Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Развитие учения об ашшндиците
1.1. Этиология и патогенез аппендицита 15
1.2, Хирургическая тактика при аппендиците 25
Глава 2. Материал и методы исследования
2.1. Характеристика материала 35
2.2, Методы исследования 41
Глава 3. Влияние диагностической лапароскопии на хирургическую активность при простом аппендиците
3.1. Хирургическая активность при простом аппендиците до лапароскопии 51
3.2. Хирургическая активность при простом аппендиците с применением лапароскопии 53
3.3. Диагностическая ценность лапароскопии 61
3.4. Ближайшие и отдалённые результаты лечения простого аппендицита при лапароскопической диагностике 63
Глава 4. Влияние диагностической лапароскопии на клинические проявления и адаптивные реакции при простом аппендиците
4.1. Изменение клинической картины простого аппендицита под влиянием лапароскопии 69
4.2. Изменение количества лейкоцитов и лейкоцитарной формулы периферической крови под влиянием лапароскопии 72
4.3. Изменение уровня кортазола в крови при лапароскопии 80
Глава 5. Влияние преднизолона на клинические проявления и адаптивные реакции при простом аппендиците
5.1. Изменение клинической картины простого аппендицита при лечении преднизолоном 84
5.2. Изменение количества лейкоцитов и лейкоцитарной формулы периферической крови при лечении преднизолоном 87
Глава 6, Влияние динамического наблюдения за больными в стационаре на клинические проявления и адаптивные реакции при простом аппендиците
6.1. Изменение клинической картины простого аппендицита при динамическом наблюдении 98
6.2. Изменение количества лейкоцитов и лейкоцитарной формулы
периферической крови при динамическом наблюдении 101
Глава 7. Сравнительный анализ влияния диагностической лапароскопии, преднизолона и динамического наблюде-ния на клинические пюявления и адаптивные реакции при простом аппендиците
7.1. Сравнительный анализ влияния диагностической лапароскопии» преднизолона и динамического наблюдения на клиническую картину простого аппендицита 107
7.2. Сравнительный анализ влияния диагностической лапароскопии, преднизолона и динамического наблюдения на количество лейкоцитов и лейкоцитарную формулу периферической крови 113
Заключение 127
Выводы 139
Практические рекомендации 140
Литература 141
- Хирургическая тактика при аппендиците
- Хирургическая активность при простом аппендиците с применением лапароскопии
- Изменение количества лейкоцитов и лейкоцитарной формулы периферической крови под влиянием лапароскопии
- Изменение количества лейкоцитов и лейкоцитарной формулы периферической крови при лечении преднизолоном
Введение к работе
Актуальность темы
Острый аппендицит - одно из самых распространённых заболеваний в ургентной абдоминальной хирургии. Ежегодно острым аппендицитом заболевает один на 200-250 человек взрослого населения (Матяшин И.М., 1980; Кузин М.И., 1984; Шалимов А.А. с соавт., 1986).
Летальность при остром аппендиците (ОА) сохраняется на одном уровне, составляя 0,2-0,3 % (Колесов В.И., 1972; Ротков И.Л., 1988; Томащук И.П., 1994), 0,1-0,5 % (Гринберг А.А., 1998). Это касается многих сотен и тысяч жизней. Причиной смертельных исходов чаще всего является неблагоприятное, осложнённое течение послеоперационного периода заболевания, независимо от стадии воспаления удаленного червеобразного отростка (ЧО).
Множество созданных теорий развития заболевания влияло на решение вопросов тактики и лечебных мероприятий. На Ленинградской конференции хирургов в 1934 г. были приняты положения о необходимости ранней госпитализации и немедленной операции в любой стадии заболевания. Эти установки принципиально не изменились и до сих пор. Трудности дифференциальной диагностики ОА и шаблонный подход к его лечению резко увеличили количество оперированных больных без макроскопических изменений в ЧО, составляя 30 - 60 % в 50-60-е гг. и 25 - 30 % в последние 20 лет.
Предложенные клинические и лабораторные способы определения ПА не позволили существенно улучшить дооперационную диагностику, а математические таблицы для дифференциальной диагностики и попытки консервативного лечения без достоверной информации о состоянии ЧО не получили широкого распространения. Отсутствие единой точки зрения на патогенез ПА и несовершенство диагностики в течение многих десятилетий не позволили выработать единую научно обоснованную лечебную тактику.
Диагностическая лапароскопия оказалась наиболее доступным и высоко информативным методом, позволяющим чётко разграничивать деструктивный аппендицит (ДА) от начальной стадии воспаления ЧО. Тем не менее, её внедрение не изменило тактических подходов к лечению простого аппендицита. В настоящее время сохраняются противоположные взгляды на решение проблемы. Некоторые авторы, простой аппендицит, выявленный при лапароскопии, считают показанием для операции (Буянов BJM с соавт., 1989). Другие же (Степанов Э.А. с соавт., 1983; Юдин Я.Б., Габинский С.А., 1985; Исаков Ю.Ф. с соавт., 1986; Дронов В.Д. с соавт., 1989; Бараев Т.М., 2000) отрицают существование простого аппендицита и все «поверхностные» изменения, по их мнению, не должны служить показанием к удалению ЧО.
После лапароскопии при простом аппендиците больные, как правило, выздоравливают и выписываются без операции (Дронов А.Ф., Смирнов А.Н., Блинников О.И., 1989). Теоретического обоснования и ясности в механизме этого явления в литературе нет. Не изучены отдалённые результаты после ДЛС.
