Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11
1.1. История развития эндоскопической вентрикулоцистерностомии дна третьего желудочка при гидроцефалии 11
1.2. Техническое обеспечение эндовидеохирургической операции ... 14
1.3. Общие критерии оценки эффективности ЭВЦСIII у детей до 2х лет 22
1.4. Методы нейровизуализации при окклюзионной гидроцефалии 23
1.5. Анатомо-физиологические особенности ликвороциркуляции у детей до 2х лет . 26
1.6. Ретроспективный анализ эффективности ЭВЦС III у детей до 2х лет 28
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 31
2.1. Общая характеристика клинического материала 31
2.2. Методы исследования 32
2.2.1. Клинико-неврологическое обследование 33
2.2.2. Методы нейровизуализации 33
2.3. Техника ЭВЦС III у пациентов до 2 лет с гидроцефалией 36
2.3.1. Характеристика оборудования и инструментов 36
2.3.2. Показания и противопоказания к ЭВЦСIII. Техника ЭВЦС III 41
2.4. Оценка результатов лечения 52
2.5. Методы статистической обработки результатов 53
ГЛАВА 3. Результаты и их обсуждение . 54
3.1. Общая характеристика результатов ЭВЦСIII у детей до 2-х лет . 54
3.2. Зависимость успешности ЭВЦСIII от этиологии гидроцефалии 59
3.3. Зависимость успешности ЭВЦСIII от возраста пациентов 62
3.4. Влияние исходных вентрикулометрических показателей на результативность ЭВЦСIII у детей до 2х лет 64
3.4.1. Сопоставление линейных и объемных вентрикулометрических индексов у пациентов с различной выраженностью вентрикуломегалии . 65
3.4.2. Возрастная динамика вентрикулокраниальных индексов 66
3.4.3. Результаты вентрикулометрических измерений при различной этиологии гидроцефалии 70
3.4.4. Влияние выраженности вентрикуломегалии на вероятность положительного исхода ЭВЦС 70
3.5. Исследование изменений мозгового кровотока при гидроцефалии после проведения ЭВЦС III с использованием метода КТ-перфузии . 84
Заключение 95
Выводы 101
Практические рекомендации 102
Список использованной литературы
- Техническое обеспечение эндовидеохирургической операции
- Методы нейровизуализации при окклюзионной гидроцефалии
- Техника ЭВЦС III у пациентов до 2 лет с гидроцефалией
- Сопоставление линейных и объемных вентрикулометрических индексов у пациентов с различной выраженностью вентрикуломегалии
Техническое обеспечение эндовидеохирургической операции
Еще в 1806 г. немецким врачом Bozzini была предложена концепция о возможности визуализации внутренних полостей человеческого тела через маленькую рану или естественные отверстия. Bozzini был создан первый эндоскоп со светом от свечи, направленным через ряд зеркал, помещенных под углом 450 [Bush R.B. et al., 1974] (рис. 1.1). Непосредственно нейроэндоско-пия зародилась более 90 лет назад. В 1909 году E. Doyen разработал способ эндоскопического доступа к корешку тройничного нерва и его пересечении при тригеминальной невралгии. Первые смелые попытки пионеров нейроэн-доскопии не принесли должного удовлетворения, используемые эндоскопы были крайне несовершенны (большие размеры, ригидность, плохая освещенность зоны осмотра, ограниченность поля зрения) и вызывали большие трудности при осуществлении процедуры эндоскопии. Это резко удлиняло время вмешательства и сказывалось на надежности и безопасности самой операции [Gieger M., Cohen A.R., 1995; Dandy W.E., 1918; Mixter W.J., 1923; Fay T., Grant F.C., 1923].
