Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Литературный обзор.
1.1 Сравнительная оценка методов герниопластики с различными вариантами* фиксации имплантата 10
1.2 Значение ультразвукового исследования в герниологии 28
1.3 Отдалённые результаты герниопластики в зависимости от реакции тканей 29
CLASS Глава 2. Материалы и методы исследовани CLASS я
2.1 Общая характеристика больных 41
2.2 Методы исследования
2.2.1 Клинические методы исследования 46
2.2.2 Экспериментальные методы исследования 59
Глава 3 Результаты собственных исследований и их обсуждение
3.1. Результаты сравнительного клинического анализа различных методов герниопластики 60
3.2. Особенности сонографической картины передней брюшной стенки после герниопластики с различными вариантами фиксации имплантата 69
3.3. Морфологические особенности реакции тканей на имплантацию синтетического материала 74
Обсуждение полученных результатов 85
Выводы 94
Практические рекомендации 95
Список основной использованной литературы 96
- Сравнительная оценка методов герниопластики с различными вариантами* фиксации имплантата
- Значение ультразвукового исследования в герниологии
- Клинические методы исследования
- Результаты сравнительного клинического анализа различных методов герниопластики
Введение к работе
Актуальность проблемы. Грыжи передней брюшной стенки - одно из самых распространенных заболеваний человека - наблюдаются у 5 — 6% всего населения. Примерно в 75% случаев речь идет о паховых и бедренных грыжах, 15-20% приходятся на долю вентральных (Кузин М.И., 1986; Емельянов СИ., Протасов А.В., Рутенбург Г.М., 2000; Тимошин А.Д., Шестаков А.Л., Голота Е.А., 2007). Данную патологию традиционно относят к заболеваниям хирургического профиля, так как только пластика брюшной стенки способна обеспечить полное выздоровление пациента. Операции по поводу грыж составляют почти четверть от всех хирургических вмешательств, а 35% из них выполняют в экстренном порядке по поводу ущемления с летальностью в среднем не менее 3% (Hollinsky С, Sandberg S, Kocijan R 2007).
При первичных грыжах рецидивы наблюдаются в 10-30% случаев, а при их повторном возникновении — примерно в 50%. Причем 90% рецидивов наступает через год после операции и 10% - в более поздние сроки. По данным ВОЗ (2000г.), вентральные грыжи после чревосечений, выполненных по различным показаниям, возникают у 1-10% больных. Частота повторного рецидива при хирургическом лечении послеоперационных грыж достигает 40%. Так в США в 1987г. на 500000 грыжесечений рецидив наступил у 20% пациентов (Bendavid R., Abrahamson J., Arregui M. et al., 2001). По данным Am Surg, низкий процент рецидивов грыж (1-2) может быть получен только в специализированных герниологических центрах, тогда как более 90% всех грыжесечений выполняют и, видимо, всегда будут выполняться в общехирургических стационарах, где частота рецидивов достигает 10-40% (UenYH,WenKC2007).
В последние 15-20 лет были созданы синтетические протезы нового поколения, благодаря чему появились методы хирургического лечения
паховых грыж с применением современных материалов, при которых частота рецидивов составляет около 1% (Митин СЕ., Пешехонов СИ., Чистяков Д.Б., 2002; Егиев В.Н., Лядов К.В., Воскресенский П.К., 2003; Славин Д.А., 2003; Amid Р., 1999). До конца нерешенной является проблема развития осложнений после имплантации, что связано с возможным инфицированием протеза, уменьшением его размеров, отторжением, образованием серомы или гематомы, снижением физиологической подвижности брюшной стенки (Клинге Ю., Шумпелик Ф., Ануров М. и соавт., 2002; Amid Р., 1997). Особую группу составляют осложнения, связанные с необходимостью подшивания мягких полипропиленовых сеток лигатурами к окружающим тканям. А именно: повреждения органов, расположенных глубже протеза; захватывание в шов сосудов, нервов. (Тутченко Н.И., Пиотрович С.Н., 2007,; O'Dwyer P.J., Serpell M.G., 2002).
