Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы диагностики и лечения ранних послеоперационных осложнений в абдоминальной хирургии (обзор литературы)
1.1. Статистика, классификация .
1.2. Лечение распространенного гнойного перитонита (современное состояние проблемы).
1.3. Лечение послеоперационного перитонита.
1.4. Лечение внутрибрюшных абсцессов.
1.5. Лечение ранней спаечной кишечной непроходимости.
1.6 Лечение эвентраций.
1.7. Лечение послеоперационных внутрибрюшных кровотечений.
1.8. Лечение острого панкреатита.
Глава 2. Материалы и методы исследования. Клиническая характеристика больных .
2.1. Продолженный перитонит .
2.2. Послеоперационный перитонит.
2.3. Внутрибрюшные абсцессы.
2.4. Ранняя послеоперационная спаечная непроходимость кишечника.
2.5. Эвентрация.
2.6. Послеоперационные кровотечения.
2.7. Материалы и методы исследования.
2.7.1. Материально-техническое обеспечение.
2.7.2. Статистическая обработка клинических данных.
Глава 3. Диагностика и хирургическое лечение послеоперационных осложнений .
3.1. Диагностика и хирургическое лечение продолженного перитонита .
3.2. Диагностика и лечение послеоперационного перитонита.
3.3. Диагностика и лечение остаточных полостей и абсцессов брюшной полости.
3.4. Диагностика и лечение ранней спаечной кишечной непроходимости.
3.5. Диагностика и лечение эвентрации.
3.6 Диагностика и хирургическое лечение послеоперационных внутрибрюшных кровотечений.
3.7. Диагностика и лечение инородных тел брюшной полости.
Глава 4. Оценка эффективности использования диагностического алгоритма при неадекватном течении послеоперационного периода
4.1. Результаты повторных операций .
4.2. Инструментальные методы исследования.
4.3. Рентгенологические методы исследования в диагностике послеоперационных осложнений.
4.4. Диагностический алгоритм ведения послеоперационного периода при неадекватном его течении. Результаты применения в клинической практике. Заключение.
Выводы.
Практические рекомендации.
Список литературы.
- Статистика, классификация
- Продолженный перитонит
- Диагностика и хирургическое лечение продолженного перитонита
- Результаты повторных операций
Введение к работе
Глава 1. Современное состояние проблемы диагностики и лечения
ранних послеоперационных осложнений в абдоминальной
хирургии (обзор литературы)
Статистика, классификация.
Лечение распространенного гнойного перитонита (современное состояние проблемы).
Лечение послеоперационного перитонита.
Лечение внутрибрюшных абсцессов.
Лечение ранней спаечной кишечной непроходимости. 1.6 Лечение эвентраций.
Лечение послеоперационных внутрибрюшных кровотечений.
Лечение острого панкреатита.
Статистика, классификация
В результате развития брюшной хирургии увеличивается кол-во операций, расширяются объемы их, они становятся более сложными, травматичными, в широкую хирургическую практику внедряются новые операционные технологии, все это неминуемо влечет за собой увеличение количества послеоперационных осложнений, для коррекции которых требуется проведение повторных операций - релапаротомий (РЛ). По данным литературы частота РЛ составляет от 0,5 до 8,6% (17, 39, 47, 53, 55, 74, 75, 96, 118, 131, 136, 138, 161, 169, 178, 181, 185, 250,251). Большой разброс показателей объясняется, по-видимому, многими причинами: специализацией работы лечебного учреждения, его оснащенностью, видом оказываемой хирургической помощи, квалификацией хирургов, и т.п. (17,145,169,178). Несмотря на длительную историю вопроса интерес к нему не ослабевает. Это объясняется тем, что данные операции не является редкостью, выполняется повсеместно и сопровождается высокой летальностью, достигающей по литературным данным 24-80%. (2, 8, 40, 49, 52, 53, 56, 68, 73,97, 116, 118, 147,221,226,227,251,252,259). По словам B.C. Савельева (1987)- « Вызывает тревогу высокая послеоперационная летальность у больных с осложнениями после абдоминальных операций Если учесть, что количество хирургических больных, в том числе экстренно оперируемых на органах брюшной полости исчисляется миллионами, становится понятным чрезвычайно важное значение этой проблемы». Существует мнение, что частоту повторных операций следует соотносить с показателями послеоперационной летальности, поскольку низкий процент релапаротомий при высокой послеоперационной летальности свидетельствует о поздней диагностике послеоперационных осложнений (49,74). За последние 10 лет в хирургических отделениях МУЗ «Коломенская ЦРБ» показатель послеоперационной летальности составляет 1,9 ± 0,3%.
