Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современное состояние проблемы кранио орбитальных повреждений (Обзор литературы) 10-36
ГЛАВА 2. Общая характеристика клинических наблюдений 37-42
2.1. Клинико-статистические данные 37-40
2.2. Методы исследования 40-42
ГЛАВА 3. Клиника и диагностика кранио-орбитальных повреждений 43-71
3.1. Внешний осмотр 43
3.2. Переломы костей свода, основания черепа и лицевого скелета 43-45
3.3. Классификация кранио-орбитальных повреждений 45-56
3.4. Интракраниальные повреждения 56-63
3.5. Интраорбитальные повреждения 63-71
ГЛАВА 4. Особенности клиники и диагностики кранио орбитальных ранений 72-85
4.1. Общая характеристика ранений кранио-орбитальной локализации 72-73
4.2. Переломы костей свода, основания черепа и лицевого скелета 74
4.3. Интракраниальные повреждения 75-76
4.4. Интраорбитальные повреждения 76-80
4.5. Локализация и характеристика инородных тел 80-84
4.6. Гнойно-воспалительные осложнения 84-85
ГЛАВА 5. Оперативное лечение при кранио орбитальных повреждениях 86-123
5.1. Оперативное лечение до госпитализации в ИНХ 86-87
5.2. Оперативное лечение в ИНХ 87
5.2.1. Виды оперативных вмешательств 87-90
5.2.2. Оперативное лечение назальной ликвореи у пострадавших с кранио-орбитальными повреждениями 90-92
5.2.3. Реконструктивные вмешательства на кранио-орбитальной области 92-95
5.2.4. Хирургические доступы при проведении реконструктивных вмешательств на кранио-орбитальной области 95-98
5.2.5. Использование пластических материалов при реконструктивных
операциях у пострадавших с кранио-орбитальными повреждениями 99-109
5.2.6. Удаление инородных тел кранио-орбитальной локализации 110-117
5.2.7. Лечение гнойно-воспалительных осложнений при кранио-орбитальных повреждениях 117-1
5.3. Ближайшие и отдаленные результаты оперативного лечения 121-122
5.4. Послеоперационные осложнения 123
Заключение 124-143
Выводы 144-145
Практические рекомендации 146
Список литературы
- Методы исследования
- Классификация кранио-орбитальных повреждений
- Интракраниальные повреждения
- Оперативное лечение назальной ликвореи у пострадавших с кранио-орбитальными повреждениями
Методы исследования
В зависимости от локализации и распространённости, которые определяются местом приложения и направлением травмирующей силы, выделяют: - лобно-орбитальные (или лобно-синусно-орбитальные) переломы, возникающие при прямой травме переднего парабазального отдела черепа - скуло-орбитальные переломы, возникающие в том случае, когда основным местом приложения травмирующей силы являются латеральные отделы средней зоны лица - скуловая кость; - назо-этмоидо-орбитальные переломы, возникающие при направлении травмирующей силы на центральные отделы средней зоны лица; - внутренние переломы орбиты, когда страдают только стенки орбиты - комбинированные переломы орбиты, вовлекающие большие участки костной орбиты или всю её целиком (82, 84, 116, 3, 19).
Диагностика переломов орбиты основана на данных осмотра и рентгенологического обследования пострадавшего.
При внешнем осмотре в большинстве случаев отмечаются гематомы век, периорбитальный отёк, и субконъюнктивальные кровоизлияния. Переломы передней трети орбиты характеризуются пальпирующейся деформацией, костной «ступенькой», и нарушениями со стороны чувствительных нервов, средней трети - изменениями положения глазного яблока, глазодвигательными нарушениями и диплопией, а задней трети орбиты - зрительными и глазодвигательными нарушениями (116, 125, 21).
