Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 12
1.1. Современные представления о патогенезе хронического колостаза .
1.2. Нерешенные проблемы диагностики хронического колостаза 17
1.2.1. Рентгенологические методы исследования в диагностике заболеваний толстой кишки 20
1.2.2. Применение лазерной доплеровской флоуметрии в исследованиях микроциркуляции кишки 22
1.3. Современные аспекты хирургического лечения колостаза 24
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 31
2.1. Общая характеристика клинического материала -
2.2. Методы исследования 38
ГЛАВА III. Совершенствование диагностики хронического колостаза 45
3.1. Результаты морфологического исследования хронического колостаза -
3.2. Результаты клинического исследования пациентов с хроническим ко-лостазом 59
3.3. Исследование рентгенологических характеристик хронического колостаза ' 62
3.4. Исследование газового состава крови при хроническом колостазе 69
3.5. О роли лазерной допплеровской флоуметрии в диагностике хроническом колостазе 72
ГЛАВА IV. О комплексном хирургическом лечении больных с хроническим колостазом 77
4.1. О консервативном лечении и результатах операций у больных группы сравнения -
4.2. О хирургическом лечении хронического колостаза (основная группа) 79
4.3. Сравнительная характеристика результатов хирургического лечения хронического колостаза 82
Заключение 87
Выводы 93
Практические рекомендации 94
Список литературы 95
- Современные представления о патогенезе хронического колостаза
- Нерешенные проблемы диагностики хронического колостаза
- Результаты морфологического исследования хронического колостаза
- О консервативном лечении и результатах операций у больных группы сравнения
Введение к работе
Проблема улучшения диагностики и хирургического лечения хронического колостаза (ХК) на сегодняшний день остается одной из актуальных проблем хирургической колопроктологии (Воробей А.В., Высоцкий Ф.М., 2008). Одной из основных причин вызывающих нарушение транзита по желудочно-кишечному тракту является долихомегаколон. Среди всех аномалий толстой кишки долихомегаколон составляет до 11%. В последние годы отмечается снижение интереса к этой патологии со стороны исследователей-колопроктологов, что вероятно связано не столько с решением данной проблемы, а скорее с объективными трудностями в изучении этиологии, патогенеза, диагностики, консервативного и хирургического лечения (Джавадов Э. А., 2009; 2010; Галлямов А. X., 2000). В то же время, широкое распространение этой патологии среди популяции в развитых странах (до 30—40% населения) позволяет отнести ХК к болезням цивилизации (Федоров В.Д., 2006; Ленюш-кин А.И., 2002; Ормантаев К.С., Ахпаров Н.Н., 2005).
Отсутствие характерных симптомов и выраженных признаков воспалительной реакции со стороны слизистой оболочки толстой кишки нередко приводят к объективным трудностям в установлении правильного диагноза, ошибочной диагностике, неправильному выбору лечебной тактики у данной категории больных, особенно в амбулаторных условиях (Сварич В.Г., 2008; Шами-лов P.P., 2002.; Рудакова Э.А., 2004; Осипенко М.Ф., 2005).
Это может способствовать хронизации процесса и развитию осложнений. Очень часто, эти больные на протяжении длительного периода вынуждены применять и проходить многочисленные, патогенетически необоснованные методы диагностики и лечения. Широкое использование консервативной терапии, показанной при компенсированных формах заболевания, при несоответствующем определении стадии процесса очень часто затягивает этап хирурги- ческого лечения и приводит к развитию декомпенсации заболевания. В настоящее время частота рецидивов после применения современных лекарственных препаратов достигает 21,4-57% (Шестаков A.M., 2006; Хамраев А.Ж., Knowles С. et al., 1999).
Хронический колостаз не только способствует нарушениям пищеварительной функции, но и приводит к формированию стойкого психоэмоционального дистресс-синдрома, снижает адаптационные возможности организма и его работоспособность (Киргизов И.В., Сухоруков A.M., Дударев В.А., 2002).
Кроме того, снижение пропульсивной активности кишечника играет основную роль в развитии синдрома раздраженного кишечника (Киркин Б.В. с соавт., 1986), дивертикулита толстой кишки, солитарных язв прямой кишки, неспецифического язвенного колита, болезни Крона, ожирения и, вероятно, желчно-каменной болезни. Имеются сведения о роли нарушения кишечного транзита в развитии рака толстой кишки (Ривкин и соавт., 2001).