Недостаточно изучено влияние ДЛС на клиническую картину и адаптивные реакции при ПА.
Новые лечебно-тактические подходы к этой проблеме стали возможными на основе теории адаптации для аппендицита, сформулированной профессором А.П. Торгунаковым (1971, 1997). Согласно этой теории ОА является неспецифическим воспалительным стадийным заболеванием, причиной прогрессировання которого являются неспецифическая сенсибилизация тканей и относительная недостаточность надпочечников. В соответствии с этим взглядом при ПА можно использовать неспецифическую стимуляцию и противовоспалительные препараты. К настоящему времени серьёзного обоснования и подтверждения лечебной тактики в соответствии с теорией адаптации на клиническом материале не было.
В свете изложенного были определены цель и задачи настоящего исследования.
Цель
Уменьшение количества операций при простом аппендиците. Задачи:
1. Определить факторы снижения хирургической активности при простом
аппендиците на основе двадцатипятилетнего опыта.
2. Изучить влияние диагностической лапароскопии на клиническое
течение простого аппендицита и на некоторые адаптивные реакции организма
больных.
-
Оценить отдалённые результаты консервативного лечения больных с простым аппендицитом после лапароскопической диагностики.
-
Изучить влияние преднизолона на клиническое течение простого аппендицита и на некоторые адаптивные реакции организма больных.
-
Провести сравнительный анализ влияния диагностической лапароскопии и преднизолона на клиническое течение простого аппендицита и некоторые адаптивные реакции организма больных.
6. Уточнить лечебную тактику при простом аппендиците с учётом
полученных результатов исследования.
Материалы и методы исследования
Исследование проведено в двух направлениях: ретроспективном и проспективном. Основу ретроспективной части работы составил анализ материалов годовой статистической отчётности по хирургическим отделениям больниц г.Кемерово, несущих неотложные дежурства взрослому населению с 1975 по 2000 гг.; анализ отдалённых результатов консервативного лечения 103 больных, которым проводилась диагностическая лапароскопия при клинической картине острого аппендицита; анализ диагностической ценности
лапароскопического метода исследования у больных ОА, пролеченных в 1999 году.
Основу проспективного исследования составили результаты наблюдения за 179 больными острым аппендицитом, которые находились на обследовании и лечении в клинике общей хирургии КГМА с 1996 по 2000 год. По характеру проведённого обследования и лечения они разделены на три группы.
Обследование больных осуществлялось по разработанной схеме.
Для статической обработки полученных результатов использованы современные статистические методы, реализованные в пакете прикладных программ Statistica 5,0 ТМ for Windows; методы базовой статистики с расчётом М ± т. Для оценки достоверности различий между группами использован параметрический t-критерий Стьюдента.
Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализировал лично автором.
Научная новизна
1. Показана роль диагностической лапароскопии в снижении
хирургической активности при простом аппендиците и зависимость её от
организации работы эндоскопической службы в ЛПУ.
-
Впервые изучено влияние диагностической лапароскопии на ЧСС, АД, температуру тела, уровень кортизола в плазме, показатели периферической белой крови при простом аппендиците.
-
Впервые в динамике изучено влияние преднизолона на ЧСС, АД, температуру тела, показатели периферической белой крови при простом аппендиците.
-
Дана сравнительная оценка влияния диагностической лапароскопии и преднизолона на ЧСС, АД, температуру тела, показатели периферической белой крови при простом аппендиците.
-
Впервые изучены отдалённые результаты консервативного лечения больных с простым аппендицитом после лапароскопической диагностики.
Практическая значимость
1.Показана целесообразность круглосуточного использования диагностической лапароскопии при остром аппендиците для снижения количества напрасных операций не только при простом аппендиците, но и ряде других патологических состояний.
2. Исследование показало, что лапароскопия, кроме диагностических
задач, как неспецифический раздражитель, обладает способностью вызывать
регресс в клиническом течении начальной стадии аппендицита.
3. При ясном диагнозе простого аппендицита под постоянным
наблюдением врача показана возможность лечения путём введения
преднизолона.
4. Предложен алгоритм диагностики и лечения острого аппендицита, внедрение которого ведёт к снижению количества напрасных аппендэктомий.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования, в том числе разработанный алгоритм диагностики и лечения острого аппендицита, внедрены в клиническую практику хирургического отделения городской клинической больницы №2 г Кемерово, а также в программу обучения на кафедре общей хирургии Кемеровской государственной медицинской академии.
Положения, выносимые на защиту.
1 Лапароскопия, выступая в роли диагностической процедуры и как лечебное мероприятие в качестве неспецифического раздражителя, является решающим фактором в снижении хирургической активности при простом аппендиците.
2. Простой аппендицит сопровождается повышением активности коры
надпочечников. Диагностическая лапароскопия, выполненная под местной
анестезией, вызывает дальнейшее повышение активности коры надпочечников,
о чём свидетельствует повышение уровня кортизола, изменение состава
периферической белой крови, характерные для общего адаптационного
синдрома. Под влиянием лапароскопии наблюдается регресс в клиническом
течении простого аппендицита.
3. Преднизолон, введённый внутримышечно в дозе 0,8-0,9 мг/кг, вызывает
регресс клинической картины простого аппендицита, усиливает изменения
периферической белой крови, характерные для общего адаптационного
синдрома.