Рентгенологическое обследование пострадавшего с травмой орбиты включает в себя как более простые, так и более сложные методики. К первым относят обычную рентгеновскую многоплоскостную орбитографию, снимок канала ЗН по Резе, линейную томографию, в том числе и зонографию. Эти довольно эффективные исследования дают возможность составить общее представление о характере и тяжести травматического повреждения (24, 80, 81, 91). Рентгенограммы орбит и придаточных пазух нередко дают возможность диагностировать перелом дна орбиты, а также степень пневматизации верхнечелюстной пазухи, вдавление в области дна орбиты и грыжевое выпячивание её содержимого, разрыв медиальной стенки и разъединение лобно-скулового шва. Тем не менее, перечисленные выше методики имеют свои ограничения применения и границы диагностических возможностей, - определить перелом тонкой стенки орбиты на фоне сложного строения лицевого скелета удаётся далеко не всегда. В то же время, именно эти, рентгенологически трудно диагностируемые, переломы вызывают тяжёлые функциональные нарушения со стороны органа зрения. Они требуют детальной топической диагностики для планирования оперативного вмешательства (18). С введением в клиническую практику КТ, рентгенологическая диагностика переломов орбиты значительно улучшилась, поскольку информативный массив при использовании КТ значительно шире, нагляднее и точнее (10, 2, 22, 46, 47, 19). Кроме того, метод КТ, являясь неинвазивным, позволяет производить исследования при любом состоянии травмированной орбиты в ранние сроки после травмы. На КТ костные деформации выявляются более отчётливо, чем на обычных рентгенограммах, при этом имеется возможность уточнить распространенность разрушения костной ткани, определить границы сохранённой части кости, выявить топографическую связь перелома орбиты с придаточными пазухами носа и полостью черепа. Особая ценность КТ заключается в визуализации большинства мягкотканых структур глазного яблока, глазницы, черепа (10). Фронтальная плоскость, проведенная через экватор глазного яблока, делит полость орбиты на 2 части, - переднюю и заднюю. Переломы крыши и дна орбиты, которые лежат кпереди от этой плоскости, приводят к вертикальному изменению положения глазного яблока. Переломы, лежащие кзади от этой плоскости, приводят к изменению положения глазного яблока в передне-заднем направлении. Поэтому очень важно локализовать с помощью КТ положение перелома по отношению к глазному яблоку (21). Очевидна необходимость накопления и изучения опыта применения КТ при кранио-орбитальной травме, поскольку методы рентгенологической диагностики и связанные с ними вопросы планирования лечения этой группы пострадавших разработаны недостаточно. В частности, требуют уточнения и показания к проведению КТ исследования во фронтальной и аксиальной плоскости и в режиме 3D.
Ценность данных МРТ-исследования при травмах орбиты заключается в возможности выявления повреждений мягких тканей (изменения диаметра, разрывы глазодвигательных мышц и т.д.), а также ретробульбарных и поднадкостничных кровоизлияний.
Лобно-орбитальные повреждения. Переломы лобной кости составляют от 5 до 15% всех повреждений лицевого скелета (128, 100).
Поскольку лобная кость - это самая прочная кость лицевого скелета, и для возникновения её перелома сила травмирующего агента должна в 2-3 раза превышать значения, при которых может возникнуть перелом любой другой кости (106), совершенно закономерно наличие у таких пострадавших тяжёлых фронтобазальных повреждений и политравмы (142, 19).
Основываясь на классификации передних парабазальных повреждений, предложенной А.А. Шлыковым (1978), К.Я. Оглезнев и А.Г. Чавтур разделили переломы черепа, сочетанные с повреждениями стенок орбит и верхних придаточных пазух носа, на фронто-орбитальные, синусно-фронтальные и синусно-фронто-орбитальные (36). По данным А.Г. Чавтура (49), переломы первой группы оставляют 26,8%, второй - 30,3%, а третьей -42,9%. Данные других авторов (18) несколько отличаются в сторону преобладания синусно-фронто-орбитальных переломов (до 57%).
Прямая травма лобной области может сопровождаться формированием контузионных очагов в лобных или в височных долях (в меньшей степени), что и определяет высокую частоту психопатологической симптоматики (до 97%), дисфункции гипоталамической области (до 60%), обонятельных нарушений (свыше 50%) у таких пострадавших (45, 51, 66, 48).
Классификация кранио-орбитальных повреждений
Клинико-неврологическое исследование производилось по принципам, принятым в Институте нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. Осуществлялась оценка степени угнетения сознания, выраженности дислокационных, очаговых и менингеальных симптомов. Помимо тщательного неврологического обследования всем пострадавшим проводилась оценка лицевого скелета, нейроофтальмологическое, отоневрологическое, нейрорентгенологическое и нейрофизиологическое исследования. В зависимости от типа и распространенности полученных повреждений пациенты консультировались офтальмопластическим, ЛОР и/или челюстно-лицевым хирургами.
