Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы: Современное состояние проблемы лечения больных послеоперационными вентральными грыжами
1.1. Этиопатогенетические механизмы развития послеоперационных вентральных грыж 11
1.2. Современные синтетические материалы и реакция тканей на имплантацию аллопротезов 13
1.3. Сравнительная характеристика методов пластики послеоперационных вентральных грыж 15
1.4. Характеристика раневых послеоперационных осложнений после герниопластики при послеоперационных вентральных грыжах, методы профилактики и лечения 20
1.5. Иммунологический статус больных послеоперационными вентральными грыжами 27
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1. Клиническая характеристика больных послеоперационными вентральными грыжами 35
2.2. Методы исследования 41
2.3. Математическая обработка результатов исследования 46
Глава 3. Особенности течения раневого процесса у больных послеоперационными вентральными грыжами
3.1. Сравнительный анализ методов пластики послеоперационных вентральных грыж 48
3.2. Результаты герниопластики с применением полипропиленового сетчатого имплантата 55
3.3. Факторы риска развития раневых послеоперационных осложнений 66
Глава 4. Динамика иммунных реакций у больных с ПОВГ после грыжесечения и герниопластики полипропиленовым сетчатым имплантатом в раннем послеоперационном периоде
4.1.Характеристика клеточных и гуморальных факторов иммунитета у больных послеоперационными вентральными грыжами 74
4.2. Особенности иммунных реакций у больных послеоперационными вентральными грыжами после грыжесечения с неосложненным заживлением ран 79
4.3. Особенности иммунных реакций у больных послеоперационными вентральными грыжами после грыжесечения с осложненным заживлением ран 85
4.4. Сравнительная характеристика иммунологической реактивности у больных с неосложненным и осложненным заживлением ран 90
Глава 5. Обсуждение результатов собственных исследований и заключение 100
Выводы 114
Практические рекомендации 115
Список литературы 117
Приложение
- Сравнительная характеристика методов пластики послеоперационных вентральных грыж
- Клиническая характеристика больных послеоперационными вентральными грыжами
- Факторы риска развития раневых послеоперационных осложнений
- Особенности иммунных реакций у больных послеоперационными вентральными грыжами после грыжесечения с неосложненным заживлением ран
Сравнительная характеристика методов пластики послеоперационных вентральных грыж
Хирургические методы лечения ПОВГ достаточно разнообразны, но их отдаленные результаты остаются нередко неутешительными [152]. Согласно данным многочисленных исследований, отдаленные результаты хирургического лечения грыжи традиционными методами с использованием для герниопластики местных тканей нельзя считать благоприятными, так как частота рецидивов может достигать 60% [25, 28, 57,127, 132, 198, 199, 246].
Простое ушивание грыжевых ворот после иссечения рубцовых тканей является патогенетически необоснованным и неприемлемым в хирургическом лечении послеоперационных вентральных грыж [152]. При размере грыжевого дефекта менее 5 см существенных преимуществ аллопротезирования перед пластикой собственными тканями не наблюдается. Однако при грыжевом дефекте более 5 см при использовании пластики собственными тканями возникает угроза рецидива [145].
При пластике с использованием дополнительных пластических материалов наибольшее распространение получили аллопластика и аутодеропластика.
Первое предложение использовать аутодермальные имплантаты, было сделано еще в 1881 году профессором Гейдельбергского университета Симоном. Н.В. Склифосовский подверг критике этот метод, ибо им, в сущностия, создается искусственная дермоидная киста на месте грыжи. Более прогрессивным оказалось предложение Леве (Loewe,1913) и Рена (Rehn , 1914) использовать кожу, лишенную эпидермиса, для замещения дефекта брюшной стенки [109]. Оригинальные разработки отечественных хирургов позволили более широко внедрить аутодермальную пластику в нашей стране. Б.А. Барков (1952) при оперативном лечении диастазов прямых мышц живота применил перфорированный кожный лоскут, лишенный эпидермального слоя. Использование ау-тодермопластики позволило улучшить отдаленные результаты хирургического лечения послеоперационных и рецидивных вентральных грыж [14].
В 1968 году В.Н. Яновым предложен и успешно применен в клинической практике метод пластики брюшной стенкшпри больших и гигантских рецидивных грыжах.различной локализации аутодермальным имплантатом, подвергнутой специальной термической обработке [155]. При изучении ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж с использованием аутодермального лоскута осложнения со стороны раны составили 6,1 % , из которых нагноение - 2,1% , послеоперационная летальность - 0,7%. Наибольший показатель рецидива бьш выявлен у больных с гигантскими послеоперационными грыжами и колебался от 4,8% до 7,9% [10, 57].