При этом количество производимых релапаротомий (РЛ) увеличивается, что в первую очередь связано с расширением возможностей анестезиологии и реаниматологии, диагностики, появлением миниинвазивных операционных методик и т. д. вследствие чего РЛ перестает быть "операцией отчаяния", а все более носит характер рассчитанной лечебной тактики. (4, 6, 7, 20, 25, 36, 40, 42, 49, 56, 95, 116, 169, 180, 190, 221,226,227,252,259). Речь идет даже не о ней, а о тех патологических состояниях, которые являются поводом для проведения повторных оперативных вмешательств.
За последнее 10-летие в этой части наметилось изменение структуры общей картины. Так, на смену ранее главенствующей группы осложнений, возникших после операций по поводу острого аппендицита и язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, в настоящее время вышли осложнения после операций по поводу панкреатита и травматических повреждений внутренних органов. Хотя общая тенденция к увеличению количества осложнений продолжает сохраняться (24, 32, 39, 75).
Причины, проводящие к развитию послеоперационных осложнений, многообразны. Некоторые из них возникают из-за продолжения патологического процесса, по поводу которого произведена первичная операция и не зависят от хирурга (39, 53, 74, 131, 155, 161,169). Достаточно большую группу представляют осложнения, возникшие как результат произведенной операции и, большая часть из них - это результат ошибочных действий хирурга (47, 53,169, 178).
Здесь наиболее частыми являются: нерациональный выбор операционного доступа (попытки производства операции из малых доступов, увлечение миниинвазивными методиками и т.п.), ошибки при дренировании брюшной полости, отказ от интубации кишечника, неадекватный гемостаз, неполноценная ревизия органов брюшной полости.(17, 39, 52, 53, 75, 76, 80, 161, 181). К грубым тактическим ошибкам относится неадекватное проведение предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больного (17).
Таким образом, показания к выполнению РЛ могут возникнуть как вследствие развития основного заболевания, по поводу которого производилась первичная операция, так и осложнений самой операции.
Существует множество классификаций РЛ, однако, до настоящего времени, нет даже общепризнанного определения самого термина — релапаротомия (11, 17,51,75, 137, 145, 152, 161).
Милонов О.Б.(1990) определял релапаротомию как повторное вскрытие брюшной полости. Однако, при такой трактовке теряется, причинная связь с произведенной ранее операцией, поэтому Н.П. Батян (1974г.) определял РЛ как "оперативное лечение осложнений, возникающих после операций на органах брюшной полости, или этап хирургического лечения, когда оно фактически не завершено". Наряду с таким мнением (Стоянов А. 1969 ) считал, что не всегда РЛ имеет причинную связь с первой операцией, что показания к ее выполнению могут развиться как:
а) существовавшие до первой операции, но не распознанные во время ее выполнения;
б) возникшие как прямое следствие первичной операции;
в) возникшие как самостоятельное заболевание, независимо от причины первичной операции.
Разброс мнений относительно того временного промежутка, в течение которого повторная операция является РЛ достаточно широк. В одних случаях, его ограничивают временем послеоперационного периода, однако, четко не определяя его длительность.
Другие считают, что РЛ- повторное вмешательство, производимое за время пребывания больного в стационаре. По мнению третьих, РЛ - это любое повторное вскрытие брюшной полости, направленное на устранение осложнений болезни или операции, независимо от сроков их возникновения (51, 75, 138,141,226,230). Эти утверждения не выдерживает критики, поскольку эти периоды в каждом лечебном учреждении определяются врачами субъективно.
В настоящее время эти утверждения приходят в несоответствие, с одной стороны, с установками страховых компаний, устанавливающих т.н. усредненный койко-день, с другой - сегодня все чаще и чаще используется технология - стационар одного дня, когда операции ранее производившиеся в стационарных условиях и сопровождавшиеся довольно длительным послеоперационным лечением сейчас производятся в амбулаторных условиях.
