Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Профилактика гнойно-септических осложнений в хирургии внепеченочных желчных путей (обзор литературы) 9
Глава 2. Характеристика больных и методы исследования 31
2.1. Характеристика больных 31
2.2. Методы исследования 46
2.2.1 Клинико-инструментальное обследование 46
2.2.2 Микробиологическое исследование 48
Глава 3. Характеристика микрофлоры при осложненной желчнокаменнной болезни и ее чувствительность к антибиотикам 52
3.1. Характеристика микрофлоры при хроническом калькулезном холецистите 52
3.2. Характеристика микрофлоры при остром калькулезном деструктивном холецистите, включая осложненные формы, и холедохолитиазе, осложненном механической желтухой и гнойным холангитом 70
Глава 4. Влияние антибиотикопрофилактики на течение послеоперационного периода у больных с осложненной желчнокаменной болезнью 95
4.1. Предоперационная антибиотикопрофилактика при хирургическом лечении хронического калькулезного холецистита 96
4.2. Антибиотикопрофилактика при хирургическом лечении острого калькулезного деструктивного холецистита, включая осложненные формы, и холедохолитиаза, осложненного механи ческой желтухой и гнойным холангитом 131
Заключение 173
Выводы 182
Практические рекомендации 184
Список литературы
- Клинико-инструментальное обследование
- Характеристика микрофлоры при остром калькулезном деструктивном холецистите, включая осложненные формы, и холедохолитиазе, осложненном механической желтухой и гнойным холангитом
- Предоперационная антибиотикопрофилактика при хирургическом лечении хронического калькулезного холецистита
- Антибиотикопрофилактика при хирургическом лечении острого калькулезного деструктивного холецистита, включая осложненные формы, и холедохолитиаза, осложненного механи ческой желтухой и гнойным холангитом
Введение к работе
Актуальность проблемы. Вопросы профилактики послеоперационных
гнойных осложнений в хирургии внепеченочных желчных путей остаются актуальными (А.А. Коваленко, 1996; А.Н. Сахно, 1998; Ф.Н. Нишонов, 2000; В.И.Прохоров с соавт., 2003; и др.). Рост числа больных с заболеваниями внепеченочных желчных путей, совершенствование операционных технологий способствовали значительному увеличению количества оперативных вмешательств (В.И. Мамчич, 1995; Б.И. Мирошников с соавт., 1996; А.И. Заикин с соавт., 1998; В.Н. Горбунов, 1999; ВА Валанов с соавт., 2000; В.Г. Сахаутдинов с соавт., 2001; и др.). Несмотря на совершенствование техники операции, применение различных антибиотиков и антисептиков для лечения инфекций, частота развития послеоперационных гнойно-септических осложнений не имеет существенной тенденции к снижению при хирургическом лечении заболеваний внепеченочных желчных путей, особенно при острых состояниях и осложненных формах желчнокаменной болезни (М.Г. Сачек, 1996; М.Ю. Троханов, 2002; М. Cainsos et а11.1997;идр.).
Частота послеоперационных гнойно-септических осложнений при хирургическом лечении заболеваний внепеченочных желчных путей зависит от патологического процесса, составляя при хроническом калькулез-ном холецистите 3,5 — 15,0 % (В.В. Гребенюк, 2001; ШойхетЯ.Н.с соавт., 1999), при механической желтухе - 27-37 % (О.С. Шкорб с соавт., 1983; Беляев Л.Б., 1991), при гнойном холангите она увеличивается до 57 % (А.В. Нестеров, 1992; Ю.А. Каргаполов с соавт., 1995; Н.А. Зубарева с соавт., 1996; Д.И. Дремин, 1999). Одной из важных причин развития послеоперационных гнойных осложнений в хирургии желчных путей является наличие бактерий в желчи (В.М. Буянов с соавт., 1990; С.Л. Жарская, 1995; Е.Ю. Белова с соавт., 1999; Р.К. Палиенко с соавт., 1999; A.M. Карсанов с
соавт., 2000: и др.). Частота бактерий в желчи яри патологии внспеченоч-
Prfc НАЦИОНАЛЬНАЯ J БИБЛИОТЕКА
пых желчных путей колеблется от 12,8 % до 100% случаев, достигая высоких цифр при острых состояниях и осложненных формах желчнокаменной болезни, что приводит к увеличению развития гнойно-септических осложнений после операции (В.А. Черкасов с соавт., 2001; M.D. Grant et all, 1992; R. Darco etall, 1994; и др.).
Развитие большого числа гнойно-септических осложнений после операций на внепеченочных желчных путях диктуют необходимость изучения их причин, характера микрофлоры и её чувствительности к антибиотикам, влияния антибиотикопрофилактики на течение послеоперационного периода.
Целью исследования явилось снижение частоты гнойно-септических осложнений в хирургии внепеченочных желчных путей при осложненной желчнокаменной болезни путем применения антибиотикопрофилактики.
Задачи исследования:
Изучить частоту бактериальной загрязненности (инфицированно-сти) желчи, стенки желчного пузыря, брюшной полости и операционной раны у больных с осложненной желчнокаменной болезнью.
Изучить характер микрофлоры в желчи и стенке желчного пузыря у больных с осложненной желчнокаменной болезнью.