По мнению некоторых исследователей, кожный аутотрансплантат обладает и негативными качествами [178, 157]. Авторы установили, что соединительнотканное перерождение кожного лоскута ведет к формированию не апоневротической, а рубцовой (рыхлой соединительной) ткани. Ее механическая прочность существенно уступает апоневротической [129]. Частота раневых осложнений в два раза выше, чем при пластике местными тканями [109]. Однако применение кожного аутотрансплантата не потеряло свое значение, некоторые исследователи и сегодня отдают предпочтение аутодермопластике [144, 248].
Для повышения эффективности герниопластики с применением ауто-дермального лоскута предлагается использовать «Стимулятор регенерации», который способствует формированию полноценного соединительнотканного регенерата через 1 год после операции [29]. При больших и гигантских срединных послеоперационных грыжах рекомендуется использовать сочетание операции Ramires с аутодермопластикой. При анализе отдаленных результатов (ка-тамнез 5,5 лет) у 71 больного выявлен 1 (1,4%) рецидив [23].
За последние десять лет при оперативном лечении наружных грыж передней брюшной стенки в хирургической практике все чаще используются синтетические сетчатые эндопротезы, что обусловлено высокой частотой рецидивов после оперативных вмешательств, выполненных традиционными способами с использованием местных тканей [38, 129]. Синтетические материалы виде капроновых, нейлоновых, лавсановых сеток нашли широкое применение при рецидивных послеоперационных и больших грыжах передней брюшной стенки с начала 60-70-х годов 20 столетия [40, 74, 75]. Однако используемые в те время времена сетки оказались недостаточно эффективны в связи с физическими свойствами материала, из которых они были выполнены. Сетки разрушались, отторгались, образовывались множественные лигатурные свищи, и как следствие, позднее возникали рецидивы грыж [32,37, 84]. В последние годы созданы сетки нового поколения из полипропилена, полиэфира, полигалактина. Многие исследователи отмечают, что внедрение в хирургическую практику сетки из полипропилена позволило резко сократить число рецидивов грыжи и расширить показания к ее применению [20, 42, 61,135, 238]. По данным рандомизированного исследования было установлено, что уровень рецидивов после пластики полипропиленовым сетчатым имплантатом не превысил 5,8% [230]. Выпускаемые сетки площадью 30 30 см дают возможность устранять грыжу живота любого размера, локализации и происхождения без натяжения тканей и без последующего повышения внутрибрюшного давления. В связи с этим создаются благоприятные условия для герниопластики, особенно у больных пожилого и преклонного возраста с сопутствующими заболеваниями сердца и легких, так как отсутствие интраабдоминальной гипертензии в послеоперационном периоде не сопровождается гемодинамическими и дыхательными нарушениями [9, 38].
С точки зрения хирургической тактики основным является вопрос месторасположения и способа фиксации эндопротеза [124]. Существует три основных варианта расположения эндопротеза при аллопластике: надапоневротиче-ская («onlay») пластика, подапоневротическая («sublay») и предбрюшинная (inlay- пластика) [46, 125, 201].
Пред брюшинное расположение протеза (inlay): сетка помещается в пред-брюшинном пространстве. В этой позиции возможно размещение протеза в контакте с внутренними органами. При хороших непосредственных результатах операции, описано возникновение кишечных свищей через 14 лет после вмешательства [171]. В ближайшем послеоперационном периоде при-дефектах фиксации протеза возможно ущемление петель тонкой кишки между протезом и брюшной стенкой [129]. Поэтому брюшную полость отграничивают от про-леновой сетки большим сальником [138]. По методике inlay выполняется пластика, когда невозможно свести края грыжевых ворот или имеется опасность развития сердечно-легочных осложнений, связанных с уменьшением объема брюшной полости. По частоте рецидивов она не отличается от пластики местными тканями [45,125,153].
Наиболее технически простым является надапоневротическая пластика: фиксация протеза поверх ушитых по типу первичного шва грыжевых ворот. Размеры протеза должны быть таковы, чтобы закрыть апоневроз на 4-6 см в стороны от шва апоневроза [174]. При этом варианте существенно повреждаются пути лимфооттока, что обуславливает довольно продолжительное выделение в рану серозной жидкости и требует длительного, активного дренирования раны [100,118,129,133].
