Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Разрывы диафрагмы. Частота, причины возникновения, диагностика и лечение. Обзор литературы 8
Глава II. Общая характеристика клинического материала и методов исследования 35
Глава III. Хирургическая тактика при закрытой травме груди и живота с повреждением диафрагмы .
3.1. Диагностический алгоритм, видеоскопическая семиотика закрытых повреждений груди и обоснования метода доступа для хирургического вмешательства 60
3.2. Лечебные мероприятия в ходе видеоторакоскопии при закрытой травме груди и живота 64
3.3. Обоснование хирургической тактики при изолированных и сочетан-ных разрывах диафрагмы 67
3.4. Непосредственные результаты лечения пострадавших с разрывами диафрагмы при закрытой травме груди и живота 82
Обсуждение 90
Выводы 105
Практические рекомендации 106
Библиографический указатель 107
- Общая характеристика клинического материала и методов исследования
- Диагностический алгоритм, видеоскопическая семиотика закрытых повреждений груди и обоснования метода доступа для хирургического вмешательства
- Обоснование хирургической тактики при изолированных и сочетан-ных разрывах диафрагмы
- Непосредственные результаты лечения пострадавших с разрывами диафрагмы при закрытой травме груди и живота
Введение к работе
Лечение пострадавших с разрывами диафрагмы при закрытой травме груди и живота продолжает оставаться нерешенной проблемой неотложной хирургии как мирного, так и военного времени. Это обусловлено тем, что большинство пострадавших являются людьми молодого и трудоспособного возраста. Кроме того, наряду со скачкообразным ростом числа пациентов с торакоаб-доминальными травмами, все еще сохраняется высокий уровень диагностических и тактических ошибок при лечении этой категории пострадавших. Их причинами являются тяжесть состояния пациента и шок, маскирующие симптомы повреждения органов грудной и брюшной полостей, наркотическое или алкогольное опьянение, нередко наблюдающееся у этих пациентов. Учитывая, что пациенты с закрытой травмой груди и живота относятся к группе наиболее тяжелых, эта проблема не теряет своей актуальности и в настоящее время (Щербатенко М.К. и соавт., 1972; Бисенков Л.Н., 1995; Adegboye V.O. et al, 2002).
Необходимость подробного изучения эпидемиологии этих травм, особенностей клинического течения и лечебно-тактических положений при медицинской реабилитации этих пациентов, потребность ознакомления с ними широкого круга хирургов связана с увеличением количества пациентов с травмами груди и живота в результате роста числа военных конфликтов, террористических актов, дорожно-транспортных происшествий, а также ухудшения криминогенной обстановки (Vale A.R., 1954; Бисенков Л. Н., 1995; Жестков К.Г., 2002).
Между тем до сих пор остаются нерешенными вопросы, касающиеся диагностического алгоритма при закрытой травме груди и живота, предоперационной подготовки, выбора рациональной хирургической тактики при разрыве диафрагмы и послеоперационной интенсивной терапии. Трудность своевременной диагностики данной патологии обусловлена полисимптомностью клинической картины, в зависимости от характера повреждения различных орга-
нов, тяжестью состояния пострадавших, отсутствием специфических признаков разрыва диафрагмы, сочетанным повреждением органов грудной и брюшной полостей, нарушением их герметичности (Митряков Н.Ф. и соавт., 1976; Фло-рикян А.К., 1998; Аскерханов Г.Р. и соавт., 2005; DeMaria EJ. et al, 2000). Разработке некоторых вопросов диагностики и лечения этого вида травм посвящается данное исследование.
Целью исследования явилось улучшение непосредственных результатов лечения пострадавших с разрывами диафрагмы при закрытой травме груди и живота путем разработки и оптимизации диагностического алгоритма и дифференцированной хирургической тактики.
Для этого были поставлены следующие задачи:
Определить частоту повреждения диафрагмы при изолированной и со-четанной закрытой травме груди и живота.
Разработать диагностический алгоритм повреждений диафрагмы при закрытой торакоабдоминальной травме.