На поздних сроках речь идёт о формировании лигатурных свищей или рецидивах грыж вследствие прорезывания нитей, сморщивания сетки или «отхождения» её от одного из краёв апоневроза. (; G.Francioni, P.Magistrelli, M.Prandi, 2002.Жебровский В.В., Абдул Вали, Лунин А.Г., 2007)
Актуальной остаётся проблема снижения продолжительности операции, в частности - сокращение времени, необходимого для фиксации сетки (Bendavid R., Abrahamson J., Arregui M., Flament J., Phillips E., 2001.)
Все это свидетельствует о необходимости дальнейшего всестороннего изучения различных аспектов данной проблемы с целью более обоснованного применения протезов.
Цель исследования - улучшение результатов хирургического лечения грыж живота за счет использования ригидного полипропиленового протеза и оптимизации методики его применения.
Задачи исследования:
1. Изучить в эксперименте морфологические особенности
репаративных процессов и динамики прорастания протеза окружающими тканями при имплантации мягкой и ригидной полипропиленовой сетки с
«памятью формы».
Разработать показания и противопоказания к использованию ригидной полипропиленовой сетки «Hemiamech».
Провести сравнительный клинический анализ ближайших и отдалённых результатов аллоластики грыж живота с использованием традиционного и «бесшовного» размещения имплантата.
Разработать меры профилактики осложнений при «бесшовном» размещении сеток.
Научная новизна
Впервые в России предложена техника «бесшовного» размещения ригидных пропил еновых сеток с памятью формы при грыжах живота различной локализации. Выработаны показания и противопоказания к использованию данного метода, отработаны меры профилактики осложнений. Экспериментально представлены сведения о влиянии имплантата на репаративные процессы в области операционного вмешательства.
Получены новые данные о характере и динамике взаимодействия ригидного полипропиленового протеза «Hemiamech» с окружающими тканями.
Практическая значимость. Аллопластика грыж живота с «бесшовным» размещением имплантата на 30% снижает продолжительность операции. Эта методика существенно упрощает технику хирургического вмешательства, в 1,5-2 раза снижает частоту местных послеоперационных осложнений, присущих аллопластике. Сокращает сроки госпитализации больных в среднем на 6,2±2,4 суток. Использование ригидных имплантатов способствует повышению эффективности операционных вмешательств и нивелирует неблагоприятные моменты, связанные с подшиванием сетки к тканям.
Внедрение результатов работы. Основные результаты исследования внедрены в клиническую практику хирургических отделений Отделенческой
больницы ст. Казань ГЖД, МКДЦ, РКБМЗРТ и Клинической больницы № 13 ГВВ г. Казани. Материалы диссертации используются-в учебном процессе на кафедре эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии Казанской государственной медицинской академии, на кафедре общей хирургии Казанского государственного медицинского университета.
Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на: научно-практической, конференции^ «Новые технологии В' хирургии» (Уфа, 2004), научно-практической конференции «Современные методы исследования в клинической.» медицине и фармации» (Казань, 2005), научно-практической конференции* «Новые технологии в хирургии грыж» (Саратов, 2006), научной' конференции. «Актуальные вопросы.герниологии» (Москва, 2006), совместном заседании хирургических кафедр КГМУ и КГМА (Казань, 2007).
Публикации. Но материалам исследований опубликовано 10'печатных работ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на L16 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзораглитературы, 2 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов; выводов; практических рекомендаций и списка литературы; включающего 236 источников: 92 отечественных и 144 иностранных. Работа иллюстрирована 13 таблицами и 39 рисунками.
Положения, выносимые на защиту:
1. Аллотрансплантация позволяет улучшить ближайшие № отдаленные результаты лечения грыж живота. Наряду с этим использование мягких сеток, требующих подшивания к тканям, имеет свои недостатки: сморщивание, скручивание протеза, отхождение от края апоневроза в случаях прорезывания швов.
Использование методики «бесшовного» размещение протеза позволяет сократить продолжительность вмешательства, снизить частоту ранних и поздних послеоперационных осложнений, уменьшить сроки нахождения больного в стационаре за счёт особых свойств имплантата -ригидности и «памяти формы».
