Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Состояние проблемы абдоминопластики (по данным литературы) 8
1.1 Анатомические аспекты и типирование форм живота 8
1.2 Хирургические особенности пластики передней брюшной стенки 13
1.2.1 История развития пластики передней брюшной стенки 13
1.2.2 Показания к абдоминопластике и виды операций 15
1.2.3 Тактика при пластике апоневроза 18
1.2.4 Абдоминопластика после взятия TRAM-лоскута 22
1.2.5 Осложнения 26
ГЛАВА 2. Характеристика клинических наблюдений и методы обследования пациентов 30
2.1 Характеристика клинических наблюдений 30
2.2 Методы обследования. 38
ГЛАВА 3. Показания, варианты методики и техники абдоминопластики 42
3.1 Показания к выполнению абдоминопластики 42
3.2. Методика и техника абдоминопластики 47
3.3. Методика и техника абдоминопластики при заборе TRAM-лоскута 53
ГЛАВА 4. Анализ результатов абдоминопластики 64
4.1. Анализ результатов абдоминопластики в группе пациенток с послеродовым абдоминоптозом 64
4.2 Анализ результатов абдоминопластики в группе пациентов с алиментарным абдоминоптозом 67
4.3 Анализ результатов абдоминопластики в группе пациенток после забора TRAM-лоскута 74
4.4 Сравнительные результаты вьшолнения абдоминопластики 79
Заключение 83
Выводы 98
Практические рекомендации 99
Список литературы
- Анатомические аспекты и типирование форм живота
- Характеристика клинических наблюдений
- Методика и техника абдоминопластики при заборе TRAM-лоскута
- Анализ результатов абдоминопластики в группе пациенток с послеродовым абдоминоптозом
Введение к работе
Актуальность темы:
В настоящее время при широкой доступности пластической хирургии для населения, улучшении технической базы медицинских учреждений, становится актуальным вопрос расширения применения методов и приемов реконструктивно-восстановительной и пластической хирургии при решении эстетических задач не только у физически здоровых пациентов, с измененной формой живота в результате изменения массы тела, беременности и родов, а так же у перенесших заболевания, вызывающие деформацию внешнего вида передней брюшной стенки.
Целью абдоминопластики является восстановление нормальных соотношений анатомических структур передней брюшной стенки и получения эстетически удовлетворительного результата. При этом задачей является максимальное снижение количества послеоперационных осложнений, для чего хирург обязан чётко знать анатомические, физиологическими особенности ее строения, уметь использовать информацию о генезе деформации.
В специальной литературе широко представлены способы и методы коррекции покровных тканей, апоневроза передней брюшной стенки при эстетической абдоминопластике у изначально здоровых пациентов, у пациенток, перенесших операции забора TRAM-лоскута для восстановления формы молочной железы. Большинство отечественных авторов основное внимание уделяют, прежде всего качеству восстановления утраченной молочной железы, психологической адаптации, связанной с ее утратой (Коренькова Е.В.1997, Желтова Е.В.1998), При этом эстетическая и социально-психологическая оценка результата пластики ятрогенного дефекта передней брюшной стенки нередко остаётся заниженной без чего общий эффект от операции может быть существенно нивелирован (Боровиков A.M. 2000).
Отсутствует так же единый подход к выбору метода закрытия дефекта передней брюшной стенки в зависимости от вариантов TRAM-лоскута.
Большое разнообразие методов пластики передней брюшной стенки создает определенные трудности в оценке преимуществ того или иного из них.
Нет четких критериев для выбора показаний к применению тех или иных методов хирургической коррекции при различных деформациях (Адамян А.А. и соав. 1999).
Целью настоящего исследования является:
Изучение результатов абдоминопластики у пациентов с различными деформациями передней брюшной стенки.
Для достижения указанной цели потребовалось решение следующих задач:
Выполнить анализ результатов абдоминопластики в зависимости от этиологии, патогенеза, степени птоза передней брюшной стенки.
Провести сравнительный анализ результатов эффективности различных методов абдоминопластики.
