Введение к работе
Актуальность темы
Лечение очаговых образований печени относятся к одной из актуальных проблем современной хирургической гепатологии. Рост заболеваемости, особенно среди пациентов среднего и пожилого возраста, наряду с массовым внедрением в повседневную клиническую практику способов топической диагностики заболеваний гепатобилиарной системы, способствует увеличению количества оперированных больных [Вишневский В.А., 2003, Назаренко Н.А., 2005, Хазанов А.И., 2008].
Основным методом лечения пациентов с первичными и вторичными злокачественными опухолями, очаговыми паразитарными поражениями, а также доброкачественными новообразованиями больших размеров служит резекция печени [Русинов В.М., 2006, Альперович Б.И., 2010, Прудков М.И., 2010]. Выполнение обширных резекций печени до настоящего времени сопряжено с высоким риском развития послеоперационных осложнений, самым грозным из которых остается печеночная недостаточность (ПН). Частота развития пострезекционной печеночной недостаточности составляет 1-35% и служит причиной летальных исходов у 2-32% [Вишневский В.А., 2003, Poon R. T. P., 2007, Jarnadin W.R., 2002]. Билиарные осложнения встречаются несколько реже – от 3 до 15%, однако их наличие также увеличивает вероятность летального исхода. Проблема прогнозирования развития послеоперационных осложнений после резекций печени и разработка путей их профилактики остается актуальной.
Изучение печеночной гемодинамики у больных очаговыми заболеваниями печени (ОЗП) до и после оперативных вмешательств весьма перспективно для прогнозирования развития ПН в раннем послеоперационном периоде. Портальный кровоток обладает активным стимулирующим воздействием на регенерацию печени. От его интенсивности в значительной мере зависят скорость и степень восстановления пострезекционного объема паренхимы печени, развитие послеоперационной печеночной дисфункции и острой печеночной недостаточности. Дуплексное сканирование сосудов печени (ДС) широко применяется для диагностики и определения тяжести портальной гипертензии при диффузных заболеваниях печени, однако результаты их весьма разноречивы [Топорков А.С., 2005, Коненкова М.А., 2009, Степанова Ю.А., 2010]. Данные о применении этого метода при очаговых заболеваниях немногочисленны [Чикотеев С.П., 2001, Плеханов А.Н., 2003, Махмадов Ф.И., 2009].
В последние годы для лечения ПН все чаще применяют гепатопротекторы - препараты, защищающие печень от повреждающего воздействия экзогенных и эндогенных факторов и ускоряющие ее регенерацию [Шатонов С.Б., 2005, Абдулмуслимов А.М., 2009]. Группа этих препаратов включает вещества различных химических групп с разнонаправленным воздействием на метаболические процессы. Сведений об эффективности применения гепатопротекторов для профилактики и коррекции пострезекционной печеночной недостаточности в литературе немного [Шатонов С.Б., 2005, Заречнова Н.В., 2009].
Частота билиарных осложнений после резекций печени в последние годы практически не изменилась, что свидетельствует о необходимости дальнейшей разработки путей ее лечения и профилактики.
Цель работы
Определить предикторы развития гепатобилиарных осложнений после резекций печени и повысить эффективность их комплексного лечения у пациентов с очаговыми образованиями печени.
Основные задачи исследования
-
Изучить структуру осложнений после больших и малых резекций печени по поводу очаговых заболеваний.
-
Оценить биохимические и гемодинамические нарушения у пациентов с очаговыми заболеваниями печени до и после хирургического вмешательства, определить предикторы развития послеоперационных осложнений.
-
Изучить эффективность применения L-орнитин-L-аспартата для лечения и профилактики печеночной недостаточности в раннем послеоперационном периоде после резекций печени.
-
Оптимизировать способ лечения и профилактики билиарных осложнений после хирургических вмешательств на печени.
Научная новизна
На основании анализа заболеваемости очаговыми поражениями печени в Пермском крае установлено, что большинство (54,5%) составляют больные злокачественными опухолями печени первичного и вторичного характера с преобладанием последних, а очаговые паразитарные заболевания печени в неэндемичном районе диагностированы в 21% случаев.
Обнаружено, что осложнения после обширных резекций возникают в 6 раз чаще с преобладанием среди них печеночной недостаточности. Количество гепатобилиарных осложнений превышает неспецифические в 4 раза.
Изучена органная гемодинамика при очаговых заболеваниях печени до и после операции. Установлена взаимосвязь пострезекционной печеночной недостаточности с особенностями выявленных гемодинамических изменений до операции. Артериализация печеночного кровотока, повышение объемного кровотока в синусоидах, по данным тетраполярной реогепатографии, и даже незначительное расширение воротной вены, по данным дуплексного сканирования до операции, служили факторами риска развития пострезекционной печеночной дисфункции.