Оцепить влияние предоперационной антибиотикопрофилактики с использованием цефалоспоринов III поколения у больных хроническим калькулезным холециститом и антибиотикопрофилактики у больных с острым калькулезным деструктивным холециститом, включая осложненные формы, и холедохолитиазом, осложненным гнойным холангитом и механической желтухой, на течение послеоперационного периода.
Оценить влияние антибиотикопрофилактики на развитие гнойно-септических осложнений при хирургическом лечении хронического каль-
кулезного холецистита, острого калькулезного деструктивного холецистита, включая осложненные формы, и холедохолититаза, осложненного гнойным холангитом и механической желтухой.
Научная новизна.
Осуществлена оценка влияния антибиотикопрофилактики с использованием цефалоспоринов III поколения (цефтриабола и цефоперабола) на развитие послеоперационных гнойно-септических осложнений при хирургическом лечении хронического калькулезного холецистита, острого калькулезного деструктивного холецистита, включая осложненные формы, и холедохолитиаза, осложненного гнойным холангитом и механической желтухой, как в целом, так и при различных операциях.
Практическое значение.
Применение предоперационной антибиотикопрофилактики у больных хроническим калькулезным холециститом и антибиотикопрофилактики у больных острым калькулезным деструктивным холециститом, включая осложненные формы, и холедохолитиазом, осложненным гнойным холангитом и механической желтухой, с использованием цефалоспоринов третьего поколения (цефтриабола, цефоперабола) способствует нормализации показателей периферической крови в послеоперационном периоде, уменьшению выраженности послеоперационной лихорадки, снижению частоты гнойно-септических осложнений и продолжительности пребывания больных в стационаре после операции.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Целесообразность предоперационной антибиотикопрофилактики у больных хроническим калькулезным холециститом, антибиотикопрофилактики у больных острым калькулезным деструктивным холециститом,
включая осложненные формы, и холедохолитиазом, осложненным гнойным холангитом и механической желтухой, с использованием цефалоспо-ринов III поколения для снижения частоты послеоперационных гнойно-септических осложнений
Возможность более быстрой нормализации показателей периферической крови, уменьшения выраженности послеоперационной лихорадки при проведении антибиотикопрофилактики с использованием цефалоспо-ринов III поколения при хирургическом лечении осложненной желчнокаменной болезни.
Возможность осуществления антибиотикопрофилактики при хирургическом лечении осложненных форм желчнокаменной болезни на основе данных микробиологических исследований желчи, стенки желчного пузыря, брюшной полости, операционной раны с учетом наиболее часто выделяемой микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам, их фармако-кинетики. :<
Апробация работы. Материалы диссертационной работы доложены на научно-практической конференции хирургов Сибирского региона «Актуальные вопросы абдоминальной хирургии» (Барнаул-Белокуриха, 2002), на краевой научно-практической конференции хирургов Алтайского края (Барнаул, 2003), на межкафедралыюй научно-практической конференции Алтайского государственного медицинского университета (Барнаул, 2004).
Структура и объем диссертации. Работа изложена на 219 страницах
Клинико-инструментальное обследование
Проблема профилактики послеоперационных гнойно-септических осложнений в хирургии и, в частности, в хирургии желчных путей остается актуальной (17,94,103,126,127,234,241,273,279). Увеличение числа больных с хроническим калькулезным холециститом (44,68,88,119,223,262), деструктивным калькулезным холециститом (41,89,93,96,153,176) и холедохолитиазом, осложненным механической желтухой и гнойным холангитом (25,56,61,75,102,108, 148,174,255), способствует распространению инвазивных методик, нарушающих автономность желчевыводящей системы, росту хирургической активности, в том числе у больных пожилого и старческого возраста (6,54,91,121,125,171,276,). Частота осложнений после операций у данной категории больных не имеет существенной тенденции к снижению на протяжении длительного периода времени (60,123Д28,138,140,151,210,239,250)
Частота послеоперационных гнойно-септических осложнений по данным отечественных авторов различна (21,69,99,111,143) и колеблется от 1,5 % до 40,0 % в зависимости от типа оперативного вмешательства (18,49,76,124,194,266). Так, М.Г. Аверьянов, В.Т. Соколовский (1,2) указывают на высокую частоту хирургических раневых инфекций (11,5 до 27,8 %), причем осуществленный ими мониторинг выявил высокий уровень гнойных осложнений при I и II классах операционных ран - от 9,7 до 9,8 %. Противоречивость данных не снижает значимости проблемы этих осложнений, замедляющих выздоровление больных, увеличивающих летальность, длительность госпитализации и стоимость стационарного лечения (21,157). Если число послеоперационных осложнений при неос-ложненных формах желчнокаменной болезни составляет 3,5 - 15,0 (50,55,137,152), а летальность - 1-3 %, то присоединение механической желтухи увеличивает процент осложнений до 27-37 %, а послеоперационную летальность до 7-40 % (5,173). Гнойный хо-лангит существенно отягощает течение желчнокаменной болезни. Частота осложнений возрастает до 23-57 %, а летальность до 20-60 % (35,102,122,136,177,281). Это связано с развитием большего числа послеоперационных гнойно-септических осложнений при осложненных формах желчнокаменной болезни (62,73,90,149,166, 198). По данным А.А. Давыдова с соавт. (53) частота гнойно-септических осложнений после открытой холецистэктомии по поводу хронического калькулезного холецистита составляет 7,2 %, а по поводу острого холецистита - 12,6 %. По данным О.С. Шкроб с соавт. (173) нагноение ран при операциях на желчных путях отмечается в 9,3 - 20 % случаев. Послеоперационные гнойные осложнения после холецистэктомии развиваются в 6,4 % случаев, а после холецистэктомии, дополненной трансдуоденальной паппилло-пластикой - в 31,4 % случаев (5,67,202,213). По данным различных авторов частота послеоперационных гнойных осложнений после лапароскопической холецистэктомии может колебаться от 0,6 до 6,0 % случаев (36,42,58,100,126,129,154,164,178).
