Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Повреждения и грыжи диафрагмы. Обзор литературы .
1.1. Причины и частота повреждений диафрагмы при закрытой торакоабдоминальной травме 11
1.2. Клиническая семиотика разрыва диафрагмы, специфичность и чувствительность инструментальных методов исследования при его диагностике 18
1.3. Хирургическая тактика при разрывах диафрагмы 26
1.4. Проникающие ранения груди и живота. Частота открытых повреждений диафрагмы .34
1.5. Особенности клинического течения и диагностика торакоабдоминальных ранений 34
1.6. Хирургическая тактика при торакоабдоминальных ранениях 38
1.7. Грыжи посттравматических и врожденных дефектов диафрагмы 43
Глава 2. Разрывы диафрагмы при закрытой травме груди и живота
2.1. Общая характеристика пострадавших и методов исследования .54
Глава 3. Тактика лечения пострадавших с закрытыми травматическими повреждениями органов груди, живота и диафрагмы .
3.1. Роль и возможности торакоскопических вмешательств в диагностике и определении лечебной тактики при закрытой травме груди 90
3.1. Эндовидеохирургические операции при закрытой торакоабдоминальной травме 96
3.2. Обоснование хирургической тактики при изолированном и сочетанном разрывах диафрагмы .99
Глава 4. Торакоабдоминальные ранения.
4.1. Общая характеристика раненых и методов исследования 129
Глава 5. Обоснование тактики лечения пострадавших с торакоабдоминальными ранениями 151
5.1. Хирургическая тактика при открытых повреждениях диафрагмы .155
Глава 6. Неущемленные диафрагмальные грыжи .
6.1. Общая характеристика больных с грыжами диафрагмы .175
6.1. Хирургическое лечение неущемленных диафрагмальных грыж 195
Глава 7. Ущемленные диафрагмальные грыжи .
7.1. Общая характеристика клинического материала .206
7.2. Хирургическое лечение ущемленных диафрагмальных грыж 215
Обсуждение 223
Выводы .242
Практические рекомендации 244
Перспектива дальнейшей разработки темы 245
Список литературы 246
- Клиническая семиотика разрыва диафрагмы, специфичность и чувствительность инструментальных методов исследования при его диагностике
- Эндовидеохирургические операции при закрытой торакоабдоминальной травме
- Обоснование хирургической тактики при изолированном и сочетанном разрывах диафрагмы
- Хирургическое лечение неущемленных диафрагмальных грыж
Клиническая семиотика разрыва диафрагмы, специфичность и чувствительность инструментальных методов исследования при его диагностике
Грудобрюшинная преграда является органом, разделяющим грудную полость от брюшной, состоящим из мощной мышечной и сухожильной частей. Функциями диафрагмы являются разделение двух полостей, поддержка градиента давления между брюшной и грудной полостью, постоянного объема обеих плевральных полостей и обеспечение растяжимости легких за счет своей экскурсии при сокращении мышечной порции. Регулируя растяжимость легких, увеличивая или уменьшая их емкость, диафрагма координирует работу дыхательной системы посредством формирования адекватных потоков воздуха для вентиляции легких. Сократительная функция диафрагмы управляема только в определенных временных пределах, в большинстве своем она поддерживается в автономном режиме. Перепад давления в плевральных полостях, когда диафрагма сокращена или находится в расслабленном состоянии, достигает 10 – 15 мм.рт.ст. За счет создания отрицательного давления в плевральной полости диафрагма оказывает присасывающее действие на лимфатические сосуды и вены брюшной полости, способствуя формировании постоянно движущегося в проксимальном направлении потока крови или лимфы. Кроме того диафрагма участвует в формировании замыкательной функции кардии, препятствуя регургитации содержимого желудка в пищевод. Разрыв диафрагмы сопровождается полным или частичным выпадением ее функций. Сокращение дистанции дыхательных экскурсий диафрагмы приводить к уменьшению емкости легких, за счет снижения их растяжимости и объема воздушного потока, что сопровождается прогрессирующим снижением сатурации. Кроме того, более низкое давление в плевральной полости, что формирует присасывающий эффект, способствует выпадению в плевральную полость органов брюшной полости, еще более снижая жизненную емкость легких [27, 31, 42, 54, 173, 314].