Еще большие разночтения вызывают попытки некоторых авторов классифицировать РЛ в зависимости от сроков их производства. В этой части фигурируют такие названия как ранние, отсроченные, поздние и т. д. При этом одни ведут отсчет от первой операции, другие - от времени появления первых симптомов осложнений (39, 74, 75, 178).
Продолженный перитонит
Продолженный перитонит. Нами наблюдались 49 больных с распространенным гнойным перитонитом, при лечении которых возникла необходимость в проведении повторных оперативных вмешательств. Среди них было - 32 мужчины и 17 женщин. Распределение больных по возрасту в группе с продолженным перитонитом представлено в табл. №2.1.1.
Как видно из таблицы в этой группе преобладали пациенты молодого и среднего возраста.
Структура заболеваний осложненных распространенным гнойным перитонитом, потребовавшим проведения повторных операций, представлена в таблице № 2.1.2.
Время от момента заболевания до поступления в стационар варьировало от 4 часов до 10 суток, в среднем составив 58 часов. При этом в группе умерших больных этот промежуток времени составлял от 15 до 96 часов, в среднем составив 57,3 часа. В группе выживших больных тот же промежуток времени составил - 58,2 часа.
Тем самым, мы не отметили зависимости показателей летальности от времени, прошедшего с момента заболевания до времени поступления больного в стационар.
О тяжести состояния больных можно судить по следующим показателям.
У основной массы больных - 45 (91,8%) из 49, на момент поступления отмечено наличие клинико-лабораторных признаков синдрома полиорганной недостаточности (СПОН), которая, в конечном счете, и определяет прогноз при данном заболевании, у этого тяжелейшего контингента больных.
Достаточно сказать, что 11 (22,4%) больных были доставлены в стационар в состоянии инфекционно-токсического шока, 5 из них умерли. Тяжесть состояния больных, в не меньшей степени, характеризовали следующие показатели:
У 21 ( 41,6% ) больных отмечено наличие анемии ( содержание Нв от 76 до 100г/л).
Гипротеинемия со снижением общего белка в сыворотке крови ниже 50г/л. наблюдалась у 25 (33,3%) больных.
Явления метаболического ацидоза отмечены у 22 пациентов, что составило (38,8%) от всего количества пациентов.
У ряда больных отмечено сочетание указанных изменений, что, несомненно, значительным образом утяжеляло их состояние. Мангеймский индекс перитонита в группе умерших больных составил 27,5 ±5,5 ( max - 37, min - 6 ); в группе выживших 23,1 ±5 ( max - 39, min - 6). Без явлений абдоминального сепсиса поступило 4 больных. У 7 больных (16,7%) при поступлении отмечены явления простого сепсиса. У 38 (50%) больных был тяжелый абдоминальный сепсис. 11 (22,4%) из 49 больных поступили в стационар в состоянии инфекционно-токсического шока.
У 28 больных, в основном, пожилого и старческого возраста развитие распространенного гнойного перитонита протекало на фоне имеющихся у них сопутствующих заболеваний: ХИБС, диффузного кардиосклероза, сопровождавшихся различной степенью тяжести сердечной недостаточности не ниже Н ц А, стенокардией напряжения. Гипертонической болезнью страдали 11 больных. Структура сопутствующих заболеваний представлена в таблице № .
Из 16 умерших больных у 11 пациентов пожилого (от 66 до 81 года) возраста имели место сопутствующие заболевания: 5 - страдали ХИБС, диффузным кардиосклерозом, сопровождавшимися различной степенью тяжести сердечной недостаточности не ниже Н ц А. Явления тяжелой миокардиодистрофии отмечены у 2 больных. 1 больной перенес геморрагический инсульт. У одной больной перфорация острой язвы желудка развилась на фоне первичного рака печени IV ст. У 1 больного перфорация тонкой кишки возникла на фоне декомпенсированного цирроза печени, асцита. У 1 больной, 76 лет, перфорация хронической язвы желудка произошла на фоне декомпенсации сахарного диабета II типа, кетоацидоза, гиперосмолярного состояния. Как уже говорилось, тяжесть состояния больных в первую очередь объяснялась выраженными проявлениями запущенного перитонита, вследствие позднего поступления больных.
