Современные аспекты хирургического лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами [Электронный ресурс] Майоров Родион Владимирович

Содержание к диссертации

Введение

Глава. 1. Обзор литературы

1.1. Этиология, патогенез послеоперационных вентральных грыж 10

1.2. Классификация послеоперационных вентральных грыж 17

1.3.Особенности предоперационной подготовки у больных с послеоперационными вентральными грыжами 20

1.4.Хирургическое лечение больных с послеоперационными вентральными грыжами 25

Глава 2. Материалы и методы исследования

2.1 . Клиническая характеристика больных с послеоперационными вентральными грыжами . 39

2.2. Характеристика методов клинического исследования 55

2.3. Характеристика методов экспериментального исследования 61

2.3.1. Исследование физико-механических свойств грыжевого мешка 61

2.3.2. Морфологическое исследование тканей грыжевого мешка 62

Глава 3. Предоперационная подготовка 63

Глава 4. Обоснование применения тканей грыжевого мешка в аутовентропластике

4.1. Морфологическое исследование тканей грыжевого мешка 79

4.2. Исследование физико-механических свойств грыжевого мешка 87

Глава 5. Хирургическая тактика у больных основной группы 90

Глава. 6. Сравнительная характеристика результатов лечения больных I и II клинических групп 127

Заключение 135

Выводы 145

Практические рекомендации 146

Список литературы 147

• Этиология, патогенез послеоперационных вентральных грыж
• Клиническая характеристика больных с послеоперационными вентральными грыжами
• Предоперационная подготовка
• Морфологическое исследование тканей грыжевого мешка

Введение к работе

Хирургическое лечение больных с послеоперационными вентральными грыжами (ПОВГ) продолжает оставаться актуальной проблемой абдоминальной, реконструктивной и косметической хирургии.

Развитие хирургии, достижения в области анестезиологии, интенсивной терапии и реанимации привело к увеличению числа и объема оперативных вмешательств, что явилось причиной возрастания частоты возникновения и рецидивов послеоперационных вентральных грыж [3,4,158,168,247].

Как известно, грыжесечение является одной из наиболее распространенных операций в абдоминальной хирургии, составляя 10-21% [ПО]. Современная герниология располагает большим опытом применения различных способов операций при вентральных грыжах. Их количество продолжает постоянно увеличиваться. К настоящему времени предложено более 240 способов оперативного лечения ПОВГ [39,70,71].

Однако хирургическое лечение грыж; далеко не всегда оказывается эффективным, что приводит к образованию в 5-45% случаев рецидивных вентральных грыж, представляющих еще более сложную задачу для хирурга. [11,50,71,95,166,264,267,283].

Это свидетельствует о нерациональности поиска одного общепризнанного метода, который можно было бы применять при различных по форме, величине и локализации грыжевых дефектах.

В настоящее время существует два научных направления в герниоло-гии - ауто - и аллопластика.

Наиболее физиологичными являются методы, использующие собственные ткани пациента, взятые вблизи грыжевого дефекта.

Среди аутопластических методов оперативного лечения наибольшее распространение получили фасциально-апоневротические и мышечно-апоневротичекие способы. Опыт их клинического применения, при отсутствии дифференцированного подхода свидетельствует о том, что они далеко не

5, всегда являются достаточно радикальными и надежными. Количество рецидивов при этом велико, в среднем составляя 20-30% [62].

Ограниченные возможности аутопластических методик связаны с проблемой натяжения сшиваемых тканей и повышения внутрибрюшного давления [25,64,108,134,215]. При этом необходимо дополнительное укрепление зоны пластики биологическими и небиологическими материалами.

Эти факторы побуждают многих современных исследователей к поиску методик вентропластики с использованием различных аллотрансплантатов в качестве единственного пластического материала или в комбинации с собственными тканями пациента [24,51,54,90,150,152]. Однако показания к алло-пластическим методикам должны быть четко определены. Это связано с протезирующим характером данных операций, сопровождающихся вживлением инородного тела.

Недопустимым является применение шаблона в хирургическом лечении грыж, что, к сожалению, имеет место во многих отечественных стационарах.

