Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 8
1.1. Эпидемиология травмы, полученной в результате падения с высоты 8
1.2. Определение и терминология травмы, полученной в результате падения с высоты 10
1.3. Классификация падения с высоты и возникающих при этом повреждений 16
1.4. Биомеханика падения человека с высоты и возникающей при этом травмы 20
Глава 2. Материалы и методы исследования 35
2.1. Материалы исследования 35
2.1.1. Общая характеристика пострадавших от падения с высоты 35
2.2. Методы исследования 43
2.2.1. Клинико-лабораторные методы исследования 45
2.2.2. Определение тяжести травмы, полученной в результате падения с высоты 48
2.2.3. Определение массы тела пострадавшего от падения с высоты .49
2.2.4. Определение высоты падения пострадавших 51
2.2.5. Статистический анализ полученных результатов 51
Глава 3. Общая характеристика клинических наблюдений 54
3.1. Демографическая характеристика травмы, полученной в результате падения с высоты 54
3.2. Биомеханические факторы травмогенеза, определяющие клиническую характеристику травмы, полученной в результате падения с высоты 57
3.3. Характеристика осложнений травмы, полученной в результате падения с высоты 67
Глава 4. Морфологическая характеристика и локализация повреждений в зависимости от вида приземления 75
4.1. Морфологическая характеристика и локализация повреждений при вертикальном приземлении 76
4.1.1. Повреждения при вертикально-верхнем приземлении 76
4.1.2. Повреждения при вертикально-нижнем приземлении 82
4.2. Морфологическая характеристика и локализация повреждений при горизонтальном приземлении 89
4.2.1. Повреждения при горизонтально-переднем приземлении 90
4.2.2. Повреждения при горизонтально-заднем приземлении 93
4.2.3. Повреждения при горизонтально-боковом приземлении 96
4.3. Морфологическая характеристика и локализация повреждений при промежуточном приземлении 101
4.3.1. Повреждения при промежуточно-верхнеугловом приземлении 101
4.3.2. Повреждения при промежуточно-нижнеугловом приземлении и на конечности 102
Резюме 104
Глава 5. Клинико-статистический анализ летальности при травме, полученной в результате падения с высоты 105
Резюме 114
Глава 6. Диагностическая тактика при травме, полученной в результате падения с высоты 115
Резюме 123
Заключение 124
Выводы 136
Практические рекомендации 138
Список литературы
- Классификация падения с высоты и возникающих при этом повреждений
- Определение массы тела пострадавшего от падения с высоты
- Биомеханические факторы травмогенеза, определяющие клиническую характеристику травмы, полученной в результате падения с высоты
- Морфологическая характеристика и локализация повреждений при горизонтальном приземлении
Классификация падения с высоты и возникающих при этом повреждений
Большинство авторов подразделяют ПСВ на падение на плоскости (с высоты собственного роста или на одном уровне) и собственно падение с высоты (с большой высоты или с некоторого уровня) [60, 64, 79, 83, 85]. М. И. Авдеев (1976) выделяет 3 вида падения: на плоскости (с высоты собственного роста во время движения), с высоты нескольких метров и нескольких десятков метров, с очень большой высоты (многие десятки и сотни метров) [3].
Анализируя повреждения при падении с различной высоты, А. X. Хаддат (1984) выделяет несколько вариантов падения, а именно: падение с высоты роста, падение с высоты 4-5 м, с высоты 5-13 м, 13-24 ми более 24м[95].
А. А. Матышев и А. И. Лебедев (1985) предлагают разделять ПСВ на прямое свободное координированное и некоординированное. Другие виды -это падения в узком пространстве, на лестничном марше, несвободное падение (с какими-либо предметами). Все три разновидности падения могут происходить без предварительно приданного телу горизонтально направленного ускорения или с таковым. Кроме того, предлагают также различать падения в зависимости от положения тела в момент соударения: плашмя (на переднюю, заднюю или на одну из боковых поверхностей), на голову, на выпрямленные ноги, на ягодицы. Каждый из этих видов имеет свои разновидности в зависимости от локализации мест первичного удара. В отдельную классификацию выделены повреждения, возникающие при травме от прямого свободного падения: первичные прямые, первичные непрямые, вторичные (прямые и непрямые) [40, 44, 46, 47, 84]. В зависимости от приобретаемой телом кинетической энергии В. И. Крюков (1990) выделяет падение с высоты до 10 м, с высоты более 10 м и с очень большой высоты (несколько сотен и тысяч метров). По обстоятельствам происшествия он предлагает считать самостоятельными подвидами падения: а) ступенчатое падение, когда в тело ударяется о какие либо препятствия (балкон, ветви деревьев); б) падение с предварительно приданным телу ускорением (предшествующий удар или толчок); в) падение на лестничном марше [83]. Другие авторы также относят падения на лестничном марше к отдельному виду ПСВ [1,2].
