Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. Лечение осложненных псевдокист поджелудочной железы 7
Глава 2. Материалы и методы исследования .
2.1. Клиническая характеристика больных 27.
2.2. Методы исследования. Применяемая аппаратура и инструментарий. Техника выполнения пункционно - дренажных вме-шательств 30
Глава 3. Результаты оперативного лечения осложненных псевдокист поджелудочной железы 38
Глава 4. Результаты лечения осложненных псевдокист поджелудочнй железы пункионно - дренажным методом 47
Заключение 64
Выводы 71
Практические рекомендации 72
Указатель литературы 73
- Обзор литературы. Лечение осложненных псевдокист поджелудочной железы
- Клиническая характеристика больных
- Результаты оперативного лечения осложненных псевдокист поджелудочной железы
- Результаты лечения осложненных псевдокист поджелудочнй железы пункионно - дренажным методом
Введение к работе
В последние десятилетия отмечается неуклонное увеличение тяжелых, деструктивных форм острого панкреатита, при благоприятном исходе которого у 11 - 22 % пациентов возникают псевдокисты поджелудочной железы (Ю.Н.Белокуров и соавт., 1995; Э.И.Гальперин и соавт., 2001; D.Adams et M.Anderson, 1994; C.Willson, 1997). Спонтанный регресс кист в течение 1-3 месяцев наступает у 8 - 15% больных. Большинство клиницистов считает более длительное наблюдение нецелесообразным, так как панкреатические псевдокисты таят угрозу развития таких тяжелых осложнений, как нагноение, перфорация в брюшную полость и прилежащие органы, механическая желтуха, кишечная непроходимость, внутрибрюшные кровотечения и геморрагии в желудочно - кишечный тракт (Ю.А.Нестереко и соавт., 1994; М.В.Данилов и В.Д.Федоров, 1995; А.В.Пугаев и соавт., 1995; J.S.Bender et al., 1995; T.J.Savides et al., 1996). Наиболее частым осложнением является нагноение содержимого панкреатических псевдокист. В такой ситуации требуется срочное хирургическое вмешательство, которое чаще всего сводится к наружному дренированию гнойной полости (А.Д.Смирнов, 1995; Б.И.Альперович и соавт., 2000; В.А.Глушко, 2001; DJonson et al., 1991; J.Posson et al., 1994; G.Coluccio etal., 1996).
С внедрением таких современных методов визуализации, как ультразвуковое исследование и компьютерная томография, в последние годы появились сообщения об успешном применении чрескожного пункционно — дренажного метода лечения осложненных псевдокист поджелудочной железы (В.Г.Ившин и соавт., 1995; М.И.Кузин и соавт., 1995; А.Н.Лотов и соавт., 1997; С.А.Дадвани и соавт., 2001; M.L.Sunday, 1994; K.Fabrin et al., 1996; M.Papos et al., 1997).
Однако до настоящего времени нет четко выработанной тактики ведения этих больных, продолжаются поиски оптимальных дренажных материалов, отсутствуют данные об отдаленных результатах пункци-онно — дренажного метода лечения больных с данной патологией. Не проведен объективный сравнительный анализ результатов хирургического и пункционно - дренажного методов лечения этих пациентов.
Цель исследования - изучение ближайших и отдаленных результатов лечения осложненных псевдокист поджелудочной железы хирургическим и чрескожным пункционно - дренажным методами и выработка оптимальной тактики ведения больных с этой патологией.
Для достижения этой цели необходимо решить следующие задачи:
Провести анализ ранних и поздних осложнений хирургического лечения осложненных панкреатических псевдокист.
Изучить ближайшие и отдаленные результаты применения чрескожного пункционно - дренажного метода в лечении осложненных псевдокист поджелудочной железы.
Дать сравнительную оценку хирургического и пункционно -дренажного методов лечения осложненных псевдокист поджелудочной железы.
Детально разработать технику выполнения пункционно -дренажных вмешательств и тактику последующего ведения больных с осложненными панкреатическими псевдокистами.
Научная новизна исследования. Впервые на основе изучения и анализа ближайших и отдаленных результатов лечения пациентов с осложненными псевдокистами поджелудочной железы дана сравни-
тельная оценка эффективности использования хирургического и чре-скожного пункционно - дренажного методов в сопоставимых группах больных и объективно доказано преимущество малоинвазивных вмешательств.
