Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА І. Состояние медицинской помощи больным острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости в российской федерации и современные подходы к лечению (обзор литературы). 11
ГЛАВА И. Материлы и методы исследования . 35
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений . 35
2.2. Методы исследований. 43
ГЛАВА III. Тенденции в структуре форм «острого живота» и факторы летальности 46
ГЛАВА IV. Сравнительные результаты лечения и пути их оптимизации у больных с нозологиями «острого живота» 58
4.1. Анализ тактических подходов и методологических возможностей при оказания медицинской помощи при остром панкреатите 59
4.2. Анализ тактических подходов и методологических возможностей при оказания медицинской помощи при остром аппендиците 76
4.3 Анализ тактических подходов и методологических возможностей при оказания медицинской помощи при остром холецистите 87
4.4. Возможности совершенствования лечебного процесса при острых осложнениях язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки 98
4.4.1. Пути улучшения результатов лечения больных кровоточащей язвой желудка и двенадцатиперстной кишки 98
4.4.2. Место новых технологий в улучшении результатов лечения больных перфоративной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки 107
4.5. Перспективные направления в лечении больных острой кишечной непроходимости и ущемленной грыжи 117
Заключение 131
Выводы 141
Практические рекомендации 143
Список литературы 144
- Общая характеристика клинических наблюдений
- Анализ тактических подходов и методологических возможностей при оказания медицинской помощи при остром панкреатите
- Анализ тактических подходов и методологических возможностей при оказания медицинской помощи при остром холецистите
- Пути улучшения результатов лечения больных кровоточащей язвой желудка и двенадцатиперстной кишки
Введение к работе
ГЛАВА І.
СОСТОЯНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ОСТРЫМИ
ХИРУРГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ
ПОЛОСТИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ И СОВРЕМЕННЫЕ
ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ). 11
Общая характеристика клинических наблюдений
Основные социально-демографические показатели состояния здоровья населения, информация о деятельности системы здравоохранения города Санкт-Петербурга, а также главные направления развития здравоохранения Санкт-Петербурга до 2005 г. получены при анализе официальных статистических сборников Комитета по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга («Здравоохранение г. Санкт-Петербурга», 1994, 2000-2005; «Основные направления развития здравоохранения г. Санкт-Петербурга до 2004 г.», 2001; ежегодные сборники Популяционного ракового регистра) и ЛО. В работе использованы статистические материалы областного комитета государственной статистики Мурманской области (показатели здоровья населения и деятельности учреждений здравоохранения Мурманской области в 1995-2005 гг.). Показатели составлены по медицинским статистическим отчетам ЛПУ области и рассчитаны на постоянное население по состоянию на год отчета. При этом использованы статистические отчеты отдела кадровой политики и планово-экономического отдела департамента здравоохранения Мурманской области, ФГУ «ЦГСЭН» в Мурманской области. Анализ работы стационаров проведен на основании данных отчетной формы № 1, № 14, №30.
В работе использованы официальные сравнительные показатели по РФ за 1995-2003 гг, информация официальных баз данных. База данных «Реализация реформы здравоохранения в субъектах Российской Федерации» была создана и поддерживается под патронажем Министерства здравоохранения и социального развития РФ http://www.mzsrrf.ru/ и программы ВОЗ/США «Политика и управление здравоохранением в России» (http: //zajavinform.ru/dev/htrnl/rus/ projects/.). Основными разработчиками базы данных являлись ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Росздрава» http://mednet.ru/main/ и Независимый институт социальной политики. http://www.socpol.ru. Представленные в базе материалы характеризуют процессы реструктуризации системы здравоохранения, модернизации управления и финансирования, происходившие в 2004 и 2005 годах. Информация для настоящей базы данных была предоставлена непосредственно органами управления здравоохранением субъектов РФ и территориальными фондами ОМС.
ФГУ "ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения Росздрава" разработал информационно-аналитическую систему и сайт для размещения базы данных в Интернет по адресу www.healthreform.ru.
