Введение к работе
Актуальность темы. Сердечно - сосудистые заболевания до сих пор занимают лидирующее положение в структуре заболеваемости и причин смертности населения развитых стран мира. В нашей стране летальность от этой патологии достигает - 55% [ЛЛ.Бокерия 1999]. От ишемической болезни сердца, согласно данным ВОЗ, в России ежегодно умирает около 500 человек из 100 000 населения, это в 2 - 4 раза превышает аналогичный показатель в западных странах [Ю.В.Белов 2002].
Увеличение в последние десятилетия количества пациентов с ишемической болезнью сердца, осложненной систолической дисфункцией миокарда левого желудочка, способствовало повышению интереса к разработке методов лечения таких пациентов. В связи с низкой выживаемостью этих больных при консервативном лечении (трехлетняя выживаемость составляет всего 15 - 25%), приоритет отдан хирургическим методам лечения.
В настоящее время аортокоронарное шунтирование - наиболее частая операция, выполняемая больным ишемической болезнью сердца. Усовершенствование хирургической техники, анестезиологического пособия, развитие новых методов защиты миокарда при искусственном кровообращении привели к снижению риска коронарного шунтирования этой группы больных. Так операционная летальность на сегодняшний день по данным различных авторов колеблется от 1,7 до 15% [Л.А.Бокерия 2001, G.S.Kumpati 2001, LLMicUeborough 2000]. В то время как на заре развития хирургии ишемической болезнью сердца, летальность после АКШ составляла от 25 до 50%.
Однако до настоящего времени, ключевой проблемой является хирургическое лечение и обеспечение операций у больных с резко сниженной сократительной функцией миокарда и с ярко выраженными симптомами застойной сердечной недостаточности [Kerem М. Vural 2000]. Изолированная
РОС. нмн?о:!\,.и ЧАЯ
БШк,,- ;с>.\
L. fie .«;}.) |/г
4 реваскуляризация миокарда у таких больных связана с большим количеством осложнений, высокой летальностью и неудовлетворительными отдаленными результатами [G.T.ChristaJds 1992, J.T.Christenson 1995, S.LLansman 1993]. Однако труднодоступность альтернативных методов лечения заставляет искать новые подходы к лечению этого контингента больных [G.S.Kumpati 2001].
Цель работы - улучшение отдалённых результатов хирургического лечения больных ишемичвской болезнью сердца осложненной сократительной дисфункцией миокарда левого желудочка путём оптимизации хирургической тактики и зашиты миокарда.
Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:
-
Сформировать группы больных ИБС со сниженной фракцией выброса левого желудочка, которым в СОККД были выполнены разные виды хирургического лечения: коронарное шунтирование, реконструкции левого желудочка, резекция аневризмы левого желудочка и коррекция митральной регургитации.
-
Изучить особенности течения заболевания у различных групп больных ИБС с дисфункцией миокарда левого желудочка.
-
Сравнить непосредственные результаты применения различных способов защиты миокарда у больных ИБС с нарушенной сократительной функцией миокарда левого желудочка во время искусственного кровообращения.
-
Выявить факторы риска ранней и отдаленной послеоперационной летальности, а так же прогрессирования застойной сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца со сниженной насосной функцией левого желудочка.
-
Провести анализ и сравнение ближайших и отдаленных (шестилетних) результатов, а так же осложнений лечения больных ИБС с сократительной
5 дисфункцией миокарда левого желудочка и без таковой, которым выполнялось коронарное шунтирование, либо сочетание АКШ с реконструкцией левого желудочка, с резекцией аневризмы или с коррекцией митральной недостаточности. 6. Выработать оптимальный подход к лечению различных форм этой патологии.
Научная новизна. Выполнено многофакторное исследование функционального состояния сердечно-сосудистой системы у больных ишемической болезнью сердца осложненной сократительной дисфункцией миокарда левого желудочка. Выявлены признаки наиболее характерные для больных с этой патологией.