Определить показания к различным видам абдоминопластики на основе сравнительного анализа.
Изучить причины послеоперационных осложнений в различных группах пациентов после абдоминопластики и определить методы их профилактики.
Разработать методику абдоминопластики у пациентов после забора TRAM-лоскута.
Практическая ценность.
Разработаны показания к выполнению абдоминопластики при различных вариантах абдоминоптоза в соответствии с собственной оригинальной классификацией.
Определены адекватные методы коррекции абдоминоптоза у пациентов с различными деформациями передней брюшной стенки.
Разработаны меры профилактики послеоперационных осложнений в разных группах пациентов.
Разработана методика закрытия мышечно-апоневротического дефекта передней брюшной стенки при абдоминопластике у пациентов после забора TRAM-лоскута.
Научная новизна.
Впервые проведен анализ методов и техники абдоминопластики в различных группах пациентов в зависимости от генеза деформации передней брюшной стенки.
Впервые проведен анализ результатов абдоминопластики при птозе передней брюшной стенки различной степени выраженности.
Впервые выявлена зависимость развития послеоперационных осложнений от изменения массы тела в предоперационном периоде.
Реализация результатов работы.
Результаты настоящего исследования внедрены в клиническую практику отдела восстановительной микрохирургии РНЦХ РАМН.
Апробация работы.
Апробация работы проведена на научной конференции отдела восстановительной микрохирургии РНЦХ РАМН 24 декабря 2004 года.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на:
1-й Международной конференции «Современные методы герниопластики и абдоминопластики с применением полимерных имплантатов» Москва, 25-26 ноября 2003г.
Научной конференции молодых ученых, посвященной Дню основания РНЦХ РАМН. Москва, 19 марта 2004г.
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ в отечественной периодической литературе.
Объем и структура работы.
Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который содержит 100 отечественных и 107 иностранных источников. Работа иллюстрирована таблицами, рисунками и схемами.
Анатомические аспекты и типирование форм живота
Целью абдоминопластики является восстановление нормальных соотношений анатомических структур передней брюшной стенки и получение эстетически удовлетворительной формы живота. Для этого хирург должен знать и пользоваться не только анатомическими, физиологическими особенностями ее строения, учитывать причины вызвавшие ее деформацию, но и эстетические стандарты телосложения.
Отличия в форме живота в норме определяются не только по половому признаку, но и по ряду других факторов.
Шевкуненко В.Н., Геселевич A.M. (1935) выделяли овальную форму живота, грушевидную, обращенную узким концом вверх или вниз по отношению к поперечным размером живота на уровне X рёбер и передне-верхних остей подвздошных костей.
Корнинга Г.К. (1936) придавал большое значение в формировании типа живота жировой ткани. Избыточное развитие жировой клетчатки способствует - у женщин округлению живота, пониженное подчёркивает мышечный контур живота у мужчин.
Островерхов Г.Е. и др. (1972) считали, что форма живота подвержена значительным индивидуальным вариациям и зависит от пропорций телосложения, возраста, тонуса мышц брюшной стенки, степени развития подкожно-жирового слоя, положения тела, различных фаз физиологического состояния органов.
Кирпатовский И.Д., Бочаров В.Я. (1974) отмечали, что формы живота весьма разнообразны и во многом зависят от общей упитанности человека, пола, возраста, конституции, образа жизни и работы, что у мужчин передняя стенка живота имеет более богатый рельеф из-за выступающих под кожей мышц, сухожильных перемычек и растяжений, а на задней стенке мышц поясничной области. Женский живот имеет менее выраженный рельеф передней брюшной стенки, сглаженную яйцевидную форму живота с выраженной выпуклостью ниже пупка за счет избыточного развития подкожной жировой клетчатки.
Напалков П.Н. (1939), Рылюк А.Ф. (1997), Белоусов А.Е. (1998), Большаков О.П. (2000) обращали внимание на необходимость учета особенностей анатомо-топографических соотношений тканей и кровоснабжения передней брюшной стенки при выборе оптимального операционного доступа.