Развитию и дальнейшему внедрению метода нейроэндоскопии в клиническую практику способствовали новые технические решения при создании эндоскопов. До сих пор ведется разработка и усовершенствование нейроэндоскопов, которые бы отвечали всем требованиям [Enchev Y., Oi S., 2008; Cуфианов А.А. и соавт., 2009; Gaab M.R., 2013; Schroeder H.W.S., 2013]. На рынке нейроэндоскопы в основном представлены такими фирмами как Karl Storz, Olympus, Aesculap, Rudolf, Stryker, Medtronic, Richard Wolf, Codman. Как пример представлен современный видеоэндохирургический комплекс, используемый нами при эндоскопических операциях, который включает монитор, ксеноновый источник света, световод, эндовидеокамеру, блок управления видеокамерой и систему видеорегистрации (цифровой ре-кодер с записью и архивацией видео и фото) (рис. 2.5). Рис. 1.1. Первый эндоскоп (Bozzini, 1806 г.).
При выборе нейроэндоскопа должны быть учтены размер желудочковой системы, сопутствующая внутрижелудочковая патология, объем планируемой операции, возможность проведения радикальной и более безопасной операции, возможность выполнения манипуляций в желудочковой системе и цистернах, наименьшая инвазивность операции, опыт операционной бригады с работой эндоскопов [Cinalli G., 2004; Gaab M.R., 2013; Schroeder H.W.S., 2013].
В настоящее время для проведения ЭВЦС III при дисфункции ШС используются четыре основных вида нейроэндоскопов - ригидный эндоскоп, гибкий управляемый фиброскоп, ригидный фиброскоп и гибкий видеоскоп [Gaab M.R., 2013; Schroeder H.W.S., 2013]. Ригидные эндоскопы - наиболее часто используемые эндоскопы при проведении ЭВЦС III при дисфункции ШС. Они обладают несколькими преимуществами: - четким изображением за счет линзовой оптической системы (обычно несколько цилиндрических линз - технология Hopkins II), ярким освещением; - жесткой фиксацией; - возможностью одновременно использовать несколько самых разнообразных ригидных и/или гибких инструментов; - использованием оптики с разными диаметром, длиной и углом обзора от 0 до 120 град., в том числе гибкого фиброскопа с рабочими каналами [Су-фианов А.А. и соавт., 2009; Gaab M.R., 2013; Schroeder H.W.S., 2013].
Среди ригидных эндоскопов в настоящее время существуют канальные и пространственные. Канальные эндоскопы обеспечивают точное направление инструмента в эндоскопе по отдельным рабочим каналам диаметром до 2,2 мм (рис 1.2).
Общий вид канального эндоскопа LOTTA с оболочкой, в рабочем канале - биопсийные кусачки 1,8 мм, в одном боковом канале - вентрикуло-стомические щипцы, стержневая линза и световолокно.
Пространственный эндоскоп не имеет отдельных рабочих каналов. Вместо этого в качестве общего рабочего канала используется весь внутренний диаметр оболочки эндоскопа, что позволяет применять инструменты с большим диаметром и выбирать свободное расположение инструмента в ка нале (рис. 2.6). Недостатком ригидных эндоскопов являются большие размеры, только прямая траектория доступа, массивность конструкции для работы хирурга за счет прикрепления головки видеокамеры к самому эндоскопу. Гибкие фиброскопы имеют, в отличие от ригидных, преимущества: - небольшой наружный диаметр, что позволяет выполнить операции менее травматично, при более узких межжелудочковых отверстиях, более безопасно провести ревизию межножковой и препонтинной цистерны; - гибкий конец эндоскопа позволяет менять направление эндоскопа и угол оперативных манипуляций до 270 град. непосредственно во время вентри-кулоскопии; - достаточно прочная к механическим повреждениям фиброволоконная оптика.