В ряде случаев, при пролабировании органов брюшной полости через небольшой дефект диафрагмы развивается их ущемление, с возможным развитием некроза. При внезапном перемещении большого объема органов брюшной полости наблюдается смещение средостения в здоровую сторону, значительно снижая емкость и второго легкого, что может способствовать развитию острой дыхательной недостаточности. В этих ситуациях происходит разворот сердца вокруг вертикальной оси, которая может явиться причиной нарушения ритма сердца, вплоть до развития асистолии.
Уменьшение жизненной емкости легких возможно как за счет заполнения плевральной полости выпавшими органами брюшной полости, так вследствие гемо-, пневмоторакса. Острое повышение внутриплеврального давления сопровождается венозным застоем в малом и большом кругах кровообращения. При недиагностированных повреждениях диафрагмы и постепенном пролабировании значительного объема органов брюшной полости с течением времени часть легочной ткани подвергается фиброзному перерождению с полной утратой функции растяжимости. В ряде случаев, при фиброзном перерождении 1-го – 2-х долей легкого у больных развивается хроническая легочная недостаточность по рестриктивному типу, практически не поддающаяся консервативной терапии [42,45, 51, 54, 172].
Переломы ребер, которые отмечаются у 95 – 98% пострадавших с разрывами диафрагмы, усугубляют тяжесть состояния пациента. Особенно неблагоприятное течение наблюдается при клапанных переломах ребер и только своевременная искусственная вентиляция легких предотвращает неминуемый летальный исход вследствие развития острой дыхательной недостаточности (70, 75, 315, 319).
Еще 30 – 40 лет назад разрыв диафрагмы относился к числу достаточно редких видов повреждений и опыт лечения таких пострадавших у каждого хирурга, оказывающего неотложную помощь, едва ли достигал и 10 случаев. С увеличением технологической вооруженности цивилизации, ростом числа высокоскоростных автомобильных, железных дорог, объемов воздушного сообщения, строительного сектора экономики вырос и травматизм. Кроме прочего этому способствует широкое распространение алкоголизма и наркомании, рост объемов туристической индустрии, миграционных процессов и многочисленных локальных военных конфликтов. По данным ВОЗ расходы на лечение травмированных по разным причинам больных, в каждые 10 лет удваиваются. При высоких скоростях транспорта, падении с высоты, люди накапливают большой заряд кинетической энергии, что довольно редко приводит к изолированному повреждению одного органа или сегмента конечности. В подавляющем большинстве случаев наблюдаются сочетанные повреждения различных частей тела, в том числе и внутренних органов (45, 49, 52, 172).
Разрывы диафрагмы при травме груди, живота и костей таза наблюдаются у 0,5% – 8% пострадавших. Удельный вес пациентов с повреждениями диафрагмы при тяжелых дорожно-транспортных происшествиях составляет 5% – 12%, при кататравме –13% – 15%, а у погибших на месте катастрофы или по пути в стационары, достигает до 20% (16, 22, 231)
Довольно часто повреждения диафрагмы небольших размеров, из-за отсутствия характерных клинических проявлений незначительной кровопотери, особенно при повреждении купола диафрагмы, не выявляются. При повреждениях правого купола вероятность диагностики чрезвычайно низкая [240].
Основными причинами разрыва диафрагмы служат внезапное сдавление туловища во фронтальной плоскости, чаще – на вдохе или резкое повышение внутрибрюшного давления вследствие падения на твердую поверхность либо удара в живот. При моделировании повреждения диафрагмы на животных, было показано, что разрыву диафрагмы при закрытой травме груди и живота, в какой-то степени способствуют анатомические особенности этого органа. Она, натянутая как мембрана на жесткий реберный каркас, неспособна выдержать внезапно оказанное на нее давление большой силы, вследствие сдавления груди или живота. Повреждение диафрагмы при закрытой травме живота наблюдается значительно чаще, поскольку она является наиболее уязвимой структурой из всех стенок, формирующих брюшную полость, и не может противостоять внезапному повышению внутрибрюшного давления [44, 47, 49, 123, 259].
При подобном повышении внутригрудного давления диафрагма, в большинстве случаев, из-за ее мобильности и возможности перемещения купола в сторону брюшной полости, не разрывается. Однако сильное внезапное сдавление груди по направлению спереди – назад на высоте вдоха не позволяет своевременно сместиться диафрагме вниз, и она, вследствие жесткого перерастяжения, все же подвергается разрыву. Подобный механизм разрыва грудобрюшной преграды наблюдается при внезапном сжатии груди во фронтальной плоскости между двумя жесткими поверхностями или падении с высоты [240, 323].