Кожа передней брюшной стенки сравнительно тонкая, эластичная и подвижная, легко берется в складку, обладает хорошей растяжимостью. Толщина кожи на животе в среднем равняется 0,8 - 1 мм. Волосяной покров у женщин в области лобка имеет горизонтальную границу. У мужчин граница волосяного покрова, постепенно сужаясь, дугообразно поднимается до пупка, а иногда и до грудины (Обыденнов С.А., 2000).
Самые крупные артерии, кровоснабжающие кожу, образуют плоскую сеть в подкожной ткани сразу же под дермой, которая называется кожной сетью (rete cutaneum). От этих сосудов ветви направляются как вглубь (кровоснабжают жировую ткань наиболее поверхностных участков подкожной ткани), так и к поверхности (кровоснабжают кожу). В сетчатом слое дермы артерии имеют извилистый ход, а на границе между сетчатым и сосочковым слоями эти сосуды образуют вторую плоскую сеть (подсосочковая- rete subpapillare), состоящую из более мелких артериальных сосудов. Поскольку в составе дермы много коллагена, то она и не нуждается в интенсивном капиллярном кровоснабжении; капилляры на большей ее части развиты слабо. Поэтому дерма является слабым источником новых капилляров (Хэм А., 1983).
По данным Белоусова АЛЦ1998), Обыденнова С.А. (2000) в верхней половине брюшной стенки (эпигастральная и подреберные области, верхняя половина пупочной области) поверхностные артерии являющиеся ветвями внутренней грудной, шести нижних межреберных и четырех поясничных артерий очень малого диаметра. В нижней половине (боковые и паховые области, нижняя половина пупочной и надлобковая области) поверхностная надчревная артерия разветвляется на поверхностную артерию, окружающую подвздошную кость, и наружную срамную артерию. Проходя через середину паховой складки, поверхностная надчревная артерия направляется вверх и внутрь и в пупочной области анастомозирует с одноименной верхней артерией. Основные прободающие артерии располагаются в пупочной области. После выхода из прямых мышц ветви перфорирующих артерий распространяются кверху, латерально и книзу, образуя как подкожные, так и подфасциальные сплетения. За счет этого кровоснабжение поверхностных тканей передней брюшной стенки происходит как в направлении от периферии к центру так и наоборот. Поверхностные вены передней брюшной стенки, сопровождая одноименные артерии, образуют широкую сеть, через которую происходит анастомозирование с глубокими венами и венозный отток. Лимфоотток от верхней половины передней брюшной стенки направлен в переднюю группу поверхностных подмышечных лимфатических узлов. Лимфоотток от нижней половины передней брюшной стенки направлен в группу поверхностных паховых лимфатических узлов.
В подкожной клетчатке находится поверхностная фасция, состоящая из двух листков: наружного, переходящего на бедро, и глубокого, идущего к паховой связке. Наружный листок рыхлый и расположен над поверхностным слоем клетчатки, глубокий - отчетливо прослеживается ниже пупка и называется фасцией Томсона. Иногда фасция Томсона настолько хорошо выражена, что может быть принята за апоневроз наружной косой мышцы живота. Глубокий листок поверхностной фасции крепится к паховой связке (Рылюк А.Ф. 1997).
Характеристика клинических наблюдений
В отделе восстановительной микрохирургии РНЦХ РАМН за период с 1995 по 2004 гг. выполнено 126 операций абдоминопластики 114 пациентам (из них 12 повторных операций).
Всех пациентов мы разделили на 3 группы в зависимости от причины деформации передней брюшной стенки, / группа (43 пациентки) составили пациентки с послеродовым абдоминоптозом, причиной возникновения которого является деформация передней брюшной стенки вследствие беременности и родов. // группа (53 пациента) составили пациенты, у которых деформация передней брюшной стенки развилась в результате ожирения (вследствие нарушения диеты и образа жизни). /7/ группа (18 пациенток) составили пациентки с деформацией передней брюшной стенки после забора TRAM-лоскута.
