Введение к работе
з Введение Актуальность темы. Несмотря на многообразие пластических операций по восстановлению пахового канала, проблема лечения двусторонних грыж па-хово-бедренной области в настоящее время полностью не решена. Если частота рецидивов после устранения «простых» форм паховых грыж колеблется от 3 до 16 %, то при устранении «трудных», к которым относят двустороннюю грыжу, до 15- 46 % (Землянкин А.А., 1991; Антонов А.М., 2001).
Неудовлетворительные результаты можно объяснить тем, что при выполнении одномоментной герниопластики с двух сторон, с применением собственных тканей, создается дополнительное натяжение в противоположных направлениях. Поэтому длительно доминировало мнение, что операции у данной категории больных лучше выполнять последовательно. Появление новых полимерных материалов и технологий, исключающих натяжение, доля одномоментных вмешательств возросла с 10 до 26 %, а количество осложнений при этом возросло до 10 % (Тимошин А.Д. и соавт., 2003; Кгоп С, Кгоп В., 1996).
Причину возобновления заболевания всегда ищут в несовершенстве герниопластики, забывая о диагностических ошибках, которые в свою очередь и увеличивают число рецидивов, хотя и ложных. Выявить грыжу пахово-бедренной области при мануальном осмотре не представляет особых трудностей. Более сложно распознать ее вид, который устанавливается в доопера-ционном периоде лишь в 30,6 % наблюдений, а во время операции уточняется в 35,2 % случаев (Усов Д.В. и соавт., 1985). Трудность установления точного диагноза может быть обусловлена существованием у пациентов различных форм грыж пахово-бедренной области («доклинической», сочетан-ной или комбинированной). Если изменения носят двусторонний характер, то частота дооперационных ошибок возрастает до 50-60 % (Pollak R., Nyhus L., 1983;SmedbergS., 1986).
Выявление двусторонних изменений до операции стало возможным после
внедрения в клиническую практйкэиаки^-лу.чейых, методов исследования,
CUC НАЦИОНАЛЬНА»I КМЛНВТЕКА |
как герниография и ультразвуковое исследование паховых промежутков, которые используются, к сожалению, только в специализированных стационарах. Ограничение в применении можно связать с тем, что рентгеноконтрастная перитонеография относится к инвазивным методам, а результаты ультразвукового исследования трудны в интерпретации и к настоящему времени не стандартизированы.
Таким образом, несмотря на многообразие пластических операций по реконструкции пахового канала результаты хирургического лечения двусторонних грыж пахово-бедренной области нельзя признать удовлетворительными. Это заставляет искать новые способы герниопластики, а также настаивать на более широком применении герниографии и ультразвукового исследования паховых промежутков, в целях ранней диагностики двусторонних паховых и бедренных грыж.
Цель исследования:
Повысить эффективность дооперационной диагностики и улучшить результаты оперативного лечения двусторонних грыж пахово-бедренной области.
Задачи исследования:
Определить показания к герниографии у больных с грыжами пахово-бедренной области.
Изучить форму пахового промежутка с помощью ультразвукового исследования, для выбора способа герниопластики.
Сравнить отдаленные результаты двухэтапного и одномоментного оперативного лечения двусторонних грыж пахово-бедренной области.
Обосновать целесообразность одномоментного устранения двусторонних паховых и бедренных грыж, исходя из анатомо-физиологических особенностей нижних отделов передней брюшной стенки.
Усовершенствовать хирургическую-технику герниопластики.
5 Личный вклад автора:
Наблюдение и обследование больных с двусторонними грыжами пахово-бедренной области. Участие и самостоятельное проведение оперативных вмешательств данной категории больных предложенным модифицированным способом. Регистрация клинико-инструментальных данных в динамике, их оценка, обобщение и анализ.
Научная новизна.
Обоснована целесообразность более широкого применения в клинической практике герниографии для выявления двусторонних грыж пахово-бедрен-ной области.
Впервые произведена сравнительная оценка отдаленных результатов двухэтапного и одномоментного оперативного лечения двусторонних грыж пахово-бедренной области.
С помощью ультразвукового исследования впервые доказано присутствие натяжение тканей, после выполнения глубокой герниопластики.
Дано анатомо-физиологическое обоснование целесообразности выполнения одномоментной герниопластики при двусторонних грыжах пахово-бедренной области и усовершенствована ее хирургическая техника.
Практическая значимость исследования.
Проведенные исследования показали целесообразность использования в повседневной хирургической практике герниографии для выявления двусторонних грыж пахово-бедренной области и ультразвукового исследования паховых промежутков перед оперативным лечением для выбора способа герниопластики.
Обоснована целесообразность одномоментного устранения двусторонних грыж пахово-бедренной области.
Предложена методика, позволяющая уменьшить количество рецидивов, при одномоментном устранении двусторонних грыж пахово-бедренной области.
Положения, выносимые на защиту:
1. Использование рентгеноконтрастной герниографии, ультразвукового
исследования паховых промежутков позволяют исключить или выявить
имеющиеся изменения паховых областей с двух сторон и выбрать необходи
мый способ герниопластики.
Причиной многократного, поочередного рецидива после хирургического лечения двусторонней грыжи пахово-бедренной области, в два этапа, является перетягивание тканей с одной стороны на другую.
Одномоментная, модифицированная герниопластика у больных с двусторонними грыжами пахово-бедренной области позволяет симметрично низвести боковые мышцы с двух сторон без натяжения тканей и уменьшить число рецидивов до 2,2 %.
Апробация работы.
Основные результаты работы доложены и обсуждены на заседаниях: клиники хирургических болезней № 2 совместно с проблемной комиссией «Гастроэнтерология» СПбГМА им. И.И.Мечникова, С-Пб, 2000; VI-ой итоговой научно-практической конференции студентов и молодых ученых, Киров, 2000; научной конференции, посвященной 100 - летию со дня рождения заслуженного деятеля наук РФ, проф. Напалкова Н.П., 2000; научно-практической конференции студентов и молодых ученых СПбГМА им. И.И.Мечникова (2000, 2001, 2002, 2004); 1-ом международном конгрессе «Новые медицинские технологии», С-Пб, 2001; первой международной конференции «Современные методы герниопластики и абдоминопластики с применением полимерных имплантатов», Москва, 2003; первой научно-практической конференции «Современные способы пластики грыж передней
7 брюшной стенки», С-Пб, 2004; расширенной проблемной комиссии «Пластическая и неотложная хирургия» СПбГМА им. И.И.Мечникова, совместно с кафедрой хирургических болезней № 2 и кафедрой лучевой диагностики, лучевой терапии, С-Пб, 2004.
По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, 2 из которых в центральной печати.
Реализация результатов исследования.
Инструментальная диагностика и методика одномоментного оперативного лечения двусторонних грыж пахово-бедренной области внедрены в клиническую практику многопрофильной Александровской больницы, СПб; больницы Петра Великого, СПб; Псковской областной больницы. Оформлено рационализаторское предложение - модификация способа хирургического лечения № 181 от 29.09.00.; рационализаторское предложение-иглодержатель № 1676 от 24.02.04.; получен патент на полезную модель иглодержателя № 40001 от 02.03.04; подана заявка на изобретение - способ хирургического лечения паховых грыж (регистрационный № 2004112721 от 26.04.04.).
Результаты научного исследования используются в учебно-педагогическом процессе кафедр хирургических болезней № 2; лучевой диагностики, лучевой терапии ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова.
Структура и объем диссертации:
Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа иллюстрирована 28 рисунками и 15 таблицами. Библиографический указатель включает 125 источников отечественных и 114 иностранных авторов.