В настоящее время хирурги стремятся выполнять реконструкцию брюшной стенки с ретромускулярным расположением протеза (sublay), считая ее более физиологичной [5]. Подапоневротическая пластика позволяет снизить количество местных осложнений, сократить сроки госпитализации и реабилитации больных, как в ближайшем, так и отдаленном послеоперационных периодах [55, 63, 125]. При подапоневротическом расположении сетчатый эндопро-тез, по мнению многих авторов, за счет внутрибрюшного давления на большей площади примыкает к плотным структурам передней брюшной стенки, что препятствует возникновению рецидива грыжи [45,159, 220].
При изучении уровня рецидивов грыж через 4 года после пластики полипропиленовым сетчатым имплантатом было установлено, что после onlay пластики рецидив возник у 19,3% пациентов, тогда как при подапоневротиче-ской пластики такой показатель не превысил 7,3% [198]. Напротив, при экспериментальных исследованиях с использованием электронной микроскопии доказано, что при технике onlay полипропиленовая сетка раньше прорастает кол-лагеновыми волокнами и капиллярами, теснее прилегает к брюшной стенке,, чем при sublay -пластике [114].
Клиническая характеристика больных послеоперационными вентральными грыжами
На первом этапе проведено ретроспективное сравнительное исследование результатов хирургического лечения 127 больных ПОВГ за период 2004-2005 годов. Среди 127 больных было 33 мужчин (26%) со средним возрастом 52,9 ± 2,73 года и 94 женщины (74%), средний возраст которых составил 56,2 ± 1,3 лет. Минимальный возраст больных был 21 год, максимальный - 83 года, средний возраст всех больных составил 55,3 ±1,2 года. Оценивались результаты лечения в трех группах больных: с применением герниопластики местными тканями у 34 (26,8%) и аутодермопластики у 30 больных (23,6%), а также после аллопротезирования полипропиленовым сетчатым имплантатом фирмы «Линтекс» у 63 пациентов (49,6%) (табл.2).
Три группы были однородными по возрасту (% = 0,088, р = 0,957), сроку гры-женосительства (%2 = 0,337, р = 0,845), предшествующей операции (%2 = 12,993, р = 0,370).
При анализе учитывались варианты течения раневого процесса:
- течение раневого процесса без осложнений
- течение раневого процесса с длительной раневой экссудацией
- раневые осложнения (серомы, нагноение раны, некротические целлюлиты). На втором этапе за период 2006-2008 годов было выполнено проспективное исследование у 80 пациентов послеоперационными вентральными грыжами. Критериями включения в данную группу было наличие послеоперационной вентральной грыжи у больного, давшего согласие на проведение иммунологического обследования и плановое оперативное лечение в МУЗ «Первая городская клиническая больница скорой медицинской помощи» с применением полипропиленового сетчатого имплантата фирмы «Линтекс» (Россия, Санкт-Петербург).
Учитывались непосредственные результаты хирургического лечения, течение раневого процесса, исходный иммунный статус и особенности иммунных реакций у больных ПОВГ на 3-й и 7-е сутки послеоперационного периода при осложненном и неосложненном заживлении ран.
В исследование было включено 15 мужчин (18,8%) со средним возрастом 56 ± 2,46 лет и 65 женщин (81,2%), средний возраст которых составил 60 ± 1,32 лет (табл. 3).
При исследовании преобладали больные зрелого 32(40%) и пожилого 32(40%) возрастов, пациентов молодого возраста было 11 (13,8%), в группу больных старческого возраста вошло лишь 5 больных (6,2%).
Неосложненное течение раневого процесса наблюдалось у 58 больных (73,5%), осложненное заживление ран развилось у 22 пациентов (26,5%). В последнюю группу были включены пациенты с длительной раневой экссудацией (более 10 дней) и раневыми осложнениями. Обе группы были однородными по полу (критерий х = 0,521, р = 0,355), по возрасту (критерий Манна-Уитни U=560.000; Z=-0.842; р=0,400), по длительности грыженосительства (критерий Манна-Уитни U=582.000; Z=-0,606; р=0,545), по осложнениям предшествующих операций (х2 = 1,196, р = 0,274).
Предоперационная подготовка больных послеоперационными вентральными грыжами зависела от величины грыжи, сопутствующих заболеваний и данных предоперационного обследования.
При грыжах малых и средних размеров, как правило, специальной подготовки не требовалось, при больших и гигантских выполнялась специальная подготовка:
1) подготовка дыхательной системы: дыхательная гимнастика, ношение бандажа;
2) подготовка кишечника: назначалась бесшлаковая диеты, очистка кишечника клизмами, в течение 3-5 дней, слабительными («Фортране») в течение 2 дней.
