Введение к работе
Актуальность темы. Несмотря на стремительное развитие ликворошунтирующих технологии в последнее десятилетие, осложнения, возникающие после имплантации ликворошунтирующих систем (ШС), не имеют тенденции к снижению их частоты, что заставляет находить альтернативные методы лечения, которые избавляют пациента от шунта (Сафин Ш.М. и др, 1996; Суфианов А.А. и др.,2008; Хачатрян В.А. и др. 1999; Drake JM et al., 1998; Hayden PW et al. 1983; Hoppe-Hirsch E et al., 1998; Kestle J et al., 2000; Keucher TR et al., 1979; Sainte-Rose C. et al., 1992; Sato O. et al., 2001). С одной стороны, имплантация ШС зачастую связана с оперативным вмешательством по жизненным показаниям, но, с другой стороны, она в последующем вызывает самостоятельное патологическое состояние – шунтзависимость. Наличие шунтирующего устройства в организме и шунтзависимое состояние пациента, который в течение жизни испытывает многократные операции, является большой медико-социальной и экономической проблемой современного общества. Следовательно, поиск альтернативных методов лечения гидроцефалии и шунтзависимого состояния является актуальным. Выбор метода лечения осложнений ШС при гидроцефалии у пациентов определяет его дальнейшую судьбу. С внедрением эндоскопической техники в нейрохирургию появились новые возможности малоинвазивного лечения пациентов с дисфункцией ШС (Иова А.С.,1996; Коршунов А.Е. и др., 2007; Меликян А.Г., 2010; Cinalli G. et al., 1998; O’Brien D.F. et al., 2005, Kulkarni A.V., 2010). Наиболее перспективным для пациентов с данной патологией является применение эндоскопической вентрикулоцистерностомии дна третьего желудочка (ЭВЦС III). Однако, до настоящего времени недостаточно изученным остаются вопросы по определению показаний и противопоказаний к применению ЭВЦС III, техническим особенностям применения данной операции при дисфункции ШС.
Цель исследования: улучшение результатов хирургического лечения окклюзионной гидроцефалии при дисфункции ликворошунтирующей системы путем дифференцированного применения эндоскопической вентрикулоцистерностомии дна третьего желудочка
Задачи исследования
-
Изучить результаты ЭВЦС III в лечении окклюзионной гидроцефалии при дисфункции ШС в ближайшем и отдаленном периоде после операции.
-
Оценить эффективность традиционных операций с ревизией и/или реконструкцией ШС в лечении окклюзионной гидроцефалии при дисфункции ШС в ближайшем и отдаленном периоде после операции.
-
Сравнить эффективность ЭВЦС III и традиционных операций с ревизией и/или реконструкцией ШС в лечении окклюзионной гидроцефалии при дисфункции ШС, уточнить показания и противопоказания к операции.
-
Уточнить зависимость интраоперационных факторов при проведении ЭВЦС III на успешность операции в лечении окклюзионной гидроцефалии при дисфункции ШС.
-
Разработать алгоритм лечения окклюзионной гидроцефалии при дисфункции ШС c применением эндоскопических методов.
Научная новизна
На основании изучения результатов лечения ЭВЦС III и традиционных операций с ревизией и/или реконструкцией шунтирующей системы научно обоснован и описан дифференцированный подход к применению ЭВЦС III в лечении окклюзионной гидроцефалии при дисфункции ШС в зависимости от уровня блока ликвороциркуляции, этиологии гидроцефалии, а также наличия осложнений.
Впервые разработан алгоритм дифференцированного эндоскопического лечения пациентов с окклюзионной гидроцефалией при дисфункции ШС, который в зависимости от блока ликвороциркуляции позволяет использовать либо ЭВЦС III, либо традиционные операции, что позволяет улучшить результаты хирургического лечения пациентов.
На основании изучения технических особенностей проведения ЭВЦС III с созданием свободного сообщения третьего желудочка с межножковой и препонтинной цистерной, ригидности зоны перфорации дна третьего желудочка, интенсивности флуктуации краев вентрикулостомы и дна третьего желудочка впервые оценены ближайшие и отдаленные результаты ЭВЦС III в лечении окклюзионной гидроцефалии при дисфункции ШС.