Практическая ценность. Детально разработана техника выполнения пункционно - дренажных вмешательств под контролем УЗИ у больных с осложненными панкреатическими псевдокистами, а также методика их последующего ведения. В настоящее время метод активно применяется в ряде хирургических клиник.
Апробация работы и публикации. Апробация работы произведена 25 февраля 2003 года на ученом совете Центрального Клинического Госпиталя МВД РФ и утверждена специализированным советом РНЦХ РАМН.
Основные положения диссертации доложены на Всероссийской конференции хирургов, посвященной 80-летию член-корренспондента АМН СССР, заслуженного деятеля науки Российской Федерации профессора Р.П.Аскерханова (Махачкала, 2001 г.), на 3 конгрессе ассоциации хирургов им. Н.И.Пирогова (Москва, 2001 г.), на Международной конференции хирургов «Современные технологии в общей хирургии» (Москва, 2001 г.), на конференции, посвященной 100-летию 2 городской больницы г. Кострома (Кострома, 2002 г.), на Межрегиональной хирургической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения хирургических заболеваний» (Москва, 2003 г.).
По теме диссертации опубликовано 15 работ, из них 4 в центральной печати.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 99 страницах машинописного текста, состоит из оглавления, введения, 4 глав, заключения, выводов, раздела «Практические рекомендации» и списка литературы, который содержит 238 источников. ПО принадлежит отечественным и 128 зарубежным авторам. Работа иллюстрирована 26 рисунками и 5 таблицами.
Обзор литературы. Лечение осложненных псевдокист поджелудочной железы
По данным В.В.Виноградова и соавт. (1975), J.Howard et G.Jordan (1984) среди всех госпитализированных больных в хирургические стационары псевдокисты поджелудочной железы встречались в 0,01%.
В последние 10-15 лет в связи с широким внедрением в клиническую практику таких информативных методов визуализации, как компьютерная томография и ультразвуковое исследование, число выявляемых панкреатических псевдокист значительно возросло. Преимущественно они имеют воспалительное происхождение, являясь исходом деструктивного панкреатита, который осложняется формированием псевдокист у 5 - 22% пациентов (А.Н.Лотов и соавт., 1994; Ю.Н.Белокуров и соавт., 1995; В.Г.Ившин и соавт., 1999; Э.И.Гальперин и соавт., 2001; D.Adams et M.Anderson., 1992; C.J.Yeo , 1994). На долю псевдокист воспалительной природы приходится 60-80% (В.И.Филин и А.Л.Костюченко, 1994; А.В.Борсуков и Д.В.Нарез-кин, 1999; G.Lombrado et al., 1991).
Другую существенную группу больных с этой патологией составляют пациенты, перенесшие травматические повреждения поджелудочной железы. Согласно данным P.Dell Abate et al. (1992) у лиц, перенесших травмы живота, кисты в поджелудочной железе образуются примерно в 10% случаев. P.Grace et R.Williamson (1993) считают, что они возникают у 20 - 50% больных с диагностированными повреждениями поджелудочной железы.
Описаны отдельные наблюдения панкреатических псевдокист ятрогенного происхождения - после оперативных вмешательств на поджелудочной железе и диагностических пункций. (Г.Д.Вилявин и соавт., 1977; Ю.Н.Белокуров и соавт., 1995).
Большой разброс статистических данных, касающихся этой патологии в значительной степени объясняется тем, что до настоящего времени нет достаточно четкого определения самого понятия этой патологии.
В.В.Виноградов и соавт. (1975), Г.Д.Вилявин и соавт. (1977), А.А.Курыгин и соавт.(1996), U.V.Gumaste et P.B.Dave (1991) относят к псевдокистам ограниченное организованными стенками скопление жидкости, имеющее вид мешотчатой опухоли, образующееся в паренхиме органа или окружающих тканях и возникшее в результате деструкции ткани поджелудочной железы воспалительного или травматического происхождения.
G.Kloppel et B.Maillet (1991) считают непременной отличительной чертой строения стенки ложной кисты отсутствие эпителиальной выстилки на ее внутренней поверхности.
С.А.Шалимов и соавт.(1990) псевдокистой называют патологическую полость в ее ткани или парапанкреатической области, имеющую стенку и содержимое, представленное панкреатическим соком. Такое определение исключает все жидкостные образования в железе и перипанкреатической области, лишенные капсулы.
