Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1 Проблема инфекций области хирургического вмешательства 11
1.2 Факторы риска и структура инфекций области хирургического вмешательства 13
1.3 Этиология инфекций области хирургического вмешательства 17
1.4 Принципы периоперационной антибиотикопрофилаїстики 23
1.5 Спектр антибактериальных препаратов используемых при антибиотикопрофилактике 29
Глава 2. Материалы и методы 36
2.1 Характеристика исследования 36
2.2 Клинико-лабораторные исследования 37
2.3 Микробиологические исследования 38
2.4 Обоснование выбора антибиотика для периоперационной антибиотикопрофилактики 39
2.5 Методика периоперационной антибиотикопрофилактики 40
2.6 Обработка данных 41
2.7 Клиническая характеристика больных 42
Глава 3. Результаты исследований 51
3.6 Анализ минимизации экономических затрат 81
3.6.1 Построение модели экономического обоснования выбора схемы антибиотикопрофилактики в условиях риска 87
Глава 4. Обсуждение 91
Выводы 99
Практические рекомендации 100
Список сокращений и условных обозначений 101
Список литературы
- Этиология инфекций области хирургического вмешательства
- Микробиологические исследования
- Методика периоперационной антибиотикопрофилактики
- Построение модели экономического обоснования выбора схемы антибиотикопрофилактики в условиях риска
Этиология инфекций области хирургического вмешательства
По данным Брискина Б.С., Хачатряна Н.Н. (2001), Ю.В. Цупрова и др. (2003) наиболее частые возбудители раневых осложнений в абдоминальной хирургии - кишечная палочка, энтеробактерии, ацинетобактер, синегнойная палочка, золотистый и эпидермальный стафилококки. Установлена тенденция развития резистентности обнаруженных микроорганизмов к полусинтетическим пенициллинам, цефалоспоринам I - II поколений, аминогликозидам I - II поколений. Резистентность микроорганизмов к этим препаратам обнаружена у 22,5% больных.
Современная инфекция склонна к генерализации, что является ее важнейшей особенностью (Кузин М.И., Костюченок Б.М., 1981). Это проявляется в развитии сепсиса и эндотоксического шока, возрастание роли условно-патогенных кишечных бактерий и факультативно-патогенных анаэробов (Немченко В.И., Столбовой А.В., 1980).
Некоторые авторы указывают, что в последние годы в качестве возбудителей раневой инфекции возрастает роль энтеробактерии иных, чем кишечная палочка, псевдомонад, клебсиелл с повышенной вирулентностью (Смолянская А.З. и др., 1986), серраций, атипичных микобактерий (Смолянская А.З., 1990), анаэробных бактерий, клостридий, особенно неспорообразующих (Пономарева Т.Р. и др., 1984). Нередко инфекции вызываются ассоциациями аэробных возбудителей (Смолянская А.З., 1990).
Отличительной особенностью грамотрицательной условно-патогенной флоры является ее устойчивость к физическим (высушивание) и химическим (лекарственная резистентность, способность сохраняться в дезинфицирующих растворах) факторам (Митрошин А.Н. и др., 2002).
Синегнойная палочка на поверхности рук может выживать в течение 40 - 60 мин., клебсиелла и ацинетобактер - свыше 1,5 часов (Трухина Г.М., Смирнова М.Н., 1989).
Спектр возбудителей ВБИ, в том числе и раневых инфекций, зависит от профиля стационара и его отделений. Фагопейзаж возбудителей по отдельным стационарам неоднороден. Часто в отделениях одного и того лее стационара обнаруживаются разные микроорганизмы. Так, по данным Э.А. Ортенберга и др. (2000), в хирургическом отделении преобладали золотистый и эпидермальный стафилококк, энтерококки, клебсиеллы, кишечная палочка, синегнойная палочка, а в пульмонологическом отделении преобладали стрептококки и гемофильная палочка.
Отмечается увеличение доли коагулазонегативных стафилококков (Шлапунова Т.Ю. и др., 1989; Савельев B.C. и др., 1992; Гельфанд Б.Р. и др., 2000).
В других стационарах отмечается значительный удельный вес грамотрицательных условно-патогенных микроорганизмов (Танеева Н.Ф., Архангельский А.И., 1989; Зуева Л.П. и др., 1989; Шухов B.C. и др., 1996; Бухарин О.В. и др., 1997; Дьяченко В.Ф. и др., 1999).