При нейроофтальмологическом осмотре для оценки остроты зрения вдаль пациентам проводилось исследование на аппарате Рота, острота зрения вблизи определялась по стандартным таблицам при необходимости с очковой коррекцией. Поле зрения исследовалось методом кинетической периметрии (на периметре Ферстера) и методом автоматической статической периметрии на анализаторе поля зрения "Humphrey II-730" (Humphrey Instruments Inc., США) по программе "Threshold test Central - 30-2". Исследование глазного дна проводилось при помощи прямой и обратной офтальмоскопии. Особое внимание уделялось экзофтальмометрии, оценке функции глазодвигательных мышц и функциональных глазодвигательных расстройств. При отоневрологическом осмотре помимо неврологического статуса оценивалось состояние придаточных пазух носа.
Пострадавшим выполнялись рентгенография черепа и лицевого скелета (стандартные и специальные укладки), при госпитализации в большинстве наблюдений. Однако, из-за тяжести общего состояния в остром периоде и развития грубых психопатологических расстройств у ряда пострадавших, возможности проведения краниографии были ограничены. Аксиальная КТ выполнялась всем пациентам при поступлении в ИНХ и после проведения хирургического лечения. Предпочтение отдавалось аксиальному спиральному КТ-исследованию, позволяющему получить трёхмерное изображение, а также реформированное изображение во фронтальной и сагиттальной плоскостях. Данные трёхмерных КТ были необходимы для планирования оперативных вмешательств, при сложных кранио-фациальных деформациях.
У пострадавших с тяжелой ЧМТ, госпитализированных в Институт в остром периоде травмы, методом выбора рентгенологического исследования являлась спиральная аксиальная КТ с трехмерной реконструкцией, которая всего была выполнена в 61 наблюдении. КТ-исследование во фронтальной плоскости было проведено у 76 пациентов. У большинства больных с назальной ликвореей КТ -фронтальные срезы выполнялось с эндолюмбальным введением контраста. МРТ-исследование было проведено у 21 пострадавшего, главным образом, с целью уточнения характера и/или локализации интракраниальной патологии - для выявления базальных ликворных фистул (16 наблюдений), верификации внутричерепных гематом (2 наблюдения), деревянных инородных тел.
Для оценки интрапаренхиматозных повреждений мозга использовали классификацию В.Н. Корниенко и соавт. (1987). Для выполнения рентгенографии черепа и лицевого скелета (стандартные и специальные укладки) использовался аппарат «EDR-750» (Германия), «Futuralix» (CGR, Франция). КТ проводилась на томографах — «Sytec 1800І», «СТ МАХ» и «Hi-Speed СТ» (General Electric, США). Сканирование производилось с толщиной среза 5 — 10 мм, а в отдельных случаях толщиной до 2 мм. Трехмерная реконструкция костных структур черепа проводилась на спиральном КТ (Hi-Speed СТ General Electric, США) с использованием программного обеспечения фирмы General Electric. Магнитно-резонансная томография (МРТ) выполнялась на томографах «Magneton 42SP» 1,0 Т (Siemens, Германия), «Sigma» 1,0 Т, «Sigma» 1,5 Т (General Electric, США) в режимах ТІ и Т2.
Электроэнцефалграфия (ЭЭГ) производилось на 18-канальном энцефалографе фирмы «Nichon Kocholen» (Япония). ЗВП записывались на электроусреднителе «Viking» фирмы Nikolet (США).
Математическая обработка материала произведена с использованием программного обеспечения Microsoft Excel 2000. Статистическая обработка результатов производилась с использованием программного обеспечения Statistica 6.0 (2001) и предусматривала получение графиков, таблиц и следующих аналитических показателей: частота, структура, средние величины и их средние ошибки, корреляции. Достоверность статистических показателей оценивалась на основе критериев: ±т, критерий t Стьюдента, р, X2 «Хи-квадрат», множественный регрессионный анализ.