M.Barther et al. (1992) отмечают, что содержимым ложной кисты могут быть панкреатический сок, кровь, некротизированная ткань железы и парапанкреатической клетчатки, воспалительный экссудат.
G.Lesur et P.Bernades (1996) под псевдокистой понимают любое скопление жидкости, представленной соком железы независимо от ее локализации.
B.Moran et al. (1994) считают, что говорить о наличии панкреатической псевдокисты можно лишь при условии длительности заболе вания свыше четырех недель и признаках фибротизации кистозной капсулы.
По данным С.А.Касумьяна и соавт.(1999) кисты являются результатом уклонения панкреатического сока преимущественно за пределы панкреатической ткани, нередко локализуясь на значительном расстоянии от последней. При этом связь с железой поддерживается свищевым ходом, а при облитерации свища киста приобретает характер автономного образования, лишенного связи с железой.
Предметом длительной дискуссии является вопрос об эффективности консервативного ведения больных с ложными псевдокистами поджелудочной железы. Ряд авторов приводит данные об успешном консервативном лечении ложных кист поджелудочной железы в 14-70% случаев (А.В.Пугаев и соавт., 1995; О.С.Шкроб и соавт., 1996; А.Н.Токин и соавт. 1999; J.S.Barkin et al., 1991; M.W.Jackson et al., 1993; H.Sanfey et al., 1994; C.Wilson., 1997).
Однако, многочисленные наблюдения свидетельствуют о возможности спонтанного регресса псевдокист, возникших на фоне острого панкреатита, в 15-30% случаев без проведения при этом активных консервативных мероприятий. (М.Г.Маслова и соавт., 1987; G.Froschle et al., 1991; M.C.Modiba et al., 1992; A.Vilarino et al., 1995). Поэтому, судить об эффективности консервативного лечения больных этой категории следует с большой осторожностью.
По мнению GJ.Vitas et M.G.Sarr (1992); F.Becmeur et al., (1993); Y.Shirai et al., (1995) консервативные мероприятия эффективны в основном при псевдокистах, возникших на фоне острого панкреатита с длительностью заболевания до 4 недель и размерах кист менее 30-40 мм при отсутствии признаков их прогрессирующего увеличения и нагноения. По их мнению, консервативное излечение псевдокист, возникших на фоне хронического или посттравматического панкреатита, а так же при длительности заболевания свыше четырех недель носит скорее казуистический характер.
Консервативное лечение представляет собой, по сути, интенсивную терапию по поводу сопутствующего кистообразованию острого панкреатита и строится практически на неизбирательной основе, поскольку при консервативном ведении больных отсутствует возможность определения характера кистозного содержимого, ограничена оценка вовлеченности в патологический процесс окружающих поджелудочную железу органов и тканей, не учитывается характер связи кист с панкреатическими протоками (С.А.Шалимов и соавт., 1990; В.Г.Вискунов, 1995; В.Ю.Погребняков, 1998; J.F.Bretagne et al. 1990; N.Fujita et al., 1996).
Клиническая характеристика больных
В основу работы положены результаты обследования и лечения 86 больных с псевдокистами поджелудочной железы, среди которых 46 было пролечены пункционно — дренажным методом, а 40- традиционными оперативными вмешательствами в клиническом госпитале ГУВД г. Москвы с 1988 по 2002 годы.
Данные о возрастном и половом составе больных представлены на таблице 1. Таблица 1. Распределение больных с осложненными панкреатическими псевдокистами по полу и возрасту.
Согласно приведенным в таблице данным мужчин было 88,6%, женщин — 11,4%. Средний возраст больных составил 37,5 лет, при этом около 79,5% были пациенты в возрасте до 50 лет.
Среди заболеваний поджелудочной железы, на фоне которых произошло кистообразование, преобладали хронический рецидивирующий (65,7%) и острый панкреатит (34,3%). При этом, этиологическим фактором у 70 больных было злоупотребление алкоголем, у 12 — желчекаменная болезнь и у 3 - травматическое повреждение поджелудочной железы. В одном наблюдении псевдокиста сформировалась в результате распада злокачественной опухоли поджелудочной железы.