Недостатками являются сложность в манипуляциях и ориентировки в больших желудочках, отсутствие чувства ригидности тканей через инструменты. Качество изображения немного уступает ригидным эндоскопам. На рынке представлен небольшой выбор эндоскопических инструментов для гибкого фиброскопа. Этот вид эндоскопа в основном используется при узких желудочках мозга или дополнительно к ригидному эндоскопу. Некоторые авторы предпочитают использовать гибкие фиброскопы для выполнения ЭВЦС III [Yamamoto М. et al., 1994; Punt J., Vloeberghs M., 1998].
Ригидные фиброскопы имеют компактные размеры, малый наружный диаметр, легкость конструкции за счет отдельного прикрепления головки видеокамеры, но немного уступают по качеству изображения ригидным эндоскопам, имеют несменную оптику, менее широкий выбор инструментов. Этот вид эндоскопа нашел применение при выполнении ЭВЦС III у детей до двух лет при дисфункции ШС.
Видеоскоп (videoscope) - новейший вид управляемого гибкого эндоскопа. Благодаря современным разработкам светочувствительной полупроводниковой электроники, принципиальной технической особенностью этого эндоскопа является миниатюрная матрица (Charge-Coupled Device- CCD chip и/или сomplementary-symmetry/metal-oxide semiconductor- CMOS) на рабочем конце эндоскопа для захватывания и преобразования изображения, что практически исключает потерю информации до видеопринимающего устройства. Благодаря технологии узкополосного изображения (NBI) возможна четкая визуализация и дифференцировка эпендимальных и субэпендимальных сосудов. В настоящее время выпускаются с разными диаметрами. В нашей практике использовался гибкий видеоскоп (Karl Storz) (рис. 1.3). Данный вид эндоскопа имеет наружный диаметр 8,5 Fr. (2,8 мм), инструментальный канал 3,6 Fr. (1,2 мм), широкий угол обзора - 90 град., угол отклонения дистального кончика - вверх 270 град. и вниз 270 град., имеет более четкое изображение и позволяет использовать меньшую интенсивность освещения в сравле-нии с гибким фиброскопом (рис. 1.4). В операционной желательно иметь гибкий и ригидный эндоскопы для перехода в гибкую, ригидную эндоскопию или их комбинированного использования. Для более безопасного проведения ЭВЦС III обязательным условием является фиксация как головы пациента, так и самого эндоскопа. Хотя некоторые нейрохирурги предпочитают не фиксировать эндоскоп и используют метод свободного эндоскопа, т.н. «free hand», что в большей мере зависит от их навыков и опыта. Операция стандартно проводится под общим обезболиванием для контроля за дыханием, исключения случайного движения головы, в детской практике это также является обязательным условием [Суфианов А.А., 2000]. Положение пациента на операционном столе - лежа на спине с легким сгибанием головы: около 15-25 град. Во всех случаях у взрослых и детей после 2-х лет проводится жесткая фиксация головы. Для этого используется стандартная скоба типа Mayfield, или скоба трехточечной фиксации. У детей грудного возраста более безопасно фиксировать голову не за кости черепа, а мягкими устройствами через кожу (полужесткая фиксация в раме DORO, мягкий подголовник с лей-копластырным фиксированием) (рис. 2.3). Рис. 1.3. Общий вид видеоскопа с набором инструментов (Karl Storz).
Методы нейровизуализации при окклюзионной гидроцефалии
Для оценки эффективности операции большинство авторов указывают на главный критерий по необходимости или отсутствии необходимости повторного оперативного лечения гипертензионно-гидроцефального синдрома при гидроцефалии [Boschert J., Hellwig D., Krauss J.K., 2003; Di Rocco С et al., 2006].