Диагностика и хирургическое лечение продолженного перитонита
Одним из главных условий успешного лечения больных с распространенным гнойным перитонитом является деконтаминация брюшной полости, которая достигается применением многокомпонентного комплекса лечебных мероприятий.
Всего у 49 больных с продолженным распространенным гнойным перитонитом произведено 115 операций, из них 66 оперативных вмешательства - были повторными.
По нашему мнению, уже на этапе приема больного можно предположить необходимость проведения неоднократных «програмных» санаций брюшной полости. Аргументация в пользу этого предположения базируется на следующих показателях: наличии клинической картины распространенного перитонита; продолжительности заболевания более суток; наличии признаков ССВР; наличии признаков полиорганной недостаточности ( ПОН); наличии явлений инфекционно-токсического шока. А также при прочих равных условиях, наличие у такого больного сопутствующих заболеваний.
Присутствие большинства из указанных признаков говорит о наличии у больного и необходимости проведения интенсивной адекватной предоперационной подготовки и, с большой долей вероятности, о необходимости неоднократных санаций брюшной поло При анализе историй болезни этой группы больных было отмечено, что практически у всех, исходя из операционных находок во время первого вмешательства, предполагалось проведение санационных релапаротомий. Это решение было реализовано у 26 (53,1%) из 49 больных . Повторные санационные «программированные» релапаротомий были произведены в сроки от 11 до 48 после первого вмешательства. Причем, в первые 24 часа повторная операция была выполнена у 10 больных, из них умерли - 2 (20%). В сроки от 24 до 36 часов - у 9 больных ( умерли - 2 (22,2%) и в Нами не отмечено значимого нарастания количества повторных операций, проводившихся у одного пациента в группе больных, которым эти операции производились в сроки до 48 часов. Так в сроки до 24 часов из 10 больных многократно были оперированы двое. В сроки от 24 до 36 часов из 9 больных такие операции были проведены у 2 и в сроки от 36 до 48 часов многократные операции не производились. Таким образом, из 28 больных, которые были оперированы в сроки до 48 часов многократные повторные операции были проведены у 6, что составило 21,4%. Напротив, из 21 больного, которые были оперированы в сроки позднее 48 часов такие операции были проведены у 7, что составило 33,3% (р 0,05).
Вместе с тем, нами отмечено увеличение показателей летальности в зависимости от количества перенесенных повторных операций у одного больного. Так, из 36 больных, перенесших 1 санационную релапаротомию умерло 11 (30,5%), из 13 больных, которые перенесли по 2 и 3 повторных операции умерли 5 ( 38,6%). При этом, из 5 больных, которым было произведено по 3 релапаротомии умерли 3, что составило 60%. Один больной, которому было проведено 4 повторных санационных релапаротомии - выздоровел.
При анализе операционных находок в группе больных, которым повторная операция выполнена в сроки до 48 часов, отмечена следующая закономерность. Уже к концу первых суток послеоперационного периода отмечалось появление значимых скоплений выпота в различных областях брюшной полости, увеличение степени контаминации его, склеивание петель кишечника и прядей большого сальника между собой и с париетальной брюшиной с формированием осумкованных полостей за счет выпадающего фибрина. У больных оперированных в сроки от 24 до часов эти изменения трансформировались как в количественном, так и в качественном отношении в худшую сторону по мере приближения срока операции к 48 часам и, соответственно, при дальнейшем увеличении этого срока. При этом отмечалось прогрессирование инфильтративных изменений в стенке кишечника, увеличивался объем кишечного содержимого, аспирируемого из его просвета.
Прогрессирование указанных явлений отчетливо сопровождало усиление явлений полиорганной недостаточности, что находило подтверждение в клинико-лабораторных показателях, что нашло свое подтверждение у 45 (91,8%) из 49 больных. Зависимость показателей летальности от количества компонентов СПОН представлена в таблице № 2.1.3.