Признанным методом выбора хирургического лечения ХК и патогенетически обоснованной операцией считается тотальная колэктомия, которая, к сожалению, имеет высокий процент неудовлетворительных результатов (Ач-касов СИ., ЖученкоА.П., Капуллер Л.Л., 2003). К недостаткам этой операции авторы относят послеоперационную спаечную кишечную непроходимость, стойкую диарею, хронический болевой синдром. То есть зачастую данная операция переводит больного из состояния хронического запора в состояние хронической диареи, что, безусловно, значительно ухудшает качество послеоперационной жизни пациентов (Lundin Е. et al., 2002; Sloots С. et al., 2003). В то же время, существуют случаи, когда тотальная колэктомия необходима. Чаще всего такая необходимость возникает при патологическом удлинении толстой кишки, отсутствии анатомической фиксации различных ее отделов - связок, анатомически необходимых точек фиксации ободочной кишки. Во многих случаях, оказывается достаточным выполнение не тотальной колэктомии, а резекции части кишки, что избавляет пациента от данного заболевания одновре- менно сохраняя функциональную работоспособность толстой кишки (Высоцкий, Ярема И.В., 2008.; Цуман В. Г. и соавт., 2008.; Алешин Д. В., 2007; Бондаренко С. Б., 2008).
Таким образом, многие авторы подчеркивают необходимость хирургического лечения у больных с декомпенсированными формами хронического ко-лостаза, однако принципиальным при этом является проблема выбора адекватного объема резекции, которая наряду с максимальным удалением патологически измененного участка кишки, преследует цель адекватного сохранения функциональной активности толстой кишки (Федоров В.Д., Hemingway D., Fin-lay I., 2000).
В последнее десятилетие значительное количество работ рассматривают вопросы применения миниинвазивных технологий в хирургии толстой кишки (Наумов Н.В. и соавт., 2001; Поддубный И.В. и соавт., 2007). В частности, наибольшее развитие получили видеоэндоскопические технологии. Разработаны и внедрены в практику практически все виды оперативных вмешательств, применяемых в практике открытой хирургии (Gabriel-Neto S. et al., 2004; Aidu-laymi В. et al., 2001; Inoue Y„ et al. 2002; Lindsey I. et al, 2003; Souza J. et al., 1998; Wong S. etal., 1999).
Многие авторы сообщают об опыте выполнения более 2000 лапароскопических оперативных вмешательств в одной клинике с результатами, сопоставимыми и лучшими, чем в открытой хирургии (Александров Б.В., 2003). Однако до настоящего времени не выработана четкая лечебно-диагностическая программа применения лапароскопических технологий у больных с декомпен-сированным колостазом, не выработаны показания и противопоказания к данным операциям, не оценены ближайшие и отдаленные результаты лечения.
Таким образом, диссертационная работа посвящена вопросам диагностики и лечения больных с хроническим колостазом.
Цель исследования
Целью исследования явилось улучшение результатов хирургического лечения больных с хроническим колостазом путем изучения основных патогенетических механизмов заболевания, выбора оптимального объема и способа оперативного лечения с позиций миниинвазивных технологий.
Задачи исследования:
Изучить значение основных этиопатогенетических факторов, приводящих к развитию хронического колостаза и обуславливающих особенности течения заболевания.
Разработать комплексную диагностическую программу, позволяющую определить степень компенсации процесса и объем резекции толстой кишки при хроническом колостазе.
Разработать и внедрить в клиническую практику лечебную программу с использованием видеоэндоскопических технологий.
Дать оценку ближайшим и отдаленным результатам хирургического лечения хронического колостаза в сравнительном аспекте.