Использовались базы данных региональных медицинских информационно-аналитических центров (миац): мурманский областной медицинский информационно-аналитический центр (http: // www. polarmed. ra/kzo.htm), санкт-петербургский медицинский информационно-аналитический центр (http://www.zdrav.spb.ra:8080/?id=1142), миац рамн (http://www.mcrarnn.ru/index.htm). также использовалась информация интернетсайтов по реализации приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения: министерство здравоохранения и социального развития российской федерации (http.7/www.mzsrrf.ru/), федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития (http: //www. roszdravnadzor. ru, http: //www. mzsrrf. ru/fed_sl_zrav/), федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию (росздрав) (http://www.roszdravrf.ru/), единая информационная система учреждений здравоохранения (http://www.ros-zdrav.ru), реализация реформы здравоохранения в субъектах российской федерации. база данных (http: //www. healthreform.ru/), роспотребнадзор (http: //www. rospotrebnadzor.ru/), приоритетные национальные проекты (http: //www. rost.ru/). до 1970 г. в г. ленинграде проводился учет статических данных только по четырем формам «острого» живота - оа, ущемленным грыжам, перфоративной язве желудка и днк и окн. с 1970 г. введен учет данных по ох, с 1978 г. - по оп и с 1982 г. - по жкк. ежегодно в стационарах города по поводу острой хирургической патологии органов брюшной полости лечилось от 15 до 24 тысяч больных (24386 в 2005, 23612 -в 2004), а за этот период их число составило около 1.000.000 человек. в сводной таблице 1 представлены ежегодные данные по санкт-петербургу по 7 основным формам «острого живота».
Анализ тактических подходов и методологических возможностей при оказания медицинской помощи при остром панкреатите
В Мурманске заболеваемость ОП за период с 1996 по 2004 гг. возросла на 9,34% и составила в 2005 г. 25% от всей острой хирургической патологии брюшной полости (рис.5). Несмотря на то, что абсолютные цифры заболевших в области превышают таковые в городе, показатели заболеваемости различаются мало (р 0,05).
Несомненна корреляция частоты деструктивных форм ОП от возраста и пола больных. За последние 20 лет соотношение по полу значительно
изменилось (табл.17).
Причину значительного роста мужчин в заболеваемости панкреонекрозом проясняет статистика этиологии случаев за последние 20 лет при анализе клинических диагнозов, с которыми больные выписаны из стационара, и посмертных диагнозов умерших (табл. 18).
Если раньше (1985-1990 гг) ОП развивался в 60% у женщин, длительно страдающих желчно-каменной болезнью, и заболевание носило более спокойный и прогнозируемый характер, то на сегодняшний день число женщин и мужчин в группе до 40 лет сравнялось, а ОП развивается в 63% в связи с употреблением некачественных малокалорийных продуктов питания и суррогатных спиртных напитков, что коррелирует со значительным ростом мужчин во всех возрастных группах. Такой токсикогенный характер заболевания в значительной мере осложняет его течение и хирургическое лечение.
Верификация ОП и его стадии происходит, в основном, в хирургическом отделении. Вместе с тем, в 6,8% случаев больные госпитализируются в терапевтические отделения ЛПУ, в 1,24% наблюдений им вообще отказывается в стационарном лечении. Среди ошибочных предварительных диагнозов, выставляемых больным ОП при поступлении в стационар, чаще всего фигурировали ОХ (9,8%), ОА (4%), ОКН (3,4%), вирусный гепатит (0,9%), прободная язва желудка и ДПК (0,7-15,0%), мезентериальный тромбоз (0,6%), инфаркт миокарда (0,5%).
Доступность таких методов неинвазивной диагностики, являющихся стандартом при ОП, как КТ и МРТ, в условиях периферийной медицины низка, и основным неинвазивным методом диагностики в 98,8% случаев в Мурманской области и Ленинградской области и 96,4% в мегаполисе было УЗИ органов брюшной полости. УЗИ органов брюшной полости позволяло только в 40-90% случаев выявить ОП, специфичность исследования низка. Поэтому особенностью хирургии деструктивного ОП в условиях России является тенденция ежегодного возрастания в качестве метода верификации деструктивных изменений в брюшной полости диагностической лапароскопии, что позволяет достичь приемлемого уровня чувствительности и специфичности (табл. 19).