Интракраниальные повреждения
Зрительные функции. У многих пострадавших при первичном осмотре непосредственно после ЧМТ не удавалось исследовать поле зрения из-за тяжести общего состояния. Так, у 26 пострадавших при первичном офтальмологическом осмотре острота зрения не исследовалось из-за тяжести общего состояния и выраженности неврологических расстройств. По вышеизложенным причинам еще у 9 пострадавших со снижением остроты зрения оценка зрительных функций при первичном осмотре носила ориентировочный характер. По мере улучшения неврологического статуса зрительные функции документировались практически у всех (за исключением умерших). Таблица 22. Острота зрения у пострадавших с повреждением глазного яблока и/или зрительного нерва Острота Острота зрения хуже видящего глаза зрения лучше Р видящего
Острота зрения. Из 54 пострадавших с повреждением ЗН и глазного яблока (62 глаза) у 45 (53 глаза) верифицировано снижение зрения (у 37 — на один глаз, у 8 - на оба глаза). У 16 пострадавших отмечался амавроз (20 глаз), у 9 - острота зрения варьировала от светоощущения до 0,04. Таким образом, полная потеря зрения или практическая слепота наблюдалась у 25 пострадавших (29 глаз), что составило 19,5% из 128 наблюдений. У 6 пациентов с контузией глазного яблока острота зрения была в норме. У трех пациентов с наличием признаков контузии глазного яблока и/или повреждения ЗН зрительные функции верифицировать не удалось (на момент госпитализации они находились в коме и умерли в различные сроки после травмы).
Поле зрения. По мере улучшения общего состояния и неврологического статуса в 24 наблюдениях были выявлены различные типы дефектов поля зрения: гемианопические дефекты (выпадение височной, носовой, нижней или верхней половины поля зрения), концентрическое сужение и центральные скотомы. Как показали наши исследования, дефекты поля зрения не носили однотипный характер.
Дефекты поля зрения в одном глазу обнаружены у 18 пациентов, в обоих — у 4. Еще в двух из 24 наблюдений выпадение поля зрения на один глаз сочеталось с амаврозом (1) или анофтальмом (1) на другом глазу. В таблице 23 представлены варианты нарушений поля зрения, выявленные у 24 из 54 пациентов с КОП и признаками повреждения глазного яблока и/или ЗН. У 9 пациентов с практической слепотой (Vis до 0,04) нарушение поля зрения не исследовалось.
Повреждение глазного яблока было выявлено у 29 пострадавших (29 глаз) из 128. Контузия глазного яблока наблюдалась у 15 из 29 пострадавших. Проникающие ранения глазного яблока и их последствия были обнаружены у 5 из 29 пострадавших. Последствия тяжелой контузии в виде субатрофии глазного яблока отмечена у 2 пациентов. У 7 из 29 пострадавших до госпитализации в ИНХ из-за тяжелых повреждений глазного яблока была произведена энуклеация. У 17 из 29 пострадавших отмечалось сочетанное повреждение глазного яблока и ЗН. Изменения в роговице были обнаружены у 6 пострадавших. Из них у 3 имела место кератопатия, у 2 — язва, у 1 - рубцовые изменения. Посттравматическая катаракта выявлена у 2 пострадавших. Гифема была диагностирована в одном наблюдении, гемофтальм или его последствия - в 5.
Застойные ДЗН были выявлены у 5 пациентов, у всех в сроки до 2-х недель после травмы. Во всех наблюдениях отмечен начальный застойный ДЗН и у 3 из них он был двухсторонним.
Признаки атрофии ДЗН были обнаружены у 28 пострадавших (38 глаз). Из них 5 пациентов были обследованы в первые 3 недели после травмы: в первые 8 суток - 4, на 16 сутки — 1 и на 20 - 21 сутки — 2 больных. Остальные пациенты осмотрены в Институте в сроки свыше одного месяца после травмы.
Наиболее ранние сроки появления побледнения наблюдались на 4 сутки. Полная атрофия ДЗН верифицирована у половины пациентов (14).
У 3 пострадавших глазное дно не удалось оценить из-за развития-посттравматических изменений в преломляющих средах глазного яблока, таких как рубец роговицы, катаракта, гемофтальм.
Смещение глазных яблок имело место в 72 (56,3%) из 128 наблюдений и возникало, как правило, вследствие повреждения костных структур орбиты (таблица 24).