В целом бактериальный спектр возбудителей ВБИ определяется характером оперативного вмешательства, его продолжительностью, длительностью пребывания больного в стационаре перед операцией, локальной картиной устойчивости микрофлоры к антибактериальным препаратам, внутривидовым разнообразием свойств микроорганизмов, в том числе способностью формировать биопленки (Страчунский Л.С., Козлов Р.С, 2002; Покровский В.И., Семина Ы.А., 2000 Паршиков В.В., и др., 2012)
Следует учесть, что спектр возбудителей инфекций, в связи с применением антимикробных средств, с годами меняется (Смолянская А.З., 1990).
Инфекция в операционные раны попадает двумя путями: экзогенным (из воздуха операционных и перевязочных, через медицинские инструменты, с выдыхаемым воздухом, через руки операционной бригады) и эндогенным (с участков кожи, слизистых пациента в области операции, из просвета вскрытых полых органов, из отдаленных очагов инфекции). Обсеменениость операционной раны микроорганизмами неизбежна даже при идеальном соблюдении правил асептики и антисептики. По данным А.С. Саакяна (2000) бактериальная контаминация лапаротомных ран к концу операций составляет около 4,3 10б+0,24 КОЕ/г. Микробный пейзаж представлен чаще всего кишечной палочкой (41,6%), стафилококками (29,5%) либо микробными ассоциациями. А интенсивность контаминации возрастает от подкожно-жировой к предбрюшинной клетчатке.
Инфекции области хирургического вмешательства развиваются в тех случаях, когда микробная обсемененность раны и вирулентность возбудителя достаточны, чтобы подавить местный иммунный ответ макроорганизма и начать прогрессирующий рост и размножение (Деллинджер Э.П., 2001). Экспериментально показано, что развитию раневой инфекции способствует уровень микробных клеток, превышающий 105 - 10б на 1 г. ткани (Александер Дж., Гуд Р.Р., 1974).
Бактериальная инфекция оказывает непосредственное токсическое действие на окружающие ткани, а также снижает местную и общую иммунологическую активность, вызывая специфическую микробную сенсибилизацию организма (Гошадзе К.А., Овчинников В.А., 2007).
Экзогенные источники возбудителей послеоперационных раневых инфекций включают хирургический персонал (в большей степени членов хирургической бригады), окружающую среду операционной, а также все оборудование, инструменты и материалы, попадающие на стерильное поле во время операции (Letts R.M., Doermer Е., 1983; Mastro T.D., Farley Т.А., Elliott J.A. etal., 1990).
Следует отметить, что определенное значение в передаче инфекции может иметь инъекционный инструментарий, шовный и перевязочный материал. Так, по данным Г.И. Сухомлиновой, С.А. Линник (1989) в операционной даже после стерилизации инъекционный инструментарий нестерилен в 5,9+3,3%, шовный материал - в 3,3±1,3%, перевязочный - в 2,2+1,08% случаев. Отмечена способность микроорганизмов длительно выживать на изделиях медицинского назначения. Синегнойная палочка сохраняет свою жизнеспособность на металличесішх инструментах и перевязочных материалах 12 суток, на деталях инфузиопных систем - 5 суток. Золотистый стафилококк на поверхности изделий из пластмассы жизнеспособен в течение 2 -3 мес, кишечная палочка -1,2 мес. (Дорохина Н.Н., Вельский В.В., 1998).
Микробиологические исследования
Работа выполнена в клинике факультетской хирургии ГБОУ ВПО Нижегородской государственной медицинской академии Минздрава России (зав. кафедрой д.м.н., проф. М.В. Кукош) на базе Городской клинической хирургической больницы №7 им. Е.Л. Березова (главный врач - Г.И. Гомозов).
Методом сплошной выборки проведен ретроспективный анализ 876 историй болезни пациентов, находившихся на лечении в стационаре за периоды 1999 - 2000гг. и 2009 - 2012гг.