Напротив, Е.А. Вагнер и соавт. (1976) полагают, что разрыв диафрагмы чаще наблюдается при травме груди и обусловлен направленным действием значительной по силе воздействия кинетической энергии непосредственно на диафрагму. Авторы наблюдали разрыв диафрагмы при травме груди у 6% умерших от различных закрытых травм груди. Из них у каждого четвертого было сдавление груди, в результате прижатия автомобилем к различным жестким плоскостям, у каждого третьего прямой удар в грудь или падение на твердую поверхность, у каждого пятого переезд через грудь транспортного средства.
Эндовидеохирургические операции при закрытой торакоабдоминальной травме
Объективный осмотр демонстрирует умеренную болезненность при прощупывании живота. При отсутствии повреждения полых органов напряжение мышц отсутствует или выражено умерено. При кровопотере средней или тяжелой степени, перитоните в токсической фазе активность перистальтических шумов кишечника резко снижается [37, 40, 57, 66, 197, 200, 240, 279].
При аускульптации грудной клетки у раненых грубые патологические изменения выявляются не более чем у 10%. Через раневой канал во время вдоха часто подсасывается воздух; при выдохе отмечается сброс воздуха с пенистой кровью. При отсутствии сброса (клапанном характере раны) отмечается быстрое ухудшение состояния. У раненых появляются нарастающая одышка, чувство нехватки воздуха, синюшность кистей, лица. Перкуторно отмечается тимпанит, ослабление дыхания на стороне ранения. Однако в большинстве случаев количество крови и воздуха в плевральной полости бывает небольшим и не сопровождается острыми тяжелыми расстройствами дыхания или кровообращения, могущими привести к смерти раненого [38, 63, 302].
У данной категории раненых в 30 – 40% случаях на рентгенограммах изменения не выявляются или они бывают несущественными в виде пристеночного пневмоторакса или нечеткости плевральных синусов, линии купола диафрагмы. Визуализация выпота посредством рентгенографии возможна, когда его объем превышает 200 мл [7, 132, 303].
Учитывая, что при ранении сухожильной части диафрагмы и периферических отделов легкого интенсивность кровотечения и объем кровопотери бывают небольшими, предлагается обязательное выполнения последовательного инструментального обследования раненого, что позволить минимизировать вероятность диагностической ошибки при выявлении повреждений внутренних органов и диафрагмы. В частности при продолжающемся кровотечении в плевральную полость, которое подтверждается посредством пробы Рувиллуа – Грегуара, или получении крови при лапароцентезе, рекомендуется выполнение лапароскопии. При малейшем подозрении на ранение диафрагмы выполнение лапароскопии является обязательным (Хальзов В.Н. и соавт., 2003; Антонов В.А. и соавт., 2005; Земцов Р.В., Бебуришвили А.Г., 2005; Ткачев А.В., 2005; Войновский А.Е. и соавт., 2007; De Мaria E.J. et al., 2000).
Напротив, Н.Н. Барамия и соавт.(2000), В.А. Демидов (2002), Р.Н. Чирков и соавт. (2005), М. Morelli et al. (1993), C.М. Moore et al. (2001), полагают, что методика шарящего катетера с внутрибрюшным введением около 1 литра физиологического раствора представляет достаточно информации для принятия решения о необходимости оперативного вмешательства у 93 – 95% раненых и дальнейшее расширения объема инструментальных исследований нецелесообразно из-за потери времени.
При преобладании симптомов угнетения функции органов грудной клетки, в последние годы предпочтение отдается торакоскопии, которая позволяет визуализировать практически любые повреждения грудной стенки, легких, диафрагмы и выполнить лечебные процедуры [38, 41, 67, 72, 130, 139, 293, 328].
Удачное сочетание высокой чувствительности и специфичности в отношении диагностики внутриплевральных повреждений при торакоабдоминальных ранениях с возможностью выполнения широкой гаммы оперативных вмешательств выгодно характеризуют видеоскопию. Установлено, что гемоторакс при торакоабдоминальном ранении в объеме более 600 мл у 50 – 70% нагнаивается и даже своевременное дренирование не устраняет этой угрозы. Свернувшийся гемоторакс нагнаивается в 100% случаев. Поэтому в недавнем прошлом наличие свернувшегося гемоторакса являлось показание к торакотомии. При этом у 17% – 23% раненых послеоперационное течение осложнялось как внутриплевральными гнойными осложнениями в виде гнойного плеврита или фибриноторакса, так и нагноением послеоперационной раны, нередко – с остеомиелитом ребер. Поэтому выполненная в ранние сроки торакоскопия, позволяет минимизировать операционную травму и снизить частоту гнойно-септических осложнений в несколько раз [15, 33, 122, 126, 137, 188, 249, 330].