В механизме ПСВ А. А. Солохин и Ю. А. Солохин (1996) выделяют 6 фаз: 1) поворот тела относительно точки опоры без проскальзывания; 2) вращение тела и проскальзывание ног или других частей тела по поверхности, на которой они находятся; 3) отрыв тела от поверхности, на которой оно находится; 4) полет тела; 5) приземление тела; 6) перемещение (вращение) тела вокруг точки первичного соприкосновения его с поверхностью приземления - вперед, назад, в сторону.
Они предлагают классифицировать ПСВ по следующим параметрам: 1) по наличию предшествующего ускорения - падение с предварительным ускорением (активное) и без такового (пассивное); 2) по наличию на пути полета препятствий, которые могут причинить повреждения, - падение свободное и ступенчатое (одно- и многофазное); 3) по наличию координации движений — падение координированное и некоординированное; 4) по положению тела в процессе полета (вертикальное или горизонтальное) и по положению тела при приземлении (на стопы, колени, ягодицы, теменную область, лобно-теменную, теменно-затылочную, на переднюю, заднюю или боковую поверхность туловища; одновременно на переднюю поверхность туловища, верхние и нижние конечности и голову); 5) независимо от вида падения и способа приземления, все повреждения разделяют на местные и отдаленные в зависимости от их локализации относительно места первичного соударения; 6) все повреждения также разделяют на первичные и вторичные в зависимости от того, на каком этапе падения они возникают [76, 78].
Ю. А. Солохин (2003) предлагает расширенный вариант двух упомянутых классификаций с учетом трех этапов процесса ПСВ. Первоначально происходит отрыв тела человека от края высоты, сменяющийся полетом и заканчивающийся приземлением. В начальном этапе в зависимости от предшествующего отрыву тела ускорения ПСВ разделяются на падение без предварительного ускорения (пассивное) и с предварительным ускорением (активное).
Промежуточный этап ПСВ подразделяется по наличию препятствий: на падение ступенчатое (с препятствиями) и свободное (без них). Ступенчатое падение делится на однофазное и многофазное. Полет, в зависимости от перемещения частей тела относительно друг друга, делится на координированный и некоординированный.
Заключительный этап ПСВ по положению тела в момент приземления классифицируется на горизонтальное, вертикальное и положение- тела под острым углом.
По локализации области первичного соударения горизонтальное положение тела делится: на приземление на туловище (переднюю, заднюю, боковую его поверхность), одновременно на конечности и туловище, падение одновременно на конечности, туловище и голову. При вертикальном положении тела приземления подразделяются на падение: на стопы, падение на колени, падение на ягодицы, падение одновременно па ягодицы и стопы (положение сидя), падение на голову (на теменную, теменно-затылочную, лобно-теменную область). При положении тела под острым углом: на падение одновременно на голову и плечи, и падение на нижние конечности.
По свойствам поверхности приземления, делятся на падение на горизонтальную плоскость (ровную, гладкую или неровную, с выступающими элементами) и падение на наклонную плоскость (ровную, гладкую или неровную, с выступающими элементами) [79]. Возникающие при падении с высоты повреждения классифицируются по времени их возникновения. Повреждения на начальном этапе падения - от соприкосновения с «поверхностью отрыва» и от воздействия предметов, сообщающих телу ускорение. На промежуточном этапе падения - от соприкосновения с выступающими предметами (однократное, многокраное) и от соприкосновения со стенками замкнутого пространства. На заключительном этапе падения - при первичном соприкосновении с поверхностью приземления: локальные (местные) и отдаленные; при повторном соприкосновении с поверхностью приземления — также локальные (местные) и отдаленные; при перемещении тела на поверхности приземления - только местные. В зависимости от высоты падения повреждения делятся на повреждения от падения на плоскости (из положения стоя) и повреждения при собственно падении с высоты [79].