Научная новизна
Впервые в комплексной диагностике степени поражения при хроническом колостазе, изучено строение стенки толстой кишки с помощью морфологических, иммуногистохимических методов, которое показало истончение оболочек стенки толстой кишки при декомпенсации заболевания. Установлено, что течение хронического колостаза носит циклический характер. Выявлен дисбаланс в экспрессии сосудистого эндотелиального фактора роста и трансформирующего фактора роста бета, препятствующие завершению воспалительного процесса. Изучена экспрессия цитозольных рецепторов к стероидным гормонам - эстрогенам и прогестерону у женщин и к андрогену у мужчин. Исследована экспрессия топоизомеразы-Па, которая показала, что гиперплазия гладкомышечных клеток в ранней стадии развития данного заболевания не связана с нарушением митотической активности и носит исключительно компенсаторный характер и отмечена повышенная экспрессия онкогена рбЗ.
Впервые показана роль и обоснована необходимость комплексной количественной оценки показателей газового состава крови, кислотно-основного состояния и электролитного баланса, которые позволяют определить степень хронического колостаза и показания к оперативному вмешательству. /
Впервые для определения объема резекции толстой кишки, при хроническом колостазе, применена лазерная доплеровская флоуметрия, которая на основании изучения микроциркуляции стенки кишки позволяет достоверно определить афункциональные участки толстой кишки.
Практическая значимость
Применение комплексного подхода позволяет стандартизировать диагностику, хирургическое лечение и реабилитацию больных с хроническим коло-стазом. Внедрены новые технологии обследования, включающие изучение электролитного состава крови, лазерную доплеровскую флоуметрию, иммуно-гистохимическое исследование колонобиоптатов.
Разработана лечебная тактика при хроническом колостазе с применением видеоэндоскопических методов хирургического лечения, изучены отдаленные результаты лечения.
Использование лапароскопических подходов позволило получить более благоприятные результаты, чем традиционные оперативные вмешательства. Так повысилось качество жизни больных в раннем и отдаленном послеоперационном периодах.
Положения, выносимые на защиту:
Использование минимально инвазивных технологий в лечении хронического колостаза позволяет существенно улучшить результаты хирургического лечения.
Комплекс диагностических мероприятий с изучением электролитного состава крови, морфометрического и иммуногистохимического исследования колонобиоптатов, лазерную доплеровскую флоуметрию, рентгеновское исследование позволяет определить показания к оперативному лечению, объем удаляемого органа и выбор метода оперативного лечения.
При иммуногистохимическом исследовании колонобиоптатов установлен дисбаланс в экспрессии сосудистого эндотелиального фактора роста и трансформирующего фактора роста бета. Экспрессия топоизомеразы-Па и онкогена рбЗ позволяет оценить степень выраженности репаративных процессов.
Публикации и внедрение результатов исследования в практику
По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 1 -в рецензируемом ВАК научном журнале. Разработанный диагностический алгоритм и методика лечения внедрены в работу колопроктологического отделения ГКБ № 21 г. Уфы, в учебный процесс кафедры факультетской хирургии с курсом колопроктологии Башкирского государственного медицинского университета.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на: научной конференции БГМУ (Уфа, 2006), на V республиканской научно- практической конференции «Актулаьные проблемы колопроктологи: диагностика, лечение» (Минск, 2008), X Всероссийском съезде общества эндоскопических хирур- гов России (Москва, 2009), на заседаниях Ассоциации хирургов РБ (Уфа, 2008; 2009; 2010).
В завершенном виде диссертация доложена и обсуждена на проблемной комиссии Башкирского, государственного медицинского университета (март, 2010).
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 19 таблицами, 21 рисунком. Указатель литературы содержит 237 источников, из которых 129 отечественных и 108 иностранных.
Современные представления о патогенезе хронического колостаза
В XX веке опубликовано большое количество работ посвященных этиологии, патогенезу, классификации, диагностике и способам лечения хронического колостаза. В итоге научных исследований по этой проблеме стало ясно, что хронический колостаз является симптомом органических и функциональных заболеваний толстой кишки и ректоанальной области, а так же проявлением системных заболеваний.