Соблюдение всех правил асептики и антисептики не может полностью устранить возникновение госпитальных инфекций и микробную контаминацию операционной раны. Большинство исследователей считают, что к факторам возникновения и развития послеоперационных инфекционных осложнений относятся ряд причин, которые связаны с состоянием больного, характером и категорией оперативного вмешательства в зависимости от риска развития послеоперационных инфекционных осложнений, а также наличие патологической микрофлоры (8,14,21,23,47,74,80,110,144). К важнейшим факторам риска послеоперационных инфекционных осложнений (первая группа), которые связаны с пациентом, относятся: - возраст больных старше 60-70 лет (69,70,99,105,157). Так, у больных старше 60 лет общее число нагноений после операций составляет 14,2 %, а у больных в возрасте до 60 лет - только 5,8 % (49). - вес (ожирение или гипотрофия) (49,69,99,157,183); - хронические заболевания: сахарный диабет, недостаточность кровообращения, наличие хронической инфекции, цирроз печени, почечная недостаточность (49,99,157,183); - курение, алкоголизм (49,99,157); - состояние иммунного статуса (21,69,70,99,143,157). Ко второй группе причин относят факторы риска, связанные с патогенностью микроорганизмов: - степень бактериальной контаминации (эндогенная, экзогенная), (21,49,69,70,99,143,157); - вирулентность и синергизм (патогенность) бактерий (49,69,70, 99,143,157).
По типу инфицирования различают экзогенные (источник микрофлоры находится вне организма) и эндогенные (источник микрофлоры находится в самом организме) инфекции (19,48,52,72,95, 101,113,154,169,205,212,219,224,229,237).
До настоящего времени остается дискутабельным вопрос о роли данных путей инфицирования в развитии гнойно-септических инфекций (ГСИ). Так Н.А. Семина с соавт. (130), Е.Б. Брусина (23) констатируют несомненное превалирование экзогенного заражения над эндогенным. Другие авторы отмечают значительную долю ГСИ эндогенного происхождения - от 30-50 % (21,24,109,110). До 80 % случаев ГСИ в общехирургических стационарах вызваны грамотрицательными условно-патогенными микроорганизмами (104). В хирургических клиниках ГСИ осложняют до 30 % всех хирургических заболеваний и являются непосредственной причиной смерти каждого 12 пациента, умершего в стационаре, а также удлиняют в среднем пребывание больного на койке на 12-18 дней, в 2 раза увеличивают стоимость лечения (23).
Большинство исследователей считают, что одним из важных факторов риска для развития послеоперационных гнойно-септических осложнений в хирургии желчных путей является наличие бактерий в желчи (66,107,147,170,199,239,248,258,267,271).
По данным различных авторов, частота бактерий в желчи при патологии билиарной системы колеблется от 12,8 % до 100 % случаев (10,59,74,109,115,217,230,240,272). При выполнении экстренных операций у 60 % больных встречаются микроорганизмы в желчи, а при плановых вмешательствах - у 22 % больных (167,248). При холедохолитиазе, осложненном механической желтухой, бактерии в желчи встречаются у 82 % больных, что приводит к увеличению развития нагноений ран после операции (173). Н.С. Богомолова с соавт. (14,15), М.С. Арикьянц с соавт. (4,5) считают, что наряду с другими этиологическими факторами гнойного холангита также имеет значение неклостридиальная анаэробная микрофлора. Ряд авторов считают, что микробный пейзаж желчи наиболее часто представлен энтеробактериями (преимущественно кишечной палочкой) и облигатными анаэробами, главным образом В. fragilis (167,240,275). При различных исследованиях из желчи чаще высеваются Е. coli, Streptococcus spp., Staphylococcus spp., Klebsiella spp., (63,162,256).
