Введение к работе
Актуальность.
Гидроцефалия - одно из самых распространенных заболеваний нервной системы. Она выявляется у 0,02-0,05% новорожденных. Примерно в половине случаев родовая черепно-мозговая травма осложняется развитием водянки мозга (Хачатрян В.А., 1998). Постнатальная черепно-мозговая травма осложняется развитием гидроцефашш в 5-30% наблюдений (Фаткул-лин В.Н., 1998; Cinalli G. et al., 2004). Воспалительные заболевания нервной системы обусловливают возникновение гипертензионно-гидроцефального синдрома у 5-60% больных (Hopf NJ. et al., 1999). Опухоли центральной нервной системы той или иной локализации сопровождаются водянкой в 20-96% случаев (Drake J.M. et al., 2007; Goh K.Y.C. et al., 2000; Rieger A. et al., 2001; Ruggiero С et al., 2004). У 1/3 нейрохирургических больных декомпенсация возникает в результате развития гипертензионно-гидроцефального синдрома (Di Rocco С. et al., 2006).
Проблемы хирургического лечения больных гидроцефалией остаются актуальными на всем протяжении истории нейрохирургии, что, прежде всего, объясняется распространенностью этого заболевания, большим числом осложнений, обусловленных неадекватным подбором "шунтирующей системы, требующих повторных операций и материальными затратами на лечение этого контингента больных. Около половины всех средств расходуется на повторные операции по причине неадекватного дренирования ликвора (Абу Х.И., 2004). Разброс мнений по ключевым проблемам этиопатогенеза, классификации и лечения достаточно велик.
Долгие годы экстраанатомические шунтирующие вмешательства считались едва ли не универсальным методом лечения гидроцефалии. Они эффективны как при гиперсекреторных и гипорезорбтивных, так и при окклю-зионных формах гидроцефалии (Хачатрян В.А., 2002). Вместе с тем, после коррекции водянки с помощью ликворошунтирующих вмешательств значительная часть больных подвергается повторным операциям в связи с осложнениями, а состояние пациентоЕ; оказывается стабильно дренажезависимым, что требует пожизненного диспансерного наблюдения за больными после хирургического лечения (Kulkami A.V.. et al., 2001).
В последнее время в качестве альтернативных методов лечения гидроцефалии предлагаются нейроэндоскопические вмешательства, направленные на создание обходных путей ликвороциркуляции без применения им-плантов (Коршунов А.Е., 2005; Меликян А.Г. с соавт., 2002; Di Rocco С. et al, 2006; Sainte-Rose С. et al., 2004). Внедрение в практику хирургических операций, направленных на создание альтернативного, близкого к естественному, пути оттока ликвора, обусловило прогресс в лечении пациентов с водянкой мозга. Результаты подобных операций, в основной массе, обнадеживающие, что определяет развитие этого направления в нейрохирургии. Эти малоинвазивные вмешательства проводятся, в том числе, на фоне окклюзии вентрикулярного катетера без реимплантации новой шунтирующей
системы (Коршунов А.Е., 2005; Boschert J. et al., 2003). По данным иностранных авторов эндоскопическая тривентрикулоцистерностомия нашла широкое применение в практике нейрохирургов. В настоящее время эндоскопическое лечение підроцефалии является приоритетным направлением в мировой практике нейрохирургии (Di Rocco С. et al., 2006).
К сожалению, в литературе отсутствуют данные по эффективности эндоскопической тривентрикулоцистерностомии в сравнении с традиционными методами коррекции вентрикуломегалии, что не позволяет сделать окончательный вывод о предпочтительном использовании той или иной методики в конкретном случае. Также, большинство проведенных исследований ограничено рассмотрением проблемы лечения підроцефалии у детей. Отсутствие четко разработанных рекомендаций в отношении показаний к лечению пациентов с окклюзионной гидроцефалией, имеющиеся разночтения об эффективности различных методик и побудило нас провести настоящее исследование.
Цель исследования.
Оптимизировать тактику лечения пациентов с окклюзионной гидроцефалией путем применения дифференцированного диагностического алгоритма и минішально-инвазивного хирургического метода лечения - эндоскопической тривеїггрикулоцистерностомии.
Основные задачи исследования.
-
Изучить клинические проявления окклюзионной гидроцефалии, определить количественно выраженность когнитивных расстройств, разработать оптимальный алгоритм обследования больны?:.
-
Оценить результаты лечения больных с окклюзионной гидроцефалией методами эндоскопической тривентрикулоцистерностомии и вентрику-лоперитонеалыюго шунтирования, изучить структуру осложнений, летальность, частоту рецидивов, нуждаемость в повторных оперативных вмешательствах.
-
На основе анализа ближайших и отдаленных результатов хирургических вмешательств, сравнить эффективность лечения групп больных с применением эндоскопического метода и шунтирования, разработать оптимальный алгоритм лечения.