По скорости стихания воспалительного процесса, динамике приживления тканей, частоте осложнений, выраженности реактивного отёка и воспаления ригидная сетка «Herniamech» не уступает, а по экспериментальным данным — превосходит традиционные мягкие полипропиленовые сетки, применяемые для герниопластики.
Сравнительная оценка методов герниопластики с различными вариантами* фиксации имплантата
Заболеваемость грыжами живота за последние десятилетия имеет стойкую тенденцию к увеличению, в первую за счёт послеоперационных вентральных грыж. Это связано с ростом числа хирургических вмешательств не только на органах брюшной полости, но и забрюшинного пространства (крупные сосуды, почки, надпочечники). Эндоскопическая хирургия также полностью не свободна от данного осложнения (Оскретков В.И., Литвинова О.М., 2005). Определенное значение имеет старение населения Земного шара.
Грыжи передней брюшной стенки - одно из самых распространенных заболеваний человека, требующих хирургического лечения. Грыжи наблюдают у 5- 6% всего населения, в 75% случаев речь идет о паховых грыжах. Данную патологию традиционно относят к заболеваниям хирургического профиля, так как только оперативное лечение способно её устранить. Операции по поводу грыж составляют почти четверть от всех оперативных вмешательств, а. 35% из них выполняются в экстренном порядке по поводу ущемления с летальностью в среднем не менее 3% (Козлов И.З., Андросова Т.П., 1972; Федоров В.Д., Максимов В.И., 1972; Комаров Б.Д., Фидрус Е.И., 1973; Русаков В.И., 1975; Кузин М.И., 1986; Лопухин Ю.М., Савельев B.C., 1997; Knol J., Eckhauser F., 1997). У мужчин паховые грыжи встречаются в 9 раз чаще, чем у женщин. Примерно в 20% случаев наблюдаются двухсторонние паховые грыжи (Воскресенский Н.В., 1960; Stoppa R., Warlaumont C, 1992; Shouldice A., 1993; Rutkow L, 1998, Berry MF, Paisley S, Low DW, Rosato EF 2007).
Однако, несмотря на более чем столетний опыт активного поиска оптимального метода хирургического лечения грыж, частота рецидивов заболевания до последнего времени оставалась достаточно высокой. При первичных грыжах после аутопластики рецидивы наблюдают в 10-30% случаев, а при их повторном возникновении - примерно в 50% (Liserman J., Wilt Н., Hop W., Jeekel H., 1991; Lichtenstein L, Shulman A., Amid P., 1993; Rutkow I., 1995; Lowham A., Filipi C, Fitzgibbon R. et al., 1997). Причем 90% рецидивов наступает через год после операции и 10% - в более поздние сроки (Воскресенский Н.В., Горелик С.Л., 1965; DeBord J., 2001, Park АЕ, Roth JS, Kavic SM 2006). В связи с этим одной из основных задач герниологии продолжает оставаться детальное изучение принципов патогенетического лечения грыж.
Современная концепция грыжеобразования в целом уже не является предметом научных споров. Ее основу составляет получившее всеобщее признание представление о несостоятельности тканей как условия, без наличия которого грыжи возникнуть не могут. Выяснение причин, приводящих к несостоятельности, является одной из актуальных проблем современной герниологии, решение которой позволяет перейти к разработке по-настоящему радикального и этиопатогенетического принципа лечения (Кукуджанов Н.И., 1949; Иоффе И.Л., 1968).
Признание ведущей роли в генезе грыж - снижение сопротивляемости тканей брюшной стенки к действию внутрибрюшного давления - обусловило повышенный интерес, в том числе к физиологической функции отдельных морфологических структур. Как показали многочисленные исследования, образование грыж происходит тогда, когда ткани не в состоянии противостоять воздействию нормального или повышенного внутрибрюшного давления (Agrawal A, Avill R. 2006, Epub 2005). При этом необходимо радикально изменить представление о так называемой естественной анатомической слабости передней брюшной стенки. Если принимать во внимание только анатомические факторы, то удивительно, что паховые грыжи образуются менее чем у 5% людей, хотя известно, паховый промежуток и паховый канал с его глубоким кольцом существует у каждого человека независимо от пола, возраста и индивидуальных конституциональных особенностей. Поэтому причины, которые вызывают несостоятельность тканей у небольшой группы людей должны быть изучены так же как и те, которые способствуют ее целостности у большинства индивидуумов (Abrachamson J., 2001).