Исходя из вышеизложенного, перспективным, по нашему мнению, является разработка аутопластических методик, с учетом анатомо-топографо-функциональных свойств различных отделов передней брюшной стенки, а так же разработка алгоритма хирургического лечения больных с послеоперационными грыжами, учитывая положительные качества ауто - и аллопласти-ческих методов.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Улучшение результатов лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами срединной локализации путем применения оптимальных способов пластики с учетом анатомо-топографических и функциональных свойств передней брюшной стенки.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить эффективность традиционных методов вентропластики.

2. Определить оптимальные сроки и объем предоперационной подготовки в зависимости от местного и общесоматического статуса пациентов с послеоперационной вентральной грыжей.

3. Разработать и апробировать аутопластические методы вентропластики с учетом анатомо-топографических, функциональных и биомеханических особенностей передней брюшной стенки.

4. Обосновать возможность применения тканей грыжевого мешка в качестве аутопластического материала.

5. Разработать эстетические элементы вентропластики как необходимые составляющие в лечении больных с послеоперационными вентральными грыжами.

6. Разработать алгоритм хирургического лечения больных с послеоперационными грыжами.

7. Провести сравнительный анализ результатов оперативного лечения больных с послеоперационными грыжами, оперированных традиционными способами и по разработанному алгоритму с применением собственных методов вентропластики.

НОВИЗНА НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Разработан и обоснован метод дифференцированного подхода в лечении больных с ПОВГ с учетом анатомо-топографических, функциональных и биомеханических особенностей передней брюшной стенки, а так же в зависимости от местного и общесоматического статуса пациентов с послеоперационной вентральной грыжей.

Впервые гистологическими и эластометрическими исследованиями тканей грыжевого мешка доказана целесообразность использования их в качестве дополнительного аутопластического материала с целью разгрузки основных швов при абдоминопластике.

Разработаны способы хирургического лечения ПОВГ, в том числе с использованием элементов грыжевого мешка.

Обосновано применение эстетических хирургических компонентов как необходимых составляющих в лечении больных с ПОВГ.

Разработан алгоритм хирургического лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ Используемая в клинике программа предоперационной подготовки, дифференцированный подход к выбору способа пластики с применением разработанных нами методик, рациональное ведение послеоперационного периода позволяют значительно улучшить результаты хирургического лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами за счет снижения количества послеоперационных осложнений и рецидивов.

Это дает основание рекомендовать внедрение разработанного алгоритма, а также способов вентропластики у больных с послеоперационными вентральными грыжами в клиническую практику.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Разработанные принципы хирургического лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами внедрены в практическую деятельность клиники факультетской хирургии им. СР. Миротворцева. Материалы диссертации используются в лекциях и практических занятиях кафедры факультетской хирургии лечебного факультета Саратовского государственного медицинского университета.

По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ. Получено 3 удостоверения на рационализаторские предложения.

8 АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения и результаты настоящей работы доложены и обсуждены на заседании Саратовского областного хирургического общества им. СИ. Спасокукоцкого (апрель 2004); на областной научно-практической конференции хирургов "Современные проблемы герниологии" (Саратов, декабрь 2004), на областной конференции "Энтеральное питание в клинической хирургии" (Саратов, декабрь 2004), на 66-ой научно-практической конференции студентов и молодых специалистов СГМУ (апрель 2005). Выводы работы одобрены на совместном заседании кафедр факультетской хирургии лечебного факультета, детской хирургии, госпитальной хирургии педиатрического факультета, хирургии ФПК ППС.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

8. Комплексная предоперационная подготовка, включая адаптационную компрессионную тренировку живота, в большинстве случаев позволяет выполнить аутопластическую вентропластику, а так же уменьшить число общих осложнений и летальности.

9. Разработанные способы вентропластики, в том числе с использованием тканей грыжевого мешка, расширяют возможности аутопластических методов и уменьшают необходимость использования синтетических материалов.

10. Разработанный и обоснованный метод дифференцированного подхода в лечении больных с ПОВГ с учетом анатомо-топографических, функциональных и биомеханических особенностей различных отделов передней брюшной стенки, а так же в зависимости от общесоматического статуса пациентов позволяют значительно улучшить результаты хирургического лечения данных больных.

11. Применение ненатяжной вентропластики сетчатым эндопротезом у больных с большими и гигантскими послеоперационными грыжами в сочетании с выраженной сердечно-легочной патологией позволяет значительно снизить вероятность кардиопульмональных осложнений и летальности.