Научная новизна.
На основании полученных результатов лечения пациентов с окклюзионной гидроцефалией' методами эндоскопической тривентрикулоцистерностомии и вентрикулоперитонеального шунтирования, научно обоснованы и сформулированы методика и роль нейропсихологического тестирования у больных с окклюзионной гидроцефалией.
Установлена диагностическая значимость нейропсихологического исследования как дополнительного неинвазивного диагностического критерия в оценке показаний к операции, а также при оценке исхода операции.
Доказано, что основным фактором, влияющим на восстановление психомоторного состояния после операции является регресс внутричерепной гипер-
тензии. В то же время, динамика вентрикуломегалии не влияет на купирование клинической симптоматики.
Оптимизирован алгоритм лучевой диагностики, включающий в себя МРТ головного мозга с применением средишю-сагитгалышх срезов в режиме PSIF, а также фазово-контрастной МРТ с кардиосинхронизацией.
Практическая значимость.
Полученные результаты позволили разработать алгоритмы оптимальной диагностики окклюзионной гидроцефалии на основе клинических, ней-ровизуализационных и нейропсихологических данных.
Результаты работы имеют значение для оптимизации определения показаний к операции, выбора метода хирургического лечения, а также для оценки исходов лечения больных окклюзионной гидроцефалией с учетом степени выраженности когнитивных нарушений путем нейропсихологиче-ского обследования.
Выявление и объективизация когнитивных нарушений могут быть осуществлены с использованием предложенного перечня нейропсихологичеекгос тестов, что позволяет при длительном динамическом наблюдении отслеживать динамику когнитивных расстройств и оценивать влияние на них проводимого лечения.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Стандартное обследование больных окклюзионной гидроцефалией перед операцией должно включать нейронсихологическое тестирование, МРТ головного мозга в режиме PSIF, а также фазово-контрастную МРТ с кардиосинхронизацией.
-
Нейропсихологическое исследование позволяет количественно оценить степень выраженности когнитивных расстройств у пациентов с окклюзионной гидроцефалией и тем самым уточнить показания к хирургическому лечению. Анализ изменений показателей тестирования в послеоперационном периоде позволяет оценить динамику регресса когнитивных нарушений и эффективность оперативного вмешательства.
-
Применение эндоскопической тривентрикулоцистерностомии позволяет улучшить результаты хирургического лечения больных окклюзионной гидроцефалией (по сравнению с шунтирующими операциями) за счет снижения частоты послеоперационных осложнений, летальности, рецидивов заболевания, необходимости повторных оперативных вмешательств!
-
Эндоскопическая тривентрикулоцистерностомия является предпочтительным методом лечения окклюзионной тривентрикулярной гидроцефалии.
Внедрение в практику.
Основные положения диссертации внедрены и используются в практической работе клиники нейро:шрургии Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова, нейрохирургического центра Главного военного клинического госпиталя им. Н.Н.Бурденко. Результаты исследования включены в учебную программу факультетов подготовки врачей, подготовки клинических ординаторов факультета послевузовского и дополнительного образования Воєнно-
медицинской академии, в программу преподавания на циклах повышения квалификации и переподготовки.
Апробация работы и публикации.
Основные положения диссертации доложены на: V съезде Ассоциации нейрохирургов России (г.Уфа, 2009); на Всероссийских научно-практических конференциях «Поленовские чтения» (г.Санкт-Петербург, 2008, 2009); IX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (г.Санкт-Петербург, 2009); на юбилейной научно-практической конференции нейрохирургов и неврологов, посвященной 40-летию отделения нейрохирургии МУЗ «Городская больница №1» (г.Балаково, 2009); на I съезде нейрохирургов республики Казахстан (г.Астана, 2009); итоговой конференции воешю-научного общества слушателей I факультета и клинических ординаторов Военно-медицинской академии (г.Санкт-Петербург, 2008), на 609 заседании Ассоциации нейрохирургов Санкт-Петербурга (г.Санкт-Петербург, 2010).
По материалам диссертации опубликовано шестнадцать научных работ в виде статей и тезисов на съездах, конференциях и симпозиумах, в том числе две в центральных рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Личпый вклад автора.
Основные положения работы и ее содержание разработаны на основании анализа личного обследования и лечения 77 пациентов с окклюзионной гидроцефалией, оперированных в клинике нейрохирургии Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова. Большинство оперативных вмешательств проведено при непосредственном участии автора. Курирование пациентов, сбор, обобщение, анализ, статистическая обработка материала осуществлялась диссертантом.
Структура и объем работы.
Диссертация изложена на 170 страницах машинописного текста и состоит из введения, трех глав, обсуждения результатов исследования и заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Список литературы включает 130 источников, из которых 27 отечественных и 103 иностранных. Диссертация иллюстрирована 19 таблицами и 37 рисунками.