Принимались во внимание все случаи, отвечающие критериям включения: Больные старше 15 лет, оперированные в стационаре по поводу острого аппендицита. Отсутствие у пациента на момент лечения других заболеваний инфекционного характера, требующих антибактериальной терапии. Критерии исключения: Пациенты с аппендикулярным инфильтратом, проходившие консервативное лечение. Пациенты, которым была выполнена лапароскопическая аппендэктомия. В работе выделено две группы больных: основную группу составили 517 пациентов, оперированных в 2009-2012 гг. Эти пациенты получали периоперациошгую антибиотикопрофилактику цефазолином, цефтриаксоном, ампициллин/сульбактамом. Контрольную группу составили 359 больных острым аппендицитом, находившихся на лечении в 1999-2000 гг. Данная группа больных не получала периоперационнуїо антибиотикопрофилактику, а получала антибиотикотерапгао в послеоперационном периоде.
Обеспечение репрезентативности проводилось по двум составляющим -качественной и количественной. Для обеспечения качественной составляющей репрезентативности в ходе исследования были сформированы однородные группы. Однородность групп заключается в том, что в этих группах значения основных учетных признаков (возраста, пола и др.) не отличались - не было статистически значимых различий (р 0,05).
Количественная репрезентативность исследования определяется тем, что объемы изучаемых подгрупп превышали минимально необходимую численность выборочной совокупности (30 единиц) и в большинстве подгрупп (в 3 из 4) соответствовали уровню 100 и более единиц наблюдения (с вероятностью расхождения измеряемых показателей с генеральной совокупностью не более 5% на основе таблиц А.Я. Боярского, 1974).
Больным для комплексной оценки влияния АБП на течение послеоперационного периода выполнялись клиническое, лабораторное обследования, бактериологическое исследование.
Динамика степени интоксикации оценивалась по показателям: лейкоцитарный индекса интоксикации (ЛИИ), ядерный индекс интоксикации (ЯИ), индекс соотношения моноцитов и лимфоцитов (ИСМЛ). Лейкоцитарный индекс интоксикации, рассчитанный по формуле Химич С.Ф. в модификации Костюченко А.Л. (формула 1): 0.1 количество лейкоцитов (тыс. в мкл) нейтрофилы(%) ЛИИ(ед.) = (1) 100-нейтрофилы(%). Значение ЛИИ не выше 1,8 принимали как нормальное, значение выше 1,8 свидетельствовал о прогрессировании воспаления (Костюченко А.Л., 2000). Ядерный индекс интоксикации, предложенный Даштаянцем Г.А.,1978; интегральный показатель, который отражает соотношение незрелых и зрелых форм нейтрофильных гранулоцитов (формула 2): миелоциты(%)+юные(%)+палочкоядерные(%) ЯИ(еД.) = (2) сегм ентоя дерные(%) ЯИ в интервале 0,05 - 0,08 считается нормальным, при 0,09-0,3 - легкая степень интоксикации, при 0,3 - 1,0 - уровень интоксикации средней тяжести, при превышающем 1,0 -тяжелый уровень интоксикации. ИСМЛ отражает взаимодействие аффекторного и эффекторного звеньев иммунологического процесса (формула 3):
моноциты(%) ИСМЩед.) = (3) лимфоциты(%) Показатели у здоровых лиц, принятые в качестве нормы 0,1-0,3. Повышение ИСМЛ характерно для фаз инициации SIRS и иммунотоксикоза, иммунного дистресса (Черний В.И., 2004).
Клинико-лабораторные исследования проводили в динамике - на первые и пятые сутки от операции при неосложненном течении.
Исследовали внутрипросветное содержимое червеобразных отростков у больных деструїстивньїми формами острого аппендицита. Взятие материала проводили интраоперационно, непосредственно после аппендэктомии. Материал (кусочки червеобразных отростков с внутрипросветным содержимым) помещали в транспортную систему со средой Амиеса с активированным углем в полистироловой пробирке, затем в течение ближайших 2-х часов выполняли посев. Культуральные исследования производили согласно приказу МЗ СССР от 22.04.85. №353 «Об унифицированных микробиологических (бактериологических) методах исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений». Посевы кусочков аппендиксов проводились в аэробных условиях на среды:
Методика периоперационной антибиотикопрофилактики
С целью прогнозирования риска возникновения ИОХВ у пациентов в зависимости от влияющих на них факторов использовался один из методов вычислительной диагностики - метод Байеса, связывающий послеопытные (апостериорные) вероятности с доопытными (априорными). Формула Байеса, иначе называемая теоремой гипотез, позволяет выбрать одну из нескольких диагностических гипотез, основываясь на вычислении вероятностей болезней по вероятностям присутствующих у больного признаков-симптомов.