4. Результаты комплексного применения динамического наблюдения за
больными с использованием диагностических математических таблиц,
термометрии, лапароскопии и противовоспалительного лечения являются
обоснованием для консервативного лечения простого аппендицита.
Апробация работы
Результаты работы доложены на Всероссийской научной конференции-семинаре «Проблемы медицины и биологии», посвященной 275-летию Российской академии Наук (г. Кемерово, 1999, 2000, 2001); на юбилейной сессии, посвященной 20-летию образования института хирургии - Сибирского филиала ВНЦХ в составе научного центра реконструктивной и восстановительной хирургии ВСНЦ СО РАМН и 80-летию кафедры госпитальной хирургии Иркутского государственного медицинского университета (г.Иркутск,2001), на межкафедральном совещании кафедр общей хирургии и хирургических болезней с участием врачей городских клинических больниц №2 и №3 (г.Кемерово, 2001).
По теме работы опубликовано 8 научных статей в центральной (2) и местной (6) печати.
Получено удостоверение на рационализаторское предложение № 132 «Способ консервативного лечения простого аппендицита».
Объём и структура работы
Диссертация изложена на 175 страницах. Она состоит го введения, 7 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 409 источников, из них 242 отечественных и 167 иностранных. Работа иллюстрирована 31 таблицей и 14 рисунками.
Хирургическая тактика при аппендиците
В середине XVIII века аппендицит относили к терапевтическим заболеваниям. Хирургическим методом лечили лишь парааппендикулярные абсцессы. Первое удаление 40 в «холодном» периоде произвёл Клавдия Амианда в 1735 году. В 1884 году Махомед в Англии и Кронлейн в Германии впервые произвели аплендэктомию при осложнённых формах ОА. В России первую аппен-дэктомию выполнил А.А. Троянов в 1890 году, а лигагурным способом - К.А. Домбровский в 1888 году.
После этого встал вопрос о выборе срока операции. Хирургическое лечение было показано только при перитоните и в «холодном» периоде после эффективных консервативных мероприятий для предупреждения рецидива заболевания. Fitz (1886) и Мс Burney (1891) считали, что показания к операции нужно ставить при неэффективности консервативного лечения, не дожидаясь перитонита. При этом Мс Вигаеу говорил: «Возможно, что при этом удаляем отросток у тех больных, которые выздоровели бы без операции, но операцией мы уничтожаем возможность рецидива и общего перитонита». В конце XIX -го - начале XX - го века летальность составляла 10-20 %, В этот период ИИ. Греков (1927) и др. выступали за раннюю операцию. Эта принципиальная позиция повсеместно была принята хирургами России после IX - го съезда в 1909 году. С этого времени летальность снизилась до 2,8 %, в тяжёлых случаях оставалась высокой - до 2,1 %. В этой ситуации несоответствие между клинической картиной заболевания и морфологическими изменениями 40 не могли влиять на тактику. Аппендэктомии выполнялись в срок 24 - 48 часов при отсутствии положительного эффекта от консервативной терапии.
С середины 20-х гг. легальность начала уменьшаться до 0,4 - 0,5 %, так как в хирургические установки вошло правило оперировать больного с подозрением на аппендицит в течение 6 часов с момента поступления в стационар (Джанелидзе ЮЛО, 1935).
В последующие годы количество аппендэктомии в России, как и во всём мире, стало резко увеличиваться, достигнув предела в 50-60-е гг Выставляя широкие показания к операции, пытались добиться минимальной летальности. Оперировали больных как можно быстрее, в течение часа после поступления в стационар (Вишневский А.А. с соавт., 1956; Напалков П.Н., 1958; Беркутов В.Н., 1972). По данным разных авторов количество оперированных больных с удалённым ЧО без патологических изменений оказалось огромным: 30 % (Бржозовский АХ., 1954), 58 % (Бялик В Л с соавт, 1955), 35 % (Напалков П.Н., 1958), 89,5 % (Бейлин П., 1963), 40-60 % (Колесов В.И., 1991), 26,3 % (Кудинский Ю.Г., Алексеева Л.Б., 1981), 30 % (Мелехов П.А. с соавт., 1986), 32 % (Дудаиов ИЛ. с соавт, 1998). Клинико-анатомические несовпадения описаны многими авторами: ДА. Арапов (1968); В.И. Колесов (1959); ИЛ Давыдовский (1958); П,Ф. Калитиевский (1970); P. Jess (1981); НЛ Волобуев с соавт, (1991), L. Вгаш (1998); Т.Е. Snyder, J.R. Selanders (1998). P. Schrenk (1999); S. Ciani, B. Chuaqui (2000).
Возникшие разногласия и споры вокруг проблемы простого аппендицита не утихают и до сих пор. При этом выделяются сторонники «классического» взгляда на аппендицит — стадийное развитие заболевания (Гуревич НЛ, 1951; Герасимов Н.В., 1958; Гранов Л.Г., 1958; Фёдоровский А.А., Петрушев В Л, 1966; Колесов В Л, 1972; Голомазов М.Ф. с соавт., 1987; Торгунаков АЛ, 1997; Бараев Т.М., 2000). А.В. Русаков (1957), П.Ф. Калитеевский (1970), ИД Корабельииков (1982), О.Е, Нифантьев (1985), А. Заболотько (1997) считают простой аппендицит самостоятельным заболеванием, не переходящим в деструктивное воспаление.