Для оценки эффективности ЭВЦС III также используются клинические, радиологические, радионуклидные методы, ликвородинамические тесты, особенно ценные при их проведении до и после операции в динамике. Радиологические критерии успешности ЭВЦС III [Cinalli G., 2004]: уменьшение размеров желудочковой системы от 10% до 50% с первой недели после операции, даже если желудочковая система остается расширенной. - Отсутствие признаков перивентрикулярного отека. Артефакт тока ликвора на Т2 взвешенном, FLAIR SE МРТ. Количественное определение тока ликвора при использовании фазово-контрастной МРТ. У грудных детей возможно определения тока ликвора по данным доплерографии. - Отсутствие или уменьшение пролапса дна третьего желудочка. Уменьшение размеров псевдокист супрапинеальной области. Расширение конвекситальных субарахноидальных пространств. Наличие контраста при компьютерно-томографической (КТ) вентрику лографии в базальном субарахноидальном пространстве.
При затруднении в МРТ-диагностике эффективности ЭВЦС III необходимо принимать во внимание, что ширина третьего желудочка быстро уменьшается и далее остается без изменений в течение 3 мес, реклинация ствола мозга наблюдается в течение 1 года, более значительно размеры бокового и третьего желудочка уменьшаются в течение 1 недели после операции [Schwartz Т.Н. et al, 1999, Buxton N. et al, 2002]. Клиническим критерием успешности ЭВЦС III является уменьшение выраженности гипертензионно-гидроцефального синдрома. Специфическими признаками являются отсут ствие синдрома Парино сразу после операции и застойного диска зрительного нерва через 2-3 недели.
После ЭВЦС III рекомендуется в течение 2-х недель провести 1-2 люмбальные пункции. Обильное поступление люмбального ликвора у больного с окклюзионной гидроцефалией после операции может также косвенно указывать на состоятельность стомы, но ничего не говорит о ее эффективности. Также информативными являются ликвородинамические тесты на наличие окклюзии между желудочковой системой и спинальным субарахнои-дальным пространством (проба Стукея, Квенкестедта, Арендта, «колоночного» теста). После установки наружного вентрикулярного дренажа возможен непрерывный мониторинг внутрижелудочкового давления, что обеспечивает прямой контроль и наблюдение внутричерепного давления (ВЧД) в послеоперационный период [Cinalli G. et al, 2006].
Радионуклидные методы для оценки состоятельности стомы используются редко, но при этом возможна оценка резорбции ликвора [Cinalli G. et al, 1998, Tisell M. et al., 2000]. Методы нейровизуализации при окклюзионной гидроцефалии
Наряду с рентгенографическим, ультразвуковым, доплерографическим, компьютерно-томографическим исследованиями головного мозга ядерно-магнитно-резонансная томография (МРТ) имеет особое значение в обследовании пациента [Гайворонский И.В., 2008; Diner A., zek M.M., 2011; Пашкова А.А. и соавт., 2012; Арутюнов Н.В. и соавт., 2012; Байбаков С.Е., 2012].
Для обследования пациентов с гидроцефалией предложено несколько протоколов МРТ, основные из них: Т1-взвешенное спиновое эхо (SE), Т2-взвешенное SE, или быстрое SE, и фазово-контрастная МРТ.
По данным МРТ определяется уровень окклюзии гидроцефалии, положение вентрикулярного катетера ШС, проводится оценка анатомической возможности проведения ЭВЦС III, уточнение плана операции, определение потенциального риска осложнений во время и после операции, проводится выбор нейроэндоскопа [Di Rocco C. et al., 2006]. Более того, данные МРТ позволяют косвенно прогнозировать успешность ЭВЦС III, например, при определении базального арахноидита успешность ЭВЦС III ниже [McConachie N.S., 2004]. МРТ-исследование играет важную роль в послеоперационном наблюдении состоятельности стомы [Laitt R.D. et al., 1999; Brunell F., 2004].