Оценить возможности эндовидеохирургических вмешательств при хирургическом лечении разрывов диафрагмы различной локализации и размеров.
4. Усовершенствовать технические приемы эндовидеохирургических ма-
< нипуляций и способы пластического закрытия обширных дефектов
диафрагмы.
5. Произвести сравнительную оценку непосредственных результатов опе
раций, осуществлённых традиционным способом и с применением эн
довидеохирургических доступов.
Новизна исследования
На основании анализа полученных данных, в том числе с использованием результатов неотложной торакоскопии, у пострадавших с изолированной и со-четанной травмой груди и живота определена частота повреждений диафрагмы, обоснованы показания и противопоказания к неотложной торакоскопии, а также критерии выбора доступа и вида операции при разрывах диафрагмы. Разра-
ботана дифференцированная хирургическая тактика при различных видах разрывов диафрагмы, предложены различные варианты пластики обширных дефектов диафрагмы посредством применения синтетических сеток. Изучены непосредственные результаты лечения пациентов с обширными повреждениями диафрагмы, после пластики дефектов диафрагмы синтетическими сетками. Выполнен сравнительный анализ непосредственных результатов лечения пострадавших с разрывом диафрагмы традиционным и эндовидеохирургическим способом.
Основные положения, выносимые на защиту
У 8,8,% пострадавших с закрытыми изолированными и сочетанными повреждениями груди и/или живота наблюдается разрыв диафрагмы. Диагностика разрыва диафрагмы, вследствие отсутствия патогномоничных симптомов, требует применения комплекса инструментальных методов исследования, наиболее эффективным из которых является видеоскопическое исследование грудной и брюшной полостей.
Для определения очередности вмешательства на органах груди и живота необходимо выполнение рентгенологического и ультразвукового исследования. Решение о выборе доступа и метода вмешательства принимается на основе анализа клинических проявлений, результатов рентгенологического и ультразвукового исследований. Экстренные оперативные вмешательства без инструментальных исследований предпринимаются при угрожающих жизни состояниях, обусловленных профузным кровотечением в серозные полости.
Применение эндовидеохирургического метода при закрытой травме груди и живота позволяет снизить частоту диагностических ошибок, выполнить хирургические вмешательства на органах как одной, так и обеих серозных полостей, которые являются окончательными видами оперативного пособия, а также сократить расходы по стационарному лечению пациентов, снизить количество послеоперационных осложнений, летальность, сроки медицинской и социальной реабилитации пострадавших.
Вид оперативного вмешательства при повреждениях диафрагмы зави-
сит от степени тяжести разрыва. При линейных разрывах 1-3 степени и звездчатых разрывах 1-2 степени тяжести методом выбора является ушивание разрыва традиционным или видеоскопическим способом. При линейных разрывах диафрагмы 4 степени, звездчатых разрывах 3-4 степени тяжести, отрыве диафрагмы от грудной стенки наилучшие результаты отмечаются при пластике разрывов полипропиленовой сеткой, выражающиеся в снижении частоты респираторных осложнений в послеоперационном периоде. Личное участие автора
Автор самостоятельно выполнил 12 эндовидеохирургических и 26 традиционных операций при изолированных и сочетанных разрывах диафрагмы. Автором определены основные идеи исследования, разработаны приемы видео-скопических операций, способы пластики дефектов диафрагмы при традиционных операциях, выполнены статистическая обработка и анализ полученных результатов.