Поводом к госпитализации явились следующие осложнения: нагноение кист - 72 (83,8%) больных, механическая желтуха - 6 (7,3%), кровотечение в просвет кисты - 4 (4,9%), частичная кишечная непроходимость - 3 (3,7%), кровотечение в желудочно - кишечный тракт - 1 (1,3%). Мы исключили из анализа истории болезней пациентов с таким осложнением, как перфорация кисты в брюшную полость, так как в данной ситуации альтернативы открытому хирургическому вмешательству нет.
При поступлении в стационар у 48 (55,6%) больных заболевание сопровождалось клиническими признаками панкреатита, которые были подтверждены данными УЗИ и соответствующими изменениями основных биохимических показателей. Ведущими жалобами у больных с кистозными поражениями поджелудочной железы были боли в эпигастральной области различной интенсивности (84,3%), диспепсические расстройства (41%), выраженная слабость (37%), повышение температуры тела до субфебрильных цифр (20%). Все больные отмечали болезненность при глубокой пальпации эпигастральной области. При этом, выраженная болезненность и напряжение передней брюшной стенки были отмечены у 48 больных (55,6%). Кисты поджелудочной железы пальпировались у 26 больных (30,2%), причем в 12 наблюдениях (14,1%) в виде напряженного, резко болезненного, ограниченного в подвижности образования. У трех пациентов (3,5%) определялись положительные симптомы раздражения брюшины.
В качестве сопутствующей патологии со стороны органов брюшной полости у 14 (16,3%) больных был хронический калькулез-ный холецистит. Язвенная болезнь в анамнезе отмечена у 5 больных (5,8%). Хронический гастродуоденит определялся у 19 больных (22,1%), у 3 больных - хронический колит (3,5%) и у одного больного (1,3%) - киста печени. Синдром Мел ори Вейса и постгеморрагическая анемия отмечены у одного больного. В 2,6% случаев установлено варикозное расширение вен пищевода и желудка. В 2 наблюдениях (2,6%) были выявлены явления нарушения эвакуации из желудка по типу субкомпенсированного стеноза выходного отдела желудка, вследствие его сдавления панкреатическими псевдокистами.
25 человек (29%) ранее перенесли различные операции на органах брюшной полости. В том числе по поводу острого деструктивного панкреатита — 3, по поводу тупых травм живота с повреждением органов брюшной полости - 3, по поводу перфорации псевдокисты в свободную брюшную полость - 2, 8 больных перенесли холецистэкто-мию, 2 — резекцию желудка, резекция сигмовидной кишки по поводу дивертикулеза - 1, аппендэктомия — 6 и одному пациенту был наложен холедохоеюноанастомоз и дренирован абсцесс печени.
Помимо общеклинического обследования, больным проводили ультразвуковое исследование и компьютерную томографию брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопию, рентгенологическое исследование желудка и кишечника по показаниям. В необходимых случаях обследование дополняли эндоскопической ретроградной панкреа-тохолангиографией, лапароскопией и другими исследованиями по общепринятым методикам.
По данным визуальных методов исследования процесс локализовался в теле поджелудочной железы у 30 (35%) больных, в хвосте у 24 (27,9%), в головке у 10 (11,5%) и у 22 (25,6%) пациентов четко определить принадлежность псевдокисты к телу или хвосту было сложно из-за её больших размеров. В 5 наблюдениях определялось по 2 кисты в различных анатомических отделах поджелудочной железы.
Объем жидкостных образований варьировал от 10 до 3100 мл. Открытые оперативные вмешательства по поводу осложненных псевдокист были выполнены 40 больным и 46 пациентов были пролечены чрескожным пункционно - дренажным методом.
Все пациенты, независимо от вида вмешательства, получали консервативное лечение, включающее борьбу с болевым синдромом, голод и ограничения в диете, назначение спазмолитиков и антигиста-минных препаратов, инфузии ингибиторов протеаз.
Результаты оперативного лечения осложненных псевдокист поджелудочной железы
Средний возраст пациентов в этой группе составил 39,2 лет. Поводом к хирургическому вмешательству послужили: нагноение кист - 38, частичная кишечная непроходимость - 1, кровотечение в просвет кисты - 1.
Локализация кист была следующей: головка - 4, тело - 18, хвост -10 и у 8 больных четко определить размеры кист из-за больших размеров было невозможно. Размеры кист варьировали от 5,4 см до 18,5 см в диаметре.