Косвенным подтверждением окклюзионной гидроцефалии является избирательное расширение желудочковой системы выше места окклюзии, пе-ривентрикулярное снижение плотности мозговой ткани, компрессия конвек-ситальных субарахноидальных пространств, пролапс дна III желудочка, расширение супрапинеального и супрахиазмального кармана [Cinalli G., 2004]. Для оценки выраженности гидроцефалии используются различные линейные и объемные вентрикулометрические индексы [Гайворонский И.В., 2008; Ларькин В.И., 2007; Matsumae M. et al., 1996; Савченко Ю.Н. и соавт., 1994]. Из линейных показателей наиболее часто используются - индексы передних рогов боковых желудочков (Эванса), боковых желудочков и третьего желудочка (Шлатенбрандта-Нюрнбергера) [Ларькин В.И., 2007; Matsumae M. et al., 1996; Савченко Ю.Н. и соавт., 1994].
Для оценки объемных взаимоотношений чаще всего используется оценка соотношения объема ликворных пространств к интракраниальному объему (ликворокраниальный индекс) [Ларькин В.И., 2007; Matsumae M. et al., 1996; Савченко Ю.Н. и соавт., 1994; Anderson R.C. et al., 2002; Reite M. et al., 2010]. Для подтверждения абсолютной или относительной окклюзии на уровне водопровода, а также оценки проходимости вентрикулостомы после операции используется специальный режим МРТ (фазово-контрастная МРТ), который позволяет проводить как качественную, так и количественную оценку тока жидкости (в частности, спинномозговой жидкости) [Арутюнов Н.В. и соавт., 2000; Brunell F., 2004].
Ключевыми анатомическими ориентирами при оценке данных МРТ при планировании ЭВЦС III выстроены на прямой от точки Кохера до препонтин ной цистерны. Эти образования следующие: конвекситальные вены в проекции точки Кохера, боковой желудочек, межжелудочковое отверстие, третий желудочек, дно третьего желудочка, мембрана Лилиеквиста, межножковая и препонтинная цистерна, базилярная артерия и задние мозговые артерии.
При сосудистых аномалиях конвекситальных вен выбор доступа предпочтительнее проводить с контрлатеральной стороны. Форма, размеры бокового желудочка, межжелудочкового отверстия, а также третьего желудочка должны позволять проведению эндоскопической оболочки и всех манипуляций без повреждения смежных структур. Например, при использовании оболочки ригидного эндоскопа с диаметром 6,9 мм диаметр межжелудочкового отверстия должен составлять не менее 6,0 мм. По данным некоторых авторов, при бужировании межжелудочкового отверстия оптическим обтуратором после операции никаких неврологических нарушений не наблюдалось [Schroeder H.W., 2008]. При новообразованиях смежных структур, аномалиях дна третьего желудочка предпочтительнее отказаться от проведения ЭВЦС III, хотя некоторые авторы указывают на возможность проведения ЭВЦС III при артериовенозных аневризмах вены Галена [Меликян А.Г., Шахнович A.Р., Арутюнов Н.В., 2002], опухолях головного мозга [Husain M. et al, 2004; Ray P. et al, 2005]. Необходимым условием успешного выполнения ЭВЦС III является наличие свободного подпаутинного пространства между спинкой седла, скатом и мостом мозга. Желательно по данным МРТ визуализировать мембраны межножковой и препонтинной цистерны.
Техника ЭВЦС III у пациентов до 2 лет с гидроцефалией
Количество повторных операций коррелировало с общей эффективностью ЭВЦС, среднее количество повторных оперативных вмешательств у пациентов с отрицательным результатом ЭВЦС основной клинической группы составило в среднем 1,9±0,3.