Некоторые авторы предполагали, что отсутствие морфологических изменений в ЧО при явной клинической картине аппендицита говорит о несовершенстве методик гистологического исследования. Метод серийных срезов (Колесов В Л, 1959; Калитиевский П.Ф., 1970), цитологический метод (Bittinger F. et al., 1998; Thomas J.O., 1998), нейрогистологический метод (Петунинов М.А., 1958; Напалков НЛ, 1958; Pirtzki Н., Reichert В., 1991; Grunewaid В et al., 1993; Нечаи АЛ, 1999), иммунохимический метод (Schafer М. et al., 1997, Dt Sebastiano P. et al., 1999) незначительно уменьшали процент клинико-анатомических расхождений. Однако их использование только доказывало, что диагноз простого аппендицита при соответствующей гистологической обработке морфологически обоснован (Утешев Н.С, 1975; Гольдбурт Н.Н., 1978; Елисеев АС, 1979; Ганцев Ш.Х., Серяк АЛ, 1991).
В восьмидесятых годах начался поиск дополнительных методов, которые позволили бы провести объективную дооперационную оценку состояния ЧО, определяя показания для аппендэктомии. Таким методом оказалась лапароскопия. Её диагностическая ценность признана большинством авторов: М.Я. Шапиро (1975); Ю.Е. Березов с соавт. (1976); B.C. Савельев с соавт. (1977); Ю.П. Атанов (1981); ГЛ. Захарова с соавт. (1988); ОС. Кочнев, И.А. Ким (1981, 1988); В.М. Буянов (1977, 1983); Я.Б. Юдин (1992), W.T. Van den Broek (2000, 2001). Лапароскопия даёт возможность до операции выявить изменения ЧО (Перминова ГЛ., 1989; Garcia А.Р. et aL, 1989; Mutter D. el al., 1998; Кулик ЯЛ. с соавт., 1994; Салимов ШТ. с соавт., 2000; Duff S.E., Dixon A.R., 2000; Larsson P.G. et al., 2001), Использование ДЛС для диагностики аппендицита привело к снижению количества больных оперированных с простым аппендицитом с 28-31 % до 5,5-8 % у взрослых (Ермолов АС. с соавт, 1987), у детей -с 38,3% до 6,2 % (Юдин Я.Б. с соавт, 1990), с 33 % до 10 % (Baigrie R.J. et al., 1992), с 34 % до 13 % (Thorell А. е! aL, 1999), до 8 % (Nguyen D.B., Silen W., Hodin R.A., 1999), до 2,2 % (Greham A., Henley C, Mobley J., 1991), до 2 % (Кригер АГ. с соавт., 2000) Несмотря на это, вопрос простого аппендицита по-прежнему решается неоднозначно. В некоторых случаях трудность оценки макроскопических изменений ЧО может привести к диагностическим ошибкам (Резник А.А., 1989; Бурова Р.А. с соавт., 1992, Коркан И.П., 1992; Дронов А.Ф. с соавт., 1994; Смаков Г., Эктов П., 1998) Простой аппендицит, выявленный при ДЛС, по мнению ряда авторов, требует оперативного лечения (Буянов В.М. с соавт., 1989). А.Ф. Дронов с соавт. (1989) отрицают существование простого аппендицита. Все «поверхностные» изменения в ЧО являются вторичными и не подлежат удалению. Я.Б. Юдин, С А Габинский (1989) считают, что «недеструктивный аппендицит, подтверждённый данными объективного метода исследования (лапароскопия), не является показанием к операции». Этого же мнения придерживаются Э.А. Степанов с соавт. (1983), Ю.Ф. Исаков с соавт. (1986), Бараев Т.М. (1998, 2000). В большинстве клиник после проведения ДЛС при подозрении на аппендицит неоперированных больных выписывают из стационара после исчезновения клинической картины ОА. В настоя-щее время в литературе нет сообщений о возвращении таких больных в клиники в ближайший период после выписки.
Хирургическая активность при простом аппендиците с применением лапароскопии
В 1990 году в клинике постепенно начала внедряться лапароскопия для диагностики острых заболеваний органов брюшной полости, в том числе, и как метод выявления деструктивных изменений в ЧО при сомнительной клинической картине ОА
В 1990-1994 годах ДЛС выполнялась не каждый дежурный день ГКБ №2 по городу, а лишь в дни дежурств хирурга-эндоскописта, который проводил это исследование, а также и по причине начала освоения и отработки методики. В результате этих обстоятельств в 1990-1994 годы лапароскопия для диагностики ОА использовалась частично. В эти годы количество удалённых ЧО без макроскопических изменений в среднем составило 12,9 %, что достоверно ниже, чем в предыдущее пятилетие (15,3 %). Динамика соотношения операций при аппендиците в эти годы представлена в таблице 3.3.
С 1995 года лапароскопия при подозрении на ОА стала выполнятся регулярно, во время каждого дежурного дня. При постоянном использовании лапароскопического метода количество аппендзктомий при ПА сохранилось на уровне 6,2 - 7,4 % из общего количества оперированных больных с острым аппендицитом .