В литературе существует почти 70 терминов, которыми характеризуют нарушение функции ободочной и прямой кишок, описано 18 синдромов, где ведущим симптомом является запор, известно 39 болезней, которые сопровождаются запором. Так, в 1999 г. на Всемирном конгрессе гастроэнтерологов в Риме были одобрены обновленные критерии диагностики хронического запора. В «Римских критериях-П» диагностики хронического запора указано, что диагноз этого заболевания можно установить при наличии запоров на протяжении не менее 12 недель", которые не обязательно должны быть последовательными за 12 предыдущих месяцев, когда наблюдались два или больше симптомов; - натуживание свыше 1/4 дефекаций; - комочкообразные или плотные испражнения в свыше 1/4 дефекаций; - ощущение неполного испражнения в свыше 1/4 дефекаций; - ощущение аноректального препятствия (блока) в свыше 1/4 дефекаций; -ручная помощь в свыше 1/4 дефекаций (например, пальцевая эвакуация, поддержка рукой промежности); - меньше 3 дефекаций на неделю.
Известно, что хронический толстокишечный стаз - это многообразная в своих проявлениях патология, при которой поражаются различные органы и системы. Данное заболевание является одной из наиболее часто встречающихся функциональных патологий кишечника. Так в детском и подростковом возрасте, частота его достигает 5% [1, 5, 7].
К настоящему времени сформировались следующие подходы к проблеме запоров:
а) одни авторы продолжают рассматривать запоры как болезнь цивилизации, приводящую к самоотравлению. Еще больше теорию аутоинтоксикации и опасности запоров утвердили открытия Луи Пастера и бурное развитие микробиологии. Для лечения болезни интенсивно применяли диету (овощи, фрукты, отруби, йогурт), слабительные средства, ирригации кишечника, клизмы, массаж передней брюшной стенки, анальные дилататоры, физические упражнения [143, 175]. В начале XX века английским хирургом W.A. Lane (1908) для устранения аутоинтоксикации был предложен и применен хирургический ме-/тод лечения - колэктомия [93];
б) вторая группа исследователей обосновывала возникновение запоров как следствие морфологических изменений в толстой кишке. В 1888 году педиатром Н. Hirschsprung бьш описан врожденный идиопатический мегаколон (МК), проявляющийся хроническим запором [92]. С этого времени большое внимание стали обращать на гигантизм толстой кишки, как причину хронического запора [3, 26]. По мере изучения проблемы врожденного мегаколона стало ясно, что дила-тация кишечника - не причина запоров, а клиническое проявление ряда заболеваний, вызывающих хронический запор [53]. Этиология некоторых из них выяснена (аганглионарный, вторичный, токсический, функциональный), однако остается ряд неизученных видов МК, которые обозначают идиопатическим МК [66]. К этой же группе теорий можно отнести взгляды W.A. Lane (1909) и других авторов, считавших, что кишечный стаз вызывают связки и перегибы кишечника, а также резкое изменение расположения внутренних органов из-за вертикального положения тела человека [3, 20]. Механистическое понимание природы запоров послужило причиной применения оперативных методов лечения. Применяли следующие виды вмешательств: колэктомию, гемиколэктомию, резекцию сигмовидной кишки, разделение тяжей и спаек, деформирующих кишку, фиксацию подвижных отделов толстой кишки, наложение межкишечных анастомозов. В связи с высокой летальностью и неудовлетворительными результатами хирургические методы лечения стали применять реже [24];
в) некоторые исследователи придерживались мнения о функциональном характере возникновения хронического колостаза. Развитие физиологии послужило началом учения о функциональных заболеваниях, при которых не находили морфологических изменений, а обнаруживали нарушения отдельных функций организма [68]. Рентгенологическое обследование больных с запорами выявило сочетание явлений спазма и атонии, что привело к выделению дискинетической формы запоров [71].
Традиционно, главным признаком запора считают снижение частоты стула. Однако частота стула не может быть единственным и достаточным критерием запора, потому что многие больные с хроническим запором жалуются на необходимость натуживания во время дефекации (52%), на наличие твёрдого стула (41%) даже при сохранённом нормальном ритме дефекации [95, 99].
Оценка чувствительности симптомов для различных подтипов хронического запора подтвердила важность чрезмерного натуживания, как наиболее чувствительного признака запора (чувствительность симптома 94%). Наиболее существенными вспомогательными критериями запора были определены ощущение незавершенной дефекации и плотный комковатый кал [123].