Накопленные данные позволяют вполне обоснованно полагать, что нарушения сложных процессов метаболизма в соединительнотканных структурах имеют большое значение в аспекте грыжевой, патологии (Peacock Е., 1989). Отсюда следует, что основной патогенетический принцип хирургического лечения грыж заключается в восстановлении анатомических структур и придания необходимой механической прочности, а способы герниопластики должны оцениваться по- одному главному критерию -достигается эта цель операцией или нет (Awad ZT, Puri V, LeBlanc К, Stoppa R, Fitzgibbons RJ Jr, Iqbal A, Filipi CJ. 2005.).
История хирургии XX столетия показывает, что герниология на Западе и в нашей стране развивалась совершенно разными путями. В США и Европе хирурги изначально были ориентированы при паховых грыжах на пластику задней стенки по Басейни (Bassini). В середине XX века канадский хирург Шолдайс (Shouldice) разработал методику пластики пахового канала, где особая роль отводилась поперечной фасции. Операция получила широкое распространение во всем мире, так как- на тот момент давала наименьший процент рецидивов: 0,5% при первичных и 1,5% при рецидивных паховых грыжах в исполнении автора. Собственно, методика Шолдайса на Западе до появления полипропилена и операции Лихтенштейна, была «золотым стандартом» и способом выбора в лечении паховых грыж.
Значение ультразвукового исследования в герниологии
Наиболее значимыми остаются вопросы определения величины грыжи и степени дегенеративных изменений брюшной стенки, приводящих к развитию осложнений.
Клиническая характеристика, основанная на осмотре, пальпации и измерении диаметра внешнего выпячивания уже не отвечает задачам современной герниологии, объективно не отражает многие параметры грыжи (Rutkow L, 1995) Существующие методы диагностики позволяют получить некоторые сведения о параметрах послеоперационной грыжи и состоянии передней брюшной стенки, хотя имеют ряд недостатков и технических ограничений. Традиционное полипозиционное рентгенологическое исследование брюшной полости с искусственным контрастированием кишечника позволяет лишь определить приблизительные размеры грыжевого мешка и его содержимое Woloson S., Howard P., 2001).
Работы последних лет указывают на открывающиеся перспективы использования с диагностической целью ультразвука (В.В. Митьков, С.Г. Измайлов, М.Г. Рябков, В.В. Бесчастнов 2004). Метод наиболее эффективен при определении элементов грыжи и размеров грыжевых ворот у носителей малых и средних грыж. Трудности возникают при исследовании пациентов с большими и гигантскими грыжевыми выпячиваниями за счет ограничения области сканирования.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) передней брюшной стенки после герниопластики с использованием сетчатых протезов позволяет объективно оценивать течение раневого процесса и своевременно диагностировать развивающиеся в послеоперационной ране осложнения. Методика обследования в данном случае ничем не отличается от традиционных УЗИ и может быть выполнена в любые сроки после операции. В случаях осложненного течения послеоперационного периода методы ультразвуковой диагностики являются ведущими в выявлении таких ранних осложнений герниопластики как серомы, гематомы, инфильтраты, абсцессы. Применение УЗИ также информативно для- диагностики более поздних осложнений аллопластики, таких как смещение, нарушение фиксации или сморщивание протеза, рецидив грыжи, лигатурные свищи, атрофия яичка (Егиев В.Н., 2002).
Применение имплантатов позволило добиться значительного? улучшения результатов в хирургии послеоперационных вентральных грыж. Именно эта локализация грыж наиболее проблемна и, серьёзна для оперирующих хирургов в плане частоты и тяжести осложнений, опасности рецидива заболевания. Вероятность рецидива при аллопластике без натяжения уменьшается в. 5-10 раз, а качество жизни существенно улучшается уже на сроках 1-2 года после операции (Тутов А.С., Кузнецов С.С., Букреева А.Е., 2007). По данным Гогия. Б.Ш., наблюдавшего 431 пациента, на сроках до 10 лет рецидив при вентральных грыжах после аллопластики наблюдали у 4,02% больных, а после аутопластики - у 26,98% пациентов (Гогия Б.Ш.. 2006). Ещё более убедительные данные приведены Емельяновым и соавт. Они наблюдали 433 пациентоа с послеоперационными вентральными грыжами с использованием натяжных и ненатяжных способов герниопластики. Через 5 лет рецидив заболевания констатирован у 5,54% больных после мышечно-апоневротических аутопластик и лишь у 0,69% пациентов после аллопластики (Емельянов СИ., Чистяков А.А., Мамалыгина Л.А., 2006).