Таким образом, использование ЭВЦС III у детей до 2-х лет позволяет добиться эффективного купирования симптомов внутричерепной гипертен-зии в 71,9% случаев в раннем и в 60,7% в позднем послеоперационном периоде. Наши результаты согласуются с данными других авторов, согласно которым общая успешность ЭВЦС у детей до 2-х лет находится в пределах от 30 до 60% [Baldauf J. et al, 2007; Kadrian D. et al., 2008; Галстян А.Г., 2008; Каленчик СИ., 2009; Ogiwara H. et al., 2010; Gallo P. et al., 2010; Sufianov A.A. et al, 2010; Costa Val J.A et al., 2012; Fani L. et al., 2013; Warf B.C., 2013]. Зависимость успешности ЭВЦСШ от этиологии гидроцефалии
Во многих исследованиях результативности лечения пациентов с гидроцефалией указывалось на большую зависимость результатов ЭВЦС III от этиологии гидроцефалии [Mallucci C, Vloeberghs М., Punt J., 1997; Punt J., Vloeberghs M., 1998; Cinalli G., 1999; O Brien D.F. et al., 2005]. По данным литературы, у пациентов со стенозом водопровода мозга успешность операции оценивалась в 68-90%, с мальформацией Денди-Уокера - около 70%. У пациентов с дизрафическими признаками успешность ЭВЦС III составляла 55-100%.
Согласно нашим данным, высокая эффективность ЭВЦС III отмечалась при постгеморрагической гидроцефалии (61,5%) и мальформации Арнольда-Киари (71,4%) и более худшие результаты - при других причинах гипертен-зионно-гидроцефального синдрома (50-62%). Минимальная эффективность наблюдалась при аномалии Денди-Уокера (50%) (таблица 3.4). Таблица 3.4.
Более высокая эффективность ЭВЦС при окклюзии на уровне III желудочка и водопровода мозга объясняется тем, что ток ликвороциркуляции после перфорации дна третьего желудочка при стенозе водопровода мозга из третьего желудочка в межножковую цистерну не сопровождается дополнительным ретроградным потоком из четвертого желудочка в третий, как при окклюзии ниже водопровода мозга, и обеспечивает более долгосрочный результат функционирования стомы. Поствоспалительная гидроцефалия во всех случаях уже была без активного инфекционно-воспалительного процесса в ЦНС. Постгеморрагическая гидроцефалия указывалась при упоминании в анамнезе и при подтверждении в медицинских документах на субарахнои-дальное или внутрижелудочковое кровоизлияние. 100 90 80 70 60 50 40
Отдельного внимания заслуживает оценка влияния возраста пациентов на успешность эндоскопических операций при гидроцефалии. Большинство исследователей считают, что ведущим критическим фактором успешности ЭВЦС является возраст пациентов [Kadrian D., 2008, Koch-Wiewrodt D., 2006]. По данным литературы, у пациентов до 3-6 мес. вероятность положительного исхода оперативного лечения не превышает 20-40%, у детей старше 6 мес. успешность лечения повышается до 70%. В то же время некоторые авторы не признают фактор возраста и считают, что ведущим фактором в исходах ЭВЦС у детей до 2-х лет является этиология гидроцефалии [Costa Val J.A. et al., 2012], однако однозначного мнения в этом вопросе до настоящего времени не существует.
Согласно нашим данным, с возрастом отмечается тенденция к увеличению вероятности успешной операции, более заметная в поздний период наблюдения (более 3-х мес. после операции) (рис. 3.6, 3.7). Вероятность успешной ЭВЦС была минимальной у пациентов в возрастной группе до 6 мес. и составляла соответственно 57,1±8,6% и 45,7±8,7% в ранний и отдаленный периоды наблюдения. от возраста пациента на момент оперативного вмешательства. По оси х – послеоперационный период в месяцах, по оси у – успешность операции, +- обозначение цензорированного случая (окончание периода наблюдения). У пациентов в возрастной группе 18-24 мес. количество успешных оперативных вмешательств было максимальным и составляло соответственно 91,7±8,7% и 90,9±8,7% в ранний и отдаленный периоды наблюдения (P 0,05 в сравнении с пациентами до 3-х мес). Как видно из результатов анализа по кривой Каплана-Мейера, наибольшая эффективность ЭВЦС III в долгосрочной перспективе наблюдается у пациентов старше 6 мес. (рис. 3.7).