Особенность видового состава микрофлоры будет зависеть от циркулирующих антибиотикорезистентных штаммов и особенностей микробного пейзажа в конкретном стационаре. Микрофлора в операционную рану, подкожную клетчатку может попасть во время операции с поверхности тела больного, персонала операционных, операционного белья, халатов, недостаточно обработанного инструментария, с жидкими лекарственными средствами, в том числе и антисептиками, контаминированными до или в ходе операции, или при инфицировании во время операции, особенно при вскрытии органов, содержащих инфицированные биологические среды, или гематогенно из ранее имевшихся инфекционных очагов (30,49,132). Кроме того, на коже человека обитают различные представители микроорганизмов. Даже после тчательной обработки кожи около 20 % микроорганизмов сохраняют жизнеспособность, т.е. их количество к началу операции составит 8 104 /см2, а в процессе операции это число может увеличиться до критического уровня за счет размножения микроорганизмов в 1 грамме тканей до 105 /см2 микробов (194,257). По данным P. Meers с соавт. (257), более половины послеоперационных ран, содержащих перед закрытием бактерий свыше 105 /см2, осложняются развитием послеоперационной инфекции, а раны с меньшим количеством бактерий заживают без осложнений.
Одни исследователи считают, что наиболее распространенными возбудителями послеоперационных раневых инфекций являются золотистый стафилококк, коагулазонегативные стафилококки, энтерококки, синегнойная палочка, кишечная палочка, протей, клебсиелла, а так же стрептококки, цитробактерии (9,120,143,144, 145,232). Однако некоторые авторы отмечают, что в последние годы увеличивается доля энтеробактерий - кишечной палочки, псевдомонад, клебсиелл с повышенной вирулентностью, а инфекция чаще вызывается ассоциациями аэробных микроорганизмов (20,21). Анализ микробного пейзажа ран пациентов в отделении общей хирургии показал, что возбудителями гнойной инфекции чаще других являются золотистый и эпидермальный стафилококки, а в отделении абдоминальной хирургии - кишечная палочка (111) или В. fragilis (81,82). Однако спектр возбудителей инфекции будет связан с применением тех или иных антибиотиков и других антимикробных средств в конкретном стационаре, и циркуляцией тех или иных госпитальных штаммов. В связи с тем, что в каждом стационаре спектр возбудителей и чувствительность к антибиотикам могут быть различными и могут меняться с течением времени, необходим мониторинг возбудителей и их чувствительности к антимикробным препаратам (113,120). По данным Л.Б. Фоминой с соавт. (157), основными возбудителями послеоперационных гнойно-септических осложнений при операциях на печени, верхних отделах кишечника являются энтеробактерии (кишечная палочка, клебсиелла, протей и др.), энтерококки и стафилококки. По данным С.Д. Митрохина (99), наиболее частыми возбудителями инфекционных осложнений при операциях на желчных путях являются грамотрицательные энтеробактерии, золотистый стафилококк, энтерококки, иногда синегнойная палочка). СВ. Яковлев, В.П. Яковлев (192,193), Л.С. Страчунский (142,143) считают, что при остром холецистите и холангите наиболее частыми возбудителями являются семейство Enterobacteri-асеае ( 50,0 %), Enterococcus (10-20 %), анаэробы (15 %) и Pseu-domonas aeruginosa (10 %).
Ю.О. Шупелькова на основании микробиологического исследования установила, что наиболее частыми возбудителями холан-гитов являются семейство Enterobacteriaceae, среди которых ведущую роль играет Е. coli (50-60 %), грамположительные микроорганизмы, неспорообразующие анаэробы и псевдомонады, которые чаще всего встречаются в ассоциациях (177). В литературе встречаются работы, показывающие, что наличие дисбактериоза толстой кишки, а также высокая способность микрофлоры к инактивации факторов естественной резистентности хозяина, можно рассматривать как причину развития и поддержания воспалительных процессов желчевыводящих путей при хирургической патологии (26). Н.А. Зубарева с соавт. (67) провели анализ посевов флоры толстой кишки и желчи у больных, оперированных по поводу неосложненных и осложненных форм желчнокаменной болезни, и выявили, что при дисбактериозе II-IV степени соответствие флоры толстой кишки и желчи отмечалось в 80,4 % случаев. Это свидетельствует о эндогенном инфицировании желчи. При бактериологическом исследовании желчи положительные результаты были получены в 39,3 % случаев при хроническом калькулез-ном холецистите, а при обструкции и механической желтухе - в 95,7 % случаев. В структуре микробного пейзажа преобладали грамотрицательные бактерии, а при холецистите с нарушением оттока желчи микробные ассоциации встречались в 52,3 % наблюдений.
Характеристика микрофлоры при остром калькулезном деструктивном холецистите, включая осложненные формы, и холедохолитиазе, осложненном механической желтухой и гнойным холангитом
В брюшной полости микрофлора встречалась в ассоциации у 2 пациентов. Отмечены ассоциации Pseudomonas aeruginosa с Escherichia coli и Klebsiella spp. В операционной ране отмечена микробная ассоциация Pseudomonas aeruginosa и Klebsiella spp.