Впервые оценены в сравнительном аспекте отдаленные результаты хирургического лечения различных групп больных ИБС с дисфункцией миокарда левого желудочка и без таковой.
Впервые сделан вывод о необходимости полной коррекции всей внутрисердечной патологии при оперативном лечении больных ИБС с сократительной дисфункцией, что приближает результаты хирургического лечения таких больных к результатам лечения пациентов с ненарушенной функцией миокарда левого желудочка.
Установлено, что при ишемической митральной регургитации умеренной степени у больных ишемической болезнью сердца с ненарушенной геометрией левого желудочка вне зависимости от состояния сократительной функции миокарда хирургическая коррекция недостаточности клапана не требуется.
Выявлено, что у пациентов с сократительной дисфункцией миокарда левого желудочка, которым во время искусственного кровообращения при оперативном лечении применяли прерывистую кровяную антеградную нормотермическую кардиоплегию, достоверно реже развивается острая сердечная недостаточность в послеоперационном периоде, чем у больных,
зашиту миокарда которых осуществляли методом фармакохолодовой кардиоплегии.
Научно-практическая значимость. Показано, что полная коррекция всей внутрисердечной патологии при оперативном лечении больных ИБС с сократительной дисфункцией миокарда левого желудочка приводит к хорошим ближайшим и отдаленным послеоперационным результатам, приближающимся к подобным результатам хирургического лечения больных ИБС с ненарушенной функцией миокарда левого желудочка. Это будет способствовать увеличению количества больных ИБС, которым показано оперативное лечение.
Выявлено, что недостаточность митрального клапана П степени у больных ИБС с ненарушенной геометрией полости левого желудочка не требует хирургической коррекции.
Установлено, что для сокращения случаев развития острой сердечной недостаточности у больных ИБС с сократительной дисфункцией левого желудочка в послеоперационном периоде, во время искусственного кровообращения необходимо применять прерывистую кровяную антеградную нормотермическую кардиоплегию.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Полная коррекция всей внутрисердечной патологии у больных ИБС с нарушенной функцией миокарда левого желудочка приводит к хорошим клиническим результатам в отдаленном периоде. Шестилетняя выживаемость этих пациентов после подобного хирургического лечения достигает удовлетворительных значений.
-
В случае полной коррекции внутрисердечной патологии при оперативном лечении больных ИБС с дисфункцией миокарда левого желудочка, основными факторами риска ранней послеоперационной летальности являются: количество инфарктов миокарда в анамнезе, резкое нарушение систолической и диастолической функции левого желудочка, а так же изменение его формы (увеличение шарообразности). Основными факторами
7 риска отдаленной послеоперационной летальности, а так же прогрессирования у таких пациентов симптомов застойной сердечной недостаточности в отдаленном периоде являются: класс сердечной недостаточности, уровень фракции выброса левого желудочка, форма левого желудочка до операции.
-
Наличие умеренной ишемической митральной регургитации у больных ишемической болезнью сердца с ненарушенной формой левого желудочка не требует хирургической коррекции при лечении.
-
Применение кровяной антеградной нормотермической прерывистой кардиоплегии при оперативном лечении больных ИБС с сократительной дисфункцией левого желудочка приводит к снижению количества случаев развития острой сердечной недостаточности в послеоперационном периоде.
Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены:
На VI Международном Славянском конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца (Санкт-Петербург, 2004);
на совместном заседании кафедр Кардиологии и кардиохирургии ИПО СамГМУ, Хирургии ИПО СамГМУ, Детской хирургии СамГМУ (2005).
Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в клиническую практику отделений кардиохирургии Самарского областного клинического кардиологического диспансера, а так же в учебный процесс на кафедре кардиологии и кардиохирургии института последипломного образования Самарского государственного медицинского университета.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста, иллюстрирована 35 таблицами, 7 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, главы «Клиническая характеристика больных, методы исследования и статистической обработки», результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций.