Определение массы тела пострадавшего от падения с высоты
Анализируя полученные данные анкетирования, историй болезни и протоколов судебно-медицинской экспертизы, мы изучили некоторые демографические показатели. Большинство (98% - 294) пострадавших от ПСВ были городскими жителями. Прослеживается выраженная сезонность ТПСВ. Наиболее высокий уровень приходится на летние месяцы, что связано с увеличением травмоопасных ситуаций из-за повышения эмоциональной и физической активности человека. Летом происходит каждая третья ТПСВ. Частота её уменьшается осенью и весной, а в зимний период снижается в 1,5 раза (рис. 3.1). январь февраль март апрель май июнь июль август сентябрь октябрь ноябрь декабрь
Соотношение пострадавших составило 2:1 (199 мужчин и 101 женщина). Преобладание мужчин связано с их профессиональной деятельностью и особенностями личности (пренебрежение опасностью и небрежность при выполнении наиболее тяжелых, опасных работ на высоте как в быту, так и на производстве, «многочисленные суицидальные мотивы из-за позиции в жизненной борьбе» [208, 225], склонность к употреблению наркотических и алкогольных веществ (таб. 3.1).
Таблица 3.1 Распределение пострадавших по полу и наличию алкогольного (наркотического) опьянения Наличие алкоголя /пол Наличиеалкогольного\наркотического опьянения Отсутствиеалкогольного\наркотическогоопьянения Всего выжили умерли выжили умерли выжили умерли Мужчины 34(11,3%) 25 (8,3%) 93(31%) 47(15,7%) 127 (42,3%) 72 (24%) Женщины 6 (2%) 1 (0,3%) 67 (22,4%) 27 (9%) 73 (24,4%) 28 (9,3%) Итого 40(13,3%) 26 (8,6%) 160 (53,4%) 74 (24,7%) 200 (66,7%) 100(33,3%) 21,9% (66) пострадавших получили ТПСВ в состоянии алкогольного или наркотического опьянения. Однако это число считать достоверным нельзя, так как в стационаре, в отличие от судебно-медицинской экспертизы, лабораторную диагностику опьянения проводили редко, ограничиваясь осмотром пациента и наличием характерного запаха.
Средний возраст пострадавших составил 45,3±17 лет (от 16 до 96), причем средний возраст мужчин составил 42,9±15,1 лет (от 16. до 96), а женщин - 50±19,4 лет (от 17 до 89). Большинство (78,3%) пострадавших были в трудоспособном возрасте от 20 до 60 лет, максимальный пик ТПСВ (21,3%) приходился на возраст 35-44 лет. Присутствовала слабая отрицательная зависимость между возрастом и высотой падения (р= -0,17 при р=0,002, п=300), так как пострадавшие пожилого возраста падали с низких объектов (столы, стулья, стремянки, подоконники, лестницы).
Преобладали травмы бытового характера (85%), реже производственные (13%) и спортивные (2%) (табл. 3.2).
От случайного падения при неосторожном выполнении работы на высоте в быту (нарушение равновесия, проблемы со зрением и т.д.) травму получили 49% (146) человек. Непреднамеренно упали с высоты при психических нарушениях (шизофрения, психозы, алкогольный делирий, аффективная реакция в состоянии опьянения, депрессия, старческий маразм) 29,7% (89) пострадавших. При нарушении техники безопасности на производстве ТПСВ получили 11,3% (34), с целью самоубийства - 9% (27); при насильственных действий с целью причинения повреждений или убийства- ещё 1% (3) (табл. 3.3).