Нерешенные проблемы диагностики хронического колостаза
Известно, что нарушения функции толстой кишки при запорах не являются изолированными. Анатомическая близость толстой кишки и диафрагмы ведет к тому, что толстая кишка, расширенная вследствие застоя в ней каловых масс и длительного метеоризма обусловливает ограничение подвижности и высокое стояние диафрагмы. Как следствие этого процесса уменьшается дыхательная поверхность легких и соответственно подвергается изменению функция внешнего дыхания и газовый состав крови [4, 6, 8, 9, 10]. В связи с вышеизложенным, представляет определенный практический интерес изучение функции внешнего дыхания, газового состава крови у больных с различными клиническими формами хронического толстокишечного стаза. Рентгенологические исследования являются наиболее физиологическими методами изуче ния морфологии и функции желудочно-кишечного тракта. С их помощью можно выявить различные заболевания, определить локализацию, форму, изучить состояние контуров и структуру стенки, динамику морфологических и физиологических изменений толстой кишки [6, 8, 17, 31, 41, 86, ПО].
Первичное обследование пациентов с хроническим колостазом предусматривает разделение больных с признаками внекишечных заболеваний, органическими и функциональными причинами запоров. Если выявлены внеки-шечные или механические причины хронического запора, то дальнейшее лечение направлено на коррекцию выявленного заболевания [104, 132, 133].
В ряде руководств указывают на то, что рентгенологическое и эндоскопическое исследование толстой кишки на первичном этапе не является строго обязательным у пациентов моложе 35-50 лет, не имеющих симптомов «тревоги» (потеря в весе, короткий анамнез симптомов, болевой синдром, лихорадка и др.), а также клинических и лабораторных признаков анемии или воспаления [103, 132, 133, 166].
Некоторые авторы [97, 132, 133, 164, 165] предлагают переходить к углублённому исследованию колоректальной функции после попыток наладить регулярное опорожнение кишечника при помощи слабительных препаратов, очистительных клизм и медикаментозного лечения, осуществляемого в срок до 6 месяцев. Акцент следует сделать, по их мнению, на получение регулярного опорожнения кишечника с целью «приучения» кишки к очищению. Клизмам уделяют важное место в подобном лечении. Из слабительных препаратов наиболее оправданы, в связи с эффективностью и безопасностью, препараты осмотического действия, такие как раствор лактулозы и препараты полиэти-ленгликоля. При таком лечении большинство больных решают свою проблему, остальные же пациенты могут «улучшить» функцию кишечника. Цель терапии для них заключается в достижении более удовлетворительного состояния и, таким образом, улучшения качества жизни. В случае неудачи пробной терапии, врачам, проводившими первичное обследование и лечение, необхо димо направлять больных к специалистам гастроэнтерологам и колопрокото-логам, занимающимся диагностикой и лечением запоров [90, 153].
Пациентам с рефрактерным запором, которые жалуются на затруднённую дефекацию, следует, в первую очередь, провести дефекографию и аноректаль-ную манометрию [140, 170].
По мнению большинства авторов [32, 97, 132, 133, 141], измерение времени толстокишечного транзита с маркёрами - недорогой, доступный и простой метод, который позволяет оценить объективность жалоб пациентов на нарушение моторно-эвакуаторной функции кишечника, документировать степень и локализацию замедления транзита, а также проводить наблюдения за эффектами прокинетически активных препаратов.
В исследовательских целях для оценки внешней иннервации толстой кишки была применена лазерная допплерометрия [101].
Несмотря на широкое применение различных физиологических методов исследования при хроническом колостазе и обилие накопленных сведений, по-прежнему остаётся не ясной их прогностическая ценность для терапии. Также ни одна из этих методик не проходила строгой оценки на специфичность и чувствительность [97, 132, 133].
Морфологические исследования резецированных отделов толстой кишки больных с ИХЗ показали нарушения строения нервных сплетений стенки толстой кишки, снижение количества интерстициальных клеток Кахаля, отклонения содержания нейромедиаторов, изменения соединительно-тканной архитектоники [9,29, 34, 85]. Опубликован ряд работ, в которых для диагностики некоторых видов этих нарушений применена биопсия толстой кишки [44,114].