Экзофтальм+гипофтальм 5 Всего 72 Энофтальм и гипофтальм. Самыми распространенными видами дистопии глазного яблока было сочетание энофтальма с гипофтальмом (36 наблюдений), которые возникали в результате увеличения объема костной орбиты. Такой тип смещения был характерен для лобно-скулоорбитальных и лобно-скуло-назоорбитальных переломов, вследствие разрушения и смещения нижней, наружной и медиальной стенок орбиты (рисунки 14, 15).
Энофтальм от 1 до 7 мм (18 наблюдений) отмечался при смешанных «взрывных» переломах задних и срединных отделов дна орбиты со смещением костных фрагментов вниз, переломах внутренней стенки при лобно-назорбитальных повреждениях.
Экзофтальм от 1 до 5мм (11 наблюдений) (рисунки 5, 10). Появление экзофтальма было обусловлено несколькими причинами. У 6 из 11 пострадавших выявлены переломы верхней и/или латеральной стенок со смещением костных фрагментов в полость орбиты. У двоих определялись дефекты верхней стенки с пролабированием вещества головного мозга в орбиту, при этом в одном наблюдении был обнаружен пульсирующий экзофтальм, возникший в результате передачи пульсации мозга на глазное-яблоко. У трех пациентов экзофтальм был вызван ретробульбарной гематомой, при этом в двух наблюдениях обнаруживались выраженные глазодвигательные расстройства и болевой синдром. У 5 из 11 пациентов отмечалось также смещение глазного яблока по вертикали (гипофтальм).
Гипофтальм от 1 до 9 мм (7 наблюдений) отмечался у пострадавших с лобно-скулоорбитальными повреждениями со смещением скуловой кости книзу, которое в 2-х наблюдениях сочеталось с наличием вдавленного перелома верхнего края орбиты.
Диплопия - наблюдалась у 39 пострадавших в центральном или периферическом полях зрения, и была обусловлена поражением глазодвигательных нервов или мышц.
Глазодвигательные расстройства. Глазодвигательные расстройства обнаружены у 67 (52%) пациентов. У 38 (58%) из них нарушения были преходящими вследствие контузии глазодвигательных мышц и отмечались в раннем периоде травмы. Поражение глазодвигательных нервов или ущемление глазодвигательных мышц в зоне перелома приводило к более
Оперативное лечение назальной ликвореи у пострадавших с кранио-орбитальными повреждениями
До поступления в ИНХ у 78 из 154 пострадавших проведено 102 нейрохирургических вмешательства в лечебных учреждениях по месту первичной госпитализации. 50 из 78 пострадавших в дальнейшем были госпитализированы в ИНХ в первый месяц с момента травмы, остальные - в более поздние сроки.
Виды нейрохирургических вмешательств, представлены в таблице 27. Большинство вмешательств, произведено по поводу вдавленных переломов лобно-орбитальной области - 47 (46,1%) из 102 и внутричерепных гематом -31 (30,4%) операция у 30 пострадавших. Чаще всего при этом проводилась резекционная трепанация с формированием костного дефекта.
Краниопластика в лобно-орбитальной области была выполнена у 9 пострадавших (у 8 - метилметакрилатом, у одного - костным аллотрансплантатом). Причинами госпитализации в этих наблюдениях являлись: несостоятельность имплантата, нагноение в области имплантата, а также необходимость в проведении другого вмешательства.
У 15 пострадавших проведено 17 операций на лицевом скелете. Основными видами вмешательств были: репозиция костей носа, шинирование челюстей, закрытая и открытая репозиция скуловой кости, остеосинтез верхней и нижней челюстей.
На глазном яблоке и орбите выполнены следующие операции: у 6 пациентов - ПХО ран глазного яблока, у одного — удаление хрусталика, еще у одного - вскрытие флегмоны и ревизия полости орбиты. У 9 из 154 пострадавших из-за тяжелых повреждений была произведена энуклеация глазного яблока. У 3 пациентов удалялись инородные тела из орбиты, из полости черепа, из мягких тканей височной области.