9 5. Применение косметических компонентов в хирургическом лечении

больных с послеоперационными грыжами позволяет значительно улучшить внешний вид передней брюшной стенки, что повышает качество жизни данного контингента больных.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Работа изложена на 173 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 205 отечественных и 83 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 16 таблицами, 30 рисунками и 16 фотографиями.

Этиология, патогенез послеоперационных вентральных грыж

Хирургическое лечение послеоперационных грыж (ПОВГ) - актуальная проблема абдоминальной, реконструктивной и косметической хирургии. С развитием хирургии, совершенствованием методов обезболивания, достижениями в области интенсивной терапии и реанимации постоянно возрастает число и расширяется объем оперативных вмешательств, что привело к возрастанию частоты возникновения и рецидивов ПОВГ [3,4,158,168,247].

По сводной статистике отечественных и зарубежных хирургов, свыше 3% всех лапаротомий осложняется послеоперационными грыжами в ближайшие сроки после операции, а через 3 года и более этот процент увеличивается до 5 [13,20,54,64,111,140,162,179,208,221,264,274,288]. Хирургическое лечение грыж далеко не всегда оказывается эффективным, что приводит к образованию рецидивных вентральных грыж, представляющих еще более сложную задачу для хирурга. Частота рецидивов грыж после лапаротомий колеблется от 5 до 45% [11,50,71,72,95,132,166,264,267,283].

После операций, выполненных по экстренным показаниям, частота возникновения грыж достигает 68,4%, а после плановых до 31,5% [153,179]. Критическим временем возникновения ПОВГ является первый год после операции. В этот срок возникают от 54 до 96,5% грыж [20,31,88,102,171], от первого года до двух лет - 13,6-34,5% [23,102], в течение третьего года грыжи образуются у 4,9-19,7% [33,153,171]. Некоторые авторы указывают на появление рецидива заболевания до 3 мес. после операции в 47,7-84% случаев [20,33,88]. Эти данные позволяют сделать предварительный вывод о результатах лечения больных с ПОВГ в первый год после перенесенной операции.

Следует отметить, что число больных с ПОВГ постоянно возрастает в результате увеличения общего количества операций, раневых осложнений, тенденции к старению грыженосителей [49,60].

Количество грыж этого вида занимает в настоящий момент второе место после паховых грыж и составляет 20-22% от общего числа грыж вообще [62]. Заболеваемость ПОВГ составляет до 1% населения. 75-80% больных -женщины. Средний возраст больных составляет от 45 до 52 лет [21,35,153,248,257,284].

Локализация ПОВГ тесно связана с характером и особенностями применяемых доступов к органам брюшной полости. Срединное расположение грыж наблюдается более чем у 70% грыженосителей [23,33,46,56,179]. По данным И.Ф. Бородина и соавт. [33] срединные грыжи составляют 69,6%, боковые 27,9%, комбинированные 2,5%. Чаще встречаются малые и средние ПОВГ - у 58-71% больных [30,33,54,67,201], большие и гигантские - у 33-41% [33,71,179].

Послеоперационная грыжа сегодня рассматривается не как локальный патологический процесс в брюшной стенке, а как сложное полиэтиологическое заболевание, с нерасшифрованным еще до конца патогенезом, влекущее за собой множественные расстройства органов и систем [64,168].

В настоящее время нет единого мнения о причинах возникновения ПОВГ. Принято все причины грыж разделять на предрасполагающие (общие и местные) и производящие [17,22].

К предрасполагающим факторам относят анатомо-топографические особенности передней брюшной стенки, конституциональные особенности, возрастные и половые отличия, ослабление брюшной стенки при ожирении и истощении, беременности и травме, врожденная мезенхимальная недостаточность, снижение общей реактивности организма.

К производящим относятся причины, приводящие к повышению внутрибрюшного давления в послеоперационном периоде (парез кишечника, кашель, рвота и т.д.) [1,25,33,54,67,71,95,120,212,216,233].

Среди больных с ПОВГ подавляющее большинство составляют женщины [9,41,42,168,281]. По данным В.А. Хараберюша с соавт. (1987) [171], на 213 больных с ПОВГ женщин было 165 (77,5%), мужчин 48 (22,5%). Соотношение мужчин и женщин, страдающих этой патологией, по разным источникам колеблется от 1:2,4 до 1:30 [5,207,282].