В настоящее время в диагностике тяжёлых форм ОП в Санкт-Петербурге лапароскопия заняла одно из ведущих мест. Проведение дифференциального диагноза ОП и стадирование процесса - ведущая проблема ургентной хирургии. Дефицит времени, отсутствие возможности полноценного обследования в ночное время диктуют необходимость широкого использования лапароскопии в диагностике ОП.
В диагностически неясных случаях лапароскопия позволяет провести дифференциальную диагностику форм острого живота, а то и вовсе снять ургентный хирургический диагноз, предотвратив «напрасную лапаротомию».
В наше исследование включены 209 лапароскопии, выполненных 195 пациентам по поводу ОП в Александровской больнице Санкт-Петербурга, и 209 лапароскопии, выполненных 198 больным в Мурманске и Мурманской области. Показаниями к лапароскопии являлись: диагностика форм острого живота - 94; дифференциальный диагноз между ОП и другими заболеваниями - 146; наличие острого панкреатита с перитонитом и неэффективность консервативной терапии - 150. Панкреатит выявлен у 328 пациентов. Другая острая хирургическая патология обнаружена у 58 больных, у 22 человек признаков острой хирургической патологии не выявлено. У 95 пациентов ОП выявлен как находка лапароскопии там, где он изначально не подозревался Так у 10 пациентов с «нехирургическими» диагнозами (ишемическая болезнь сердца - 5 человек, почечная колика - 2 человек, энцефалопатия - 2 человек, аденома предстательной железы - 1 человек) лапароскопия выполнялась в связи с неясными болями в животе. В процессе исследования выявлен ОП, причём только в двух случаях отёчная форма, в остальных - деструктивные.
Большинству больных (89,2% или 373 человека) лапароскопия была выполнена в течение 2 суток от момента поступления в стационар. Остальные 45 лапароскопии (10,8%) выполнялись в сроки до 11 суток.
Чтобы оценить влияние сроков проведения лапароскопии на частоту гнойных осложнений и летальность, мы сравнили группу выздоровевших пациентов (п=308) и группу умерших (п=110). Сравнение времени от поступления до проведения лапароскопии в группах выздоровевших и умерших по критериюю Манна-Уитни (U-критерий) не выявило статистически значимыхых различий (р=0,685021). Не выявлено статистически достоверных различий также в группах со стерильным и инфицированным некрозом железы. То есть, сроки от начала заболевания и от момента поступления в стационар до проведения лапароскопии не оказывают влияния на развитие гнойных осложнений и летальность у пациентов с ОП.
У 75 пациентов выполнялось вскрытие сальниковой сумки для визуализации поджелудочной железы.. В 5 случаях это привело к конверсии, причинами явились: кровотечение из отёчной желудочно-ободочной связки -3, подозрение на повреждение поджелудочной железы - 2, подозрение на повреждение желчных протоков во время операции.
Лапароскопическая диагностика закончилась конверсией в 76 случаях. В 38 случаях переход на традиционные операции потребовался в связи с наличием другой острой хирургической патологии. При ОП конверсия потребовалась в 36 случае, причём в 9 случаях конверсия выполнена из-за того, что не удалось установить диагноз (не выявлен панкреатит, который имел место и был выявлен на лапаротомии). Причиной «неинформативности» лапароскопии послужил выраженный спаечный процесс после ранее перенесенных вмешательств на органах брюшной полости, не позволивший провести адекватную ревизию. В остальных случаях конверсия при установленном диагнозе ОП выполнялась в связи с подозрением на повреждение внутренних органов во время лапароскопии - 4 (подозрение на повреждение желчных протоков при попытке вскрыть сальниковую сумку + подозрение на повреждение поджелудочной железы при попытке вскрыть сальниковую сумку); в 9 случае - выявлен смешанный панкреонекроз, но хирург принял решение о конверсии в связи с «обширностью поражения»; в 11 случаях выявлен гнойный парапанкреатит, но технические трудности не позволили выполнить лапароскопическую санацию гнойного очага, в 3 случаях выявлен посттравматический панкреатит и разрыв селезёнки. Летальность среди пациентов, перенесших конверсию, составила 54,6%, у пациентов поле лапароскопии - 23,5%, р=0,011 (критерий Pearson Chi-square). Частота гнойных осложнений после конверсии составила 36,3%, у пациентов после лапароскопии без конверсии - 17,7%), р=0,07 (критерий Pearson Chi-square). Такая тенденция статистически значима. Увеличение частоты гнойных осложнений после конверсии находится на грани статичтической значимости, так как часть пациентов просто не доживала до развития гнойных осложнений и погибала в течение двух недель после операции. У 29 пациентов приналичии клиники перитонита возникала необходимость в релапароскопии. Всего было выполнено 38 релапароскопий. Все повторные лапароскопии выполнены в течение 2 недель после первичного вмешательства, они подтвердили наличие ОП, причём в 7 случаях отмечена отрицательная динамика патологического процесса. Таким образом, повторная лапароскопия позволила уточнить характер патологии, снизив вероятность диагностической ошибки и своевременно внести коррективы в лечение.
