Введение к работе
Аюуалыюсть темы
Субарахноидальные кровоизлияния развиваются с частотой 6 - 19,4 на 100 000 населения, и составляет примерно 10% от всех сосудистых заболеваний головного мозга. В 51% случаев причиной САК являются артериальные аневризмы [Крылов В.В., 1993].
Наиболее тяжелым осложнением острого периода разрыва АА является внутрижелудочковое кровоизлияние. По клиническим данным частота возникновения ВЖК аневризматического генеза составляет 13-40%, при патологоанатомическом исследовании ВЖК выявляют чаще - в 37-92%, что обусловлено высокой летальностью больных с этой формой кровоизлияния [Лебедев В.В. с соавт., 1996, Schievink W.I., et al. 1995, Stoeter P. et al, 1987].
Внедрение в практику компьютерной томографии головного мозга, совершенствование методов хирургического лечения позволили улучшить исходы заболевания. Однако, несмотря на дальнейшее совершенствование методов лечения аневризм, осложненных ВЖК, летальность остается высокой и достигает 67-83% [Негрецкий А.П., 1992, Никифоров Б.М. с соавт., 1992]. Помимо самого внутрижелудочкового кровоизлияния существуют и другие факторы (повторное кровоизлияние, локализация аневризмы, гемотампонада базальных цистерн, сосудистый спазм, гидроцефалия, внугримозговая гематома), которые влияют на течение и прогноз заболевания.
Ранняя диагностика аневризм, определение факторов,
осложняющих течение заболевания и разработка тактики
хирургического лечения больных с АА в сочетании с ВЖК имеют большое значение для улучшения функциональных исходов и снижения летальности.
2 До настоящего времени тактика лечения больных с
разорвавшимися аневризмами, осложнившимися кровоизлиянием в
желудочки мозга не определена.
Определение частоты и закономерности развития внутрижелудочковых кровоизлияний, зависимости неврологических проявлений и тяжести состояния больных от локализации и распространенности ВЖК и сочетания ее с ВМГ, гемотампонадой базальных цистерн, гидроцефалией, ишемией мозга позволят оценить влияние ВЖК на течение острого периода заболевания.
Не разработан способ прогноза исхода операций на аневризмах, осложненных ВЖК. Требует уточнения хирургическая тактика при разрыве аневризм, осложненных ВЖК.
Вышеизложенное определило актуальность настоящего
исследования.
Цель исследования: Разработка тактики лечения артериальных аневризм головного мозга, осложненных внутрижелудочковыми кровоизлияниями. Задачи исследования:
-
Определить частоту и закономерность формирования внутрижелудочковых кровоизлияний в зависимости от локализации аневризм и повторных кровоизлияний.
-
Выявить особенности клинического течения заболевания от локализации и распространенности ВЖК, сочетания ее с ВМГ, кровоизлиянием в базальные цистерны, наличия и выраженности сосудистого спазма, наличия и степени выраженности окклюзионного синдрома.
-
Определить значение КТ в диагностике ВЖК при разрыве аневризм и ЭЭГ в оценке изменений биоэлектрической активности головного мозга.
-
Выявить зависимость исходов хирургического лечения аневризм от тяжести состояния, сроков заболевания, локализации аневризмы, характера и выраженности ВЖК, степени окклюзионного синдрома.
-
Разработать способ прогноза исхода операций при аневризмах, осложненных внутрижелудочковым кровоизлиянием.
6. Уточнить тактику ведения больных с разрывами аневризм,
осложненных кровоизлиянием в желудочки мозга.
Научная новизна: Выявлена корреляционная зависимость формирования внутрижелудочковых кровоизлияний от локализации аневризм, повторных кровоизлияний.
Определены факторы, влияющие на тяжесть состояния больных и клиническое течение заболевания при сочетании впутрижелудочкового кровоизлияния с другими формами кровоизлияния (внутримозговая гематома, кровоизлияние в базальные цистерны), наличия сосудистого спазма, а также степенью выраженности окклюзионного синдрома.
Определена информативность КТ в диагностике ВЖК, а также ЭЭГ в диагностике нарушений электрической активности мозга вследствие ВЖК. Выявлена корреляционная зависимость исходов раннего хирургического лечения от тяжести состояния, сроков заболевания, распространенности и массивности ВЖК.
Определены пути проникновения крови в желудочки мозга после разрыва аневризм и анатомические варианты кровоизлияний в желудочки.
Ірактическая значимость полученных результатов
Разработана тактика лечения артериальных аневризм головного юзга, осложненных кровоизлиянием в желудочки.
Определены показания и противопоказания к хирургическому іечению артериальных аневризм, осложненных внутрижелудочковыми ;ровоизлияниями.
Разработан способ прогноза исхода операций при шутрижелудочковых кровоизлияниях в результате разрыва іртериальньїх аневризм головного мозга.
Основные положения, выносимые на защиту
. Внутрижелудочковые кровоизлияния чаще развивается после первого
кровоизлияния и в результате разрыва аневризмы передней
соединительной артерии. Существует 4 механизма поступления крови
в желудочки мозга и 6 анатомических вариантов
внутрижелудочковых кровоизлияний при разрыве артериальных аневризм.
!. Факторами, определяющими тяжесть состояния больных с ВЖК
являются распространенность и интенсивность внутрижелудочкового
кровоизлияния, внутримозговая гематома, окклюзионная
гидроцефалия, распространенный сосудистый спазм.
Распространенность кровоизлияния по базальным цистернам мозга и степень смещения срединных структур не определяет тяжесть состояния больных с внутрижелудочковыми кровоизлияниями.
-
Компьютерная томография дает точную количественную и качественную оценку кровоизлияния в желудочки мозга (объем, степень и интенсивность ВЖК)
-
Консервативное лечение больных с внугрижелудочковыми кровоизлияниями вследствие разрыва аневризм неэффективно.
-
При разрыве АА в сочетании с ВЖК хирургическое лечение должно включать в себя клипирование аневризмы с одновременным удалением внутрижелудочкового кровоизлияния и внугримозговой гематомы. Наружное вентрикулярное дренирование у больных с гемотампонадой желудочков неэффективно.
-
К факторам риска хирургического лечения аневризм в сочетании с ВЖК относятся: тяжесть состояния IV-V степени по Н-Н, гемотампонада желудочков мозга, объем гематомы более 30 мл, окклюзионная гидроцефалия (ВКК-2 > 0,25), III- IV тип изменений
ээг.
Апробация работы
Материалы исследований доложены на международной
конференции «Euro Neuro» Генк, Бельгия (1998), на 2-й съезде нейрохирургов РФ, Нижний Новгород (1998), на 11-ом Европейском конгрессе нейрохирургов, Копенгаген, Дания (1999), на заседании проблемно -плановой комиссии «Хирургические заболевания и повреждения нервной системы» (2000), на «Конференции молодых нейрохирургов» Санкт-Питербург (2001).
По материалам диссертации опубликовано 12 работ в виде статей в центральной печати и тезисов на съездах, конференциях и симпозиумах.
Внедрение
Результаты работы внедрены в практику отделения нейрохирургии НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского.
Структура и объем диссертации.