Важным этиологическим фактором, обуславливающим ослабление передней брюшной стенки у женщин, является беременность, которая приводит к перерастяжению мышечно-апоневротического слоя с последующими дегенеративными изменениями [17,64]. По данным Т.Ф. Лавровой только у спортсменок брюшная стенка после родов полностью восстанавливает свою структуру и тонус. У остальных же женщин эти изменения необратимы, и особенно наглядно проявляются у многорожавших женщин в виде отвислого живота [98].

По наблюдению многих хирургов [17,30,33,52,64,174] образованию вентральной грыжи способствует ожирение и истощение как следствие различных патологических состояний. При ожирении, которое чаще встречается у женщин, мышцы брюшной стенки атрофичные и дряблые. Массы жира под действием силы тяжести и вследствие рыхлой связи с апоневрозом сползают вниз, образуя толстый, отвислый кожно-жировой «фартук», который создает постоянную тракционную нагрузку на апоневроз. Последняя приводит к дегенеративным изменениям в мышцах и перерастяжению апо-невротических и фасциальных слоев [2,17,201,232].

Несомненное значение в происхождении грыж живота имеет резкое истощение. Исчезновение жира приводит к увеличению размеров тех щелей и отверстий, которые были им заполнены. В результате снижается резистентность слабых мест к действию внутрибрюшного давления.

Как указывают многие авторы [46,71,104,185,192] послеоперационная вентральная грыжа есть результат дефекта хирургической техники - выполнение травматичных нерациональных доступов без учета топографо-анатомических особенностей передней брюшной стенки. Это ведет к пере сечению большого количества сосудисто-нервных стволов, нарушению трофики тканей передней брюшной стенки и, как следствие, - к атрофии и дряблости брюшного пресса. Установлено, что чем больше оперативный доступ, тем тяжелее послеоперационный период [146].

Клиническая характеристика больных с послеоперационными вентральными грыжами

В настоящей главе представлены результаты наблюдений за 246 больными с послеоперационными вентральными грыжами срединной локализации, оперированных в хирургической клинике им. СР. Миротворцева Саратовского государственного медицинского университета в период с 2000 по 2004 год.

Больные с послеоперационными вентральными грыжами являются постоянным контингентом хирургических стационаров. Это объясняется высокой частотой их образования и рецидивирования на фоне увеличения общего количества операций на органах брюшной полости.

Анализ клинического материала проводился с учетом возраста, пола больных, давности грыженосительства, причин грыжеобразования, вида операции и характера заболевания, по поводу которого больные были прооперированы, характеристики грыжевого выпячивания и грыжевого дефекта, локализации, рецидивов, наличия сопутствующей патологии, дополнительных методов исследования.

Для сравнения результатов лечения все больные со срединными ПОВГ разделены на две группы. В первую группу вошли 134 больных, оперированных традиционными шовными методиками; базовыми для них являлись дуп-ликатурные методы Мейо и Сапежко, а также способ "край в край".

Вторую группу составили 112 больных, оперированных по разработанному нами алгоритму с применением оригинальных методик клиники.

Все 246 больных оперированы в плановом порядке. Пациенты, оперированные по экстренным показаниям, в указанные группы не включались. Это связано с тем, что наличие грыжи, особенно больших размеров, а так же отягощающей сопутствующей патологии у этих больных диктует необходимость тщательного предоперационного обследования и предоперационной подготовки. Возникшее ургентное состояние у больных с ПОВГ не позволяет провести обследование и предоперационную подготовку в необходимом объеме. Тяжесть состояния больных в этой ситуации, а так же опасность развития тяжелых вентиляционных и сердечно-сосудистых нарушений в послеоперационном периоде не дает возможности во время экстренного вмешательства выполнить полноценную пластику передней брюшной стенки, и оперативное пособие в большинстве случаев сводится к устранению причин ургентного состояния и герниорафии. Выполняемая вентропластика при наличии осложнений в большинстве случаев является заведомо инфицированной.

Поэтому учет данной категории больных в настоящей работе привел бы к неправильной интерпретации результатов лечения с использованием предложенных методик.

Для удобства сопоставления клинического материала приводим характеристику обеих групп.