Практическая ценность работы:
Предложен лечебно-диагностический алгоритм для пострадавших с разрывами диафрагмы, в том числе применительно к эндовидеохирургической технологии. Выработаны показания к различным доступам и дифференцированная лечебная тактика при разрывах диафрагмы различной локализации, степени тяжести и конфигурации. Усовершенствованы технические приемы эндо-видеохирургического пособия при ушивании дефектов диафрагмы, выполнения трансторакальных видеоскопических вмешательств при ранении задненижних отделов печени
Реализация работы и ее апробация
Основные положения диссертационной работы обсуждены на международном конгрессе хирургов стран СНГ в г. Ростове-на-Дону (5-7 ноября 2005г.), Всероссийской конференции хирургов в г. Махачкале (25-26 ноября 2005г.), на заседании проблемной комиссии ГОУ ДПО СПб МАЛО. Результаты работы внедрены в клиническую практику кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского ГОУ ДПО СПб МАЛО, Санкт-Петербургской городской Александровской и
Республиканской больницы г. Махачкалы. Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре хирургии им. Н.Д.Монастырского ГОУ ДПО СПб МАПО.
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 126 листах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Текст иллюстрирован 4 рисунками, 27 таблицами, 3 выписками из историй болезни. В обзоре литературы использовались 226 литературных источников, в том числе 107 отечественных и 119 зарубежных авторов.
Общая характеристика клинического материала и методов исследования
Особенности экономического развития страны за последние годы повлекло за собой рост благосостояния части населения и обнищание подавляющегося большинства граждан страны. Это способствовало как увеличению количества автотранспорта, так и значительному распространению безработицы и числа социально обусловленных заболеваний, таких как наркомания, алкоголизм. Эти тенденции, также игнорирование безопасности на промышленности и строительстве, способствовали росту числа дорожно-транспортных происшествий, бытового и промышленного травматизма, наиболее тяжелой из которых является закрытая травма груди и живота. Этот вид повреждений сопровождается традиционно высокой летальностью, что обусловлено как диагностическими трудностями, тяжестью и многообразием повреждений различных органов грудной и брюшной полостей, так и тактическими ошибками, допускаемыми при лечении этой категории больных. Одним из тяжелых видов повреждений, диагностика и лечение которого сопряжено с различными ошибками, является разрыв диафрагмы при закрытой травме груди и живота. Это обусловлено тем, что повреждение диафрагмы не имеет патогномоничных симптомов; кроме того, изолированный разрыв диафрагмы далеко не всегда сопровождается гемодинамически значимой кровопотерей или развитием различных осложнений в ранние сроки травматической болезни. Хотя повреждения диафрагмы наблюдаются не так уж и редко, вопросы его диагностики и лечения в современной литературе освещены крайне скупо.
В основу диссертационной работы положено изучение и анализ результатов лечения пострадавших с изолированной и/или сочетанной травмой груди и живота, проходивших лечение в городской Александровской больнице Санкт-Петербурга и Дагестанской республиканской больнице г. Махачкала за 1996-2005 годы включительно. За это время в больницы было госпитализировано 2117 пострадавших с изолированной и/или сочетанной закрытой травмой груди и живота. Разрыв диафрагмы был выявлен у 186 (8,8%) пострадавших. Динами Данные таблицы демонстрируют, что наиболее частыми причинами роста количества повреждений груди и живота явились дорожно-транспортные происшествия (63,3%), кататравма (17,4%) и травмы в быту (16,7%). Факторами, способствующими столь бурному росту числа травмированных, являются плохое качество дорог, транспортных средств, алкоголизм и наркомания. Степень тяжести состояния пациентов при госпитализации представлена в таблице 3. крайне тяжелом состоянии в структуре пострадавших по годам нарастает. Так в 1996 году они составили 29%, в 2002 году - 39% и в 2005 году - 48%. Причинами этого явились, в первую очередь, рост числа тяжелых дорожно-транспортных происшествий и случаев кататравмы в состоянии наркотического или алкогольного опьянения. Повреждения диафрагмы были выявлены у 186 (8,8%) пострадавших. Мужчин было 105, женщин - 81. Распределение пострадавших по полу возрасту представлено в таблице 4. Как следует из данных таблицы, более 87,6% пострадавших составляют люди в возрасте до 60 лет, что делает проблему их лечения особенно социально значимой. При поступлении в стационар 128 (68,8%) пациентов находились в состоянии алкогольного или наркотического опьянения. Большинство пострадавших с кататравмой были наркоманами, которые выпрыгивали с различных этажей (с 2 по 11), находясь под действием наркотиков или при развившимся синдроме абстиненции.