Анализ чувствительности к антибиотикам микрофлоры, встречающейся при хирургическом лечении острого деструктивного калькулезного холецистита, включая осложненные формы, и холе-дохолитиаза, осложненного механической желтухой и гнойным холангитом (табл. 30), показал, что более половины выделенных штаммов были чувствительны и умеренно-чувствительны к меро-пенему (82,6 %), офлоксацину (80,2 %), цефтриаболу (72,7 %), ципрофлоксацину (65,7 %), цефтриаксону (69,3 %), вицефу (59,6 %), цефаболу (58,1 %), цефтазидиму (54,9 %), цефепиму (52,1 %), цефопераболу (51,4 %), гентамицину (50,7 %). Более половины выделенных штаммов были устойчивы к тетрациклину (90,0 %), тобрамицину (79,8 %), полимиксину (51,6 %), азтреонаму (69,8 %), карбенициллину (70,5 %), левомицетину (53,9 %), пиперацил-лину (73,4 %), азлоциллину (70,2 %), амикацину (61,2 %), нетил-мицину (58,9 %), цефоперазону (60,0 %), цефураболу (70,8 %), нацефу (64,3 %).
Анализ чувствительности к антибиотикам грамотрицательной микрофлоры, встречающейся при остром деструктивном кальку-лезном холецистите, включая осложненные формы, и холедохоли-тиазе, осложненном гнойным холангитом и механической желтухой (табл. 31), показал, что более половины выделенных штаммов были чувствительны или умеренно-чувствительны к меропенему (88,2 %), офлоксацину (82,1 %), цефтриаболу (76,9 %), цефтриаксону (72,3 %), ципрофлоксацину (65,6 %), вицефу (65,1 %), цефаболу (62,9 %), гентамицину (52,0 %), цефтазидиму (55,8 %), цефопераболу (54,6 %), цефепиму (51,6 %). Более половины выделенных штаммов были устойчивы к тетрациклину (91,5 %), тобрамицину (79,8 %), левомицетину (54,0 %), карбенициллину (70,9 %), полимиксину (51,6 %), азлоциллину (70,2 %), азтреонаму (69,8 %), пиперациллину (72,4 %), нацефу (64,3 %), нетилмицину (58,1 %), цефоперазону (59,2 %), цефурабо-лу (71,4 %), амикацину (58,1 %).
Анализ чувствительности к антибиотикам Escherihia coil, встречающейся при остром деструктивном калькулезном холецистите, включая осложненные формы, и холедохолитиазе, осложненном механической желтухой и гнойным холангитом (табл. 32), показал, что более половины выделенных штаммов были чувствительны и умеренно-чувствительны к меропенему (87,8 %), офлок-сацину (84,6 %), цефтриаболу (78,2 %), цефтриаксону (70,4 %), цефтриаксону (61,5 %), вицефу (63,6 %), цефаболу (63,0 %), цефтазидиму (55,6 %), цефопераболу (54,6 %), нацефу (54,5 %). Более половины выделеннных штаммов Escherihii coil были устойчивы к тобрамицину (88,3 %), тетрациклну (88,1 %), пиера-циллину (75,0 %), азлоциллину (72,5 %), карбенициллину (72,2 %), цефураболу (71,4 %), цефоперазону (64,6 %), азтреонаму (63,3 %), амикацину (63,0 %).
Анализ чувствительности к антибиотикам Klebsiella spp., встречающейся при остром деструктивном калькулезном холецистите, включая осложненные формы, и холедохолитиазе, осложненном механической желтухой и гнойным холангитом (табл. 33), показал, что более половины выделенных штаммов были чувствительны или умеренно-чувствительны к офлоксацину (73,3 %), меропенему (82,8 %), ципрофлоксацину (56,7 %), цефтриаболу (60,7 %), цефтазидиму (68,9 %), а половина штаммов чувствительна к вицефу и цефаболу. Таблица 32 Чувствительность к антибиотикам Escherichia coli, встречающейся в средах больных при деструктивном калькулезном холецистите, включая осложненные формы, и холедохолитиазе, осложненном гнойным холангитом и механической желтухой антибиотики число проб категории по зонам задержки роста микрофлоры чувствительны умерено-чувствительны устойчивы
Чувствительность к антибиотикам Klebsiella spp., встречающейся в средах больных при деструктивном калькулезном холецистите, включая осложненные формы, и холедохолитиазе, осложненным гнойным холангитом и механической желтухой антибиотики число проб категории по зонам задержки роста микрофлорыВсе штаммы Klebsiella spp. были устойчивы к тетрациклину. Более половины выделенных штаммов были устойчивы к карбени-циллину (62,1 %), тобрамицину (69,0 %), азтреонаму (84,2 %), аз-лоциллину (78,6 %), амикацину (58,6 %), пиперациллину (77,3 %), цефепиму (65,0 %), цефоперазону (59,3 %), нетилмицину (81,8 %), цефопераболу , цефураболу , нацефу .
Анализ чувствительности к антибиотикам Pseudomonas aeruginosa, встречающейся при остром деструктивном калькулезном холецистите, включая осложненные формы, и холедохолитиазе, осложненном механической желтухой и гнойным холангитом (табл. 34), показал, что более половины выделенных штаммов были чувствительны к офлоксацину, ципрофлоксацину, меропенему, цефта-зидиму, цефтриаболу , цефтриаксону, полимиксину, азлоцилли-ну, вицефу , цефопераболу , цефаболу . Все штаммы Pseudomonas aeruginosa были устойчивы к тетрациклину и нацефу . Более половины выделенных штаммов были устойчивы к тобрамицину, цефураболу ), нетилмицину, азтреонаму, пиперациллину, ле-вомицетину, цефоперазону, карбенициллину.