С целью повышения досговерности вывода о снижении процент напрасных аппендэктомий под воздействием ДЛС и исключения влияния других факторов (дежурные дни, квалификация хирургов) нами проанализирована оперативная активность при ОА за последние 20 лет во всех стационарах города Кемерово, несущих неотложные дежурства по хирургии взрослому населению
С 1980 по 1990 год в стационарах города количество удалённых макроскопически неизменённых ЧО составило от 20 до 26 %, что соответствовало литературным данным, а также результатам лечения больных с ОА в клинике общей хирургии КГМА (ГКБ №2). Как отмечено выше, ДЛС для диагностики ОА при сомнительной клинической картине начала использоваться в ГКБ №2 с 1990 года, а с 1995 года стала применяться регулярно. В других же стационарах города лапароскопию для диагностики острых заболеваний органов брюшной полости ещё в 1998-1999 годах использовали эпизодически. В них не обеспечивались круглосуточные дежурства специалистов по лапароскопической диагностике. В результате количество удалённых макроскопически неизмененных 40 осталось на прежнем уровне, о чём свидетельствует таблица 3.5.
В больницах города с началом использования ДЛС для диагностики острого аппендицита (как и в ГКБ №2 с 1990-1991 гт\) постепенно количество простых аппендицитов стало уменьшаться. Регулярность и возможность круглосуточной лапароскопической диагностики в ГКБ №2 позволили снизить
Стационары города (ГКБ №2, ГКБ №3, ГБ №11) располагают кадрами, выполняющими обязанности дежурных врачей-хирургов, эндоскопистов, которые обладают схожими профессиональными качествами. Это специалисты II, I и высшей категорий. В работе дежурной хирургической бригады во всех стационарах активно участвуют клинические ординаторы, врачи-интерны. Кроме того, ГКБ №3 также как и ГКБ №2 является клиническим учреждением, т.к. на её базе расположена кафедра хирургических болезней №1 КГМА. Работа хирургической службы стационара проводится под руководством профессора, заведующего кафедрой, а также при участии доцентов-кураторов отделений. Три указанных стационара города поставлены в практически одинаковые условия работы по кадровому составу, по оснащённости медицинским оборудованием. Стационары имеют два суточных деж фства в неделю на протяжении десятков лет своего существования. Т.е. различные дополнительные факторы не влияли на снижение количества напрасных операций при простом аппендиците в ГКБ №2.
В развитии материальной базы лечебно-профилактического учреждения имеет значение мощность и роль стационара в структуре здравоохранения области, города, района. Оснащённость хирургической службы основных стационаров города Кемерово (ГКБ №2, ГКБ №3, ГБ №11, ОКБ, ЦБКР) за последние 20 лет поддерживалась на определённом постоянном уровне. Объём обслуживаемого населения был примерно одинаков.
Изменение количества лейкоцитов и лейкоцитарной формулы периферической крови под влиянием лапароскопии
Динамика уровня лейкоцитов и элементов периферической белой крови при диагностической лапароскопии представлена в таблице 4.2. При поступлении больных средний уровень лейкоцитов был (10J ± 0,67) 10 9/л, что достоверно выше (р 0,001) среднего нормального показателя (6,5 ± 0,33) 10 9/л. Уровень лейкоцитов до диагностической лапароскопии колебался отЗ,8-109/лдо 18,7-10%. Через 1 час после лапароскопии средний уровень лейкоцитов проявил тенденцию к уменьшению по сравнению с исходным и составил (9,4 ± 0,61) 10 9/л (р 0,05). При этом у 11 (37,9 %) больных по сравнению с исходным уровень лейкоцитов повысился, у 2 (6,9 %) - остался на прежнем уровне и у 16 (55,2 %) - уменьшился. Таблица 4 2. Динамика показателей периферической белой крови у больных I группы (п=29), статистический показатель М ± т. Показатели При Через 1 час Через 3 часа Через 1 сутки Через 3 суток поступлении после ДЛС после ДЛС после ДЛС после ДЛС Лейкоциты 10,1 ±0,67 9,4 ±0,61 9,1 ±0,57 7,0 ± 0,37 6,5 ± 0,29 (х 10%) Эозинофилы (%) 1,1 ±0,35 1,2 ±0,30 2,0 ± 0,45 2,4 ± 0,42» 2,9 ± 0,34 Пал очкоядерны е 6,0 ± 0,49 5,5 ± 0,45 5,4 ± 0,43 4,6 ± 0,46 5,1 ± 0,47 %) Сегментоядерные 66,6 ± 1,15 68,5 ± 1,19 68,2 ±1,27 64,1 ± 1,57 59,6 ±2,12 %) » Лимфоциты (%) 24,2+1,20 22,8± 1,17 22,9 ± 1,19 26,9 ±1,50 30,8 ±1,84 Моноциты (%) 2,0 ±0,31 1,9 ±0,25 1,5±0,19 1,8 ±0,23 J,4±0,23 ИКК 2,3 ± 0,24 2,3 ± 0,33 1,8 ±0,25 1,2 ±0,16 0,8 ± 0,09 Примечание - достоверно по отношению к нормальному показателю, - достоверно по отношению к исходному Через 3 часа посяе исследования тенденция к уменьшению среднего уровня лейкоцитов (р 0,05) по отношению к исходному сохранилась - (9,1 ± 0,57)-10 9 /л. При этом у 12 (41,4 %) больных количество лейкоцитов увеличилось, у 17 (58,6 %) больных - уменьшилось. Через 1 сутки средний уровень лейкоцитов понизился (р 0,01) практически до нормального значения (р 0,05) и составил (7,0 ± 0,37) 10 /л, достоверно ниже уровня лейкоцитов до лапароскопии (р 0,001). Увеличение количества лейкоцитов произошло у 4 (13,8 %) больных, уменьшение - у 24 (82,8 %), у 1 (3,4 %) больного осталось на первоначальном уровне.