Важнейшими моментами, определяющими благополучный исход лечения пострадавших, является сокращение сроков догоспитального периода и проведение адекватных реанимационных мероприятий по ходу транспортировки пациента. Однако, в последние годы, отмечается устойчивая тенденция к удлинению догоспитального периода, как при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости, так и при различных травмах груди и живота. Причинами этого неблагополучия чаще всего являются социальная необустроенность части населения, недоступность медицинской помощи (в большинстве случаев - гастарбайтерам), криминогенный характер травмы и различные экономические проблемы, которые удерживают пациента от госпитализации. Подобные тенденции наблюдались и в анализируемой группе пациентов. Дли
Из данных таблицы видно, что до 6 часов с момента получения травмы госпитализировано только 82,2%. Причинами поздней госпитализации 17,8% пострадавших явились алкогольное либо наркотическое опьянение, а также отказ от госпитализации, в том числе и вследствие криминогенного характера травмы. Это способствовало ухудшению состояния пострадавшего из-за продолжающегося кровотечения, нарастающего гемо-, пневмоторакса или развития воспалительного процесса в серозных полостях. В ряде случаев это обусловлено невозможностью быстрой транспортировки пострадавших вследствие загруженности улиц автотранспортом. В этих условиях важным является адекватное обезболивание пациента и проведение хотя бы элементаных составляющих реанимационного пособия. Однако слабое оснащение машин скорой помощи, отсутствие наркотических аналгетиков, не позволяют выполнить эти положения. В связи с этим в сопроводительных документах машин скорой помощи нередко отмечается ухудшение состояния пострадавших. Так, при поступлении в стационар у 139 (74,7%) пострадавших состояние было тяжелым или крайне тяжелым вследствие напряженного пневмоторакса, неэффективного дыхания, кровопотери, шока или комы на фоне тяжелой черепно-мозговой травмы.
Диагностический алгоритм, видеоскопическая семиотика закрытых повреждений груди и обоснования метода доступа для хирургического вмешательства
Важнейшими условиями улучшения непосредственных результатов лечения пострадавших с торакоабдоминальными травмами и повреждениями внутренних органов являются сокращение сроков дооперационного времени и снижение травматичности доступа без ущерба адекватности оперативного вмешательства. Эти цели можно реализовать посредством соблюдения определенного диагностического алгоритма и обоснованного применения эндовидеохирурги-ческих технологий. При лечении пострадавших с закрытой травмой груди и живота возникает необходимость, за короткий промежуток времени, решения несколько вопросов: имеется ли повреждение внутренних органов груди и/или живота? Каков объем предоперационного обследования? Чем обусловлена тяжесть состояния пострадавшего? Необходимо ли видеоскопическое исследование плевральной и/или брюшной полостей, в какой последовательности? Показана ли торакотомия или лапаротомия и что нужно сделать в первую очередь?
В ряде случаев решение этих вопросов, в условиях жесткого дефицита времени, является достаточно трудной задачей. Для обоснованного применения различных методов обследования и в целях сокращения дооперационных сроков потоки пострадавших целесообразно разделить на три группы:
- первая - пациенты, находящиеся в крайне тяжелом и тяжелом состоянии, обусловленном кровопотерей. Инструментальные исследования у этой группы пострадавших должны быть ограничены обзорной рентгенографией грудной клетки, выполняемой на операционном столе. При подозрении на тампонаду сердца и повреждение магистральных сосудов груди и живота оперативное вмешательство осуществляется без инструментальных исследований;
-вторая - пациенты с изолированными и/или сочетанными повреждениями груди и живота, находящиеся в тяжелом и среднетяжелом состоянии, с некритическими (не менее 90/50 мм.рт.ст.) нарушениями гемодинамики. Этим пострадавшим на фоне интенсивной терапии, в течение краткого времени, выполняется рентгенография легких, по показаниям - дренирование плевральной полости. Проводится проба Равилуа-Грегуара, УЗИ брюшной полости, лапароскопия, при необходимости - торакоскопия. Целью этих исследования является установка диагноза и определение наиболее рациональной хирургической тактики (очередность вмешательства, выбор доступа и т.д.);
-третья - пациенты, находящиеся в среднетяжелом состоянии с незначительным нарушением гемодинамики. Этим пациентам выполняется рентгенография легких, УЗИ брюшной полости, торакоскопия и лапароскопия. Решение о конверсии доступа принимается на основе данных торакоскопии и лапароскопии.