4) подготовка кожного покрова передней брюшной стенки: ежедневная обработка 1% раствором йода или 5% раствором йодопирона (3- 5 дней).
5) при наличии сопутствующих заболеваний проводилась соответствующая терапия для создания стойкой компенсации.
6)для профилактики тромбозов и тромбоэмболии легочной артерии всем больным проводилась компрессия нижних конечностей эластичными бинтами, которые они носили и после операции до полной активизации (3-5 дней), за 1 час до операции выполнялась однократная подкожная инъекция низкомолекулярных гепаринов (фраксипарин). Дозировка зависела от массы тела: до 50 кг - 0,2 мл, 50-69 кл- 0,3 мл, более 70 кг - 0,4 мл [27].
7) для профилактики раневых осложнений проводилась антибиотикопрофилак-тика: за 1 час до операции внутривенно вводились цефалоспорины 1 поколения (цефазолин, 1,0 внутривенно). Все больные были оперированы под эндотрахеальным наркозом.
В области грыжевого выпячивания выполнялся окаймляющий разрез, кожный лоскут иссекался, после чего выделяли грыжевой мешок. Мешок вскрывали, рассекали спайки между грыжевым мешком и прилежащими органами и выделяли грыжевой дефект. При наличии большого грыжевого дефекта (более 10 см в диаметре) проводили ревизию брюшной полости. Содержимое грыжевого мешка погружали в брюшную полость. При наличии патологии передней брюшной стенки и брюшной полости, которые требовали хирургической коррекции, выполняли симультанные операции. Такими операциям были дермолипэктомия, холецистэктомия, рассечение спаек брюшной полости. Дермолипэктомия проводилась больным не только с косметической целью, но и для коррекции передней брюшной стенки. Дермолипэктомия была выполнена по способу, предложенному в 1950 году профессором клиники факультетской хирургии Архангельского медицинского института, Барковым Б.А. Применялся якорный разрез, который позволял адекватно выполнить грыжесечение и удалить подкожно-жировой фартук.
При ретроспективном исследовании для пластикаи местными тканями применяли мышечный и мышечно-апоневротический способы. Для аутодермо-пластики использовали иссеченный из зоны раны кожный лоскут. Обработку кожного лоскута.проводили по способу В.Н. Янова. Аллопластику выполняли комбинированным способом: для закрытия грыжевого дефекта использовали остатки грыжевого мешка, апоневроз, мышцы. Аллопротезирование проводили надапоневротическим методом (onlay): сетчатый имплантат фирмы «Линтекс» фиксировали непрерывным швом нитью пролен 2/0 к апоневрозу. Операцию заканчивали дренированием раны по Редону, диаметр дренажа был не менее 1 см, рану ушивали узловыми капроновым швами.
При проспективном исследовании пластику полипропиленовым сетчатым имплантатом выполняли по одной из нижеописанных методик.
Onlay- технология (надапоневротическая пластика): апоневроз сшивался край-в-край проленовой нитью 2/0 сетчатый, имплантат фиксировался поверх апоневроза непрерывно проленовой нитью 2/0 по периметру и в проекции» ушитого апоневроза. Надапоневротическая пластика использована у 65 пациентов (81,2%). Sublay-технология (подапоневротическая пластика): выполнялась предварительная отсепаровка задних листков влагалищ прямых мышц с остатками резецированного грыжевого мешка, и с их последующим сшиванием, позади мышц имплантат фиксировался П-образными швами проленовой нитью 2/0 на передние листки влагалищ прямых мышц. Апоневроз ушивался непрерывно нитью пролен 2/0. Подапоневротическая пластика была применена у 15 больных (18,8%).
Размеры сетчатых имплантатов подбирали так, чтобы размеры протеза превышали размеры грыжевого дефекта на 5 см в каждую сторону, так как в послеоперационном периоде сетчатый имплантат имеет свойство сокращаться. Размеры сетчатого имплантата зависели от размеров грыжевого дефекта. При малых грыжах устанавливали сетки 8 х 12 см. при дефектах средних размеров использовали имплантаты 15 х 20 и 20 х 20 см. при больших и гигантских грыжах требовались протезы 30 х 30 см.
Рана дренировалась вакуум - аспирационным дренажом типа Редона, диаметр дренажа не превышал 0,5 см. Рану ушивали рассасывающей нитью ПГА 2/0, на кожу накладывали внутрикожный шов.