Из 300 в 17% (51) случаев травма возникала в результате падения из/с/от окон зданий, в 12% (36) - при падении с крыш различных сооружений, в 10% (30) - с лестниц, в 9,7% (29) - с балконов и лоджий, в 9% (28) - со стульев, по 6% (17) - при падении с дерева и в погреб, в 5% (15) - с подоконника, в 4% (14) - со стремянки. 3,3% (10) травм получены при падении со скалы (обрыва), 3% (9) - с поверхности разнообразных автомобилей и машин, 2,3% (7) - со стола, по 1% (3) - со столба, спортивного инвентаря, железнодорожного вагона, в канализационный люк, по 0,7% (2) -с кровати, стога сена, строительных лесов, с забора и в смотровую яму. По 0,3% (1) падение произошло с ванны, газовой плиты, бордюра, моста, насосной башни, шкафа, с уровня бассейна, колодца, котла, каминной трубы, шахты лифта (табл. 3.4). Таблица 3.4 Распределение объектов, с которых произошло падение с высоты пострадавших
Высота падения колебалась от 0,2 до 30 м, медиана составила 2,5 м (РТР 1,2-6,2). Наибольшее (73%) число пострадавших получило травму при падении с высоты до б метров. С увеличением высоты их количество уменьшалось (рис. 3.2). С уровня до одного метра упало 21,7%) (65) пострадавших, с 1-3 м - 35,6% (107), с 3-6 м - 15,7%) (47), с 6-9 м - 8,7% (26), с 9-12 м - 4,3% (13), с 12-15 м - 4,3% (13), с 15-18 м - 4% (12), с 18-21 м - 2% (6), с высоты более 21м упало 3,7% (11) человек. О ГМ
Выявили определенные статистические закономерности между высотой падения и полом (рис. 3.2). В зависимости от высоты падения чаще наблюдались случаи падения мужчин. Практически на всех уровнях до 9 м мужчины получали ТПСВ в полтора раза чаще, чем женщины. При падении с высоты от 9 до 12 м и от 18 до 21 м было равное соотношение мужчин и женщин. С высоты от 12 до 15 м мужчины падали заначительно (11:2) чаще женщин. С высоты более 21м это соотношение уменьшалось до 8:3.
По виду падения наблюдения распределились следующим образом. Травма от прямого ПСВ встречалась в 93,3% (280) случаев, непрямого - в 6,7% (20). Свободное падение составило 97,6% (293), несвободное - 2,4% (7). Травма при неактивном падении наблюдалась в 87,3% (262) случаев, при активном — в 12,7% (38). На травмы при некоординированном и координированном ПСВ пришлось соответственно по 79,3%) (238) и 19,7% (62). Медиана и интерквартильный размах высоты падения, количества поглощенной энергии, тяжести травмы и состояния пострадавшего при различных видах падения представлены в таблице 3.5. Таблица 3.5
Непрямое падение происходило с высоты более 6 м, что увеличивало количество поглощенной энергии, и, следовательно, тяжесть травмы и состояния пострадавших (р 0,05). При сравнении сопоставимых (р=0,2) по высоте (количеству поглащенной энергии) групп прямого и непрямого падения были статистически значимые различия в тяжести возникающей травмы (р 0,05). В группах пострадавших с сопутствующими предметами и без оных различий не было (везде р=0,2).
Причиной активного падения обычно являлся суицид. Прыжки произошли со значительно более высокого уровня (12,7 м (PIP 6,6-18,0; п=38), чем случайные падения (2,1 м (ИР 1,1-7,6; п=262) (везде р=0,0001). Сравнивая группы пострадавших с активным (24) и пассивным (19) падением с равных высот (12,2 м (ИР 7-16) и (12 м (ИР 7-16) и равной поглощенной энергией (8,012,8 Дж (ИР 5085,5-10830,2) и 7805,9 Дж (ИР 4669,5-12713,7) при р=0,1, активное падение приводило к более тяжелому повреждению (16,2 балла (ИР 7,8-34,2) и 10,0 (ИР 7,8-26,4) и состоянию пострадавших (31 балл (ИР 21-38) и 20 (ИР 12-24) (р=0,001).
Координированное падение происходило с большей высоты (5,9 м (ИР 1-4)), чем некоординированное (2 м (ИР 1-4)) (р=0,0001). Это подтверждает гипотезу, что человек при падении со значительной высоты успевает сознательно или рефлекторно координировать движения. При координированном (17) падении травма (18 баллов (ИР 13,0-28,0) и состояние пострадавших (25,5 баллов (ИР 24-32) тяжелее (р=0,01) по сравнению с некоординированным (27) падением (медиана тяжести повреждений 11,4 балла (ИР 2,8-19,05), медиана тяжести состояния (20 баллов (ИР 16-31) при статистически равных высотах падения (6,3 м (ИР 3,3-12,3) и 9,3 м (ИР 6,3-15,3) и соответственно равном количестве поглощенной энергии (3708,2 Дж (ИР 2505-8497) и 5085, 5 Дж (ИР 4063,2-10830,2) (р=0,1).