Учитывая недостаточное описание в литературе торакоскопической семиотики повреждений различных органов, приводим методику исследования и видеохарактеристику макропатоморфологии этих повреждений. Видеоторакоскопия выполнялась из стандартного доступа, после дренирования плевральной полости во втором межреберье по средней ключичной линии. Выполнение предварительного дренирование является обязательным условием безопасной торакоскопии. При ревизии плевральной полости определяется характер травматических повреждений грудной стенки со стороны плевральной полости при одиночных и множественных переломах ребер. При множественных переломах ребер отмечаются разрывы париетальной плевры различных размеров и форм с выступающими осколками ребер и разорванными межреберными мышцами. Нередко эти участки повреждения заполнены свертками крови. У некоторых пострадавших наблюдается различное по интенсивности кровотечение из межреберных сосудов. Особенностью видеоторакоскопической картины при клапанных переломах ребер является наличие обширных повреждений грудной стенки и органов грудной клетки. Зоны повреждения грудной стенки имеют неправильную форму с участками отслоения плевры, с обширными субплевраль ными гематомами и кровоизлияниями. В плевральную полость выступают по врежденные мышцы, клетчатка и отломки ребер, особенно в области концов переломов. В плевральной полости всегда выявляется определенное количество жидкой крови, свертков и мелких осколков ребер. При этом повреждение паренхимы легкого сопровождается формированием околораневой эмфиземы мягких тканей. Под плеврой скапливается воздух в виде множественных мел- ких пузырьков, имбибирующих клетчатку и межреберные мышцы, что обу-славливает выпячивание мягких тканей внутрь, иногда до 10-12 см по периметру зоны повреждения.
При разрыве легкого расположение его ран не всегда соответствует проекции переломов ребер, находясь на некотором, иногда значительном, от них отдалении. Пневмоторакс, колабированное легкое, жидкая и свернувшаяся кровь в плевральной полости существенно затрудняет поиск повреждений и разрывов различных органов. Поэтому предварительно кровь эвакуируется (собирается для реинфузии). Для полного осмотра париетальной и висцеральной плевральной поверхности и средостения легкое фиксируется и смешается в нужную сторону легочными зажимами. Разрывы различных отделов легкого отличаются по своему виду и характеру. При их локализации в периферических отделах они чаще всего бывают сквозными, нередко с сомкнутыми краями, без существенного кровотечения и сброса воздуха. В прикорневой зоне и центральных отделах легкого разрыв характеризуется значительным расхождением краев, дефект паренхимы обычно заполнен свертками крови, нередко - с продолжающимся кровотечением. Внутрилегочные гематомы и субплевральные кровоизлияния распространяются в окружности раны диаметром до 12 см, часто с переходом на корень легкого и средостение. При значительном сбросе воздуха кровь приобретает пенистый характер. При ушибах периферических отделов легких выявляются сливные кровоизлияния и имбибиция кровью паренхи мы, распространяющиеся до 8-10 см в диаметре. К периферии от зоны сливных кровоизлияний наблюдаются множественные субплевральные мелкоочаговые кровоизлияния, переходящие в петехиальные, распространяющиеся на всю по врежденную долю. Здесь же выявляются единичные субплевральные воздушные пузыри, по типу булл, образовавшиеся в результате разрыва межальвеолярных перегородок. Очаги мелких кровоизлияний и вздутий чередуются с участками неизмененной легочной ткани. В ряде случаев вокруг участка разрыва паренхимы легкого располагается зона сплошного геморрагического пропитывания с множеством разорванных и размозженных тканей. Ближе к периферии отмечаются множественные мелкоочаговые кровоизлияния, распространяющиеся не только по доле, но и по всему легкому. Все это сочетается с большим количеством посттравматических воздушных полостей, участков уплотнения и ателектазов легочной ткани.