В связи с тем, что абдоминопластика в первую очередь преследует цель создания эстетически приемлемой формы живота, то учет пожеланий пациентов, объективной оценки хирургических возможностей коррекции и прогнозирование результатов операции в предоперационном периоде так же важны как и своевременная диагностика сопутствующей патологии с целью четкого определения показаний и противопоказаний.
При первой консультации, для подтверждения правильно выбранного пациентом психологического настроя на операцию, проводили беседу для выяснения точки зрения об ее целесообразности. Раскрывали теоретическую вероятность развития общих и местных общехирургических послеоперационных осложнений, способы их преодоления. Проводили осмотр пациентов, для выяснения соответствия желания пациентов с возможностями применяемой нами хирургической тактики и техники оперативного вмешательства. При выявлении психологически неуравновешенных личностей, нежелании принимать реалии современной хирургии в операции отказывали.
После принятия решения об операции, каждому пациенту предоставляли дополнительную письменную информацию о содержании предстоящего лечения и его особенностях с обязательным перечислением возможных осложнений, связанных с конкретным видом операций.
Спектр лабораторно-клинических исследований должен быть достаточно широким, так как максимально полное обследование может дать информацию о возможных послеоперационных рисках, которые могу иметь место при выполнении абдоминопластики - операции длительной и травматичной. Анализировали показатели клинического, биохимического анализа крови, коагулограммы, количества электролитов крови, наличия и количества антигенов или антител в крови на различные вирусные и инфекционные заболевания. В связи с тем, что большинство пациентов имели различные степени избытка массы тела, возрастала опасность наличия явного или скрытого метаболического синдрома, проявляющегося в виде артериальной гипертензии, дислипидемии, атеросклероза, И.Б.С., инсулиннезависимого сахарного диабета. В таких случаях исследовали липидный состав крови, изменение толерантности к глюкозе, проводили инструментальные исследования сердечно-сосудистой системы, системы мочевыделения.
Учитывая, что избыток жировой клетчатки, особенно в абдоминальном отделе, может существенно ограничить экскурсии диафрагмы и снизить эффективность легочной вентиляции. Вьшолняли рентгеноскопию органов грудной клетки и исследовали функцию внешнего дыхания.
Для диагностики состоятельности клапанов глубоки и поверхностных вен нижних конечностей выполняли доплерографическое ультразвуковое исследование.
При сборе анамнеза выясняли причины деформации передней брюшной стенки, на какое количество килограммов и в какое время происходили значительные колебания веса пациенток; какие способы и методы снижения массы тела использовали пациенты; учитывали их субъективную оценку эффективности этих мероприятий; эффективность занятий физкультурой.
Собирали также гинекологический, акушерский, онкологический и аллергологический анамнез; вид предшествующих операций; применение лекарственных средств в течении последних 7 дней. Определяли тип конституционального строения, пропорциональность, выраженность подкожно-жировой клетчатки, эластичность кожных покровов, наличие рубцов и стрий на передней брюшной стенке. Так же при осмотре оценивали наличие птоза передней брюшной стенки, степень выраженности оценивали путем измерения избытка мягких тканей. Данные измерения антропометрических пропорций туловища проводили при помощи измерительной ленты и заносили в специально разработанную карту (табл. № 8), выполняли фотографии в стандартных позициях для абдоминопластики (вид спереди, профиль справа, профиль слева, вид при наклоне туловища вперед до 90 справа и слева).
Пальпацией определяли наличие и степень расхождения прямых мышц живота.
В послеоперационном периоде выполняли контроль гомеостаза на 1,3, 7 сутки, оценивали состав и количество отделяемого по дренажным системам. При осложненном течении послеоперационного периода спектр контрольно-диагностических мероприятий увеличивали соответственно клинической ситуации.
Методика и техника абдоминопластики при заборе TRAM-лоскута
TRAM-лоскут использовали в виде свободного реваскуляризированного аутотрансплантата в одном наблюдении. На одной в 11 и двух питающих ножках в 6 наблюдениях. На питающей ножке с одновременным наложение микроанастомозов в реципиентной области с нижними эпигастральными сосудами в составе фрагмента прямой мышцы живота в 5 наблюдениях. В качестве питающей ножки использовали прямую мышцу живота с точкой ротации у краниального конца в 17 наблюдениях.