Через 3 суток после лапароскопии снижение среднего уровня лейкоцитов продолжилось - (6,5 ± 0,29) 10 9/л (р 0,05). При этом уровень лейкоцитов от исходного уменьшился - у 21 (72,4 %), увеличился у 7 (24,2 %), у 1 (3,4 %) -остался на прежнем уровне. У большинства больных (21 человек - 72,4 %) через 3 суток после лапароскопии уровень лейкоцитов снизился по отношению к: исходному и приблизился (р 0,05) к показателю нормы (6,4 ± 0,32) 10 9/л. Через 1 час, через 3 часа показатели среднего уровня лейкоцитов оставались выше нормальных (р 0,05), через 1 сутки и через 3 суток приблизились к нормальным (недостоверно отличались от нормальных). Эозин о филы Среднее количество эозинофилов при поступлении больных в стационар составило 1,1 ± 0,35 % (табл. 4.2). При этом у 14 (48,3 %) больных наблюдалась анэозинофилия. Еще у 10 (34,5 %) больных уровень эозинофилов был ниже нормы (2,9 ± 0,53 %). Размах колебаний был от 1 до 9 %, Через 1 час после диагностической лапароскопии среднее количество эозинофилов существенно не изменилось (1,2 ± 0,30 %; р 0,05). Из 14 человек с анэозинофилией процентное содержание эозинофилов равное 0 сохранилось у 9 (31,0 %). Снижение количества эозинофилов произошло у 3 (10,3 %), у 19 (65,5 %) - не отличалось от исходного и у 7 (24,1 %) - увеличилось. Через 3 часа среднее количество эозинофилов увеличилось (2,0 ± 0,45 %; р 0,05). Анэозинофилия сохранилась у 4 (13,8 %) больных из четырнадцати. У 3 (10,3 %) человек уровень эозинофилов был ниже исходного, у 11 (37,9 %) -не отличался от исходного и у 15 (51,7 %) человек стал выше исходного. Через 1 сутки произошло дальнейшее увеличение количества эозинофилов в динамике (2,4 ± 0,42 %; р 0,05). Уровень эозинофилов стал достоверно выше исходного (р 0,05). Анэозинофилия сохранилась лишь у 2 (22,2 %) больных. Увеличилось количество эозинофилов по сравнению с исходным у 20 (69,0 %) больных, у 5 (17,2 %) человек не изменилось, у 4 (13,8 %)- уменьшилось.
Через 3 суток после лапароскопии среднее количество эозинофилов возросло до 2,9 ± 3,4 % (р 0,05), т.е. до нормального показателя. Анэозинофилии не наблюдалось. Возрос уровень эозинофилов у 25 (86,2 %) больных в сравнении с исходным, снизился у 4 (13,8 %). Палочкоядерные нейтрофилы Перед проведением диагностической лапароскопии количество палочкоя-дерных лейкоцитов в среднем составило 6,0 ± 0,49 % (табл. 4.2), что достоверно выше нормального показателя (1,6 ± 0,25; р 0,001) Через I час после исследования средний уровень палочкоядерных нейтро-филов уменьшился до 5,5 ± 0,45 % (р 0,05), при этом у 5 (17,2 %) человек их количество увеличилось, осталось на прежнем уровне - у 15 (51,7 %), уменьшилось - у 9 (31,0 %) человек. Через 3 часа средний уровень палочкоядерных лейкоцитов практически не изменился (5,4 ± 0,43 %; р 0,05). Количество клеток увеличилось по отношению к исходному у 10 (34,5 %) человек, у 8 (27,6 %) - не изменилось, уменьшилось - у 11 (37,9 %). Через 1 сутки среднее количество палочкоядерных лейкоцитов достоверно снизилось (4,6 ± 0,46 %; р 0,05) от исходного. У 6 (20,7 %) человек количество палочкоядерных нейтрофилов увеличилось, у 7 (24,1 %) - не изменилось, у 16 (55,2 %) - уменьшилось. Через 3 суток после лапароскопии средний уровень палочкоядерных лейкоцитов (5,1 ± 0,47 %) оказался ниже (р 0,05) начального уровня (6,0 ± 0,49 %), но остался выше среднего нормального показателя (р 0,001). Через 3 суток уровень палочкоядерных лейкоцитов по сравнению с исходным уровнем увеличился у 10 (34,5 %), уменьшился - у 15 (51,7 %), не изменился - у 4 (13,8 %).