Влияние исходных вентрикулометрических показателей на результативность ЭВЦС III у детей до 2-х лет
При развитии окклюзионной гидроцефалии более выраженная вентри-куломегалия может коррелировать с более значительным повреждением вещества головного мозга, нарушением естественных механизмов резорбции ликвора и механо-эластических свойств головного мозга, что теоретически может влиять на ранние и отдаленные результаты оперативных вмешательств при данной патологии [Пашкова А.А. и соавт., 2012; Pollay М., 2010; Strahle J. et. al, 2012; Symss N.P., Oi S., 2013; Da Silva M.C., 2004; Суфианов А.А. и соавт., 2007, 2010]. В настоящее время, в связи с развитием современных методов нейровизуализации (КТ и МРТ головного мозга), с целью оценки выраженности вентрикуломегалии широко используются различные линейные и объемные вентрикулометрические индексы [Гайворонский И.В., 2008; Ларькин В.И., 2007; Matsumae M. et al., 1996]. Из линейных показателей наиболее часто применяются индексы передних рогов боковых желудочков (Эванса), боковых желудочков и третьего желудочка (Шлатенбрандта-Нюрнбергера) [Ларькин В.И., 2007; Matsumae M. et al, 1996]. Для объемных взаимоотношений чаще всего используется оценка соотношения объема лик-ворных пространств к интракраниальному объему (ликворокраниальный индекс) [Matsumae М. et al., 1996; Anderson R.C. et al., 2002; Reite M. et al., 2010].
Сопоставление линейных и объемных вентрикулометрических индексов у пациентов с различной выраженностью вентрикуломегалии
Вентрикулоскопия впервые была предложена Уолтером Э. Дэнди в начале ХХ века. Дэнди использовал примитивный эндоскоп для резекции сосудистых сплетений при сообщающейся гидроцефалии. В 1910 г. V.L. LEspinasse применил цистоскоп для коагуляции сосудистого сплетения. Первая ЭВЦС была выполнена урологом Уильямом Микстером в 1923 г. Он использовал уретроскоп для вентрикулоцистерностомии дна III желудочка у ребенка с окклюзионной гидроцефалией. Вследствие несовершенства эндоскопической техники и появление шунтирующих систем существенного прогресса нейроэндоскопии в последующие 30 лет не наблюдалось. Тем не менее, в связи с неудовлетворительными результатами и достаточно частыми осложнениями ликворошунтирующих операций, поиск альтернативных способов коррекции гипертензионно-гидроцефального синдрома оставался актуальной задачей. Усовершенствование технологий производства оптических линз и оптоволокна с 50-х годов ХХ века способствовало возобновлению интереса к использованию эндоскопических методов лечения в нейрохирургии. С развитием технологий, улучшением оптических систем была открыта новая эра в эндоскопической нейрохирургии. Появление нейроэндоскопии дало возможность хирургического лечения под контролем зрения, а значит - более безопасного метода в сравнении с традиционным лечением гидроцефалии [Punt J., 2004; O Brien D.F. et al, 2005; Schroeder H.W.S., 2008; Суфианов А.А. и соавт., 2009; Gaab M.R., 2013; Schroeder H.W.S., 2013].