В раннем послеоперационном периоде все больные получали антибиоти-копрофилактику: внутримышечно вводили цефазолин 1,0 3 раза в день до 3-х суток с возможным пролонгированием до 5-7 суток.
Факторы риска развития раневых послеоперационных осложнений
Проведен статистический анализ влияния клинических факторов на частоту раневых осложнений у больных ПОВГ.
Неосложненное заживление ран было зарегистрировано 58 (73,5%) пациентов, осложненное установлено у 22 (27,5%) больных.
При статистическом анализе не выявлено достоверного влияния возраста больных ПОВГ на частоту раневых послеоперационных осложнений: % = 1,336, р = 0,248
У 8 больных ПОВГ (36,4%), у которых были раневые осложнения в анамнезе, было отмечено осложненное заживление ран после герниопластки. У 14 пациентов (63,6%) с наличием в анмнезе гнойных осложнений после гернио Не установлено достоверного влияния выше перечисленных сопутствующих заболеваний на частоту развитие раневых осложнений после герино-пластики (р 0,05).
По результатам выполненного исследования одним из факторов риска раневых осложнений у больных ПОВГ было ожирение (табл.19).
При ИМТ менее 30 осложненное течение раневого процесса развилось у 5 (22,7%) пациентов со средними и большими размерами грыж и герниопла-стикой сетчатым имплантатом больших размеров (30 х 30 см). При ИМТ более 30 (2-4 степень ожирения) раневые осложнения зарегистрированы у 17 (41,5%) больных с грыжами различной величины и имплантацией сеток как средних, так и больших размеров. Установлено достоверное влияние 2-4 степени ожи-рения на частоту раневых осложнений (х = 14,809, р = 0,005). Распределение больных ПОВГ по размерам грыжевого выпячивания в зависимости от частоты раневых осложнений представлено на рисунке 10.
Отмечено, что при грыжах малых размеров по классификации К.Д. Тос-кина и В.В. Жебровского (1982 г.) послеоперационный период протекал без раневых осложнений, при средних размерах грыж раневые осложнения были зарегистрированы у 13 из 47 больных (27,7%), а при больших и гигантских грыжах раневые осложнения наблюдались у 9 из 31 пациента (29%). Выявлено достоверное влияние размеров грыжевого выпячивания более 20 х20 см на частоту раневых осложнений (х = 8,563, р = 0,036).
Влияние размеров грыжевого дефекта на частоту раневых осложнений представлено на рисунке 11.
При малых грыжевых дефектах раневой процесс протекал с осложнениями у 5 пациентов с ожирением 3-4 степени из 25 больных (20%). При средних грыжевых дефектах осложненное заживление ран выявлено у 10 из 25 больных (40%), а при больших и гигантских - у 7 из 30 больных (23,3%). Установлено статистически достоверное влияние размера грыжевого дефекта более 10 см на частоту раневых осложнений (% = 8,276, р = 0,041).
При имплантации сеток малых размеров раневые осложнения не зарегистрированы, при пластике сетчатыми эндопротезами средних размеров раневые осложнения развились у 8 больных (18,2)%, при протезировании сетчатыми имплантатами больших размеров раневые осложнения наблюдались у 14 больных (45,2%). Выявлено статистически достоверное влияние сетчатых имплантатов размерами более 20 х20 см на частоту раневых осложнений (%2 = 8,663, р = 0,013).
Течение раневого процесса в зависимости от длительности операции представлено в таблице 20.
Не установлено достоверного влияния длительности операции на частоту раневых осложнений после герниопластики: критерий Манна-Уитни U=469,500; Z=-l,819; р-0,069.
В группе больных, которым выполнена надапоневротическая пластика, раневые послеоперационные осложнения развились у 20 (30,8%) , при подапо-невротической пластике местные осложнения были отмечены лишь у 2(13,3%) больных (табл.21).
Таким образом, в группу риска по раневым осложнениям следует включать больных ПОВГ с ожирением (ИМТ более 30), имеющих грыжевое выпячивание диаметром более 20 см и грыжевой дефект диаметром более 10 см, размер имплантируемого сетчатого эндопротеза более 20 х 20 см.
Бактериологическое исследование выполнено у 80 пациентов. Патогенные микроорганизмы выделены у 3-х больных, высеваемость составила 3,7%. У двоих пациентов выделен Staphilococcus saprophyticus , при этом у больных не развились раневые осложнения. У одного пациента - Staphilococcus aureus , чувствительный к цефтриаксону, цепрове, цефазолину. В послеоперационном периоде у больного образовалась серома раны.