Преобладание женщин среди пациентов с ПОВГ обусловлено относительной слабостью брюшного пресса у женщин, топографо-анатомическими особенностями передней брюшной стенки ниже пупка (влагалище прямых мышц живота в нижней трети имеет только одну апоневротическую пластину), характером заболеваний и доступов производившихся оперативных вмешательств. Так у женщин значительное количество операций выполнялось из средне- и нижнесрединного доступа.

При формулировке диагноза важно объективно оценить величину грыжи. Этот вопрос подчас решается весьма произвольно. Нередко в работах по грыжам можно встретить следующие определения величины грыжи: "грыжа величиной с кулак", "с голову ребенка", "малая", "очень большая", "чрезмерно большая". Величина грыжи во многом определяет объем предоперационной подготовки, выбор метода вентропластики.

Характеризуя размер грыжи, мы пользовались классификацией К.Д. Тоскина и В.В.Жебровского (1979), в основу которой положен анатомический принцип деления брюшной стенки на 9 областей по В.Н. Шевкуненко. Данная классификация предусматривает четкую взаимосвязь величины и локализации грыжевого выпячивания, а так же клинических признаков послеоперационной грыжи. Исходя из положений вышеуказанной классификации, к малым послеоперационным грыжам мы относили грыжи, локализующиеся в одной из 9 областей передней брюшной стенки, не изменяющих конфигурацию живота.

К грыжам средних размеров относили послеоперационные грыжи, занимающие часть области передней брюшной стенки с ее выпячиванием. Большие грыжи полностью занимали одну из областей передней брюшной стенки, и при этом заметно деформировали живот больного. Наконец гигантскими грыжами мы считали те, которые занимали две и более областей передней брюшной стенки, резко деформируя живот больного. Данная классификация позволяет соразмерить величину грыжи с площадью передней брюшной стенки конкретного пациента, что учитывалось нами в выборе хирургической тактики у данных больных.

Предоперационная подготовка

Как показывает анализ нашего клинического материала грыжевая болезнь, особенно при наличии большой и гигантской грыжи, часто протекает на фоне сопутствующих заболеваний, особенно дыхательной и сердечнососудистой систем. Поэтому результат хирургического лечения данного контингента больных определяется не только способом вентропластики, но и полноценным обследованием и эффективностью предоперационной подготовки.

Основной задачей, определяющей тактику предоперационной подготовки больных ПОВГ, является профилактика сердечно-дыхательной недостаточности в послеоперационном периоде, связанной с повышением внут-рибрюшного давления в результате одномоментного вправления грыжевого содержимого в брюшную полость и устранения дефекта в мышечно-апоневротическом слое. Поэтому в предоперационном периоде необходимо исследование компенсаторных возможностей сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Патологических состояний в абдоминальной хирургии, связанных с изменением внутрибрюшного давления, описано много: кишечная непроходимость различного генеза, перитониты, асцит, онкологические заболевания и др. При этом именно повышение внутрибрюшного давления играет в патогенезе расстройств жизненно важных систем организма, если не ведущую роль, то конкурирует с ключевыми патогенными факторами. Недооценка значимости клинической важности внутрибрюшного давления и внутри-брюшной гипертензии является обстоятельством, увеличивающим количество неблагоприятных исходов оперативного вмешательства [278,279].

С современных позиций, брюшная полость и все ее содержимое рассматривается как относительно несжимаемое пространство, подчиняющееся гидростатическим законам [243,253]. На давление в абдоминальном компартменте влияет: состояние диафрагмы, мышц брюшного пресса, кишечник, который может быть пустым или переполненным [258].

Внутрибрюшное давление колеблется в небольших пределах в связи с дыханием. Нормальные значения внутрибрюшного давления ограничены 0-5 мм рт.ст.

В последнее время все большее внимание уделяется проблеме внутри-брюшной гипертензии у больных с послеоперационными вентральными грыжами [220,226,266,270].

Патологические состояния, обусловленные острым повышением внутрибрюшного давления объединяются понятием абдоминальный компар-тмент-синдром (АКС) [218,258,279]. В медицине есть примеры "компар-тментных" синдромов: внутричерепная гипертензия, подфасциальный отек или гематома (вследствие краш-синдрома), глаукома и др. Их общая черта такова: увеличение давления в ограниченном пространстве приводит к нарушению кровообращения, ишемии находящихся в этом пространстве органов и тканей с расстройством их функций вплоть до полного угасания.