Существует несколько вариантов расположения сетчатого протеза при пластике вентральных грыж (Bendavid R., Abrahamson J., Arregui M., Flament J., Phillips E. A, 2001; Речковский Л.Р., Чугунов A.H., Славин Д.А., 2005). 1. Интраперитонеальное (в брюшной полости) 2. Преперитонеальное (в предбрюшинном пространстве) 3. Между мышечно-апоневротическими слоями передней брюшной стенки 4. Надапоневротическое 5. Комбинированное (в случае, когда невозможно ушить дефект апоневроза над протезом, при этом имплантат частично расположен между мышечно-апоневротическими слоями брюшной стенки)
Расположить сетку над предварительно ушитым апоневрозом («Onlay») технически наиболее быстро и просто, однако данная методика даёт худшие результаты, как в ближайшем (раневые осложнения), так и в отдалённом послеоперационном периоде (рецидивы) (Тимошин А.Д., Юрасов А.В., Шестаков А.Л., 2003).
Клинические методы исследования
После обработки операционного поля подкожно с целью обезболивания вводят 30-40 мл указанного выше раствора анестетиков, экспозиция составляет 15-20 минут. Кожный разрез длиной 5-6 см начинается от бугорка лобковой кости и идет параллельно и выше паховой связки (рис. 2.2.1.1).
Под апоневроз наружной косой мышцы вводят еще 20-30 мл раствора анестетика, затем его рассекают по ходу волокон. Семенной канатик мобилизуют и отводят в сторону. При обнаружении косой паховой грыжи, по возможности не вскрывая грыжевой мешок, остро выделяют его от элементов канатика до шейки. На данном этапе может понадобиться дополнительное введение небольшого количества раствора анестетиков. Судьбу грыжевого мешка каждый хирург решает по собственному усмотрению (рис.2.2.1.2), так как это не оказывает существенного влияния на ближайшие и отдаленные результаты лечения.
Грыжевой мешок удаляют, либо погружают в брюшную полость без вскрытия, прошивания и иссечения. В случае выявления липомы семенного канатика ее необходимо удалить.
В проекции внутреннего пахового кольца тупо при помощи пальца или катетера Фолея создают предбрюшинное пространство, где размещают круглый жесткий полипропиленовый протез, предварительно одетый на семенной канатик (рис 2.2.1.3). При этом хвосты сетки фиксируют между собой одиночным полипропиленовым узловым швом. Рис.2.2.1.4. Внутреннее паховое кольцо закрытое имплантантом. Таким образом, закрывают внутреннее паховое кольцо (Рис.2.2.1.4.) Несколькими рассасывающимися швами поперечную фасцию ушивают над протезом, таким образом сужая с медиальной стороны внутреннее паховое кольцо. Рис. 2.2.1.5. На следующем этапе имплантант располагают на задней стенке пахового канала без фиксации швами
Вторым этапом на заднюю стенку пахового канала располагаем имплантант овальной формы для предотвращения рецидива прямой паховой грыжи. Жесткий полипропиленовый протез Hertra 1 размерами 4,5x10 см размещают на задней стенке пахового канала. В результате семенной канатик располагают над сеткой и под апоневрозом наружной косой мышцы живота. Хвосты сетки сшивают между собой узловым полипропиленовым швом. Важно, чтобы медиальный край протеза покрывал лобковую кость и ее бугорок на 1,5 - 2 см. Таким образом, вся задняя стенка пахового канала укреплена сеткой, которую не фиксируют швами к окружающим тканям.