Разрывы париетальной плевры средостения и ее гематомы чаще располагаются в переднем средостении, бывают прикрыты свертками крови, а гематомы распространяются вдоль сосудов и анатомических образований вверх и вниз. Пневмомедиастинум диагностируется на основании скопления воздуха в клетчатке средостения, которая приобретает дольчатую структуру, увеличиваясь в объеме и изменяя анатомические контуры органов. Пневмомедиастинум у пострадавших возникает в результате повреждения паренхимы легкого и крупных бронхов в прикорневой и центральных зонах легкого. При травматическом гемоперикарде сердечная сорочка приобретает синюшную окраску и становится напряженным даже из-за небольшого скопления в нем крови. Характерным является пропитывание кровью клетчатки перикарда и увеличение ее размеров.
Обоснование хирургической тактики при изолированных и сочетан-ных разрывах диафрагмы
Хирургическая тактика при закрытых торакоабдоминальных травмах после организации отделения неотложной эндовидеохирургии, круглосуточного дежурства эндовидеохирурга и, по мере накопления опыта, претерпела суще ственные изменения. Начала применяться более активная тактика, предпочтение отдавалось малоинвазивным технологиям. Применение торакоскопии позволяло выполнять полноценную ревизию плевральной полости и адекватные оперативные вмешательства, что способствовало снижению частоты развития различных осложнений, таких как продолжение, рецидив кровотечения, нарастание напряженного гемо-, пневмоторакса, пневмомедиастениума и других жизнеугрожающих состояний. Применение этого метода способствовало резкому снижению числа респираторных осложнений в послеоперационном периоде.
Распределение пациентов по степени тяжести разрыва диафрагмы представлено в таблице № Как видно из данных таблицы в подавляющемся большинстве случаев наблюдаются разрывы диафрагмы I - II степени тяжести. Их удельный вес в структуре повреждений диафрагмы составил 81,6%. У пострадавших с разрывами диафрагмы IY степени тяжести в четырех случаях наблюдали отрыв диафрагмы от грудной стенки и в двух - разрыв диафрагмы с переходом на перикард и в двух на пищеводное отверстие диафрагмы. У одного пострадавшего наблюдали травматический вывих сердца.
У 29 (15,6%) пострадавших вмешательство на грудной клетке было ограничено дренированием плевральной полости. На основании данных рентгенологического исследования и результатов пробы Равилуа-Грегуара было установлено, что продолжающегося кровотечения у пациентов нет. В тоже время объем гемоторакса у этих пациентов был малым или средним. Таким образом, формальных оснований для расширения вмешательства на органах грудной клетки не было. До выполнения лапаротомии подозрение о разрыве диафрагмы было высказано только у 3 пострадавших, что еще раз подчеркивает трудности диагностики повреждений диафрагмы при закрытой травме. В течение 1-2 часов с момента поступления были определены показания к выполнению лапаротомии. Доступом выбора являлась верхняя срединная лапаротомия. После лапаротомии разрыв диафрагмы слева был выявлен у 18, справа - у 11 пострадавших. Разрывы диафрагмы первой степени тяжести были выявлены у 9, второй - у 16 и третьей - у 4 пострадавших. Ушивание разрывов узловатыми швами было выполнено у 23 пострадавших. У 6 пациентов для закрытия дефекта были предприняты различные способы пластики дефектов. У всех дефект имел сложнозвездчатую форму, расположенную в сухожильной части диафрагмы слева (5) и справа (1). При отсутствии повреждения полого органа для пластики дефекта может быть использована полипропиленовая сетка, которая была применена у 2 пострадавших. При наличии повреждения полого органа применение аллотрансплантатов неминуемо приводит к различным инфекционным осложнениям. В связи с этим у одного пациента для закрытия дефекта была использована серповидная связка печени. Еще у трех пациентов выполнена пластика диафрагмы местными тканями. Частота повреждения других органов представлена в таблице 21.