Медиана тяжести ТПСВ составила 1 балл (ИР 0,3-8,1; п=300). У 29,6% (88) пострадавших травма была легкой (0,19 балла (ИР 0,1-03). Со средней тяжестью травм было 14% (43) (0,7 балла (ИР 0,6-0,9), с тяжелой и крайне тяжелой - соответственно 34,7% (104) (3,7 балла (ИР 1,8-6,0) и 21,7% (65) пострадавших (24,5 балла (ИР 13,6-31,7) (рис. 3.3).
Биомеханические факторы травмогенеза, определяющие клиническую характеристику травмы, полученной в результате падения с высоты
Сочетанную травму позвоночника с повреждением спинного мозга и развитием пара- и тетраплегий или глубоких парезов имели 15% (18) пациентов, как следствие нестабильных переломов тел и дужек позвонков в шейном, грудном или поясничном отделе. Из других повреждений типичны переломы конечностей (67%), повреждения головы и груди (по 44%).
Сочетанную травму живота диагностировали у 10% (12) пострадавших. Ведущими были повреждения печени, селезенки, сосудов брыжейки, сопровождающиеся гемоперитонеумом. Реже встречалась закрытая травма полых органов живота, прежде всего толстой и тонкой кишок и мочевого пузыря с выходом их содержимого в брюшную полость и развитием перитонита. Значительно реже наблюдали повреждения органов забрюшинного пространства - наружно-внутренние разрывы почек, разрывы поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки и внебрюшинной части толстой кишки. Внеабдоминальные травмы были представлены неосложненным переломом ребер (75%) и сотрясением головного мозга (50%).
Сочетанную травму конечностей определяли у 9% (11) и таза — у 5% (6) пострадавших. Ведущими у них были нестабильные переломы таза и переломы крупных сегментов верхних и нижних конечностей. Из других ТПСВ чаще отмечалась легкая ЧМТ (53%), повреждения груди (58%) и живота (41%).
У 13,2% (15) больных ведущее повреждение выделить не удалось, так как несколько анатомических областей имели конкурирующие по тяжести повреждения. Они составили две группы с общими патофизиологическими закономерностями. В первой группе (11) каждое из повреждений различной локализации по своей тяжести создавало угрозу смерти для пострадавшего. Наиболее частыми (более 55%) были ведущие повреждения пяти областей (тяжелые травмы черепа, головного мозга, груди, живота, таза и конечностей). Эти пострадавшие значительно реже (8) доживали до стационара, погибая на месте происшествия или во время транспортировки. Все находились в бессознательном состоянии (мозговая кома или шок III-IV ст.), с выраженной гипотензией (от кровопотери или поражения ствола мозга) и с нарушением дыхания вследствие травмы груди, поражения ствола мозга, асфиксии.
Во второй группе (4) сочетанной травмы без ведущего повреждения диагностировали множественные, неопасные для жизни повреждения: сотрясение головного мозга и его ушиб легкой степени, перелом костей лицевого скелета, перелом ребер с малым и средним гемопневмотораксом, ушибы и ссадины брюшной стенки, внебрюшинные разрывы мочевого пузыря и уретры, переломы конечностей, изолированные переломы костей таза, переломы переднего полукольца таза, травматическая асфиксия- легкой и средней тяжести. Все патофизиологические нарушения в этой группе были выражены умеренно (шок и дыхательная недостаточность I-II, редко III ст.). Расстройства сознания проявлялись в виде оглушения и дезориентации.
С увеличением высоты (количества поглощенной энергии) изменялся характер повреждений: уменьшалось число изолированных с учащением множественных и сочетанных травм (см. рис. 3.7).
Если среди упавших с высоты до 1 м изолированные повреждения имели 83,6% (51) пострадавших, то с высоты до 6 м - уже 30,6% (20), а с высоты более 6м- только 11,5% (9) с пропорциональным учащением множественных и сочетанных травм. К сожалению, мы неоднократно встречали в своем исследовании недостаточно последовательную и полную диагностику количества повреждений, а следовательно, недооценку состояния и неполноценную первую помощь.