Анализ чувствительности к антибиотикам Enterobacter spp., встречающейся при остром деструктивном калькулезном холецистите, включая осложненные формы, и холедохолитиазе, осложненном механической желтухой и гнойным холангитом (табл. 35), показал, что более половины выделенных штаммов были чувствительны к цефепиму (91,7 %), меропенему (93,4 %), цефтриаболу (88,3 %), цефтриаксону (89,5 %), офлоксацину (72,2 %), ципрофлоксацину (66,7 %), цефоперазону (58,8 %), нетилмицину (64,3 %), полимиксину (55,6 %), цефаболу . Во всех случаях штаммы Enterobacter spp. были устойчивы к карбенициллину. Более половины выделенных штаммов были устойчивы к тобрамицину (88,9 %), тетрациклину (87,5 %), азлоциллину (82,4 %), Таблица 34 Чувствительность к антибиотикам Pseudomonas aeruginosa, встречающейся в средах больных при остром деструктивном калькулезном холецистите, включая осложненные формы, и холедохолитиазе, осложненным гнойным холангитом и механической желтухой антибиотики число проб категории по зонам задержки роста микрофлоры чувствительны умерено-чувствительны устойчивы
Анализ чувствительности к антибиотикам Proteus vulgaris, встречающегося при остром калькулезном деструктивном холецистите, включая осложненные формы, и холедохолитиазе, осложненном механической желтухой и гнойным холангитом (табл. 36), показал, что отмечалась высокая чувствительность выделенных штаммов к меропенему, цефтриаксону, цефтриаболу , амикацину и офлоксацину. Все выделенные штаммы Proteus vulgaris был устойчив к цефтазидиму.
Анализ чувствительности к антибиотикам встречающейся грамположительной микрофлоры при остром калькулезном деструктивном холецистите, включая осложненные формы, и холедохолитиазе, осложненном механической желтухой и гнойным холангитом (табл. 37), показал, что более половины выделенных штаммов грамположительной микрофлоры были чувствительны к рифампицину, ванкомицину, клиндамицину, рокситромицину и ципрофлоксацину, линкомицину, цефепиму. Во всех случаях грам-положительная микрофлора, встречающаяся при остром калькулезном деструктивном холецистите, включая осложненные формы, и холедохолитиазе, осложненном механической желтухой и гнойным холангитом, была устойчива к амикацину, вицефу и цефак-лору, нетилмицину, оксациллину. В более половины выделенных штаммов были устойчивы к ампициллину, бензилпенициллину, гентамицину, канамицину, меропенему, оксациллину, цефаболу, цефазолину, цефалексину, цефалотину, цефопераболу, цефопера-зону, цефотаксиму, цефтазидиму, цефтриаболу, цефтриаксону, це-фуроксиму, эритромицину.
Предоперационная антибиотикопрофилактика при хирургическом лечении хронического калькулезного холецистита
Таким образом, больные в основной группе и группе сравнения с остром калькулезным деструктивным холециститом, включая осложненные формы, и холедохолитиазом, осложненным гнойным холангитом и механической желтухой, были сопоставимы по лабораторным показателям до операции.
Анализ динамики средних значений гемоглобина крови у больных основной группы с острым калькулезным деструктивным холециститом, включая осложненные формы, и холедохолитиазом, осложненным гнойным холангитом и механической желтухой, показал, что отмечалось статистически значимое снижение средних значений гемоглобина по отношению к показателям до операции с
При сравнении средних значений гемоглобина крови в динамике после операции в основной группе статистически значимых различий выявлено не было.
Анализ динамики средних значений гемоглобина крови у больных в группе сравнения с острым калькулезным деструктивным холециститом, включая осложненные формы, и холедохоли-тиазом, осложненным гнойным холангитом и механической желтухой, после операции показал, что отмечалось статистически значимое снижение средних значений гемоглобина по отношению к показателям до операции с 1 по 20 сутки: в 1-2 сутки - на 16,8 г/л, на 3-4 сутки - на 21,3 г/л, на 5-6 сутки - на 24,8 г/л, на 7-8 сутки -на 24,0 г/л, на 9-14 сутки - на 22,8 г/л, на 15-20 сутки - на 24,1 г/л (Р 0,001). При сравнении средних значений гемоглобина крови в динамике после операции в группе сравнения статистически значимых различий выявлено не было
При сравнительной характеристике средних значений гемоглобина до операции у больных в основной группе и группе сравнения статистически значимых различий выявлено не было. При сравнении средних значений гемоглобина в основной группе и группе сравнения после операции были достоверно выше показатели в основной группе с 1 по 8 сутки: в 1-2 сутки - на 6,0 г/л (Р 0,05), на 3-4 сутки - на 10,7 г/л (Р 0,001), на 5-6 сутки - на 11,0 г/л (Р 0,01), на 7-8 сутки - на 8,6 г/л (Р 0,05).
Таблица 59 Влияние на количество гемоглобина крови антибиотикопрофилактики у больных с острым каль-кулезным деструктивным холециститом, включая осложненные формы, и холедохолитиазом, осложненным гнойным холангитом и механической желтухой, при их хирургическом лечении (в г/л).