При осложненном течении раневого процесса в послеоперационном периоде проводили бактериологическое исследование из раны и раневого отделяемого. У одной больной на 7-е сутки после операции в посеве была выделена Klebsiella. Предшествующей операцией у пациентки было грыжесечение с ау-тодермопластикой с последующим формированием лигатурного свища. В настоящую госпитализацию в послеоперационном периоде у нее образовался краевой некроз кожной раны. У двух больных, у которых сформировался инфильтрат передней брюшной стенки, на 5-е сутки был выделен Staphilococcus aureus, чувствительный к цефазолину, цефтриаксону. У больной, послеоперационный период которой осложнился некротическим целлюлитом, на 10-е сутки после грыжесечения был выделен энтерококк, чувствительный к цепрове. При длительной раневой экссудации и при образовании сером раны при бактериологическом исследовании раневого отделяемого микрофлора не выделена.
При микроскопическом исследовании раневого отделяемого у 58 больных ПОВГ на 3-й сутки было установлено, что эритроциты занимали все поле зрения, лейкоциты от 0 до 12 в поле зрения, в среднем - 4, содержание белка в раневом отделяемом составило 12,7±1,1 г/л. Отделяемое из послеоперационной раны имело геморрагический, а не воспалительный характер. В группах больных с неосложненным заживление ран и при наличии раневых послеоперационных осложнений количество лейкоцитов и эритроцитов достоверно не отличалось (р 0,05). В сравниваемых группах имелось различие в содержании белка в раневом отделяемом. В группе больных без раневых осложнений концентрация белка составила 11,2 ± 2,1 г/л, у пациентов с раневыми осложнениями - 14,2 ± 0,78 г/л, но достоверной разницы не установлено (р = 0,699). Следовательно, бактериологическое исследование рубцовых тканей в области грыжевого дефекта и микроскопическое исследование раневого отделяемого на 3-й сутки послеоперационного периода не дают достоверной информации о риске развития раневых послеоперационных осложнений.
Особенности иммунных реакций у больных послеоперационными вентральными грыжами после грыжесечения с неосложненным заживлением ран
Проведено исследование клеточных и гуморальных факторов иммунитета до операции, а также на 3-й и 7-е сутки послеоперационного периода у 58 больных ПОВГ, послеоперационный период у которых после грыжесечения с герниопластикой полипропиленовым сетчатым имплантатом фирмы «Лин-текс» протекал с заживлением ран без осложнений.
Содержание лейкоцитов до операции у больных с неосложненным течением раневого процесса (табл. 24) достоверно не отлачалось от показателей контрольной группы (6,5 ± 0,3 х 109/л, 6,5 ± 0,2 х 109/л соответственно; р 0,05). Абсолютное и относительное количество НФГ до операции также не имели достоверных отличий от контрольных данных. Абсолютное содержание: 3,50 ± 0,68 х 109/л, 3,38 ± 0,12 х 109/л соответственно; р 0,05 , относительное количество НФГ: 53,9 ± 1,3, % , 52,2 ± 1,4 % соответственно; р 0,05. Напротив, как абсолютные, так и относительные показатели моноцитов до операции были достоверно ниже по сравнению с контрольной группой. Абсолютное содержание: 0,33 ± 0,02 х 10% против 0,49 ± 0,02 х 109/л; р 0,001. Относительное количество: 5,0 ± 0,4% против 7,5 ± 0,4%; р 0,001. Относительные показатели лимфоцитов до операции были достоверно ниже по сравнению с данными контрольной группы: 33,6 ± 1,2% против 37,1 ± 1,2%; р 0,05, а абсолютное количество лимфоцитов не имело достоверных различий по сравнению с показателями контрольной группы: 2,18 ± 0,40 х 109/л, 2,40 ± 0,09 х 109/л соответственно; р 0,05.