Апоневроз наружной косой мышцы ушивают непрерывным или узловым не рассасывающимся швом над протезом и под семенным канатиком, который в результате располагается под кожей (рис. 2.2.1.6). Затем накладывают швы на подкожную клетчатку и кожу.
В случае прямой паховой грыжи грыжевой мешок также погружают в брюшную полость без вскрытия, прошивания и иссечения. Растянутую поперечную фасцию ушивают непрерывным рассасывающимся погружным швом. В данной ситуации используют только один жесткий полипропиленовый протез - Hertra 1, который укладывают на заднюю стенку пахового канала под семенным канатиком по описанной выше методике.
Недостатком герниопластики по данной методике можно считать расположение семенного канатика под кожей, которое нельзя назвать физиологичным. Тем не менее, такая его позиция позволяет надежнее укрепить медиальную часть задней стенки пахового канала, где чаще всего и возникает рецидив, за счет формирования там прочной тройной защиты: поперечная фасция, полипропиленовый протез, апоневроз. Кроме этого, на значительно меньшем протяжении элементы семенного канатика контактируют с имплантатом и тем самым практически не вовлекаются в спаечный процесс.
В группе сравнения при паховых грыжах после размещения мягкого полипропиленового протеза в паховом канале имплантат по периметру подшивают к пупартовой связке, лонному бугорку и латеральному краю влагалища прямой мышцы живота.
Герниопластика с «бесшовным» размещением имплантата при послеоперационных и пупочных грыжах
Вмешательство в большинстве случаев выполняют под общим или перидуральным обезболиванием. Пупочные грыжи небольших размеров чаще оперируют под местной анестезией. Всем больным непосредственно перед вмешательством проводят антибиотикопрофилактику путем однократного внутривенного введения цефалоспорина П-Ш поколения.
Рис.2.2.1.7.Пупочная грыжа небольших размеров (4 -5 cm) Выполняют окаймляющий разрез с иссечением послеоперационного рубца. Производят мобилизацию грыжевого мешка и краев грыжевых ворот от окружающих тканей. При отсутствии показаний грыжевой мешок не вскрывают, а погружают в брюшную полость (рис. 2.2.1.7).
Результаты сравнительного клинического анализа различных методов герниопластики
Проведён сравнительный анализ течения послеоперационного периода у больных, перенесших операции с подшиванием и без подшивания протеза. В качестве синтетического материала у 56 больных (основная группа) использовался сетчатый монофиламентный полипропиленовый жёсткий протез Herniamesh S.R.L. (Италия) и у 60 (группа сравнения) — мягкий сетчатый монофиламентный полипропиленовый протез АОЗТ СП "Линтекс" (г. Санкт-Петербург). Операции выполнены по поводу различных форм грыж живота. Клиническая оценка показала следующие результаты (таблица 3.1.1).
Особенностью герниопластики без подшивания с использованием сетчатого полипропиленового протеза Herniamesh S.R.L. являлось относительно безболевое течение послеоперационного периода (рис. 3.1.1). Продолжительность назначения ненаркотических анальгетиков (анальгин 50% - 2,0 в/м) в основной группе больных была в два раза меньше 1,8±3,2, чем в группе сравнения 3,3±3,7 (Р 0,001). После герниопластики без подшивания у 17,9% пациентов вообще не потребовалось назначения обезболивающих средств, в группе сравнения это происходило лишь у 6,7% больных. Отсутствие выраженного болевого синдрома позволяло пациентам с паховыми грыжами основной группы уже через 6-8 часов после операции восстанавливать свою двигательную активность. Больные могли самостоятельно вставать, ходить по отделению, принимать пищу, проводить санитарные и гигиенические мероприятия.
Длительное назначение антибиотиков с лечебной целью проводилось только на фоне выявленных осложнений, а при обычном течении послеоперационного периода благодаря профилактическому введению, они не применялись.
Пациенты группы сравнения, перенесшие традиционные методы протезной герниопластики, только через 20-24 часа после операции могли в достаточной степени восстанавливать свою двигательную активность. При этом большинство из них отмечали ограничение движений из-за болей в течение первых 2-3 суток.