Анализ динамики средних значений лейкоцитов крови у больных с острым калькулезным деструктивным холециститом, включая осложненные формы, и холедохолитиазом, осложненным гнойным холангитом и механической желтухой, в основной группе после операции показал, что отмечалось статистически значимое снижение средних значений лейкоцитов крови по отношению к показателям до операции с 3 по 20 сутки: на 3-4 сутки - на 2,3-10 9/л, на 5-6 сутки - на 2,6 109/л, на 7-8 сутки - на 2,7«109/л, на 9-14 сутки - на 3,1»109/л, на 15-20 сутки - на 3,7«109/л (Р 0,001), (табл. 60, Рис. 10).
При сравнении средних значений лейкоцитов крови в динамике после операции выявлено, что на 3-4 сутки после операции отмечалось достоверное снижение средних значений лейкоцитов по сравнению с 1-2 сутками на 1,4»109/л (Р 0,01).
Анализ динамики средних значений лейкоцитов крови у больных в группе сравнения с острым калькулезным деструктивным холециститом, включая осложненные формы, и холедохолитиазом, осложненным гнойным холангитом и механической желтухой, показал, что отмечалось достоверное снижение средних значений лейкоцитов крови по отношению к показателям до операции только с 5 суток после операции: на 5-6 сутки - на 1,7«109/л (Р 0,01), с 7-8 суток на 1,3 109/л, с 9-14 суток на 2,4»109/л, с 15-20 суток на 3,2«109/л (Р 0,001). При сравнении средних значений лейкоцитов крови в динамике после операции выявлено, что в 3-4 сутки после операции отмечалось достоверное снижение средних значений по отношению к 1-2 суткам на 2,1«109/л (Р 0,001), и снижение на 9-14 сутки после операции по отношению к 7-8 суткам на 1,1 «10 /л (Р 0,05). При сопоставлении средних значений лейкоцитов крови до операции в основной группе и группе сравнения статистически значимых различий выявлено не было.
Динамика средних значений лейкоцитов периферической крови у больных с острым калькулезным деструктивным холециститом, включая осложненные формы, и холедохоли-тиазом, осложненным гнойным холангитом и механической желтухой, при их хирургическом лечении в зависимости от ан-тибиотикопрофилактики
Анализ средних значений лейкоцитов крови после операции в анализируемых группах показал, что в группе сравнения были достоверно выше значения лейкоцитов крови с 1 по 14 сутки: в 1-2 сутки - на 2,7»109/л, на 3-4 сутки - на 2,(Ы09/л (Р 0,001), на 5-6 сутки - на 1,6«109/л (Р 0,02), на 7-8 сутки - на 2,1-109/л (Р 0,002), в 9-14 сутки на - 1,4»109/л (Р 0,05). Более высокие значения лейкоцитов периферической крови в группе сравнения после операции свидетельствует о более выраженной воспалительной реакции после операции, наличии инфекции.
Анализ динамики средних значений палочкоядерных нейтрофилов крови у больных в основной группе с острым калькулезным деструктивным холециститом, включая осложненные формы, и хо-ледохолитиазом, осложненным гнойным холангитом и механической желтухой, показал, что имелось статистически значимое снижение средних значений палочкоядерных нейтрофилов крови по отношению к показателям до операции с 7 суток после операции: на 7-8 сутки - на 2,2 % (Р 0,05), на 9-14 сутки - на 3,4 %, на 15-20 сутки - на 2,2 % (Р 0,01), (табл. 61, Рис. 11). При сравнении средних значений палочкоядерных нейтрофилов крови в динамике после операции выявлено, что на 3-4 сутки после операции произошло статистически значимое снижение средних значений палочкоядерных нейтрофилов по сравнению с 1-2 сутками на 2,2 % (Р 0,05), а в остальные дни достоверных различий выявлено не было.
Анализ динамики средних значений палочкоядерных нейтрофилов крови у больных в группе сравнения с острым калькулезным деструктивным холециститом, включая осложненные формы, и холедохолитиазом, осложненным гнойным холангитом и механической желтухой, показал, что имелось статистически значимое повышение средних значений палочкоядерных нейтрофилов
Антибиотикопрофилактика при хирургическом лечении острого калькулезного деструктивного холецистита, включая осложненные формы, и холедохолитиаза, осложненного механи ческой желтухой и гнойным холангитом
Применение антибиотикопрофилактики при открытой холеци-стэктомии у больных с острым калькулезным деструктивным холециститом, включая осложненные формы, позволяет в послеоперационном периоде уменьшить развитие гнойно-септических осложнений в среднем на 28,3 % (Р 0,05), в том числе количество нагноений операционных ран в среднем на 17,0 % (Р 0,05).
Использование антибиотикопрофилактики при открытой холе-цистэктомии, дополненной холедохотомией и наружным или внутренним дренированием холедоха, у больных с острым калькулезным деструктивным холециститом, включая осложненные формы, и холедохолитиазом, осложненным гнойным холангитом и механической желтухой, позволяет уменьшить развитие гнойно-септических осложнений в среднем на 27,8 % (Р 0,01), в том числе количество нагноений операционных ран в среднем на 17,6 % (Р 0,01).