Как следует из представленных данных частота повреждения различных органов при правосторонней локализации разрыва диафрагмы оказалась более высокой. Разрывы печени первой степени тяжести (по B.C. Шапкину) были у 2, второй - у 5, третьей - у 2 пациентов. У 7 пострадавших разрывы печени были ушиты узловатым швом без ревизии раны, у 2 — выполнена резекция сегмента в связи с повреждением его ножки.
Раны полых органов были ушиты. При разрывах селезенки и почки, ввиду значительного разрушения органов, последние были удалены. При повреждении поджелудочной железы хирургическая тактика зависит от взаимоотношения линии разрыва железы и Вирсунгового протока. Мы полагаем, что при повреждении поджелудочной железы без нарушения непрерывности Вирсунгового протока операция должна сводиться к остановке кровотечения путем бережного лигирования сосудов. Ушивание раны поджелудочной железы существенно повышает риск развития посттравматического панкреатита, причиной которого является повышение внутритканевого давления в паренхиме железы и ишемия околошовных участков паренхимы. При повреждении Вирсунгового протока операция, в зависимости от состояния пациента, может быть завершена двумя способами. При тяжелом состоянии пациента выполняется минимальный объем операции, заключающийся в ушивании проксимальной культи протока и наружном дренировании протока дистальной части поджелудочной железы с адекватным дренированием околораневых пространств, что и было выполнено у одного пациента при полном разрыва поджелудочной железы на уровне начала тела. Консервативное лечение пациента осуществляется как при остром деструктивном панкреатите. Если состояние больного компенсированное, нет тяжелой кровопотери, при наличии квалифицированной хирургической бригады, допустимо удаление дистальной части поджелудочной железы. При повреждениях поджелудочной железы мы являемся противниками выполнения восстановительных (восстановление непрерывности Вирсунгового протока на потерянном дренаже) или реконструктивных операций (панкреатодигестивные анастомозы). Это обусловлено тем, что в большинстве случаев поджелудочная железа у раненых не изменена и диаметр Вирсунгового протока составляет не более 1,5-2 мм. Поэтому выполнение этих операций связано со значительными техническими трудностями и требует наличия определенного опыта у хирургической бригады. Кроме того, при возможном развитии острого панкреатита (а риск его развития весьма велик), при этих операциях нередко наблюдаются фатальные осложнения.
Непосредственные результаты лечения пострадавших с разрывами диафрагмы при закрытой травме груди и живота
Для изучения эффективности эндовидеохирургических пособий был выполнен сравнительный анализ непосредственных результатов лечения пострадавших с тор.акоабдоминальными травмами традиционным и эндовидеохирур-гическим способом. Хотя подобное сравнение в некоторой степени является условным из-за разной степени тяжести состояния пациентов и характера повреждения органов, все же материал исследования позволяет выделить сопоставимые группы пострадавших, проанализировать результаты их лечения и прийти к определенным выводам. Пациенты были сопоставимы по возрасту, полу, срокам, госпитализации после травмы, степени тяжести кровопотери, а также по характеру сопутствующей патологии.
Эндовидеохирургическое пособие, как окончательный вид хирургического вмешательства, применено у 71, как один из этапов оперативного лечения — у 79 пострадавших. Частота использования этого способа, по мере накопления опыта, возрастала. Так, если в начале исследования подобные вмешательства были единичными, то в последние годы этот метод имеет твердые позиции среди технологий лечения данной категории пострадавших. При анализе результатов лечения пациентов с торакоабдоминальными травмами с разрывом диафрагмы, становится очевидным, что главными преимуществами эндовидеохи-рургического вмешательства являются существенное снижение тяжести хирургической агрессии и частоты гнойно-септических, в том числе и раневых, осложнений, а так же меньшая травматизация внутренних органов и вероятность спайкообразования.