В ИНХ 136 (88,3%) из 154 пострадавших проведено хирургическое лечение, при этом выполнено 179 операций. У 18 (11,7%) из 154 проводилось только консервативное лечение. У 99 пострадавших выполнено одно вмешательство, у 37 - две и более операций Реконструктивные вмешательства на своде, основании черепа, орбите и лицевом скелете выполнены у 121 из 136 пострадавших в ходе 141 (78,8%) из 179 операций. В ходе 38 (21,2%) - произведены другие интра- и экстракраниальные вмешательства. Основные виды вмешательств представлены в таблице 28.
Из 179 операций 42 выполнялись с участием челюстно-лицевых хирургов, 13 - офтальмопластических хирургов и 11 - ЛОР-хирургов.
Внутричерепные гематомы. Из госпитализированных в ИНХ в 1-й месяц после травмы 69 пострадавших у 50 уже были проведены нейрохирургические вмешательства, главным образом, удаление внутричерепных гематом и устранение вдавленных переломов костей свода черепа. В связи с этим, удаление внутричерепных гематом выполнялось всего у 4 пострадавших, причем в 3-х наблюдениях это были повторные вмешательства. Таким образом, общее количество оперированных пострадавших с внутричерепными гематомами, включая еще одного, впервые оперированного в ИНХ - 32. С учетом не оперированных 7 пациентов с впервые выявленными гематомами небольшого объема, количество пострадавших, у которых имелись внутричерепные гематомы, составило 39 (25,3%) из 154.
Другие Реконструктивные вмешательства. В таблице 29 указаны сроки проведения реконструктивных вмешательств на своде, основании черепа, орбите и лицевом скелете у 121 пострадавшего с КОП. Всего им выполнено 141 вмешательство. 30 (24,8%) из них были оперированы в первый месяц после травмы. Наибольшее количество операций произведено на кранио-орбитальной области - 108 (76,6%) из 141 вмешательства, выполненные у 91 (66,9%) из 136 оперированных пострадавших. Таблица 29. Сроки выполнения реконструктивных операций на своде, основании черепа, орбите и лицевом скелете у пострадавших с КОП Количество пострадавших %
В ряде наблюдений одномоментно с реконструкцией кранио-орбитальной области по показаниям проводились и реконструкция свода и основания черепа, лицевого скелета и т д. У 30 (22,1%) пострадавших из 136 выполнено 33 операции по поводу реконструкции отделов свода (13 пациентов - 14 операций), основания черепа (16 пациентов - 18 операций), лицевого скелета (один пациент - одна операция), не затрагивавшая область орбиты (таблица 30).
Согласно принятому в ИНХ протоколу антибиотикопрофилактики все пациенты относились к повышенной группе риска и получали антибиотики (цефазолин, кефзол, анцеф) по следующей схеме: 1-е введение - 2 г в/в на вводном наркозе; 2-е введение - 2 г в/в через 3 часа после 1-й инъекции; 3-е введение - 2 г в/в через 6 час после 2-й инъекции; 4-6 введения - через каждые следующие 8 час. Детям профилактика проводилась по той же схеме из расчета 40 мг/кг/сут.
В анализируемом материале базальная ликворея была выявлена у 68 (44,2%) из 154 пострадавших (включая 6 пострадавших с кранио-орбитальными ранениями). У 18 из них она спонтанно прекратилась в остром периоде травмы до госпитализации в ИНХ. На момент госпитализации в ИНХ признаки базальной ликвореи отмечались у 50 пострадавших. Спонтанное прекращение ликвореи отмечено у 13 (26%) из них. У 37 - была произведена пластика ликворных фистул на основании черепа (39 операций). Следует подчеркнуть, что многие из этих пострадавших были госпитализированы в ИНХ для хирургического закрытия ликворных фистул в сроки более 1 месяца после травмы, поэтому для определения частоты спонтанного закрытия ликворных фистул был проведен анализ пострадавших, госпитализированных в ИНХ в 1-й месяц. В этой группе наблюдений назальная ликворея отмечалась у 40 (58,8%) из 68 пострадавших. В 9 из 40 наблюдений имелись указания на ликворею в анамнезе, в 31 из 40 наблюдений назальная ликворея верифицирована в ИНХ. Таким образом, верифицированные наблюдения с назальной ликвореей среди пострадавших с КОП, госпитализированных в ИНХ в 1-й месяц с момента травмы составили 31 (45,6%) из 68 наблюдений.