Клиническая картина наиболее частого осложнения - нагноения кистозной полости - проявлялась явлениями выраженной интоксикации, болями в верхних отделах живота. В 23 наблюдениях в верхнем этаже брюшной полости пальпировались болезненные патологичекие образования. После интенсивной дезинтоксикационной терапии и краткого обследования (УЗИ или КТ, ЭГДС, рентгеноскопия желудка и двенадцатиперстной кишки) больные были оперированы в срочном порядке. Характер выполненных операций был следующий: наружное дренирование - 28, наружное дренирование с иссечением стенок кисты - 9, дистальная резекция железы с кистой - 3. Вид оперативного вмешательства определялся характером осложнений, размерами и локализацией кисты.
При небольших кистах (до 5 см в диаметре), локализующихся в головке и теле, как правило, ограничивались наружным дренированием их. При больших размерах псевдокист выполняли, по возможности, частичное иссечение оболочки кисты и наружное дренирование остаточной полости 2-х просветными дренажами. Следует отметить, что в условиях нагноения кисты отмечается значительная перифокальная инфильтрация прилежащих тканей что затрудняет, либо делает невозможным выделение и иссечение кистозных стенок, особенно при ее локализации в области головки железы. Приводим клиническое наблюдение.
Больной Д, 32 лет, и.б.№ 17452, поступил в клинический госпиталь ГУВД 15.02.94 г. в состоянии тяжелой интоксикации с клиникой обострения хронического панкреатита. Из анамнеза известно, что в течение 6 лет страдает хроническом панкреатитом алкогольного генеза, по поводу обострений которого ежегодно 1-3 раза госпитализировался в хирургические стационары. В 1991 году была диагностирована киста головки поджелудочной железы. От предлагавшейся операции пациент отказывался. При поступлении состояние средней тяжести, отмечается субиктеричность кожных покровов. Пальпация живота в верхних отделах резко болезненна, пальпируется плотное образование в эпигастрии без четких границ. В анализе крови выраженный лейкоцитоз (до 27), резкий сдвиг формулы влево, СОЭ 45 мм\ч., повышение билирубина до ПО. При ультразвуковом исследовании (рис.7) на фоне инфильтрированной ткани головки поджелудочной железы определяется образование до 8 см в диаметре.
В проекции головки поджелудочной железы визуализируется жидкостное образование с наличием негомогенного компонента.
Поставлен диагноз: обострение хронического панкреатита, нагноившаяся псевдокиста поджелудочной железы. На фоне интенсивной консервативной терапии, включаюшей антибактериальную и антиферментную терапию, в связи с нарастающей интоксикацией 18.02.94 г. больной оперирован. При лапаротомии обнаружен обширный (до 24 см) инфильтрат в области головки и тела поджелудочной железы. С техническими трудностями, обусловленными нечеткой дифференциацией тканей инфильтрата через брыжейку толстой кишки вскрыта псевдокиста, получено около 400 мл гноевидной жидкости. Стенками кистозного образования являлись двенадцатиперстная кишка, желудок, брыжейка толстой кишки. Полость промыта диоксиди-ном, дренирована двухпросветым дренажом. При цитологическом исследовании - скопление макрофагов, бесстуктурные тканевые массы. Бактериологическое исследование выявило гемлитическии стрептокок, чувствительный к широкому спектру антибиотиков. Амилаза в эксудате - 480 Е/л. После операции состояние больного постепенно нормализовалось, по прекращении отделяемого дренаж удален через 12 дней. Больной выписан 18.03.94 г. под амбулаторное наблюдение. При контрольном УЗИ через 6 месяцев обнаружено наличие кистозного образования в области головки поджелудочной железы с гомогенным содержимым размерами до 5,9 см. в диаметре. (Рис. 8).
От предложенного оперативного лечения больной отказался. После краткой инфузионной терапии 2.02.99 г. больная оперирована по поводу нагноившейся панкреатической псевдокисты. На операции обнаружено образование, занимающее хвост и часть тела поджелудочной железы. При пункции получена гноевидная жидкость. В пунктате амилаза - 2100 Е/л. Выполнена дистальная резекция подже-42 лудочной железы. В послеоперационном периоде отмечалось нагноение операционной раны, в течение 6 дней после удаления дренажа функционировал панкреатический свищ, закрывшийся самостоятельно Больная находится под наблюдением 2 года, чувствует себя удовлетворительно, жалоб не предъявляет.
