Введение к работе
Актуальность темы исследования
Выбор тактики хирургического лечения больных детского возраста с окклюзионной гидроцефалией по-прежнему остается сложной проблемой. Ликворошунтирующие операции хорошо зарекомендовали себя в качестве универсального метода лечения гидроцефалии независимо от этиологии и формы гидроцефалии, возраста больного (Хачатрян В.А., с соавт 1998). Частота послеоперационных осложнений, связанных с неадекватным подбором ликворошунтирующих устройств, развитием шунт-инфекций, миграцией дренажной системы или ее дисфункцией в результате окклюзии все еще остается высокой (Хачатрян В.А. с соавт., 1998; Di Rocco C. et al., 1994; Sainte-Rose C. et al., 1996).
У больных с впервые диагностированной окклюзионной гидроцефалией успешно применяются нейроэндоскопические операции (в частности, эндо-скопическая тривентрикулоцистерностомия) (Fukuhara T. et al., 2001; Gangemi M. et al., 2004; Di Rocco C.L. et al., 2006; Cinalli G. et al., 2007). Высокая эффективность подобных вмешательств обусловила их применение и у больных с дисфункцией шунта, достигая восстановление вентрикулосубарахноидального сообщения при обязательном условии адекватной резорбции ликвора (Щербук Ю.А., 2000; Меликян А.Г. с соавт., 2007; Суфианов А.А. с соавт., 2007; Cinalli G. et al., 1998; Fukuhara T. et al., 2001; Beems T. et al., 2002; Meier U. et al., 2003).
О функционировании тривентрикулостомы в послеоперационном периоде можно лишь косвенно судить по регрессу гипертензионного синдрома, вентрикуломегалии и визуализации потока ликвора через выполненную стому (по данным фазо-контрастной магнитно-резонансной томографии (Fischbein N.J. et al., 1998; Hodel J. et al., 2012). Однако эти методы не определяют адекватность тривентрикулостомии.
Разработанные в 70-е годы и затем получившие дальнейшее развитие методы инфузионно-нагрузочного теста, призванные количественно оценить ликворообращение (в т. ч., ликворорезорбцию), в настоящее время явно недооценены, и потому, не распространены в клинической практике (Marmarou A. et al., 1973, 1975, 1978; Munch T. N. et al., 2007).
Существует необходимость изучить результаты хирургического лечения больных детского возраста с окклюзионной гидроцефалией методами комбинированных ликворошунтирующих и нейроэндоскопических операций, что позволит определить наиболее информативные методы диагностики и способы лечения данной патологии.
Цель исследования
Улучшить результаты диагностики и хирургического лечения больных детского возраста с окклюзионной гидроцефалией на основе дифференцирован-ного применения нейроэндоскопических и ликворошунтирующих операций и их сочетаний.
Задачи исследования
1. Провести сравнительный анализ результатов лечения больных детского возраста с окклюзионной гидроцефалией методами эндоскопических, ликворошунтирующих операций и их сочетаний.
2. Изучить результаты применения эндоскопических операций (тривентрикулоцистерностомии) у больных с дисфункцией ликворошунтирующей системы, уточнить эффективность подобных сочетаний хирургических методов лечения.
3. Проанализировать исходы использования ликворошунтирующих операций после эндоскопической тривентрикулоцистерностомии.
4. Разработать алгоритм комбинированного применения эндоскопических и ликворошунтирующих операций на основе инфузионно-нагрузочного теста при окклюзионной форме гидроцефалии.
Научная новизна исследования
Впервые на достаточно большом дифференцированном клиническом материале изучены результаты одноэтапного/сочетанного применения ликворошунтирующих и нейроэндоскопических вмешательств у больных детского возраста с первые выявленной окклюзионной гидроцефалией. Показана целесообразность дифференцированного подхода при использовании как одномоментных, так и поэтапных сочетанных операций.
Доказана информативность интраоперационного вентрикулярного инфузионно-нагрузочного теста для прогнозирования рецидивов эндоскопической тривентрикулоцистерностомии.
Впервые на большом клиническом материале изучено использование интраоперационного инфузионно-нагрузочного теста в оценке ликвородинамики после эндоскопический тривентрикулоцистерностомии.
На достаточно большом и адекватно верифицированном материале доказана возможность шунт-независимости у больных с дисфункцией ликво-рошунтирующей системы после эндоскопического этапа восстановления прохо-димости ликворопроводящих путей при адекватной ликворорезорбции.
Получены данные о статистически достоверном снижении риска послеоперационных осложнений и повторных хирургических вмешательств, уменьшение числа шунтозависимых больных при поэтапном применении эндоскопических и шунтирующих операций с оценкой степени резорбции ликвора.
Практическая значимость работы
Предложена система диагностики и алгоритм хирургического лечения больных детского возраста с окклюзионной гидроцефалией на основе применения эндоскопической тривентрикулоцистерностомии и ликворошунтирующих операций с применением инфузионно-нагрузочного теста для выбора раци-ональной хирургической тактики, что позволяет уменьшить количество послеоперационных осложнений и повторных вмешательств.
Оптимизировано лечение больных детского возраста с окклюзионной формой гидроцефалии путём комбинации ликворошунтирующих и эндоско-пических операций.
Положения, выносимые на защиту
1. Интраоперационная оценка ликворорезорбции на основе интра-вентрикулярного инфузионно-нагрузочного теста позволяет планировать и оптимизировать тактику хирургического лечения детей с окклюзионной гидроцефалией, определяет выбор хирургического метода и последовательность лечебных мероприятий.
2. Поэтапное применение эндоскопических и ликворошунтирующих операций позволяет снизить риск послеоперационных осложнений, травма-тичность, восстанавливает более физиологичный пассаж ликвора без формирования шунтозависимости.
Внедрение результатов в практику
Результаты работы используются в учебном процессе кафедры нейрохирургии ГОУ ВПО СЗГМУ им. И.И.Мечникова МЗ РФ. Полученные данные использованы в практической работе отделения нейрохирургии детского возраста ФГБУ «РНХИ им. проф. А.Л. Поленова» Минздрава России, «Краевая клиническая больница № 2» г. Хабаровска.
Апробация работы и публикаций
Результаты работы были доложены и обсуждены на XI Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, апрель 2012). По теме диссертации опубликовано 9 работ, из них 3 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ: «Нейрохирургия и неврология детского возраста» (2010), «Нейрохирургия» (2011), «Креативная хирургия и онкология» (2011).
Объем и структура диссертации
Работа изложена на 203 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы, включающего 329 источников, из которых 37 отечественных и 292 зарубежных авторов, содержит 25 таблиц и иллюстрирована 92 рисунками.
![Ранняя диагностика, консервативное и малоинвазивное хирургическое лечение гидроцефалии у детей [Электронный ресурс]](/i/i/4295/202963.png "Ранняя диагностика, консервативное и малоинвазивное хирургическое лечение гидроцефалии у детей [Электронный ресурс] Пак Олег Игоревич")