По данным многофакторного анализа определены предикторы развития печеночной недостаточности и билиарных осложнений в раннем послеоперационной периоде, к которым отнесли объем резекции печени и интраоперационной кровопотери, злокачественный характер опухоли, повышение индекса объема жидкости печеночных синусоид и печеночного индекса, а также правосторонние обширные резекции.
Получены данные о положительном влиянии L-орнитин-L-аспартата на динамику биохимических показателей, уменьшение желтухи и симптомов печеночной энцефалопатии при лечении и профилактике печеночной недостаточности в раннем послеоперационном периоде.
Предложено для уменьшения количества билиарных осложнений во время операции использовать холедохостомию по Холстеду-Пиковскому, а в послеоперационном периоде для лечения билом и выявления причин их формирования выполнять пункцию, дренирование под контролем ультразвукового исследования и фистулографию.
Практическая значимость
Определена структура осложнений после резекций печени. Для изучения гемодинамических расстройств при ОЗП до и после операции предложено использовать тетраполярную реогепатографию. Выявлены предикторы развития пострезекционной печеночной недостаточности и билиарных осложнений, что дает возможность своевременно планировать и проводить их профилактику. Внедрение в клиническую практику схем лечения и предупреждения печеночной недостаточности с использованием L-орнитин-L-аспартата уменьшает тяжесть клинических ее проявлений и снижает послеоперационную летальность. Применение мини-инвазивных вмешательств для лечения билиарных осложнений, использование фистулографии для определения источника желчеистечения позволяют в большинстве случаев избежать повторных операций.
Положения, выносимые на защиту
-
Осложнения после обширных резекций печени развиваются чаще в 6 раз по сравнению с малыми, а количество гепатобилиарных осложнений превышает неспецифические в 4 раза.
-
Дуплексное сканирование портального кровотока и тетраполярная реогепатография позволяют до операции диагностировать признаки артериализации печеночного кровотока, портальной гипертензии, нарушения микроциркуляции в печени. Достоверными факторами риска развития ПН в послеоперационном периоде служат объем резекции печени и интраоперационной кровопотери, злокачественный характер опухоли, цирроз печени класса А, повышение индекса объема жидкости печеночных синусоид и печеночного индекса.
-
Включение в схемы лечения и профилактики ПН L-орнитин-L-аспартата способствует более быстрому исчезновению клинических симптомов пострезекционной печеночной недостаточности, положительно влияет на динамику биохимических показателей.
-
Независимым предиктором развития билиарных осложнений служат правосторонние гемигепатэктомии. Лечение билом в послеоперационном периоде целесообразно начинать с пункции, дренирования под контролем ультразвукового исследования, а для выявления причин их формирования производить фистулографию.
Внедрение в практику
Практические рекомендации по прогнозированию течения послеоперационного периода, а также по ведению больных с пострезекционными осложнениями, внедрены в работу первого хирургического отделения и поликлиники государственного бюджетного учреждения здравоохранения Пермского края «Ордена «Знак Почета» Пермская краевая клиническая больница».
Основные положения диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедре хирургии ФПК и ППС государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А.Вагнера» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, для преподавания врачам-интернам, врачам-ординаторам и курсантам.
Связь работы с научными программами
Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР ГБОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера» Минздравсоцразвития России, номер государственной регистрации 0120.0800815.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции, посвященной 175-летию Пермской краевой клинической больницы (г. Пермь, 2008), международной научной конференции «Онкология-21 век» (г. Хошимин, Вьетнам,2009), итоговой научной сессии ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А.Вагнера Росздрава (г. Пермь, 2010), межрегиональной научной сессии молодых ученых (г. Пермь, 2011), научно-практической конференции, посвященной 90 летию кафедры общей хирургии ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А.Вагнера Росздрава «Актуальные вопросы хирургии» (г.Пермь, 2011), 8-й межрегиональной междисциплинарной конференции «Актуальные вопросы сопроводительной терапии в многопрофильном стационаре» (г. Пермь, 2011). Работа обсуждена на совместном заседании научно–координационного совета по хирургии ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России и сотрудников кафедр хирургии ФПК и ППС, госпитальной хирургии, факультетской хирургии, общей хирургии лечебного факультета, кафедры хирургических болезней педиатрического и медико-профилактического факультетов ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России (протокол № 12 от 26.03.2012).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе 3 в журналах, рекомендованных для публикации ВАК РФ.
Личное участие автора в получении результатов,
изложенных в диссертации
Личный вклад автора включает клиническое обследование и наблюдение в послеоперационном периоде 52 пациентов, участие в операциях в качестве ассистента, статистическую обработку результатов. Автор самостоятельно выполнила тетраполярную реогепатографию 26 пациентам, совместно с заведующей отделением ультразвуковой диагностики ПККБ Китаевой И.Е. - дуплексное сканирование портального кровотока 40 больным.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 109 страницах и состоит из введения, 5 глав, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Текст иллюстрирован 16 таблицами, 22 рисунками. Библиографический указатель литературы содержит 170 наименований, из них 86 отечественных и 84 иностранных источника.