Появление методик сонографии, магнитно-резонансной и компьютерной томографии еще больше расширило возможности диагностики повреждений при торакоабдоминальных ранениях. Эти исследования позволяют выявить минимальное количество жидкости в плевральной полости и повреждения паренхиматозных органов, включая внутрипаренхиматозные гематомы [83, 95, 122, 126, 128, 163, 234].
Таким образом, диагностика торакоабдоминальных ранений до сих пор остается далеко нерешенной задачей. Повреждение различных органов по ходу длинного раневого канала способствует развитию довольно вариабельной клинической картины, что может служить причиной диагностических ошибок. Поэтому создание оптимального диагностического алгоритма с включением эндовидеохирургических технологий, способно сократить время диагностики этих повреждений [109, 319].
В настоящее время различными хирургическими школами мира накоплен огромный опыт лечения раненых с огнестрельными и неогнестрельными торакоабдоминальными ранениями, в том числе и на театрах военных конфликтов. Однако единых методологических подходов к лечению этих пациентов нет. В первую очередь это касается определения рационального лечебного алгоритма, выбора хирургического доступа и объема операции [6, 20,73, 79, 91, 88,148, 204, 216].
Основным рекомендуемым лечебным мероприятием при проникающих ранениях груди до сих про считается дренирование соответствующей плевральной полости. Такой подход исторически исходит из принципов военно-полевой хирургии и этапности оказания медицинской помощи. Срочная торакотомия выполнялась в только случаях продолжающегося неконтролируемого кровотечения, признаков тампонады сердца, субтотальном и тотальном гемотораксе [5, 18, 78, 85, 92 105, 218, 270, 314, 319].
Результаты исследований конца 20-го, начала 21-го века показали, что эта тактика в настоящее время не оправдана. Основными ее недостатками являются рост числа послеоперационных гнойно-септических осложнений, запоздалая диагностика торакоабдоминального характера ранения. Вместе с тем тяжесть состояния пациентов и травматичность традиционных вмешательств так же не позволяют расширять показания к торакотомии. Золотым стандартом в данной ситуации может служить торакоскопия, которая способна не только улучшить диагностику, но и выполнить целый ряд лечебных вмешательств (Кабанова А.Н. и соавт., 1995; Колкина Е.Г. и соавт., 2004; Бояринцева В.В. и соавт., 2005; Корымасова Е.А. и соавт., 2010).
Нет одинакового подхода и при выявленном торакоабдоминальном ранении. Так Е.А. Вагнер и соавт. (1980), Л.Н. Бисенков и соавт. (1998), Е.E. Rоckey (1952), F. Vyhnanek et al. (2001) предлагают, в первую очередь, выполнять лапаротомию, ограничивая вмешательство на груди дренированием полости плевры.
Обоснование хирургической тактики при изолированном и сочетанном разрывах диафрагмы
Многочисленными исследованиями установлено, что наилучшие результаты лечения пострадавших отмечаются при госпитализации пациентов в течение первого часа после получения травмы. Выживаемость пациентов даже при более тяжелых травмах, при условии сокращении сроков догоспитального периода, возрастает. Это обусловлено тем, что по истечении первого часа происходит срыв, иногда необратимый, компенсаторных возможностей организма. Причины поздней госпитализации различны. Чаще всего, из-за многочисленных пробок, отсутствия специально выделенных полос для общественного транспорта, машины скорой помощи не в состоянии своевременно добраться до места катастрофы и лечебного учреждения. Свою лепту вносит и отсутствие возможности применения санитарной авиации на высокоскоростных кольцевых магистралях вокруг крупных городов. Так в Санкт-Петербурге только в двух лечебных учреждениях имеются вертолетные площадки для приема пострадавших (НИИ СП им. И.И. Джанелидзе и 1-я детская больница). Даже они недостаточно приспособлены для приема пострадавших, так как находятся далеко от отделений экстренной помощи и транспортировка до стационара производится через улицу, что неудобно, особенно зимой. В других случаях задержки связаны с недоступностью медицинской помощи, противоправными причинами травм, наличием наркотического или алкогольного опьянения.