Приземление на мягкую поверхность приводило к снижению тяжести травмы и состояния упавшего с высоты. Это связано с тем, что в группах пострадавших, приземлившихся на твердую и мягкую поверхности, при сопоставимой высоте падения (р(1-3 группы)=0,24) и количестве поглощенной энергии (р(1-3 группы)=0,15), присутствовали статистически значимые различия в тяжести травмы и состоянии пострадавшего (р 0,05).
Присутсвие различий в тяжести повреждений при разных видах ПСВ и при приземлении на разные поверхности свидетельствует о влиянии на тяжесть травмы и состояния пострадавших других факторов травмогенеза, в частности, площади тела, контактирующей с поверхностью окончательного приземления в момент соударения, которая, в свою очередь, зависит от вида приземления. Подробное исследование последнего представлено в главе IV.
Из 224 доживших до госпитализации пострадавших у 54,5% (133) развились разные общие и/или местные осложнения, которые определяли тактику и методы лечения повреждений, а при неадекватной диагностике и профилактике осложнений вели к усугублению тяжести состояния вплоть до летального исхода. Логистический регрессионный анализ показал зависимость возникновения осложнений у пострадавших от высоты падения (количества поглощенной энергии) (р=0,006) (рис. 3.8).
Морфологическая характеристика и локализация повреждений при горизонтальном приземлении
На основании собственных клинических наблюдений, а также изучения материалов судебно-медицинской экспертизы, составлена характеристика структуры летальности при ТПСВ. В исследование включено 100 наблюдений. Мы разбили их на группы в зависимости от срока наступления смертельного исхода: на месте происшествия, во время транспортировки и в стационаре. Такая дифференциация позволила обратить особое внимание на вид, локализацию, тяжесть повреждений, причину смерти и выяснить критическую высоту падения.
Медиана времени с момента травмы до начала эвакуации пострадавших составила 1 ч (ИР 0,35-1). Из 56 погибших на догоспитальном этапе 55,3% (31) умерли на месте происшествия и 44,7% (25) - при транспортировке. У 82 пострадавших выяснили длительность жизни после ТПСВ; медиана составила 12 ч (ИР от 3 до 296; ч); Методом непараметрической ранговой корреляции Спирмена. установлена сильная. обратная корреляционная связь между высотой падения и длительностью жизни пострадавших (р= -0,62, р=0,01 (п=82). Среди умерших в стационаре 44% были госпитализированы через 0,4-2 ч с момента травмы (медиана 1 ч). 7 пострадавших умерли на первом часу поступления в клинику,. 5 пациентов -через 1.-6; ч, 3 - в период от 6 до 24 ч. Всего впервые сутки- умерли 19 человек, на вторые — 3 и на третьи — 4 пациента. Более 3 суток жили 6 пострадавших. На первой неделе умерло 32 человека, на второй — ещё 5. Более двух недель жили 7 человек. Медиана и интерквартильный размах количества поглощенной энергии составили 33974,5 Дж (ИР 2014,2 -9602,28).
При поступлении состояние средней тяжести было у 5% пострадавших, тяжелое - у 21%, крайне тяжелое-у 17%, критическое — у 1%. Медиана тяжести состояния составила 31 балл (ИР 24,5-37). Тяжесть состояния находилась в хорошей корреляционной зависимости от количества поглощенной энергии (высоты падения) и составила р=0,61; р=0,000001 (рис. 5.1).
У всех умерших от ПСВ медиана тяжести травмы составила 15 баллов (ИР=7,3-29,4). У 3% больных травма была легкой, у 1% - средней тяжести, у 34% - тяжелой и у 62% - крайне тяжелой. 81%) умерших имели множественную и сочетанную ТПСВ (рис. 5.2).
При ВН умерло 12,7% (13). Основная причина летальности — травма, несовместимая с жизнью, - была у 5 человек, у 4 из них — тяжелая черепно-мозговая травма. Такие осложнения травматической болезни, как сепсис и РДСВ послужили причиной смерти у 4 больных (по 2). Жизнеугрожающие последствия травмы явились причиной смерти ещё у 4 пациентов: перитонит (1), отек головного мозга (1), жировая эмболия (1) и пневмония (1). При падении с высоты менее 3 м не умирали. Вероятно, при таком падении за счет амортизации в суставах, нижних конечностей, количество энергии поглощенной внутренними органами и костями таза, позвоночника и головы незначительно и не вызывает жизненно опасных повреждений.