Несмотря на то, что эндоскопическая вентрикулоцистерностомия III желудочка является надежным и эффективным методом лечения гидроцефалии, приводящим к излечению в 75-90% случаев [Суфианов А.А. и соавт., 2012; Decq P. et al., 2013; Schroeder H.W., 2013] у детей до 2 лет, эффективность данного оперативного вмешательства как правило не превышает 30-60% [Baldauf J. et al, 2007; Kadrian D. et al, 2008; Галстян А.Г., 2008; Ка-ленчик СИ., 2009; Ogiwara H. et al, 2010; Gallo P. et al, 2010; Sufianov A.A. et al., 2010; Суфианов А.А. и соавт., 2011; Costa Val J.A. et al, 2012; Fani L. et al, 2013; Warf B.C., 2013]. Большинство исследователей считают, что ведущим критическим фактором успешности ЭВЦС является возраст пациентов. Анатомо-физиологическими предпосылками такого заключения является то, что у детей до 2-х лет отмечается недоразвитие арахноидальных грануляций и большее доминирование альтернативных путей резорбции ликвора [Коршунов А.Е., 2010; Pollay M., 2010; Орлов Ю.А. и соавт., 2012; Pollay M., 2012; Symss N.P., Oi S., 2013]. В связи с чем, по мнению большинства авторов, у пациентов до 3-6 мес. вероятность положительного исхода оперативного лечения не превышает 20-40%, у детей старше 6 мес. успешность лечения повышается до 70%. В то же время другие авторы не признают фактор возраста и считают, что ведущим фактором в исходах ЭВЦС у детей до 2-х лет является этиология гидроцефалии [Costa Val J.A. et al., 2012], но однозначного мнения в этом вопросе в настоящее время не существует. В нашем исследовании мы выявили и подтвердили выявленную другими исследователями взаимосвязь успешности ЭВЦС и возраста дебюта гидроцефалии. У детей до 6 мес. эффективность ЭВЦС составляла не более 50% и повышалась до 90% к 24 мес. (P 0,05). Низкая эффективность ETV у детей до 6 мес. может быть следствием неполноценного развития субарахноидаль-ных пространств и недостаточной резорбцией ЦСЖ [Pollay M., 2012; Fani L. et al, 2013; Warf B.C., 2013]. Существенной зависимости успешности оперативного вмешательства от этиологии гидроцефалии нами выявлено не было, тем не менее, наиболее успешные исходы эндоскопического лечения гидроцефалии отмечались при постгеморрагической гидроцефалии (61,5%) и мальформации Арнольда-Киари (71,4%) и более худшие результаты - при других причинах гипертензионно-гидроцефального синдрома (50-62%). Минимальная эффективность наблюдалась при аномалии Денди-Уокера (50%) (таблица 4.1). Более высокая эффективность ЭВЦС при окклюзии на уровне III желудочка и водопровода мозга объясняется тем, что ток ликво-роциркуляции после перфорации дна третьего желудочка при стенозе водо провода мозга из третьего желудочка в межножковую цистерну не сопровождается дополнительным ретроградным потоком из четвертого желудочка в третий, как при окклюзии ниже водопровода мозга, и обеспечивает более долгосрочный результат функционирования стомы.
При исследовании вентрикулометрических показателей нами была выявлена прямая зависимость эффективности эндоскопического лечения гидроцефалии от выраженности вентрикуломегалии. Успешность оперативных вмешательств в поздний период наблюдения составляет в среднем 85,2±5,3% и 33,3±7,36% соответственно в случае умеренной (ЛКИ до 0,4) и выраженной (ЛКИ более 0,4) вентрикуломегалии (P 0,01). Таким образом, различия в результатах оценки эффективности эндоскопического лечения гидроцефалии у детей до 2-х лет у разных авторов объясняется отсутствием учета исходных вентрикулометрических показателей, что существенно может влиять на результат исследования. Влияние возраста, этиологии гидроцефалии и сроков заболевания являются менее значимыми показателями, чем исходное состояние вентрикулярной системы головного мозга. Мы предполагаем, что у детей с более выраженной вентрикуломегалией отмечаются более выраженные нарушения всасывания ликвора вследствие более значительного ишеми-ческого и компрессионного повреждения вещества головного мозга и структур, ответственных за резорбцию ликвора [Pollay M., 2010; Пашкова А.А. и соавт., 2012; Strahle J. et. al., 2012; Symss N.P., Oi S., 2013]. Недостаточная резорбция ликвора в послеоперационном периоде приводит к дальнейшему прогрессированию гипертензионно-гидроцефального синдрома, ликвороста-зу и развитию дисфункции стомы дна III желудочка.