Интересно, что по оценке американских специалистов, инструментальное обследование пациента с функциональным запором, (включающее колоноско-пию и ирригоскопию, исследование времени кишечного транзита, дефекографию, анальную манометрию и электромиографию (ЭМГ), биопсию прямой кишки - без стоимости лабораторных анализов, исследований верхних отделов желудочно-кишечного тракта и оплат врачебных консультаций) обходится в среднем $ 2752 [153]. Из этого следует, что разработка рациональных алгоритмов обследования при хроническом колостазе также экономически целесообразна и актуальна.
Таким образом, в начальной диагностике больных основной акцент делают на клинико-лабораторное обследование с последующим разделением пациентов с установленной и неустановленной причиной. Для подтверждения этиологических факторов применяют подтверждающие методы диагностики. Больным с идиопатическими хроническими запорами (ИХЗ) проведение дополнительных методов исследования показано при отсутствии эффекта от пробного лечения и ведущими методами являются исследование транзита по кишечнику и эвакуа-торной функции. Однако алгоритм обследования не разработан, что требует оптимизации диагностического процесса при хроническом колостазе.
Результаты морфологического исследования хронического колостаза
В основу диссертационной работы положен анализ результатов хирургического лечения 155 больных с хроническим колостазом, находившихся на лечении в клинике факультетской хирургии с курсом колопроктологии Башкирского государственного медицинского университета в период с 2005 по 2010 гг.
В зависимости от характера проводимых лечебно-профилактических мероприятий больные были разделены на 2 клинические группы. В первую (основную) группу вошли 97 (62,3%) пациентов, оперированных в 2007-2010 гг., которым проводилось хирургическое лечение хронического колостаза с использованием видеоэндоскопических технологий (лапароскопически), во вторую (группу сравнения) включено 58 (37,7%) больных, у которых операция выполнялась традиционно, лапаротомным способом (рис. 1).
Госпитализированные больные были в возрасте от 18 до 68 лет. Средний возраст пациентов составил 42,33±18,05 лет, в основной группе 39,6+11,5 года ив группе сравнения - 46,7±12,4 года. Большую часть пациентов основной группы составили больные в возрасте 31-40 лет (36,1%), меньшую - старше 20-30 лет (13,4%). В группе сравнения также отмечалось преобладание лиц в возрасте 31-40 лет (31,0%). Таким образом, представленные данные свидетельствуют о том, что основную часть исследуемых пациентов в обеих группах составляют лица трудоспособного возраста (табл. 1).
Женщин было 102 (65,8%), мужчин 53 (34,2%). В обеих группах наблюдалось преобладание лиц женского пола: в основной группе - 64 (65,9%), в группе сравнения - 38 (65,5%). Нет статистически значимых различий по полу в обеих группах (р=0.9596).
Лица трудоспособного возраста составляют основную массу больных женщин, доля которых превышает 75%. Значительная часть мужчин в обеих группах также была представлена лицами трудоспособного возраста (табл. 1).
В таблице 2 приводятся данные о социальном положении больных в двух группах. Полученные результаты показали, что значительная часть обследованных занята в производстве (29,8%). Меньшую часть составили служащие (25,8%), учащиеся (20,6%) и неработающие (23,9%).
Таким образом, больные основной и группы сравнения были сопоставимы по полу, возрасту и нозологической форме заболевания и, следовательно, статистически сравнимы.
В ряде случаев, хронический колостаз сочетался с хирургическими заболеваниями, ряд которых потребовал сочетанных хирургических вмешательств. Так отмечены сочетания с дивертикулезом толстой кишки - 12 больных (7,7%), полипозом толстой кишки - 12 (7,7%), желчнокаменной болезнью -8 (5,2%), гинекологическими заболеваниями - у 7 (4,5%) (табл. 5).
Из приведенной таблицы видно, что в основной группе легче и чаще выполнять сочетанные операции. В то же время, дивертикулез толстой кишки и полипоз всегда оперировали сочетано, однако при выявлении дивертикула Меккеля, последний не оперировали (4 случая). Желчнокаменную болезнь оперировали, больше в основной группе, гинекологическая патология оперирована в процентном соотношении чаще в группе сравнения, а солитарные /кисты печени и селезенки - больше в основной группе. При этом статистиче-/ ски значимых различий по сопутствующим заболеваниям не наблюдалось.