На этапе освоения метода применения TRAM-лоскута его ротацию выполняли на двух или одной питающих ножках прямых мышц живота в зависимости от размера кожно-жировой порции. В последующем, для уменьшения донорского дефекта, у больных с сохраненными реципиентными сосудами, стали выполнять забор TRAM-лоскута в виде свободного реваскуляризируемого аутотрансплантата или ротируемого на питающей ножке с дополнительным восстановлением кровоснабжения лоскута через выделенные и анастомозированные в реципиентной зоне нижними эпигастральными сосудами. После забора TRAM-лоскута в виде свободного реваскуляризированного аутотрансплантата у одной больной, образовался прямоугольный дефект передней стенки влагалища прямой мышцы живота ниже пупка размером 3x1 Осм, в 2 см латеральнее срединной линии живота, включающей в каудальном направлении от пупка на протяжении 4см апоневроз наружной косой мышцы и переднюю пластинку апоневроза внутренней косой мышцы живота, и далее, сращенные передние и задние листки апоневрозов всех трех брюшных мышц, и дефект прямой мышцы живота размерами 3x5см.
У трех больных TRAM-лоскут поднимали на питающей ножке с выделением нижнего эпигастрального пучка с ипсилитеральной стороны, а у двух больных с контрлатеральной стороны для увеличения кожно-жировой порции лоскута с адекватным кровоснабжением.
При подъеме TRAM-лоскута на питающей ножке, образовывался протяженный дефект апоневроза прямой мышцы живота и самой прямой мышцы живота.
Включение в состав лоскута нижних эпигастральных сосудов с контрлатеральной стороны сопровождалось образованием дефекта апоневроза от 3x7см до 5x10см прямой мышцы живота и фрагмента прямой мышцы живота от 3x6см до 4x8см.
Дном мышечно-апоневротического дефекта была задняя стенка влагалища прямой мышцы живота представленная на расстоянии до 4см от пупка в каудальном направлении сращенными задней пластинкой внутренней косой мышцы живота и апоневрозом поперечной мышцы, и далее, до лонного симфиза, поперечная фасция.
Разметку нижней линии будущего кожно-жирового лоскута выполняли при вертикальном положении пациента. Если у пациента имелось нависание кожно-жировой клетчатки в виде «фартука», то линию наносили по нижней границе нависання, если избыток кожно-жировой клетчатки отсутствовал, то разметку выполняли в полусогнутом положении тела, по нижней складке живота.
Разметку верхней границы лоскута определяли по границам кожно-жировой порции TRAM-лоскута.
При иссечении кожно-жировой порции TRAM-лоскута малого объема, позволяющей свести края раны без натяжения и чрезмерного смещения пупочного кольца, выполняли разметку по Torek или Pick-Barsky-Gonzales-Ulloa. Кожно-жировой лоскут отсекали, сближали наводящими швами края раны по срединной линии, при необходимости выполняли коррекцию краев раны для исключения образования избытка кожи по краям в виде «ушей». После проведения через контраппертуру в области треугольника оволосенения активной или пассивной дренажной системы, перфорированный конец укладывали по нижнему краю раны в глубине подкожно-жировой клетчатки, выполняли послойное ушивание раны тремя радами швов: первый ряд швов накладывали на подкожно-жировую клетчатку с захватом глубокого листка поверхностной фасции, второй — на наружный листок поверхностной фасции с захватом глубоких слоев дермы, третий внутрикожный (поверхностный, для сопоставления краев кожи).
При ротации TRAM-лоскута большого объема, на мышечной ножке, и при невозможности сведения краев раны без чрезмерного натяжения, намечали верхнюю границу лоскута выше пупка. При отсутствии избытка кожно-жировой клетчатки по фланкам живота выполняли разметку по Kelly. При наличии избытка кожно-жировой клетчатки по фланкам живота выполняли разметку кожных разрезов горизонтального и вертикального направлений по Fleschhebesius-Wheisheimer. При иссечении значительной плдощади кожи и подкожно-жировой клетчатки по фланкам пользовались разрезом по Castanares.