С целью изучения влияния доступа на частоту развития осложнений были анализированы результаты лечения 2 групп раненых, сопоставимых по полу, возрасту, характеру ранения и тяжести состояния. Характер и частота осложнений при традиционном и видеоскопическом доступах показана в таблице 24. Группа пациентов, оперированных традиционным способом, составила 26 раненых, эндовидеохирургическим способом - 28. Всем пострадавшим выполнялась сопоставимая предоперационная подготовка и объем исследований. Антибактериальная терапия начиналась в ходе предоперационной подготовки, (применялись цефалоспорины третьего поколения или ципрофлоксацин) и, при необходимости, продолжалась, после операции. Всем пациентам оперативное пособие выполнялось в условиях многокомпонентного эндотрахеального наркоза в течение 1-3 часов с момента поступления в стационар. Продолжительность каждого этапа видеоскопической операции, в среднем, составила 52 минут, традиционной - 78 минут.
Послеоперационные осложнения в группе пострадавших, оперированных видеоскопическим способом, были нетяжелыми. Необходимости в выполнении повторных операций не возникало. Летальные исходы также не наблюдались.
Всего осложнений после эндовидеохирургических вмешательств у этой группы пациентов наблюдались у 2 (6,9%) пациентов. После традиционных операций различные осложнения отмечались у 10 (38,5 %) пострадавших. У 2 из них были выполнены повторные оперативные вмешательства (по поводу абсцесса брюшной полости и эвентрации).
Для сравнительного анализа и статистической обработки выбраны следующие параметры: сроки нахождения пациентов в реанимационном отделении после выполнения оперативного вмешательства, длительность антибактериальной и инфузионной терапии, температурная реакция, выраженность болевого синдрома, динамика изменений лейкоцитарной формулы в послеоперационном периоде и основных биохимических параметров, а так же сроки нормализации функции желудочно-кишечного тракта, характер и частота развития послеоперационных осложнений и сроки нетрудоспособности.
Самым затратным этапом стационарного лечения пострадавших является продолжительность интенсивной терапии в реанимационном отделении. Так, если стоимость лечения пациента в хирургическом отделении составляет 254 рубля в сутки, то в реанимационном - она составляет 1550 рублей (согласно тарифам территориального фонда Санкт-Петербурга на 2006 год). Показанием к помещению пациентов в реанимационное отделение считали тяжесть состояния и кровопотери, необходимость нормализации функций дыхательной и сердечно-сосудистой систем после наркозной депрессии, тяжесть самого оперативного вмешательства, тяжелые сопутствующие заболевания, сопровождающиеся компрометацией функций различных органов и систем. Сроки нахождения пациентов в реанимационном отделении представлены в таблице 25.
Примечание - лапароскопические, - традиционные вмешательства Как видно из таблицы 55,2% пациентов, оперированных лапароскопическим способом, были переведены в хирургическое отделение до 6 часов с момента их поступления в реанимационное отделение, 31% находились в этом отделении менее 12 часов и только 13,8% - от 12 до 24 часов. Общее количество койко-дней проведенных пациентами, оперированными лапароскопическим способом, в реанимационном отделении составил 29 дней (учитывая, что любое поступление пациента в реанимационное отделение, независимо от длительности нахождения, считается одним койко-днем). При традиционных операциях перевести пострадавших в профильные отделения до 6 часов не удалось; через 6-12 часов в хирургические отделения были переведены 15,4%, 12,5- 24 часов - 46,2%, 24,5 - 48 часов -23,1%. Более 48 часов в реанимационном отделении находились 15,4% пострадавших. Общее количество койко-дней, проведенных в реанимационном отделении пациентами, оперированными традиционным способом, составил 47. Реальные расходы на лечение в реанимационном отделении на 1 пациента, оперированного эндовидеохирургическим способом, составили 390 рублей, традиционным - 1752 рубля.