На 3-й и 7-е сутки послеоперационного периода содержание лейкоцитов не имело достоверных отличий от исходных данных и показателей контрольной группы. На 3-й сутки после операции: 6,6 ± 0,2 х 109/л, 6,5 ± 0,3 х 10%, 6,5 ± 0,2х 10% соответственно; р 0,05. На 7-е сутки: 6,6 ± 0,4 х 10%, 6,5 ± 0,3 х 10%, 6,5 ± 0,2 х 10%, соответственно; р 0,05. В то же время был выявлен нейтрофильный лейкоцитоз с достоверным повышением абсолютного и относительного количества нейтрофилов по сравнению с исходным содержанием НФГ и контрольными данными, как на 3-й, так и на 7-е сутки после операции. Абсолютное содержание нейтрофилов на 3-й сутки: 4,02 ± 0,79 х 10% , 3,50 ± 0,68 х 10%, 3,38 ± 0,12 х 10% соответственно; р 0,05. Относительное количество НФГ на 3-й сутки: 60,6 ± 1,3%, 53,9 ± 1,3, %, 52,2 ± 1,4% соответственно; р 0,05. Абсолютное количество НФГ на 7-е сутки: 3,99 ±0,78x10%, 3,50 ± 0,68 х 10%, 3,38 ± 0,12 х 10%; соответственно; р 0,05. Относительное количество НФГ на 7-е сутки: 60,5 ± 1,3%, 53,9 ±1,3, % , 52,2 ± 1,4% соответственно; р 0,05. Кроме того, в раннем послеоперационном периоде сохранялась относительная и абсолютная моноцитопения по сравнению с показателями контрольной группы. На 3-й сутки относительное количество моноцитов равнялось 4,0 ± 0,5 %, против 7,5 ± 0,4%; р 0,001, абсолютное содержание моноцитов 0,26 ± 0,02 х 10% против 0,49 ± 0,02 х 10%; р 0,001. На 7-е сутки: относительное количество моноцитов составило 4,4 ± 0,6% против 7,5 ± 0,4%; р 0,001; абсолютное содержание моноцитов 0,29 ± 0,02x10% против 0,49 ± 0,02 х 10%; р 0,001.Относительное количество лимфоцитов после операции было достоверно ниже показателей контрольной группы. На 3-й сутки 29,1 ± 1,5% против 37,1 ± 1,2% ; р 0,05, и на 7-е сутки 31,6 ± 1,7% против 37,1 ± 1,2% ; р 0,05. В то же время абсолютное количество лимфоцитов достоверно не отличалось от абсолютного содержания лимфоцитов контрольной группы. На 3-й сутки 1,92 ± 0,44 х 10% , 2,40 ± 0,09 х 10% соответственно; р 0,05 и на 7-е сутки после операции: 2,11 ± 0,54 х 10% , 2,40 ± 0,09 х 10%, соответственно; р 0,05.
Исходное содержание зрелых Т-лимфоцитов не имело достоверных отличий от контрольных данных: 0,33 ± 0,03 х 109/л, 0,44 ± 0,07 х 109/л соответственно р 0,05. Напротив, исходная концентрация субпопуляций лимфоцитов с рецепторами CD4 была достоверно ниже по сравнению с контрольными данными: 0,29 ± 0,03 х 109/л, 0,48 ± 0,09 х 109/л соответственно; р 0,05. Исходное содержание субпопуляций лимфоцитов с маркерами CD20 таюке было достоверно ниже, чем показатели контрольной группы: 0,28 ± 0,03 + х 109 кл/л, 0,53 ± 0,05 х 109 кл/л соответственно, р 0,001. Концентрация CD 95+ до операции в группе больных с неосложненным течением раневого процесса была в 3 раза ниже, чем в контрольной группе: 0,30 ± 0,04 х 109 кл/л, 0,61±0,08 х 109 кл/л соответственно, р 0,001.
В раннем послеоперационном периоде содержание субпопуляций лимфоцитов с рецептором CD3 имело тенденцию к повышению, но достоверно не отличалось от исходных значений и контрольных данных. На 3-й сутки: 0,36 ± 0,02 х 109/л 0,33 ± 0,03 х 109/л,, 0,44 ± 0,07 х 109/л соответственно, р 0,05. На 7-е сутки: 0,35 ± 0,02 х 109/л, 0,33 ± 0,03 х 109/л, 0,44 ± 0,07 х 109/л соответственно, р 0,05. Содержание CD4+ в раннем послеоперационном периоде увеличилось и не имело достоверных отличий от исходных значений и показателей контрольной группы. На 3-й сутки: 0, 37 ± 0,04 х 109/л, 0,29 ± 0,03 х 10%, 0,48 ± 0,09 х 10% соответственно, р 0,05. На 7-е сутки: 0,32 ± 0,04 х 10%, 0,29 ± 0,03 х 10%, соответственно, р 0,05. Концентрация субпопуляций лимфоцитов с маркерами CD20 достоверно не отличалась от исходных показателей, но оставалась достоверно ниже значений контрольной группы, как на 3-й, так и на 7-е сутки послеоперационного периода. На 3-й сутки: 0,33 ± 0,03 х 109 кл/л, 0,53 ± 0,05 х 109 кл/л соответственно, р 0,001. На 7-е сутки: 0,24 ± 0,02 х 109 кл/л, 0,53 ± 0,05 х 109 кл/л соответственно, р 0,001. В раннем послеоперационном периоде наблюдалось незначительное повышение содержания субпопуляций лимфоцитов с рецепторами CD95, но оно было достоверно ниже, чем в кон I трольной группе. На 3-й сутки: 0,34 ± 0,05 х 109 кл/л, 0,61 ± 0,08 х 109 кл/л соответственно, р 0,001 На 7-е сутки после операции: 0,37 ± 0,05 х 109 кл/л 0,61 ± 0,08 х 109 кл/л соответственно, р 0,05.