Анализ результатов абдоминопластики в группе пациенток с послеродовым абдоминоптозом
В группе пациенток с послеродовым абдоминоптозом 38 (88%) пациенток с легкой степенью птоза передней брюшной стенки. В данной подгруппе операции по Hinderer, Pick-Barsky-Gonzales-Ulloa, верхняя абдоминопластика были выполнены в одной пациентки, 23 — пациенткам была выполнена классическая абдоминопластика с доступом по Kelly и 10 — пациенткам операция по Fleschhebesius-Wheisheimer.
Все варианты доступа при абдоминопластике можно разделить на горизонтальные разрезы (Kelly, Thorek, Pick-Barsky-Gonzales-Ulloa, Hinderer), сочетания горизонтального и вертикального разрезов (Fleschhebesius-Wheisheimer, Castanares) и вертикальный разрез (Shepelman). Общеизвестно, что соединение горизонтального и вертикального разрезов является слабым местом, так как при этом возможно пересечение осевых питающих сосудов, что может привести к ишемии и некрозу лоскута. Подсчитано количество осложнений в виде краевого некроза в зависимости от доступа (табл.№11).
Из общего числа выполненных операций у пациенток исследованной группы с легкой степенью птоза, в 3 случаях при использовании горизонтального разреза (по Kelly) развились местные осложнения в виде краевого некроза кожи, в 1 случае при использовании доступа с горизонтальным+вертикальным разрезом (по Fleschhebesius-Wheisheimer) - в виде краевого некроза в месте соединения лоскутов.
Применение доступов по Kelly и по Fleschhebesius-Wheisheimer у пациенток с послеродовым абдоминоптозом с выраженной степенью птоза протекало без осложнений.
Таким образом 31 (72%) пациентке выполнили операцию с горизонтальным и у 12 (28%) - с комбинированным разрезом.
При укреплении апоневроза у пациенток с легкой степенью птоза в 13 случаях (52%) использовали однорядный узловой шов по средней линии; двухрядный узловой шов применили у 7 (28%) пациенток, у одной пациентки - однорядный шов с ушиванием косых мышц и еще у одной - двухрядный шов с ушиванием косых мышц. Ни одной пациентке из данной группы не потребовалось дополнительное укрепление апоневроза.
При укреплении апоневроза у пациенток с выраженной степенью птоза в двух случаях использовали однорядный узловой шов по средней линии и в одном двухрядный узловой шов. Ни одной пациентке из данной группы не потребовалось дополнительное укрепление апоневроза.
На основании собственных данных можно сделать вывод, что исход абдоминопластики в данной группе пациенток является благоприятным, так как избранная хирургическая тактика оказалась адекватной.
Клиническое наблюдение №1: Пациентка Б. 35 лет, госпитализирована с клинической картиной послеродового абдоминоптоза для абдоминопластики по эстетическим показаниям (Рис №23). Из анамнеза известно, что 5 лет назад перенесла холецистэктомию из верхнесрединного доступа, что и привело к деформации передней брюшной стенки. Соматически здорова, в предоперационных анализах и исследованиях патологии не выявлено.
Выполнена абдоминопластика доступом по Fleschhebesius-Wheisheimer с коррекцией послеоперационного рубца, расположенного по срединной линии от пупка до грудины.
Пациентам с алиментарным абдомнноптозом были выполнены следующие операции: абдоминопластика с доступами по Kelly, Fleschhebesius-Wheisheimer, Castanares, Shepelman (49), операции no Pick-Barsky-Gonzales-Ulloa (3), Shepelman (1), Thorek (4) .
Эта группа пациентов имела большие различия по степени алиментарного ожирения и соответственно содержала наибольшие варианты степени птоза передней брюшной стенки. Легкая степень птоза передней брюшной стенки - 18 (34%) пациенток, выраженный птоз - 25 (47%), чрезмерный птоз - 10 (19) . Подкожно - жировая клетчатка чувствительна к операционной травме и степень ее выраженности может быть важным прогностическим признаком возможных послеоперационных осложнений (серомы, краевой некроз раны).