Сегментоядерные нейтрофилы При поступлении больных в стационар средний уровень сегментоядерных лейкоцитов составил 66,6 ± 1,15 % (табл.4.2), что выше нормального уровня (Р 0,001). Через I час после ДЛС среднее количество сегментоядерных нейтрофилов возросло до 68,5 ±1,19 % (р 0,05). При этом у 19 (65,5 %) человек их количество увеличилось и у 10 (34,5 %) человек - уменьшилось по сравнению с исходным значением. Спустя 3 часа средний уровень сегментоядерных лейкоцитов практически не изменился (58,2 ± 1,27 %; р 0,05), но был достоверно выше нормального значения (р 0,001). У 20 (69 %) человек количество лейкоцитов увеличилось в сравнении с исходным, у 8 (27,6 %) - уменьшилось, у 1 (3,4 %) не изменилось. Через 1 сутки после лапароскопии средний уровень лейкоцитов уменьшился (64,1 ± 1,57 %; р 0,01), но оставался выше (р 0,05) нормального значения (59,0 ± 1,98 %). При этом количество сегментоядерных лейкоцитов снизилось в сравнении с исходным у 18 (62,1 %) больных, повысилось - у 8 (27,6 %) не изменилось - у 3 (10,3 %). Через 3 суток снижение среднего уровня сегментоядерных лейкоцитов продолжилось (59,6 ±2,12 %; р 0,05), по отношению к исходному стало значительным (р 0,01), недостоверно отличаясь от нормы (59,0 ± 1,98 %). Пониженный уровень сегментоядерных нейтрофилов по отношению к исходному сохранился у 18 (62,1 %) больных. Лимфоциты Динамика среднего количества лимфоцитов при ДЛС представлена в таблице 4 2 Перед исследованием средний уровень лимфоцитов был 24,2 ± 1,20%, что ниже (р 0,01) нормального значения (32 ± 1,75 %) Через I час и 3 часа после лапароскопии проявилась тенденция к снижению среднего уровня лимфоцитов (22,8 ± 1,17 % и 22,9 ± 1,19 %, р 0,05) Через I час у 17 (58,6 %) больных количество лимфоцитов стало ниже исходного Через 3 часа количество таких больных сократилось до 14 (48,3 %) человек, у II (37,9 %) человек количество лимфоцитов увеличилось, у 4 (13,8 %) - не из менилось Через 1 сутки среднее количество лимфоцитов повысилось до 26,9 к 1,50% (р 0,01)э оставаясь ниже среднего нормального показателя (р 0,05) У 15 (15,7%) больных уровень лимфоцитов повысился от исходного, у 13 (44,8 %) -понизился, у I (3,4 %) не изменился Через 3 суток количество лимфоцитов превысило исходный уровень у 18 (62,1 %) больных Возрос и средний уровень лимфоцитов (30,8 ± 1,84 %, р 0,05), превысив исходный (р 0,01), и приблизился (р 0,05) к нормальному показателю (32 ± 1,75 %)
Изменение количества лейкоцитов и лейкоцитарной формулы периферической крови при лечении преднизолоном
Динамика уровня лейкоцитов периферической белой крови при лечении преднизолоном представлена в таблице 5.2. При поступлении больных средний уровень лейкоцитов был (7,8 ± 0,35) 10 9/л, что достоверно выше (р 0,01) среднего нормального показателя (6,4 ± 0,32)- 10%. Уровень лейкоцитов до введения преднизолона колебался от 4,7 10 %. до 12,7-10% Через 1 час после введения препарата наметилась тенденция к повышению среднего уровня лейкоцитов по сравнению с исходным - (8,3 ± 0,43) 10 %. При этом уровень лейкоцитов по сравнению с исходным повысился у 19 (59,4%) больных и понизился -у 13 (40,6 %) больных. Через 3 часа тенденция увеличения среднего уровня лейкоцитов сохранилась (8,9 ± 0,50) 10 %. При этом повышенный уровень лейкоцитов сохранился у 19 (59,4 %) больных, а пониженный - у 13 (40,6 %). Через 1 сутки средний уровень лейкоцитов стал ниже (р 0,001), чем до введения преднизолона (7,3 ± 0,37) 10 9/л, недостоверно отличаясь от нормального значения (р 0,05), У 11 (34,4 %) человек количество лейкоцитов по сравнению с исходным осталось повышенным, у 21 (65,5 %) - пониженным. Через 3 суток после введения преднизолона снижение среднего уровня лейкоцитов продолжилось (6,8 ± 0,28) - 10 9/л (р 0,05). Оно ещё более приблизилось к нормальному значению (р 0,05). При этом у 10 (31,3 %) человек уровень лейкоцитов остался выше исходного, у 21 (65,6 %) - ниже, у 1 (3,1 %) больного вернулся к исходному значению
Через 1 час и 3 часа после введения преднизолона средний уровень лейкоцитов повышался (р 0,05) по сравнению с исходным. Был достоверно выше (р 0,01) нормального показателя. Через 1 сутки и 3 суток уровень лейкоцитов снижался (р 0,001) и приблизился к нормальному (6,4 ± 0,32) 10 % (р 0,05). Эозинофмлы Среднее количество эозинофилов при поступлении больных в стационар составило 2,3 ± 0,30 % (табл. 5.2), что было ниже нормального показателя (р 0,05). Анэозинофилия наблюдалась у 4 (12,5 %) больных, у 16 (50,0 %) больных уровень эозинофилов был ниже нормы (2,9 І 0,53 %). Размах колебаний от 1 до 7 % Через і час после введения преднизолона среднее количество эозинофилов уменьшилось до 1,6 ± 0,27 % по сравнению с исходным (р 0,05) и нормальным значением (р 0,05), Анэозинофилия сохранилась у 3-х (9,4 %) человек, у 13 (40,6 %) количество эозинофилов уменьшилось от исходного, у 17 (53,1 %) - не изменилось и у 2 (6,3 %) больных - повысилось. Через 3 часа средний уровень эозинофилов (0,9 ±0,15 %) стал ниже нормы (р 0,01) и исходного значения (р 0,001). При этом анэозинофилия сохранилась у 2 (6,3 %) больных из четырёх. Количество эозинофилов уменьшилось у (65,6 %) больного, не изменилось - у 8 (25,0 %), увеличилось у 3 (9,4 %) по отношению к уровню до введения преднизолона. Через 1 сутки средний уровень эозинофилов еще больше понизился до 0,7 ±0,13 % (р 0,05), сохраняясь ниже нормы (р 0,001) и исходного значения (р 0,001). 