Содержание гуморальных факторов иммунитета в прериферической крови у больных ПОВГ с заживлением ран без осложнений предствлено в табл. 25.
Примечание: - достоверные различия в сравнении 1 и 4; - достоверные различия в сравнении 2 и 4; - достоверные различия в сравнении 3 и 4 Исходное содержание ИЛ-6 в группе больных с неосложненным течением раневого процесса достоверно не отличалось от показателей контрольной группы (12,9 ± 3,5 пг/мл, 9,42 ± 0,19 пг/мл соответственно; р 0,05). На 3-й сутки произошло достоверное повышение концентрации ИЛ-6 по сравнению с контрольными данными (19,0 ± 4,0 пг/мл, 9,42 ± ОД9 пг/мл соответственно; р 0,05). К 7-м суткам после операции содержание ИЛ-6 снизилось до исходного уровня и достоверно не отличалось от показателей контрольной группы (12,6 ± 2,8 пг/мл, 9,42 ± 0Д9 пг/мл соответственно; р 0,05). Концентрация ИЛ-4 у больных с заживлением ран без осложнений не имела достоверных отличий с контрольными данными , как до операции (0,9 ±0,1 пг/мл, 0,7 ± ОД пг/мл соответственно; р 0,05), так и в раннем послеоперационном периоде. На 3-й сутки: 0,8 ± 0,1 пг/мл, 0,7 ± 0,1 пг/мл соответственно; р 0,05. На 7-е сутки: 0,7 ± 0,1 пг/мл, 0,7 ±0,1 пг/мл соответственно; р 0,05. Исходное содержание IgM (1, 88 ±0,14 г/л), а также его концентрация на 3-й сутки (1,51 ±0,14 г/л) и 7-е сутки после операции (2,10 ± 0,17 г/л) у больных с неосложненным течением раневого процесса не имели достоверных различий между собой (р 0,05) и со значениями в контрольной группе (1,57 ± 0,41 г/л, р 0,05).
Концентрация IgG до операции в группе больных без раневых осложнений была достоверно выше, чем его содержание в контрольной группе (13,23 ± 0,35 г/л, 10,32 ± 1,24 г/л, соответственно; р 0,05). В раннем послеоперационном периоде произошло снижение концентрации IgG как на 3-й (12,39 ± 0,41 г/л), так и на 7-е сутки (9,90 ±1,10 г/л) и его содержание не стало иметь достоверных различий с показателями контрольной группы (10,32 ± 1,24 г/л, р 0,05). Концентрация IgA была выше более чем в 2 раза как до операции (2,79 ± 0,25 г/л), так и в раннем послеоперационном периоде: на 3-й сутки (2,41 ± 0,23 г/л) и на 7-е сутки (2,95 ± 0,33 г/л) по сравнению с показателями контрольной группы (1,08 ± 0, 75 г/л, р 0,001).
Таким образом, в группе больных ПОВГ с заживлением ран без осложнений общее количество лейкоцитов, абсолютное количество лимфоцитов, содержание субпопуляций лимфоцитов с рецепторами CD3 и концентрация Ig М достоверно не отличались от показателей контрольной группы, как до операции, так и на 3-й и 7-е сутки послеоперационного периода. Абсолютная концентрация и относительное количество моноцитов, а также относительное количество лимфоцитов и содержание субпопуляций лимфоцитов с рецепторами CD4, CD20 и CD95 до операции были достоверно ниже контрольных данных. Содержание лимфоцитов с маркерами CD20 и CD95 были достоверно ниже показателей контрольной группы как на 3-й, так и на 7-е сутки послеоперационного периода. Напротив, исходные концентрации Ig А и G достоверно превышали значения контрольной группы. Содержание IgA оставалось достоверно выше и в раннем послеоперационном периоде по сравнению с контрольными данными.