В группе оперированных больных летальных исходов не было. В послеоперационном периоде у 4 пациентов отмечалось развитие острого панкреатита, потребовавшее интенсивной терапии. У 5 больных было нагноение послеоперационных ран. У одного пациента - нижнедолевая пневмония. В 2 - х наблюдениях сформировались наружные панкреатические свищи, один из которых закрылся самостоятельно, другой больной был оперирован. У одного пациента сформировался стойкий внутренне - наружный панкреатический свищ, потребовавший оперативного вмешательства.
Больной О., 54 лет, история болезни № 66216. 01.11.2001 г. поступил в клинический госпиталь ГУВД с жалобами на боли распирающего характера в верхних отделах живота, больше справа, слабость, повышение температуры тела до 40 градусов в течение 4-х дней. Из анамнеза известно, что около 5 лет назад находился на лечении в городской больнице по поводу деструктивного панкреатита, где была выполнена лапаротомия и дренирование сальниковой сумки. За год до поступления обнаружена киста головки поджелудочной железы. При поступлении состояние больного средней тяжести, температура тела 39,9 градусов. Пульс до 96 ударов в мин., в анализах крови - явления выраженной гнойной интоксикации. При УЗИ обнаружена киста головки и тела поджелудочной железы с негомогенным содержимым (Рис. 10). Консервативное лечение в течение 2 суток существенного улучшения не отмечалось.
Результаты лечения осложненных псевдокист поджелудочнй железы пункионно - дренажным методом
С 1992 года в клиническом госпитале ГУВД г. Москвы внедрен пункционно - дренажный метод лечения осложненных панкреатических псевдокист, который в последние годы практически полностью вытеснил традиционные хирургические методы. К 2002 году этим методом было полечено 46 больных с данной патологией. Сведения о половом и возрастном составе представлены на таблице № 3. Осложнения панкреатических псевдокист, по поводу которых пациенты поступали в стационар, были следующими: нагноение - 34, кровотечение в просвет кисты - 3, частичная кишечная непроходимость - 2, механическая желтуха - 6, кровотечение в желудочно-кишечный тракт -1. Причиной механической желтухи явилось сдавление терминального отдела гепатикохоледоха кистой, расположенной в головке поджелудочной железы. Характерным признаком кровотечения в полость кисты было внезапное появление в верхнем этаже брюшной полости напряженного, болезненного образования, сопровождающееся резкой слабостью и распирающими болями. Во время пункционно — дренажного вмешательства отмывалась редуцированная кровь со сгустками, т.е. признаков продолжающегося активного кровотечения на момент вмешательства не наблюдалось. При обследовании одного из пациентов в стационаре отмечалась клиника острого желудочно — кишечного кровотечения: резкая слабость, мелена, снижение гемоглобина. При ЭГДС в луковице 12-типерстной кишки была обнаружена темная кровь. По данным УЗИ эта клиника совпадала с резким уменьшением кисты головки поджелудочной железы, что позволило поставить диагноз кровотечения в просвет кисты с последующим прорывом содержимого в вирсунгов проток и желудочно — кишечный тракт. Кистозные образования локализовались в головке поджелудочной железы у 6 больных, в теле - у 12, в хвосте — у 10 и у 14 пациентов четко определить принадлежность к определенному отделу железы было сложно ввиду больших размеров кисты. В 4 наблюдениях имелось по 2 псевдокисты в различных анатомических отделах органа. Размеры кист колебались от 4,1 до 28,2 см в диаметре. Число и характер малоинвазивых вмешательств и количество больных представлены на таблице № 4.
Вид применяемого вмешательства зависел от локализации кисты в поджелудочной железе, ее размеров и вида осложнения. Небольшие (до 5 -6 см) кисты подвергались пункционному вмешательству. Таким образом пролечено 10 больных (с локализацией в головке — 4, и теле -4, и хвосте -2). После аспирации содержимого и санации 0,5% раствором диоксидина выполняли цистографию 60% раствором триомбра-ста. При отсутствии связи полости кисты с вирсунговым протоком (7 больных) выполняли склерозирование. В остальных случаях (3) ограничивались пункционной санацией. Контрольное ультразвуковое исследование выполняли на следующие сутки, затем через 4-5 дней. При визуализирующемся рецидиве жидкостного образования пункцию повторяли. Однократного пункционного вмешательства оказалось достаточно у 6 больных, 3 было выполнено по 2 манипуляции и в 1 наблюдении-3.