Абдоминальный компартмент-синдром - это полиорганная недостаточность, обусловленная повышением внутрибрюшного давления [272].

Внутрибрюшную гипертензию следует рассматривать отдельно от АКС, т.к. она не всегда приводит к его развитию. Развитие АКС зависит от разных факторов: степени и темпов повышения внутрибрюшного давления, возраста, структуры и выраженности органных нарушений, сопутствующей патологии [209,229,265].

Общая картина внешнедыхательных расстройств при повышении ВБД может выглядеть следующим образом. Давление, оказываемое на диафрагму и поднимающее ее вверх, приводит к сдавлению легких с развитием рестрик-тивных нарушений биомеханики дыхания. Это, в свою очередь, ведет к снижению как общей емкости легких, так и функциональной остаточной емкости (ФОЕ). Уменьшение ФОЕ сопровождается сокращением респираторной зоны легких. Эффективность легочного газообмена, как известно, во многом определяется соотношением между объемами респираторной зоны и физиологического мертвого пространства. Высокое ВБД, не оказывая существенного влияния на объем воздухоносных путей, изменяет отношение мертвого пространства к альвеолярной вентиляции в сторону его увеличения [47]. Ухудшаются вентиляционно-перфузионные отношения, растет легочный шунт. В стремлении поддержать минутную вентиляцию при скомпрометированной работе диафрагмы, вспомогательная дыхательная мускулатура развивает чрезмерные усилия против высокого ВБД, возрастает кислородная цена дыхания. Гипоксемия и респираторный ацидоз - обычные спутники АКС. Декомпенсация дыхательной недостаточности наступает быстро, больного переводят на искусственную вентиляцию легких [258].

Изменения гемодинамики в ответ на повышение внутрибрюшного давления представляется следующим образом. Рост давления в брюшной полости замедляет кровоток по нижней полой вене и уменьшает венозный возврат. Кроме того, высокое ВБД, оттесняя купол диафрагмы кверху, увеличивает среднее внутригрудное давление, которое передается на сердце и сосуды. Повышенное внутригрудное давление уменьшает градиент давлений на миокард и ограничивает диастолическое заполнение желудочков. Увеличивается давление в легочных капиллярах. Еще больше страдает венозный возврат и уменьшается ударный объем. Сердечный индекс снижается, несмотря на компенсаторную тахикардию. Общее периферическое сопротивление сосудов растет по мере увеличения внутрибрюшного давления. Происходит это вследствие прямого сдавливания обширного сосудистого ложа, а также рефлекторно в ответ на снижение сердечного индекса [47].

Морфологическое исследование тканей грыжевого мешка

Свойство организма и/или его элементов, которое принято обозначать как надежность биологической системы, покоится на прочной структурной основе. Конкретные особенности этого свойства могут быть разнообразны. В исследуемой нами ситуации нас интересует прочность тканей грыжевого мешка и возможность использования его в разработанных методиках в качестве аутопластического материала с целью разгрузки основных швов апоневроза и формирования полноценного рубца.

При развитии любого патологического процесса включаются в действие разные системы организма, усиливают работу различные ткани и клеточные элементы, продуцируются различные биологически активные вещества. Однако при бесконечном разнообразии этих ответов все они строятся на единой, стандартной, неспецифической и, в сущности, очень простой материальной основе: на варьировании числа активно функционирующих структур.

Этот принцип структурного обеспечения тканевого гомеостаза в полном смысле является универсальным и в равной мере действует при всех без исключения патологических процессах.

В исследуемой нами ситуации особенно важны процессы гипертрофии и гиперплазии элементов соединительной ткани, определяющие прочностные свойства грыжевого мешка.

Для оценки морфологических процессов, происходящих в тканях грыжевого мешка, проведены гистологические исследования его фрагментов, иссеченных во время операции вентропластики. Методики исследования изложены в главе 2.