Продолжительность назначения ненаркотических анальгетиков у пациентов групп сравнения. По оси ординат - количество больных в процентах. По оси абсцисс - продолжительность назначения ненаркотических анальгетиков (сутки). Различия между основной группой и группой сравнения по критерию X2 на уровне значимости Р 0,05.
Продолжительность операции у основной группы, за счёт уменьшения времени формирования ложа, укладывания имплантата и отсутствия необходимости его подшивания, была значительно меньше - на 25%. Основная группа- 66±12мин, группа сравнения- 87±16мин. Различия между основной группой и группой сравнения по критерию X2 на уровне значимости Р 0,001. (Рисунок 3.1.2).
Частота ранних послеоперационных осложнений в основной группе по ряду параметров была ниже по сравнению с больными группы сравнения (таблица 3.1.2).
Такие осложнения, как серома и раневая инфекция наблюдались в обеих группах с примерно одинаковой частотой. Отёк мошонки при паховых грыжах наблюдали чаще в группе сравнения после подшивания сетки к окружающим тканям.
В подавляющем большинстве наблюдений послеоперационный период после герниопластики без подшивания протекал без осложнений. Мы ни разу не отмечали как отторжение протеза, так и ограничение физиологической подвижности брюшной стенки, ощущение инородного тела после имплантации (таблица 3.1.2). Нагноение раны при послеоперационных вентральных грыжах мы наблюдали у одного пациента в группе сравнения и одного — в основной группе. Приводим эти наблюдения.
Случай 1. Больная М. История болезни № 1238/470 поступила в отделение неотложной хирургии ІЗг.б. г.Казани 15.03.04. с диагнозом: Рецидивная послеоперационная вентральная грыжа. Множественные лигатурные свищи. Ожирение ІІ-ІІІ степени. Ранее пациентка перенесла кесарево сечение (1994г.) и пластику собственными тканями при послеоперационной грыже (1999г.). В 2003г. возник повторный рецидив на фоне множественных (более 20) лигатурных свищей, санация которых не приносила эффекта. 18.03.04. — операция: широкое иссечение послеоперационного рубца с лигатурными свищами на фоне профилактической антибиотикотерапии. Грыжесечение с пластикой мягким полипропиленовым протезом АОЗТСП "Линтекс" 15x15см, расположенным между передним и задним листками влагалища прямой мышцы живота. Протез подшит узловыми полипропиленовыми швами к тканям переднего листка. В раннем послеоперационном периоде в нижней трети рана нагноилась, что закончилось формированием свища между сеткой и поверхностью кожи. Выписана из отделения 05.04.04. Осмотрена через 2 месяца. Сформировался трубчатый свищ, который не имел тенденции к заживлении. 08.04.04. - операция: иссечение свища, резекция участка полипропиленового-протеза; являвшегося дном свищевого канала (площадью 2x2см ). Через 6 месяцев - повторный рецидив свища, потребовавший нового иссечения и резекции сетки уже на участке 2x3 см2. Выздоровление. Осмотрена через 3 года. Признаков рецидива грыжи и свища не обнаружено. В данном случае наличие лигатурных свищей, безусловно, увеличивало опасность инфицирования раны, что и произошло не смотря на антибиотикопрофилактику. Однако, другая тактика (например, разделение операции нагнесколько этапов с предварительным удалением множественных лигатур), на наш взгляд, была вряд ли оправдана.
Случай- 2. Больная, Ш История болезни № 4131/549 поступила в отделение неотложной хирургии ІЗг.б. г.Казани 15.08104. с диагнозом: Пупочная грыжа (Л0x10см). Поливалентная аллергия, в том числе практически на все антибактериальные- препараты. 18.08.04. — операция:, грыжесечение с пластикой ригидной полипропиленовой" сеткой «Herniamesh» (без антибиотикопрофилактики). Жёсткий полипропиленовый протез- овальной формы Hertra 0 установлен между передним и задним листками влагалища прямой мышцы живота. Выписана через 10 дней1 с первичным заживлением раны. Повторно госпитализирована 08.09.04. с признаками абсцесса в области раны на уровне подкожной жировой клетчатки. Произведено вскрытие гнойника, который располагался между протезом и передним» листком влагалища прямой мышцы, живота. «Открытое» ведение раны, ежедневные санации и промывания раневого канала.