О консервативном лечении и результатах операций у больных группы сравнения
Актуальнейшей проблемой современной терапевтической и хирургической колопроктологии остается хронический колостаз, что обусловлено высокой частотой и распространенностью в общей структуре заболеваемости, обращаемости и госпитализации [18, 22, 26, 46, 54, 80, 199], временной нетрудоспособности [84, 89, 104, 160, 195, 294, 391].
Проблема приобретает острую социальную направленность, так как отмечается неуклонный рост в структуре заболеваний пищеварительного тракта в России и странах СНГ.
Больным основной и контрольной групп проводилось медикаментозное лечение, в том числе в комплексе предоперационной подготовки. Основной целью консервативного лечения было достижение регулярных опорожнений кишечника. При наличии калового завала необходимо его устранение. Для этого высокоэффективным методом был пероральный прием вазелинового масла в комбинации с его ректальным введением, что позволило добиться разгрузки кишечника в течение 3-5 дней. После очистки кишечника основное внимание уделяли выработке регулярных дефекаций. С этой целью использовали ежедневную однократную постановку клизм с 1% раствором поваренной соли.
Всем больным назначали послабляющую диету. В рацион включали свежие фрукты, овощи, сухофрукты, свежие кисломолочные продукты, сладкие фруктовые соки, достаточное обильное питье. При хорошей переносимости применяли пищевые добавки, увеличивающие объем каловых масс (пищевые отруби).
Медикаментозная терапия включала назначение слабительных препаратов. В отличии от контрольной группы в основной группе использовали препараты лактулозы в рекомендуемой производителем дозировке, как наиболее безопасные, а из стимуляторов моторной активности применяли мотилиум.
Важным пунктом лечения явилась коррекция сопутствующего дисбакте-риоза кишечника и заболеваний верхних отделов ЖКТ. Таким образом, анализ результатов лечения пациентов, страдающих хроническими запорами, показал хороший эффект консервативной терапии непосредственно после окончания лечения у 87,9%. Однако результаты лечения в отдаленные сроки менее утешительные — хорошие и удовлетворительные у 19,6 и 24,1% больных соответственно, а неудовлетворительные - у 56,3%. Больным с неудовлетворительными результатами консервативной терапии и сохраняющейся дилатацией толстой кишки предпринято хирургическое лечение.
Хирургическое лечение в группе сравнения выполнено 58 больным, из них у 50 оперативный метод применен при неэффективности курсов медикаментозного лечения, а 8 пациентов оперировано в экстренном порядке. В этой группе Долихосигма была у 31 (53,4%),из них левосторонняя гемиколэктомия произведена - 25 (80,6% ) больным, резекция сигмовидной кишки - 6 (19,4% ). Долихомегаколон был выявлен у 15 (25,9%), левостонняя гемиколэктомия выполнена 7 (46,7%), субтотальная колэктомия 8 (53,3%). Синдром Пайра в сочетании с долихосигмой был у 12 (20,7%) - этим больным выполнили левостороннюю гемиколэктомию.
Отдаленные результаты хирургического лечения известны у 44 (%) больных из 58. Длительность наблюдения: 1 год - у 16, 2 года - у 14, 3 года - у 8, 4 и более лет - у 6. Ежедневный стул отмечен у 21 больных, но у одного из них сохранялась затрудненная дефекация (как и до проведения консервативного и хирургического (лечения), а у второго стул был через 1-2 дня, но жесткий по консистенции и широкий в диаметре. Запоры отмечены у 23 пациентов, из них в виде эпизодического появления - у 8, значительно меньшие по выраженности - у 9, незначительное уменьшение запоров или без изменений - у 6. В раннем послеоперационном периоде отмечается один летальный исход, причиной которого были явления острой сердечно-сосудистой недостаточности.
Результаты хирургического лечения ХК расценены нами как хорошие у 13 (29,4%) больных, удовлетворительные - у 14. (29,4%) и неудовлетворительные - у 17 (41,2%).
На наш взгляд значительная вариабельность результатов хирургического лечения обусловлена тем, что основным критерием отбора больных к оперативному лечению была неэффективность консервативной терапии, что не может считаться патогенетически обоснованным.