Из всего контингента пострадавших до 6 часов с момента катастрофы в приемное отделение доставлено чуть меньше 84%. При оценке качества оказания медицинской помощи по листкам сопровождения скорой помощи установлено, что первичные противошоковые мероприятии в виде адекватного обезболивания, иммобилизации конечностей или инфузионной терапии проводились не более чем у 10% пострадавших. В большинстве случаев бригады скорой помощи объясняли это отсуствием необходимого перечня лекарственных препаратов для проведения противошоковой терапии или наркотических средств для обезболивания.
Одним из условий эффективного лечения пострадавших является надлежащая сортировка и их своевременный перевод из общих помещений приемного отделения в блок критических состояний. Наличие такого блока или шокового зала в многопрофильном стационаре в настоящее время является абсолютно обоснованным из-за роста числа пациентов, находящихся в тяжелом состоянии, необходимости одновременного проведения диагностических, реанимационных мероприятий и выполнения, при срочных показаниях, оперативного вмешательства. По уровню оснащенности этот блок должен соответствовать Порядку оснащения отделений реанимации. Штатное расписание этого блока должно предусмотреть наличие в штате анестезиолога-реаниматолога, шокового хирурга, двух сестер-анестезисток и 1 сестринского поста на 3 койки. В составе блока критических состояний должна быть многофункциональная операционная, где можно выполнять вмешательства любого профиля. В стандарт операционного оснащения должна быть включена эндовидеохирургическая стойка. Концепция этого блока заключается в том, все необходимые исследования (за исключением ангиографии, КТ и МРТ) должны выполняться здесь.
Оценку тяжести состояния при госпитализации пострадавшего в блок критических состояний приемного производили по международной шкале APACH-II, которая нам представляется наиболее прогностически объективной (табл. 6). Таблица 6. Тяжесть состояния в баллах по шкале APACH-II у пострадавших
Балльная оценка состояния выполнялась врачом анестезиологом-реаниматологом в блоке критических состояний на основании физикального осмотра и результатов инструментального обследования. Результаты оценки тяжести состояния показывают, что у 67,3% больных суммарное число баллов превысило 21. При сумме баллов 21 – 25 летальность составила 3,6%, тогда как при сумме баллов выше 26 умерли все пострадавшие. Исходя из этого при тяжести состояния более 21 балла целесообразно применение тактики «damage control», которая, за счет этапности выполнения хирургических вмешательств, позволяет снизить тяжесть хирургической агрессии.
Чем тяжелее состояние пациента, тем выше вероятность разрыва диафрагмы. По данным таблицы видно, что у 67,3% пациентов с разрывами диафрагмы сумма баллов была более 20.
Изолированное повреждение диафрагмы выявлено у 6% (12) пациентов, сочетанное с другими органами у 94% (187) пострадавших. Характер сочетанных повреждений представлен в таблице 7. Наиболее часто наблюдались переломы ребер. У 56 пациентов переломы ребер диагностированы с двух сторон. Переломы 1 – 2 ребер были выявлены у 42, 3 – 5 ребер – у 89, 6 – 10 ребер – у 34 и более 10 ребер – у 22 пострадавших. У 47 пациентов переломы были множественными, в том числе у 23 – флотирующими с формированием клапана и выраженной дыхательной недостаточностью.
Различное количество крови в плевральных полостях было выявлено у почти у 98% больных; у 28% наряду с выпотом, в плевральных полостях определялся воздух. Разрыв или размозжение ткани легкого диагностирован у 22% пострадавших. У всех у них определялись продолжающееся кровотечение и пневмоторакс. Травма головного мозга средней и тяжелой степени и костей лицевого черепа выявлена у 19,7% пациентов. Из них у 4 диагностированы субдуральные гематомы, объемом более 70 мл. Все они были оперированы в неотложном порядке.
У 66 пострадавших имели место сочетанные переломы костей таза и крупных трубчатых костей верхней и нижней конечностей. Разрывы внутренних органов брюшной полости и забрюшинного пространства диагностированы у 52,4% пострадавших. Преобладали травмы паренхиматозных органов, брыжеек и сальников. Среди полых органов брюшной полости превалировали разрывы тонкой кишки.
Хирургическое лечение неущемленных диафрагмальных грыж
Раневая поверхность проксимальной части железы ушивается узловатыми швами в виде «рыбьего рта» При тяжести состояния пострадавшего выше 10 баллов по шкале APACH-II операция должна быть минимальной по объему и заключаться в ушивании раны проксимальной культи железы и наружном дренировании Вирсунгового протока дистальной культи. Подобное вмешательство было выполнено у 1 пациента при полном поперечном разрыве на уровне перешейка поджелудочной железы. Любые операции восстановительного характера или формирование панкреатодигестивных анастомозов при разрыве Вирсунгового протока в остром периоде травмы недопустимы из-за очень высокого риска развития посттравматического панкреатита и неминуемого развития несостоятельности этих анастомозов, как правило, с фатальным исходом.