Вначале из всей совокупности признаков базы данных отобрали возможные факторы, влияющие на частоту развития ИОХВ - потенциальные предикторы. С целью устранения тесной корреляционной взаимосвязи между отбираемыми факторами, совместно воздействующими на общий результат, что затрудняет процедуру распознавания, признаки были проверены на наличие высоких значений (равных и выше 0,70) парных коэффициентов корреляции (R) Спирмена. Среди отобранных признаков тесных корреляционных взаимосвязей не было.
В первоначальную разработку вошли такие предикторы как: пол, возраст пациента, сроки поступления от начала заболевания, клинико-морфологическая форма острого аппендицита, внутрибрюшинные осложнения, сроки выполнения аппендэктомии от момента поступления, вид оперативного вмешательства, индекс риска по NNIS, сопутствующая патология (болезни системы кровообращения, болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, болезни органов дыхания), лейкоцитоз при поступлении, уровни индексов эндогенной интоксикации (ЛИИ, ЯИ, ИСМЛ) на 1-е сутки от операции, наличие антибиотикопрофилактики.
Изучение взаимосвязи потенциальных предикторов с наличием послеоперационных гнойных ослолшении ран у пациентов на основе парного коэффициента корреляции в первоначальном виде показывает, что не во всех случаях отмечается статистическая значимость (таблица 18).
Возраст 0,07 0,045 Сроки поступления от начала заболевания 0,09 0,007 Клннико-морфологнческая форма острого аппендицита- Поверхностный- Флегмонозный- Гангренозный-Перфоративный 0,19 0,001 Внутрибрюшинные осложнения- Нет внутрибр. осложнений- Местный серозный перитонит- Аппендикулярный абсцесс- Местный гнойный перитонит- Распространенный гнойный перитонит 0,13 0,001 Сроки выполнения аппендэктомий- До 6 часов- Свыше 6 часов 0,04 0,208
Вид оперативного вмешательства- Аппендэктомия (А) или А., дренирование бр. полости- А., тампонирование бр. полости- Лапаротомия, А., дренирование бр. полости- Лапаротомия, А., тампонирование бр. полости 0,19 0,001 Индекс риска по NNIS 0,16 0,001 Наличие болезни системы кровообращения 0,06 0,065
Наличие болезни эндокр. системы, расстройства питания и нарушения обмена в-в 0,12 0,001 Наличие болезни органов дыхания 0,04 0,288 Лейкоцитоз при поступлении 0,02 0,608 ЛИИ на 1-е сутки от операции 0,07 0,071 ЯИ на 1-е сутки от операции 0,01 0,825 ИСМЛ на 1-е сутки от операции 0,05 0,226 Антибиотпкопрофилактика 0,18 0,001 Примечание: -значение коэффициента корреляции статистически значимо (р 0,05) Таким образом, при сравнении показателей некоторых признаков (пол, сроки выполнения экстренных аппендэктомий и др.) для групп пациентов с наличием ИОХВ и без них не будут отмечаться статистически значимые различия. Причины включения подобных признаков в состав предикторов заключаются в предположении существования других скрытых взаимосвязей, которые и позволяют выявить многомерные методы статистического анализа.
В данном случае, когда выборки (пациенты с наличием ИОХВ и без них) сопоставляются по каким-либо количественно измеренным показателям (лейкоцитоз, ЛИИ, и т.д.) встает проблема выявления той точки распределения, которая может использоваться как критическая при разделении всех испытуемых на тех, у кого "есть эффект" и тех, у кого "нет эффекта".
Для того чтобы максимально повысить мощность критерия определяющего взаимосвязь признаков, нужно выбрать точку, в которой различия между двумя сопоставляемыми группами являются наибольшими. Это достигается путём расчета критерия А Колмогорова-Смирнова, позволяющего обнаружить точку максимального расхождения между двумя выборками.
Пример определения точки максимального расхождения по возрасту между двумя группами пациентов с наличием ИОХВ и без них представлен в таблице 19.
Примечание: ЗІ- это отношение абсолютного числа пациентов данного возраста в данной группе к ее численности; 3; _ сумма частости, накопленной на предыдущих разрядах и частости данного разряда; d - разность между накопленными частостями по каждому разряду (без знака).