После ГП умерло 50% (14) пострадавших. Причиной смерти явились острое массивное кровотечение (7) и несовместимая с жизнью травма (5): тяжелая ЧМТ (3), травма спинного мозга (1), изолированный? разрыв сердца (1). У 3 пострадавших, причиной смерти были пневмония, шок, РДСВ, сепсис.
В группе пострадавших при F35 умерло 44,4% (12), 7 из них? — от несовместимой с жизнью травмы (тяжелая ЧМТ (3), разрыв: сердца и крупных кровеносных сосудов (2) и сочетание: тяжелых, повреждений различной локализации (2), 7 - от массивной кровопотери. При аутопсии у 4 причиной смерти устанавливали перитонит и- РДСВ (2), отек мозга (1) и сепсис (1).
После правостороннего горизонтально-бокового приземления умерло — 43,7% (14) и после левостороннего — 38,8% (14) пострадавших.
После ТБП у 7 пострадавших причиной смерти служила несовместимая с жизнью травма (у 6 - тяжелая ЧМТ и у одного - разрыв сердца и крупных кровеносных сосудов), ещё у 5 — массивная кровопотеря, а также шок (2), РДСВ (2), отек мозга (2), острые язвы желудочно-кишечного тракта (2) и сепсис (1).
После ГБЛ причиной смерти были: тяжелая ЧМТ (6), запредельная кровопотеря (6), отек мозга (2), перитонит (2), пневмония (2), РДСВ (2) и разрыв сердца и крупных кровеносных сосудов (1).
От падения с высоты с промежуточными видами приземлений умерло 8 пострадавших. Все поступали в клинику в крайне тяжелом и терминальном состоянии. От острой массивной кровопотери умерло 5 из них, от травмы, несовместимой с жизнью - двое и жировой эмболии - 3 пострадавших с переломом бедренной кости, возникшем при ПН и ПК.
Если ведущим являлось повреждение головы (33%), то среди причин смерти первое место занимала тяжелая первичная травма головного мозга, несовместимая с жизнью, (у 27 человек), затем отек головного мозга (18), РДСВ (6), массивная кровопотеря (6), пневмония (5), шок (3), менингит (2), острая середечно-сосудистая недостаточность (2) (см. табл. 5.1).
При ведущей травме груди (19%) среди причин смерти превалировали массивная кровопотеря (12), травма, несовместимая с жизнью, (4), шок (2), РДСВ (2), разрыв сердца (2), пневмония (1), сепсис (1), отек мозга (1).
Травма живота являлась ведущей у 11% пострадавших. Основными причинами смерти явились острая массивная кровопотеря (8), перитонит (4), шок (2), сепсис (2), пневмония (1), травма, несовместимая с жизнью, (1).
Если ведущей являлась травма позвоночника (10%), то причинами смерти были: травма, несовместимая с жизнью - у 9 (у 7 из них травма спинного мозга), пневмония (6), отек спинного мозга (4), шок (1) и разрыв сердца (1) (см. табл. 5.1).
Повреждение конечностей являлось ведущим у 9% пострадавших. Из 3 пострадавших с травмой верхних конечностей 2 умерли от жировой эмболии, Ill по одному — от сепсиса, шока, пневмонии. При травме нижних конечностей основной причиной смерти стали жировая эмболия (3), вторичное кровотечение (2), шок (2), массивная кровопотеря (1), острая сердечнососудистая недостаточность (1) (табл. 5.1). Травма таза была ведущей у 4% пострадавших. Причиной смерти явились массивная кровопотеря (3), тяжелая травма (1), шок (1), сепсис (1), перитонит (1) и пневмония (1) (табл. 5.1). У 14% пострадавших диагностированы повреждения нескольких анатомических областей, что не позволило выделить одно из них в качестве ведущего. Причиной их смерти были тяжелая, несовместимая с жизнью, травма (12), массивное кровотечение (4), разрыв сердца (2), РДСВ (1) и перитонит (1) (табл. 5.1).
![Организационные и клинические аспекты оказания офтальмологической помощи при множественной и сочетанной боевой травме с повреждением глаз [Электронный ресурс]](/i/i/4465/191290.png "Организационные и клинические аспекты оказания офтальмологической помощи при множественной и сочетанной боевой травме с повреждением глаз [Электронный ресурс] Денисов Игорь Семенович")