Повреждения селезенки диагностировано у 32 пациентов, Согласно классификации OIS повреждения относились III – Y степени. У всех пострадавших селезенка была удалена. Разрыв почки у 2 пациентов явился показанием к нефрэктомия, поскольку линия разрыва проходила через ворота почки. При разрыве мочевого пузыря у 2 пациентов, после ушивания разрыва, была сформирована эпицистостома. Летальность в этой группе пострадавших составила 7,8% (7 пациентов).
Торакоскопия, торакотомия, лапароскопия выполнены 7 пострадавшим. Показанием к конверсии доступа были продолжающееся массивное внутриплевральное кровотечение, тотальный гемоторакс, повреждение пищевода. В связи с тяжелым состоянием этих пострадавших, их обследование было минимальным, пациенты сразу подавались в экстренную операционную. В 4-х случаях диагностировано повреждение правой половины диафрагмы, из них первой степени тяжести – у 2 , второй степени – у 2; повреждение левой половины диафрагмы обнаружено у 3 пострадавших, из них третьей степени тяжести – у 1, четвертой степени – у 2 пациентов. Разрыв диафрагмы ушивали однорядным узловатым швом у 122 пациентов. При левосторонних разрывах диафрагмы, из-за обширных повреждений ее тканей, для устранения дефекта диафрагмы был использован сетчатый аллотрансплантат. Разрыв пищевода на уровне непарной вены, протяженностью около 4 см обнаружен у 1 пациента. После перевязки непарной вены и мобилизации пищевода края разрыва экономно иссечены. После проведения зонда в желудок для кормления, дефект пищевода ушит однорядным узловатым швом. Линия швов укрыта пластинкой тахокомба.
У 5 пациентов выполнено ушивание ран легкого размерами от 4 х 1,5 см, до 7 см х 2 см. У 1 пациента разрывы печени 2 степени тяжести локализовывались на задненижних отделах и были ушиты через дефект диафрагмы. При лапароскопии, выполненной вторым этапом, ушит разрыв печени 2 степени тяжести у 1 пациента, тонкой кишки – у 1, произведена коагуляция сосудов сальников и брыжеек – у 3 пострадавших.
Трем пациентам первым этапом выполнена торакотомия (слева – у 2, справа – у 1). Разрывы левой половины диафрагмы у обоих пациентов были второй степени тяжести, правого купола диафрагмы – четвертой степени тяжести, для устранения которого был использован сетчатый трансплантат. Раны легкого были ушиты у 2 пациентов. Лапароскопия выполнена во вторую очередь. Раны печени ушиты у 1, сальников и брыжеек – у 3 пострадавших.
Торакотомия, лапароскопия (1), лапаротомия выполнены 12 пациентам, вследствие продолжающегося кровотечения в серозные полости.. Выполнение комбинированных доступов, предполагающих одновременное вскрытие грудной и брюшной полостей с пересечением реберной дуги нецелесообразно, вследствие высокой травматичности. Поэтому мы предпочитали раздельную торакотомию и лапаротомию. Единственным показанием к комбинированному доступу является повреждение печени 4 степени тяжести в области кавальных ворот, с отрывом печеночных вен. Применение других видов доступа на передней брюшной стенке (поперечный, типа «мерседес» и др.) не обеспечивают достаточной экспозиции зоны кавальных ворот печени. При таких повреждениях наиболее оптимальным является торакоабдоминальный доступ Петровского – Почечуева – Дермонта в модификации Э.И. Гальперина, которую мы выполнили у одной пострадавшей при тяжелом повреждении задненижних отделов печени с профузным жизнеугрожающим кровотечением. В этой группе больных левосторонний разрыв диафрагмы диагностирован у 6, правосторонний – у 3 и двухсторонний – у 3 пациентов. При левосторонних повреждениях у 4 пострадавших обнаружен разрыв диафрагмы второй степени тяжести, у 1 – третьей и – у 1 четвертой степени тяжести. В одном случая разрыв переходил на перикард, в виде линейного разрыва от верхушки до основания сердца с полным его вывихом из перикарда (рис. 6)