Сравнение средней длительности пребывания в стационаре пациентов при остром калькулезном деструктивном холецистите, включая осложненные формы, и холедохолитиазе, осложненном гнойным холангитом и механической желтухой, показал, что применение антибиотикопрофилактики позволяет в послеоперационном периоде уменьшить пребывание больных в стационаре в среднем на 4,3 койко-дней (Р 0,05) и уменьшить длительность послеоперационного периода в среднем - на 3,8 койко-дней (Р 0,05).
Таким образом, применение предоперационной антибиотикопрофилактики при хроническом калькулезном и антибиотикопрофилактики при остром калькулезном деструктивном холецистите, включая осложненные формы и холедохолитиазе, осложненной гнойным холангитом и механической желтухой, позволило улучшить результаты хирургического лечения за счет снижения частоты послеоперационных гнойно-септических осложнений и укорочения длительности пребывания пациентов в стационаре, более быстрой нормализации показателей периферической крови температуры тела, уменьшить длительность послеоперационного периода.
1. Предоперационная антибиотикопрофилактика с использованием цефалоспоринов III поколения (цефтриабола и цефоперабола) при хирургическом лечении хронического калькулезного холецистита по сравнению с традиционной антибиотикотерапией позволяет снизить частоту гнойно-септических осложнений - на 17,8 %, в том числе частоту развития нагноений операционных ран - на 11,2 %, острых гнойных трахеобронхитов - на 5,2 %.
2. Антибиотикопрофилактика с использованием цефалоспоринов III поколения (цефтриабола, цефоперабола) и коррекцией на 3-4 сутки после операции при хирургическом лечении острого калькулезного деструктивного холецистита, включая осложненные формы, и холедохолитиаза, осложненного гнойным холангитом и механической желтухой, по сравнению с традиционной послеоперационной антибиотикотерапией уменьшает частоту гнойно-септических осложнений - на 26,0 %, в том числе частоту нагноений операционных ран - на 16,2 %, острых гнойных трахеобронхитов - на 4,5 %.
3. Применение предоперационной антибиотикопрофилактики при лапароскопической холецистэктомии у больных хроническим калькулезным холециститом позволяет снизить частоту гнойно-септических осложнений на 16,9 %, в том числе частоту нагноений операционных ран - на 10,0 %, а при открытой холецистэктомии, дополненной холедохотомией и наружным или внутренним дренированием холедоха, уменьшает частоту гнойно-септических осложнений на 19,5 %, в том числе частоту нагноений операционных ран - на 14,7 %.
4. Применение антибиотикопрофилактики при открытой холецистэктомии у больных острым калькулезным деструктивным холециститом, включая осложненные формы, и холедохолитиазом, осложненным гнойным холангитом и механической желтухой, уменьшает частоту гнойно-септических осложнений — на 28,3 %, в том числе частоту нагноений операционных ран - на 17,0 %, а при открытой холецистэктомии, дополненной холедохотомией и наружным или внутренним дренированием холедоха, уменьшает частоту гнойно-септических осложнений - на 27,8 %, в том числе частоту нагноений операционных ран - на 17,6 %.
5. Антибиотикопрофилактика гнойно-септических осложнений при хирургическом лечении осложненных форм желчнокаменной болезни по сравнению с традиционной послеоперационной анти-биотикотерапией способствует более быстрой нормализации в послеоперационном периоде количества лейкоцитов, лейкоцитарной формулы, СОЭ в периферической крови, менее выраженной лихорадки.
6. У больных хроническим калькулезным холециститом выяв-ляемость микрофлоры в желчи составляет 22,6 %, из стенки желчного пузыря 19,8 %, при этом в этих средах превалируют Klebsiella Spp. и Pseudomonas aeruginosa, а в желчи, кроме того, еще и Eschericia coli.
7. У больных острым калькулезным деструктивным холециститом, включая осложненные формы, и холедохолитиазом, осложненным гнойным холангитом и механической желтухой, выявляе-мость микрофлоры из желчи составляет 81,1 %, стенки желчного пузыря 65,1 %, при этом в этих средах превалируют Eschericia coli, Klebsiella Spp. и Pseudomonas aeruginosa, а в стенке желчного пузыря, кроме того, еще и Enterobacter Spp.
1. Для профилактики гнойно-септических осложнений при хирургическом лечении хронического калькулезного холецистита целесообразно за 30-60 минут до операции ввести внутривенно цефалоспорины III поколения (цефтриабол, цефоперабол).
2. Для профилактики гнойно-септических осложнений при хирургическом лечении острого калькулезного деструктивного холецистита, включая осложненные формы, и холедохолитиаза, осложненного гнойным холангитом и механической желтухой, целесообразно за 30-60 минут ввести цефалоспорины III поколения (цефтриабол, цефоперабол), а после операции в течении в среднем 7 суток продолжить их введение в сочетании с аминогликозидами, фторхинолонами, метронидазолом.
3. Для коррекции антибиотикопрофилактики и антибиотикоте-рапии в послеоперационном периоде при хирургическом лечении осложненных форм желчнокаменной болезни целесообразно во время операции осуществлять забор желчи, стенки желчного пузыря, материала из брюшной полости и операционной раны для бактериологического исследования.