21 (65,5 %) человек сохранили пониженный уровень эозинофилов по сравнению с исходным, у 9 (28,1 %) количество эозинофилов не изменилось, у 2 (6,3 %) - повысилось. Спустя 3 суток после введения преднизолона среднее количество эозинофилов возросло до 1,8 ± 0,53 % (р 0,05), не достигнув среднего нормального показателя (р 0,05). Через 3 суток количество эозинофилов возросло у 7 (21,9 %) больных, уменьшились у 15 (46,9 %), не изменилось у 10 (31,3 %) человек в сравнении с данными при поступлении. Палочкоядерные нейтрофилы Перед введением преднизолона (табл.5 2) средний уровень палочкоядер-ных нейтрофилов у больных составил 5,0 ± 0,40 %, что выше (р 0,001) нормального показателя (1,6 ± 0,25 %) Через 1 час после процедуры среднее количество палочкоядерных лейкоцитов увеличилось до 5,5 ± 0,46 % (р 0,05) При этом повышение палочкоядерных лейкоцитов произошло у 17 (53,1 %) больных, у 5 (15,6 %) - не изменилось, у 10 (31,3 %) - понизилось в сравнении с исходными данными . Через 3 часа после введения преднизолона повышенный средний уровень палочкоядерных лейкоцитов сохранился (5,4 ± 0,45 %). Количество палочкоядерных лейкоцитов по сравнению с исходным повысилось у 18 (56,3 %), не изменилось у 5 (15,6 %), понизилось - у 9 (28,1 %). Через 1 сутки среднее количество палочкоядерных лейкоцитов уменьшилось до 4,7 ± 0,48 % (р 0,05), оставаясь выше нормы (р 0,001). Количество больных с повышением уровня палочкоядерных лейкоцитов от исходного со кратилось до 12 (37,5 %), у 4 (12,5 %) - не изменилось, у 16 (50,0 %) - уменьшилось. Через 3 суток после введения преднизолона тенденция к снижению среднего показателя палочкоядерных лейкоцитов сохранилась - 4,5 ± 0,48 % (р 0,05), оставаясь выше нормы (р 0,001). Уровень палочкоядерных лейкоцитов уменьшился у 16 (50 %) от исходного, у 10 (31,3 %) - не изменился, у 6 (18,7 %) - повысился. Сегментоядерные нейтрофилы
При поступлении больных в стационар средний уровень сегментоядерных нейтрофшюв составил 65,0 ± 1,50 % (табл.5.2), что выше (р 0,05) нормального показателя (59,0 ± 1,98 %). Через 1 час после введения преднизолона среднее количество сегментоя-дерных лейкоцитов увеличилось до 68,7 ± 1,55 % (р 0,05). При этом у 27 (84,4 %) больных их число увеличилось, у 4 (12,5 %) - уменьшилось, у 1 (3,1 %) - не изменилось. Через 3 часа средний уровень сегментоядерных лейкоцитов увеличился до 74,0 ± 1,12 % (р 0,001) У 27 (84,4 %) больных сохранилось повышенное количество сегментоядерных лейкоцитов по отношению к исходному, у 4 (12,5 %) - понизилось, у 1 (3,1 %) не изменилось Через I сутки после введения препарата среднее количество сегментоядерных лейкоцитов уменьшилось до 67,3 ± 2,24 % (р 0,01), оставаясь выше нормы (р 0,01). Пониженное содержание сегментоядерных нейтрофшюв наблюдалось у 12 (37,5 %), у 2 (6,3 %) - на исходном уровне, повышенное - у 18 (56,3 %) больных. Через 3 суток средний уровень сегментоядерных лейкоцитов уменьшился до 62,6 ± 2,43 % (р 0,05), приближаясь к нормальному показателю, но не достигая его (р 0,05). При этом количество сегментоядерных лейкоцитов по сравнению с исходным уменьшилось у 18 (56,3 %) больных, увеличилось - у 13 (40,6 %), не изменилось - у 1 (3,1 %) больного. Лимфоциты Динамика среднего уровня лимфоцитов периферической белой крови при введении преднизолона представлена в таблице 5 2 При поступлении больных среднее количество лимфоцитов было ниже нормального показателя - 25,6 ± 1,39%(р 0,01) Через 1 час после введения преднизолона средний уровень лимфоцитов понизился до 22,8 ± 1,21 % (р 0,05) При этом количество клеток стало ниже исходного у 25 (78,1 %) больных, выше - у 2 (6,3 %), не изменилось - у 5 (15,6%) больных Через 3 часа средний уровень лимфоцитов оказался еще меньше исходного - 18,8 ± 1,06 % (р 0,001), сохраняя пониженное значение по сравнению с нормальным (р 0,001) Количество лимфоцитов по отношению к исходному уменьшилось у 27 (84,4 %) больных, увеличилось - у 4 (12,5 %), не изменилось у 1 (3,1 %) больного Через 1 сутки после введения средний уровень лимфоцитов возрос до 25,8 ± 2,24 % (р 0,01) Повышение количества лимфоцитов по сравнению с исходными данными произошло у 15 (46,9 %) больных, понижение - у 17 (53,1 %) больных