Практическая значимость работы. Применение ЭВЦС III при дисфункции ШС имеет большое значение для лечения сложной группы больных с окклюзионной гидроцефалией с использованием малоинвазивной эндоскопической техники, что позволяет в сравнении с традиционными операциями (ревизией и/или реконструкцией ШС) снизить процент повторных операций по поводу гидроцефалии, уменьшить количество осложнений и повысить качество жизни пациентов вследствие качественно нового шунтнезависимого состояния. Использование предоперационного планирования операции; жесткой фиксации головы пациента и эндоскопа; ригидных, полуригидных и гибких эндоскопов; специализированного эндоскопического инструментария и расходников; деликатное выполнения всех внутричерепных манипуляций важны с точки зрения предотвращения осложнений и повышения эффективности эндоскопического хирургического лечения.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Применение ЭВЦС III является эффективным в отдаленный период и безопасным методом лечения окклюзионной гидроцефалии при дисфункции ШС в сравнении с традиционными методами лечения с ревизией и/или реконструкцией ШС.
-
Применение эндоскопической вентрикулоцистерностомии дна третьего желудочка наиболее эффективное в группе пациентов с врожденным стенозом водопровода мозга и блоком ликвороциркуляции на уровне водопровода мозга. Применение традиционных операций (ревизия и/или реконструкция шунтирующей системы) эффективное у пациентов с блоком ликвороциркуляции на уровне IV желудочка.
-
Дифференцированное применение ЭВЦС III при дисфункции ШС в большинстве случаев позволяет создавать новые пути ликворотока без использования ШС. Это способствует снижению количества повторных хирургических операций при гидроцефалии, послеоперационных осложнений, повышения качества дальнейшей жизни пациентов вследствие нового, качественно другого шунтнезависимого состояния пациента.
Апробация работы
Основные положения доложены на съездах, конгрессах, конференциях: II Всероссийская конференция по детской нейрохирургии (Екатеринбург, 2007), Всероссийская научно-практической конференции «Поленовские чтения» (СПб, 2007), Fourth World Conference of the International Study Group of Neuroendoscopy and Second World Congress For Endoscopic Surgery of the Brain, Skull Base and Spine (Paris-Versailles, 2007), Всероссийская научно-практической конференции «Поленовские чтения» (СПб, 2008), IV съезд нейрохирургов Украины (Днепропетровск, 2008), V Всероссийский съезд нейрохирургов (Уфа, 2009), Marseille Neurosurgery Joint Annual Meeting EANS-SFNC (Marseille, France, 2009), 22nd Congress of European Sotiety for Pediatric Neurosurgery (Belek-Antalia, Turkey, 2010).
Внедрение результатов работы в практику
Результаты проведенных исследований внедрены в клиническую практику ФГУ «325 Военный госпиталь СибВО» МО г. Иркутска, ГЛПУ «Тюменская областная клиническая больница», ГЛПУ «Тюменская областная клиническая больница №2», КУ «Детская областная больница» г. Алмааты (Казахстан). Полученные в ходе исследования результаты включены и используются в педагогическом процессе кафедры неврологии и нейрохирургии с курсом детской неврологии ТюмГМА и кафедры неврологии с курсом рефлексотерапии ФПК и ППС ГОУ ВПО ТюмГМА.
Личный вклад
Автор лично принимал участие в хирургическом лечении пациентов, их обследовании на до- и послеоперационном этапе, наборе клинического материала, провел анализ и научную интерпретацию полученных результатов.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 18 научных работ, из них 5 публикаций в научных рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста, иллюстрирована 59 рисунками, 16 таблицами, двумя схемами. Состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, списка литературы, включающего 56 отечественных и 131 зарубежных публикаций, и двух приложений.
![Хроническая артериальная гипотензия у молодых женщин с дисфункцией репродуктивной системы [Электронный ресурс]](/i/i/4402/197526.png "Хроническая артериальная гипотензия у молодых женщин с дисфункцией репродуктивной системы [Электронный ресурс] Березовская Лариса Викторовна")