Введение к работе
Актуальность проблемы
Накопление знаний в области анатомии и физиологии печени, прогресс хирургической техники, анестезиологии и реаниматологии привели к тому, что резекции печени стали намного безопаснее. Сегодня в большинстве специализированных отделений летальность не превышает 5% (Патютко Ю.И. с соавт., 2010; Belghiti J. et al, 2000; Capussotti L. et al, 2006; Aloia T.A. et al, 2009), однако частота осложнений по-прежнему высока (22 - 45%) (Jarnagin W.R. et al., 2002; Imamura H. et al, 2003; Kondo K. et al, 2008; Bruns H. et al., 2010). Условное деление осложнений на неспецифические и специфические позволяет акцентировать внимание на тех из них, которые наиболее характерны для резекций печени. К специфическим осложнениям относят кровотечение, печеночную недостаточность и желчеистечение.
Такие технические приемы, как поддержание низкого центрального венозного давления во время операции, различные методы сосудистого контроля (Pringle-маневр, полная и селективная сосудистые изоляции), новые инструменты для разделения паренхимы, местные гемостатики, позволили значительно продвинуться в решении проблемы гемостаза. Сегодня геморрагические осложнения наблюдают у 0,5 - 2,0% пациентов (Imamura Н. et al., 2003; Smyrniotis V. et al, 2006; Erdogan D. et al, 2009).
В последние годы возможности предупреждать развитие печеночной недостаточности значительно расширились. В арсенале хирургов есть надежные методы оценки объемов печени (при помощи КТ, МРТ) и функционального состояния гепатоцитов (тесты элиминации индоциана зеленого, галактозы, аминопириновый дыхательный тест, лидокаиновый тест и др.). Проблему малого «остатка» удается решить при помощи двухэтапных резекций и таких способов наращивания доли печени, как перевязка или эмболизация контрлатеральной ветви воротной вены. В наше время печеночная недостаточность развивается у 0,7 - 9,1% пациентов (Poon R.T. et al., 2004; Balzan S. et al, 2005; Sun H.C. et al, 2005; Benzoni E. et al, 2006).
Успехи в предупреждении билиарных осложнений не так заметны. Их частота практически не изменилась за последние годы и составляет 3 - 21%, а при выполнении сочетанных вмешательств на желчных протоках - до 30% (Lo С.-М. et al, 1998; Jarnagin W. et al, 2002; Tanaka S. et al, 2002; Reed D. et al, 2003; Dinant S. et al., 2006). Во многих сериях резекций желчеистечения занимают первое место в структуре осложнений. Исследования, определяющие факторы риска билиарных осложнений немногочисленны и зачастую противоречивы.
Предложенные методы профилактики (пробы на герметичность,
интраоперационная холангиография, дренирование протоков, местные гемостатики, оментопластика) просты, однако их эффективность не доказана исследованиями с хорошим дизайном. Большинство желчеистечений прекращается самостоятельно, лишь небольшая часть требует активных действий. Такие малоинвазивные манипуляции, как чрескожные и эндоскопические дренирования позволяют в большинстве случаев отказаться от «большой» операции. В единичных работах описаны методики склерозирования и обтурации свищей, но необходимы дальнейшие исследования их эффективности.
Таким образом, ряд спорных вопросов, касающихся факторов риска, методов профилактики и тактики лечения желчеистечений, послужил основанием для проведения данного исследования.
Цель работы: уменьшение частоты билиарных осложнений после резекций печени.
Задачи исследования
Изучить частоту и характер билиарных осложнений после резекций печени.
Выявить факторы риска развития желчеистечений.
Оценить эффективность методов профилактики желчеистечений.
Определить факторы прогноза билиарных осложнений.
Научная новизна
Данное исследование является первым в Российской Федерации, в котором на большом клиническом материале всесторонне проанализированы билиарные осложнения после резекций печени. Установлен новый интраоперационный фактор риска развития билиарных осложнений. Оценена эффективность методов интраоперационной профилактики (фибрин-коллагеновая губка, проба на герметичность, дренирование протоков). Определены прогностические факторы, которые позволили сформировать тактику лечения желчеистечений.
Практическая значимость
Выявленный интраоперационный фактор риска может быть легко устранен. Это позволит снизить частоту билиарных осложнений в подгруппе пациентов, которым выполняют правосторонние гемигепатэктомии. Один из изученных методов профилактики продемонстрировал свою эффективность в снижении частоты желчеистечений. Определены факторы прогноза, которые позволяют предсказать неэффективность консервативной терапии, и, следовательно, отказаться от нее в пользу более агрессивных методов лечения.
Внедрение полученных результатов
Научные положения, выводы и практические рекомендации, содержащиеся в данной работе, внедрены и применяются в клинической практике отделения хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН.
Апробация результатов исследования
Основные положения диссертации были доложены на XVI Международном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (г. Екатеринбург, 2009 г.), III Международной научно-практической конференции «Высокие технологии в медицине» (г. Нижний Новгород, 2010 г.), XVII Международном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (г. Уфа, 2010 г.).
Апробация диссертации состоялась 11.03.2011 г. на объединенной научной конференции отделения хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, из них 2 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 87 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 14 рисунками, содержит 24 таблицы. Список литературы включает 139 источников (8 отечественных и 131 иностранных авторов).
Похожие диссертации на Билиарные осложнения резекций печени