Из всех операций выполненных у пациентов с легкой степенью птоза осложнения возникли в 2 (11%) случаях, при доступе по Kelly -1, при доступе по Fleschhebesius-Wheisheimer - 1.
Из всех операций выполненных у пациентов с выраженной степенью птоза осложнения возникли в 11 (44%) случаях, при доступе по Kelly - 8 (53%), по Fleschhebesius-Wheisheimer - 1 (14%), по Castanares - 2 (100%).
Из всех операций выполненных у пациентов с чрезмерной степенью птоза осложнения возникли в 4 (40%) случаях, при доступе по Kelly - 1 (17%), по Castanares - 2 (67%).
Таким образом, количество послеоперационных осложнений увеличивается с 11% в группе с легким птозом, до 44% и 40% в группах с выраженным и чрезмерным абдоминоптозом.
Применение способа Castanares, включающего комбинированный горизонтальный+вертикальный разрез, в 4 случаях из 5 привело к появлению послеоперационных осложнений. Выбор доступа влияет на процент осложнений в основном в подгруппах с выраженным или чрезмерным птозом.
У пациенток исследуемой группы с легкой степенью птоза применяли однорядный узловой шов по средней линии в 8 (20%) случаях, двухрядный -в 3 (7,5%); при выраженной степени птоза использовали однорядный узловой шов по средней линии в 13 (32%) случаях, двухрядный в - 5 (12,5%), однорядный узловой шов по средней линии + ушивание косых мышц живота в - 2 (5%), двухрядный в - 3 (7,5%).
При чрезмерной степени птоза использовали двухрядный узловой шов по средней линии в 4 (10%) случаях. Осложнений в виде послеоперационных грыж, послеоперационных деформаций передней брюшной стенки не наблюдали.
Клиническое наблюдение №2: Пациентка Ф. 45 лет госпитализирована с диагнозом: алиментарный абдоминоптоз, чрезмерной степени для абдоминопластики по эстетическим показаниям (Рис № 25). Соматически здорова, в предоперационных анализах и исследованиях патологии не выявлено. Из анамнеза известно, что за последние 10 лет прибавила в весе 30 кг. С целью снижения массы тела был установлен внутрижелудочный баллон; также была выполнена липосакция области спины и бедер. Через 3 месяца отмечено снижение массы тела на 15 кг., после чего внутрижелудочный баллон был удален.
В отделении выполнена абдоминопластика по Castanares. В ближайшем послеоперационном периоде (на вторые сутки) появился цианоз кожи между пупком и швом, к 18 суткам сформировался некроз кожи, на участке 20x15см. Рану очищали химическим и механическим путем с использованием вакуумного дренажа.
![Клинико-морфологические изменения при циррозе печени в аспекте прогноза результатов портокавального шунтирования [Электронный ресурс]](/i/i/4406/178285.png "Клинико-морфологические изменения при циррозе печени в аспекте прогноза результатов портокавального шунтирования [Электронный ресурс] Иванова Анна Александровна")
![Организационные и клинические аспекты оказания офтальмологической помощи при множественной и сочетанной боевой травме с повреждением глаз [Электронный ресурс]](/i/i/4465/191290.png "Организационные и клинические аспекты оказания офтальмологической помощи при множественной и сочетанной боевой травме с повреждением глаз [Электронный ресурс] Денисов Игорь Семенович")
![Современные аспекты хирургического лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами [Электронный ресурс]](/i/i/4509/209080.png "Современные аспекты хирургического лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами [Электронный ресурс] Майоров Родион Владимирович")
![Некоторые аспекты клинической эффективности озонотерапии при отечной форме острого панкреатита [Электронный ресурс]](/i/i/4452/186456.png "Некоторые аспекты клинической эффективности озонотерапии при отечной форме острого панкреатита [Электронный ресурс] Захаров Андрей Александрович")