Таким образом, в результате гистологических исследований нами установлено, что в процессе герниогенеза париетальная брюшина, подвергающаяся значительным механическим нагрузкам и травматизации при растяжении, претерпевает существенные структурные изменения. В результате травмы возникают очаги асептического воспаления, представленные периваску-лярными изменениями, васкулитами, полиморфноклеточными линейными инфильтратами. Развивающееся воспаление на фоне ацидоза активизирует процессы репаративной регенерации.

В исследуемой нами ситуации особенно важны выявленные на фоне васкулитов процессы гипертрофии и гиперплазии элементов соединительной ткани с последующим процессом дозревания коллагена и, как следствие, повышением прочности исследуемой ткани.

Выраженность этих процессов зависит от возраста пациента, сроков грыженосительства, количества рецидивов и размера грыжи.

Таким образом, выявленные морфологические особенности ткани грыжевого мешка позволяют рассчитывать на хороший пластический эффект при использовании его в качестве дополнительного укрепляющего материала.

Сам по себе грыжевой мешок можно рассматривать как предуготован-ный природой аутопластический материал, призванный выполнять каркасную функцию для органов брюшной полости, а значит нести значительную механическую нагрузку.

Следует полагать, что описанные процессы гипертрофии и дозревания соединительной ткани будут иметь место и в послеоперационном периоде с формированием полноценного рубца.

При этом очень важным является сохранение адекватного кровоснабжения тканей грыжевого мешка. Как видно на рисунках 7, 8, 9 в зонах, лишенных сосудов, отсутствуют процессы гипертрофии и регенерации соединительной ткани, выражены признаки дистрофии коллагеновых волокон. И, напротив, в периваскулярной области отмечается активная пролиферация во 87 локнистых компонентов, гипертрофия элементов фибробластического ряда (рис. 10, 13, 14).

Все это учитывалось нами при разработке способа вентропластики с использованием элементов грыжевого мешка, что будет подробно описано в главе 4.

С целью выяснения возможности применения тканей грыжевого мешка в качестве аутопластического материала необходимо количественное определение его физико-механических свойств. В современной литературе некоторыми авторами уделялось внимание изучению данного вопроса.

Так, Б.А. Буровкин в своих исследованиях испытывал стандартные фрагменты грыжевого мешка на разрыв. При этом автором установлено, что полоска грыжевого мешка шириной 1 см выдерживает нагрузку от 7 до 12 кг [36].

Другие авторы определяли стандартные показатели сопротивления материалов с помощью разрывной машины [190].

Полученные при этом данные убедительно свидетельствуют в пользу высокой прочности исследуемой ткани в отношении разрывной нагрузки. Однако приведенные стандартные показатели сопротивления материалов (напряжение, относительное удлинение) сложны в интерпретации и объективной оценке возможности применения грыжевого мешка в пластике грыжевого дефекта. Это связано с тем, что полученные авторами данные, в полной мере характеризуя физические свойства ткани, не отражают связь прочностных свойств с биомеханикой краев грыжевого дефекта при выполнении операции.

Похожие диссертации на Современные аспекты хирургического лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами [Электронный ресурс]

Клинико-морфологические аспекты применения полипропиленовой сетки при хирургическом лечении больных с наружными грыжами живота : экспериментально-клиническое исследованиеМухтиар Хуссаин

Эндоскопическая нейрохирургия при лечении грыж межпозвонковых дисков грудного и пояснично-крестцового отделов позвоночникаАрестов Сергей Олегович

Сравнительная оценка материалов для внутрибрюшинного размещения при лечении грыж передней брюшной стенки (экспериментально-клиническое исследование)Лядов Владимир Константинович

Применение модифицированного ксеноперикарда в хирургическом лечении грыж передней брюшной стенкиКармадонов Андрей Владимирович

Сравнительный анализ применения сетчатых имплантатов в лечении грыж животаТихонова Ольга Александровна

Примеменгение модифицированного ксеноперикарда в хирургическом лечении грыж передней брюшной стенкиКармаданов Андрей Владимирович

Хирургическое лечение грыж передней брюшной стенки с применением материалов с памятью формыКузьменко Иван Иванович

Экспериментально-клиническое обоснование лечения грыж живота с применением мышечной тканиВасильченко, Виталий Григорьевич

Использование биологически активного шовного материала при хирургическом лечении грыж передней брюшной стенкиЕвтушенко Наталья Григорьевна

Минилапаротомный доступ в лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмыТрофимов Валерий Александрович