Максимальная выявленная между двумя накопленными эмпирическими частостями разность составляет 0,230. Эта разность оказывается накопленной в возрасте 35 лет и необходимо использовать верхнюю границу данной категории в качестве критерия для разделения обеих выборок на подгруппу, где "есть эффект" и подгруппу, где "нет эффекта". Таким образом, объединяются возрастные категории до 35 лет, с одной стороны, и старше 35 лет, с другой.
Полученное распределение градаций признаков, в случае, когда рассчитанные критические точки приводили к повышению статистической значимости различий в группах пациентов с наличием ИОХВ и без них представлено в таблице 20.
Коррекция статистической значимости связи послеоперационных гнойных осложнений ран у пациентов с отдельными признаками на основе формирования точек разделения с помощью критерия X Колмогорова-Смирнова Признак и его градация Значение R Спирмена Р Возраст до 35 лет (1), больше 35 лет (2) 0,10 0,005 Сроки поступления от начали заболеваниядо 37 часов (1), свыше 37 часов (2) 0,13 0,001 Лейкоцитоз при поступленииДО 9,0(1), больше 9,0 (2) 0,07 0,048 ЛИИ на 1-е сутки от операцииДО 1,8 (1),от 1,81 до 2,7 (2),больше 2,7 (3) 0,11 0,006 ИСМЛ на 1-е сутки от операцииДО 0,19(1), 0,20- 0,52 (2), больше 0,52 (3) 0,08 0,034 Примечание: -значение коэффициента корреляции статистически значимо (р 0,05)
В итоге, после коррекции статистической значимости связи послеоперационных гнойных осложнений ран у пациентов с отдельными признаками на основе формирования точек разделения с помощью критерия X Колмогорова-Смирнова, в окончательную разработку вошли такие предикторы как: возраст пациента, сроки поступления от начала заболевания, клинико 76 морфологическая форма острого аппендицита, внутрибрюшинные осложнения, вид оперативного вмешательства, индекс риска по NNIS, сопутствующая патология (болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ), лейкоцитоз при поступлении, уровни индексов эндогенной интоксикации (ЛИИ, ИСМЛ) на 1-е сутки от операции, наличие антибиотикопрофилактики.
С целью выявления наиболее значимых в плане влияния на возникновение ИОХВ факторов была использована методика неоднородной последовательной статистической процедуры Вальда с использованием информационной меры Кульбака с расчетом информативности риска развития осложнений. Эта процедура, так же как и непараметрические критерии различий и связи, может быть применена при различном характере распределения признаков в рассматриваемых группах и, соответственно не требует вычисления таких параметров, как средние арифметические, дисперсии, ошибки средних.
Построение модели экономического обоснования выбора схемы антибиотикопрофилактики в условиях риска
Также исследована частота возникновения ИОХВ в зависимости от индекса риска по NNIS. В группе больных без АБП при 1-м балле, согласно данным NNIS, инфекции области хирургического вмешательства возникали в 4% случаев, при 2-х баллах - в 10%, при 3-х баллах ИОХВ возникли у 46% больных. По данным базы NNIS (2003), ИОХВ при аппендэктомии в случае 1-го балла возникают у 2,3% больных, при 2-х баллах - у 9,4% больных, при 3-х баллах - у 9,7% пациентов. Сопоставив данные исследования с данными базы NNIS, отметили значительную разницу при 3-х баллах и несущественную при 1-м и 2-х баллах. Это подвигло к поиску более информативного метода прогнозирования развития ИОХВ в хирургии острого аппендицита.
В связи с тем, что в группах с АБП (цефазолин, цефтриаксон) имелись единичные случаи ИОХВ, взаимосвязей между степенью деструкции червеобразного отростка, вида оперативного вмешательства, индекса риска по NNIS и частоты нагноений послеоперационных ран выявить не представилось возможным.
Изучив структуру инфекций области хирургического вмешательства, выяснилось, что преобладают поверхностные инфекции послеоперационных ран, составляя 66,7% от всех ИОХВ. В 22,2% случаев ИОХВ расценивались как глубокие, в 11,1% случаев - органа или полости. Данные результаты не совпадают с работой J. S. Solomkin (2001), который утверждает, что из ИОХВ две трети связаны с областью операционного разреза и одна треть - с вовлечением органа или полости.