Приводим пример успешного пункционного лечения. Больной С, 36 лет, и. б. № 60485. Поступил в госпиталь ГУВД 15.04.00г. с жалобами на распирающие боли в эпигастрии, гипертермию в течение 3 суток до 39 гр. В анамнезе - с 1997 гоа страдает рецидивирующим панкреатитом алкогольного генеза, по поводу обострений которого госпитализируется в хирургические отделения I - 2 раза в год. При последней госпитализации в феврале 2000 г. была обнаружена киста поджелудочной железы. При поступлении общее состояние средней тяжести. В эпигастральной области нечетко пальпируется болезненное плотное образование около 8 см, неподвижное. В анализах крови - признаки гнойно - воспалительного поцесса. По данным УЗИ обнаружена киста тела поджелудочной железы размерами 48,2 х 58 мм (Рис. 13). 17.04.00 года под контролем УЗИ выполнена пункция полости, при которой получено около 200 мл мутноватой жидкости грязно - серого цвета. Полость промыта 0,5% раствором диоксидина. При бакте-риологическо исследовании содержимого кисты обнаружен гемолитический стафилококк, чувствительный к линкомицину, гентамицину. Амилаза содержмого 36 Е\л. Сразу после пункционной аспирации боли стихли, температура нормализовалась. Через 3 суток при контрольном УЗИ обнаружена киста несколько меньших размеров, с гомогенным 50 содержимым. При повторной пункции и санации плости выполнена цистография (Рис14.).
Выполнен повторный сеанс склерозирования. При амбулаторном обследовании через 1 месяц кистозных образований в брюшной полости не определяется (Рис.16).
Визуализируется очаговый склероз в проекции имевшейся ранее кисты тела поджелудочной железы. Пациент находится под наблюдением. В течение 2 лет рецидива кисты не отмечается.
Дренирование осложненных панкреатических псевдокист было выполнено 31 пациенту и 5 больным с наличием 2 кист выполнялось сочетание пункции и дренирования. После дренирования в течение 4 -5 суток осуществляли ежедневную санацию полости кисты, промывая ее 0,5% раствором диоксидина, а затем выполняли фистулографию. После нормализации состояния больного, при прекращении гнойного отделяемого и при отсутствии связи кисты с вирсунговым протоком, выполняли склерозирование кисты. 96% этиловый спирт вводили до появления чувства распирания в проекции кисты или появления скле-розанта на коже по ходу парадренажного канала.
На следующие сутки больные выписывались на амбулаторное лечение. Сеансы склерозирования и ультразвукового контроля выполнялись амбулаторно через каждые 5-7 суток. При больших кистах каждые 10—14 дней выполняли фистулографию. Дренирование прекращали после полного исчезновения парадренажной полости по данным УЗИ или фистулографии.
5 пациентам с наличием 2 псевдокисткист в различных отдеах поджелудочной железы выполнялось сочетаниепункции и дренирования.
Больной П., 45 лет, история болезни № 59439/29, поступил в клинический госпиталь ГУВД 01.05.2000 г. с жалобами на боли в правом подреберье, слабость, повышение температуры в последние 4 дня до 39,8 градусов. В анамнезе — неоднократная госпитализация в госпиталь по поводу руцидивирующего панкреатита. В 1999 г. обнаружена при УЗИ киста головки поджелудочной железы. В анализе крови лейкоцитоз до 18 х 10\9 , резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево. При поступлении состояние средней тяжести, температура 38,9. Отмечалась болезненность и напряжение мышц брюшной стенки в правом подреберье. При УЗИ - киста головки поджелудочной железы с неоднородным содержимым (Рис. 17). 23.05.00 г. под контролем УЗИ выполнено наружное дренирование кисты. Получено 80 мм содержимого серого цвета с тканевым детритом. Полость кисты промывалась 0,5% раствором диоксидина. При цитологическом исследовании - бесструктурные массы, гистиоциты, макрофаги. Амилаза содержимого 140 г/л, микрофлора - стрептокок, чувствительный к ампициллину, ле-вомицетину, рифампицину.
![Результаты лечения и качество жизни больных после восстановительных и реконструктивных операций на желчных протоках [Электронный ресурс]](/i/i/4260/194745.png "Результаты лечения и качество жизни больных после восстановительных и реконструктивных операций на желчных протоках [Электронный ресурс] Строганова Елена Петровна")