно-практической конференции "Сердечно-сосудистые заболевания и сахарный диабет" (С-Петербург, 1997), Всероссийской конференции "Актуальные проблемы артериальных гипертензий" (С-Петербург, 1997). По теме диссертации опубликовано 28 научных работ.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 268 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания клинического материала и методов исследования, шести глав анализа полученных результатов, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 40 таблицами, 16 рисунками, клиническими примерами. В работе использовано 304 отечественных и 351 иностранных источника литературы.