В процессе лечения больных отмечено развитие следующих осложнений: пневмония - у 14 больных, у 6 из них - двухсторонняя , у 2 больных процесс носил тотальный характер ( в этой группе умерло 4 больных; экссудативный плеврит -5; гнойный трахеобронхит - 3 ( двое умерли ); нагноение операционной раны развилось у 9 больных ( 1 умер); эвентрация - у 3 больных; эрозивно-язвенный эзофагит - у 2 больных ( 1 умер); перфорация сигмовидной кишки - у 1 больного; кишечный свищ -3; острая почечная недостаточность - 1; тотальный пневмоторакс - 1; аррозивное кровотечение -1; пролежни - 3. У ряда больных наблюдалось сочетание нескольких осложнений, что значительным образом утяжеляло течение послеоперационного периода.
Отмеченная выше закономерность заставила нас изменить, некоторым образом, лечебную тактику у этой группы больных. Эта тактика определяется следующим положением - если во время первой операции принято решение о производстве программной санации брюшной полости, то ее следует проводить в первые 24 часа. Оценивая интраоперационные находки во время повторных операций мы пришли к выводу, что более длительная задержка приводит к катастрофическому прогрессированию перитонита, нарастанию уровня интоксикации, углублению явлений ПОН, увеличению количества новых послеоперационных осложнений тем самым, сводя на нет все последующие усилия.
Здесь приводятся примеры из клинической практики, наглядно демонстрируют вышеописанные закономерности. Больная Т. 34 лет, и.б. № 675, поступила с клинической картиной разлитого перитонита, тяжелого абдоминального сепсиса, субтотального правостороннего пневмоторакса через 4 суток с момента получения травмы. Необходимо отметить, что больная осматривалась травматологом в день получения побоев, был диагностирован перелом IX-X ребер справа, ушиб лица. От предложенной госпитализации больная отказалась. После предоперационной подготовки в условиях реанимационного отделения ( 2,5 часа) и стабилизации состояния была оперирована. Диагностирован разрыв нижне-горизонтальной части 12-перстной кишки, распространенный гнойный перитонит с формированием множественных абсцессов брюшной полости, обширная гнойно некротическая забрюшинная флегмона. Произведено ушивание раны 12 перстной кишки, вскрытие гнойных скоплений в забрюшинной клетчатке, санация и дренирование брюшной полости, проксимальная назоинтестинальная интубация. Первый программный лаваж брюшной полости произведен через 20 часов. Второй программный лаваж: проведен через 72 часа - отмечено распространение гнойно-некротического процесса по забрюшинной клетчатке. Третий - через 24 часа. Произведено вскрытие очагов нагноения в забрюшинной клетчатке, санация брюшной полости. Констатирована терминальная стадия перитонита. В дальнейшем, несмотря на проведение в условиях АРО массивной антибактериальной (внутриаортальное введение), дезинтоксикационной, инфузионной терапии, дополненной лимфосорбцией, состояние больной прогрессивно ухудшалось, что привело к смерти больной. При анализе данного случая отмечается явное несоответствие частоты программных санаций имеющимся глубине и распространенности гнойного процесса в брюшной полости. Речь идет о 72 часовом разрыве между второй и третьей санационными релапаротомиями. Наконец, после констатации нецелесообразности дальнейших санаций больная живет две недели на фоне прогрессирования перитонита и нарастающей ПОН. По-видимому, требовались последующие неоднократные санации брюшной полости, которые позволили бы надеяться на благоприятный исход.
Результаты повторных операций
При оценке клинической картины осложнений выявлена следующая закономерность: в основной массе начало процесса манифестировали неспецифические симптомы, что заставляло ориентироваться на нарастающее ухудшение общего состояния больного в раннем послеоперационном периоде, тошноту, рвоту, упорный парез кишечника, неподдающийся консервативным мероприятиям и тахикардию. Эти симптомы в большей степени свидетельствуют о продолжающейся или возникшей интоксикации, нежели для конкретного осложнения и напрямую не характерны ни для одного из анализируемых осложнений или, наоборот, встречаются при анализе клинической картины каждого из них. Ценность их заключается в том, что они позволяют с высокой степенью достоверности заподозрить возникновение осложнения, понять, что «что-то не так!» и, тем самым, направить в нужное русло мысль и действия хирурга к подтверждению данного подозрения или отрицанию его. Необходимо отметить, что аналогичную симптоматику могут давать также и экстраабдоминальные осложнения (послеоперационная пневмония, реактивный плеврит, обострение существующей или вновь возникшей кардиальной патологии, проявляющейся сердечно-легочной недостаточностью. Для подтверждения или отрицания существования таковой, необходимо уже на начальных этапах провести соответствующее обследование (ЭКГ, рентгенологическое исследование органов грудной полости). Специфические симптомы, такие как, симптомы раздражения брюшины, напряжения брюшной стенки развивались значительно позднее, или не выявлялись вовсе, в фазе, когда перитонит приобретал характер распространенного или факт развития осложнения уже не вызывал сомнения. Необходимо сказать, что в немалой степени этому способствовало проводимое в послеоперационном периоде интенсивное лечение, направленное на ликвидацию «послеоперационного пареза», болевого синдрома и т.п.