В медицинской литературе есть указания на различные причины и факторы риска возникновения инфекций области хирургического вмешательства, но не указана их степень значимости (К. Krobot, 2004; O.U. Stetsiouk, 2003; Бебезов Х.С., 2007; Э. Фаучи, 2002; Т.С. Ногап, 1992).
С целью прогнозирования риска возникновения ИОХВ у пациентов, в зависимости от влияющих на них факторов, в исследовании использовался один из методов вычислительной диагностики - метод Байеса. Многомерный статистический анализ в исследуемых группах показал, что на частоту развития ИОХВ влияют следующие признаки: возраст пациента, сроки поступления от начала заболевания, клинико-морфологическая форма острого аппендицита, внутрибрюшинные осложнения, вид оперативного вмешательства, индекс риска по NNIS, сопутствующая патология (болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ), лейкоцитоз при поступлении, уровни индексов эндогенной интоксикации (ЛИИ, ИСМЛ) на 1-е сутки от операции, наличие антибиотикопрофилактики. Таким образом, значение АБП в предотвращении послеоперационных гнойных осложнений ран доказано не только статистическим анализом, основанным на сопоставимости и сравнении 4-х групп исследования, но и методом вычислительной диагностики Байеса. Разработанная информационная таблица позволяет с вероятностью 94,2% прогнозировать развитие ИОХВ при остром аппендиците, что помогает в определении целесообразности антибактериальной терапии в раннем послеоперационном периоде.
Назначение антибиотиков у больных основной группы после операции проводилось по показаниям. Если во время операции обнаруживался поверхностный или флегмонозный неосложненный аппендицит, а операция выполнялась без технических трудностей и отсутствовали факторы риска, то после операции антибиотики не назначались. При наличии факторов риска после операции, проводили пролонгированную АБП. При обнаружении острого аппендицита, осложненного перитонитом, внутрибрюшинным абсцессом, а также во всех случаях гангренозного или перфоративного аппендицита, больные получали после операции антибактериальную терапию, длительность которой составляла от 1 до 11 суток. В качестве критерия для прекращения антибактериальной терапии использовали выраженность синдрома системного воспалительного ответа, диагностика которого и степень выраженности основывались на квартете признаков (тахикардия, тахипноэ, гипертермия, лейкоцитоз), а также показателях индексов эндогенной интоксикации. Антибиотикотерапия в послеоперационном периоде прекращалась по мере стихания синдрома системного воспалительного ответа.
При проведении сравнительного анализа групп по длительности стационарного лечения после операции выяснено, что средний послеоперационный койко-день статистически достоверно больше в группе без применения АБП, чем во всех 3-х группах с АБП (р 0,05). При применении ампициллин/сульбактама в качестве АБП средний койко-день оказался меньше на 3,4 дня в сравнении с группой без применения антибиотикопрофилактики, при применении цефазолина на 3,2 дня, при применении цефтриаксона на 1,8 дня.
Системное применение антибиотикопрофилактики сокращает длительность пребывания пациентов в стационаре, что соответствует данным авторов (Боровиков В., 2003; Галкин Д.В., 2005; Л.П. Зуева 2000).
Определена минимизация финансовых затрат при применении АБП и построена модель экономического обоснования выбора схемы антибиотикопрофилактики с использованием метода принятия решения в условиях риска. Антибиотикопрофилактика с использованием ампициллин/сульбактама позволяет сократить затраты только лишь на антибактериальных средствах до 657,7 рублей на одного человека в сравнении с группой без АБП, до 598,7 рублей в сравнении с группой применения цефтриаксона, до 276,5 рублей в сравнении с группой, где использовался цефазолин в качестве АБП.
При построении модели экономического обоснования в условиях риска выяснены следующие факты: если мы выберем цефтриаксон, а он окажется неэффективным, то превышение затрат у одного пациента будет составлять 286,8 рублей; при выборе цефазолина и при его неэффективности превышение затрат составит 133,18 рублей; в группе без АБП превышение затрат составит 282,71 рублей; в случае неэффективности ампициллин/сульбактама превышение затрат на антибиотикотерапию у одного пациента не превысит 50 рублей.
![Сравнительная характеристика методов диагностики острого аппендицита у детей [Электронный ресурс]](/i/i/4408/176676.png "Сравнительная характеристика методов диагностики острого аппендицита у детей [Электронный ресурс] Назарова Ирина Михайловна")