Таким образом, тщательный анализ клинической картины течения послеоперационного периода позволяет выделить особенность, которая присуща начальным этапам развития осложнений - в 61% случаев отсутствуют патогномоничные для него симптомы. Вместе с тем, выявляется ряд симптомов общего плана, которые ( при любом количестве и сочетаниях) следует расценивать как составляющие симптомокомплекса, характеризующего неадекватное течение послеоперационного периода.
К ним относятся:
Ухудшение общего самочувствия больного, как уже говорилось, собирательное понятие, в основной массе строящееся на субъективных ощущения пациента. Сюда входят такие признаки, как плохой сон, ощущение нехватки воздуха, тошнота, вздутие и чувство распирания в животе, нарастание общей слабости, жажды. Отмечается бледность кожи, беспокойство больного. Указанная симптоматика присутствовала у 100% больных.
Нарастание тахикардии отмечено на начальных этапах осложнений более, чем у 73% больных.
Одышка наблюдалась у 60 %.
Снижение артериального давления отмечено нами у 26% больных, как правило, характеризует развитие сердечно-сосудистой недостаточности, как одной из составляющих ПОН, на той стадии возникшего осложнения, когда диагностических трудностей уже не возникает.
Приведенные симптомы являются отражением сохраняющейся и, вместе с тем, прогрессирующей интоксикации, вне зависимости от патологического процесса, но, что очень важно, манифестирующие наступившее неблагополучие.
Весьма тревожным признаком является развитие коллапса. Проявления: резкая слабость, бледность, тахикардия, слабого наполнения пульс, сопровождаемые резким падением АД. Коллапс может явиться следствием множества осложнений как со стороны брюшной полости: внутреннего кровотечения, перфорации полого органа, острой послеоперационной непроходимости, несостоятельности швов анастомозов, так и экстраабдоминальных заболеваний: ТЭЛА, инфаркта миокарда, аллергической реакции на вводимые препараты ( реанимационный больной - всегда полипрагмазия) и т.д.
Симптоматика со стороны живота на начальных этапах развития осложнений носит характер «малой», либо может отсутствовать вовсе.
Сюда следует отнести длительно сохраняющийся после операции болевой синдром, или внезапное усиление боли, прогрессирующую слабость, стойкий парез кишечника, повышение температуры тела, сухой язык, ригидность мышц передней брюшной стенки, появление или сохранение симптомов раздражения брюшины, притупление в отлогих местах брюшной полости, ослабление кишечных шумов, наличие диспептических расстройств, нависание и болезненность тазовой брюшины при ректальном исследовании и т.п.
Длительно сохраняющийся после операции болевой синдром, несмотря на проводимое лечение в послеоперационном периоде или внезапное усиление боли после относительно светлого промежутка должны насторожить хирурга в отношении возможности возникновения осложнений. Особое значение придается также выявлению локальной болезненности в зоне развития осложнений. Во всех случаях оценки данной симптоматики, важно подчеркнуть необходимость и способность хирурга дифференцировать болезненность в области операционной раны и болей, возникших вследствие внутрибрюшного осложнения. Именно в таких случаях важную роль играет правильная оценка таких привходящих факторов, как возраст больного, особенности реактивности организма пациента, объем операции и ее травматичность, влияние применяющихся после операции обезболивающих, спазмолитических препаратов, использование продленной перидуральной анестезии и т.п.