Анализ тактических подходов и методологических возможностей при оказания медицинской помощи при остром холецистите
Частота ОХ в Санкт-Петербурге на протяжении двух последних десятилетий стабильно составляет 3500 - 4500 заболевших в год. В 1999 г. число больных впервые превысило уровень в 4000 человек (4435 чел.) и в каждый последующий год продолжало увеличиваться на 100 - 500 человек (рис. 17). В 2004 и 2005 гг. общее число больных ОХ составило 4663 и 4585 человек соответственно.
Больные ОХ составляют около 20 - 23% всех поступивших в стационары Санкт-Петербурга с острыми заболеваниями органов брюшной полости. До 1994 г. ОХ занимал 2-е место в структуре острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, с 1995 г. он переместился на 3-ю позицию после ОП и ОА. В 2002 и 2003 гг. доля ОХ среди основных форм «острого» живота составила 20,7 и 20,3%, приближаясь к показателю заболеваемости ОА (22,9 и 21,7% соответственно), в 2004 -2005 гг доля ОХ несколько уменьшилась, снизившись до 19,75 и 18,80%) соответственно. Но абсолютные цифры оперированных больных увеличились, при значительном снижении общей и послеоперационной летальности (табл. 27).
В Мурманске доля ОХ за последние 10 лет снизилась с 21% до 19%, в Мурманской области - повысилась с 17% до 23%, в целом составляя третье место после ОА и ОП (рис.18). Также абсолютные цифры оперированных увеличились при снижении общей и послеоперационной летальности.
В Санкт-Петербурге позднее 24 часов от начала заболевания госпитализируется подавляющее число больных (табл. 28).
Эти данные нельзя расценивать однозначно, так как это связано с особенностями хирургической тактики. Тем не менее, летальность среди больных, оперированных по показаниям в первые сутки после поступления, составляет 3,9%, тогда как среди больных, оперированных позднее 24 часов -6,8% (р=0,043, критерий Pearson Chi-square).
При анализе оперативной активности при ОХ в Санкт-Петербурге с начала 80-х гг. XX века и по настоящее время отмечается ее стабильный рост. Так, если в 1983 г. в Санкт-Петербурге оперировано 41,94% от общего числа пациентов, т.е. оперирован был только каждый второй больной, то в последние годы этот показатель находится в пределах 60,5 - 68,7% (табл. 31). Это объясняется введением активной хирургической тактики в отношении ОХ, в том числе с использованием новых технологий.
В Мурманском регионе оперативная активность так же стабильно высокая (табл. 32, 33).
Стабилизация уровня оперативной активности при ОХ объясняется как улучшением ранней диагностики желчно-каменной болезни, в том числе ее осложнений, так и совершенствованием самой хирургической тактики, в том числе с использованием ЭВХ технологий в диагностике и лечении, возможность оказания круглосуточной диагностической и лечебной ЭВХ помощи в большинстве хирургических стационаров города, а также появление тенденции к увеличению числа пациентов, госпитализированных в ранние (до 24 часов) сроки с момента заболевания, что способствует своевременной диагностике и улучшению результатов консервативного лечения недеструктивных форм этого заболевания.
Широкое внедрение методики ЛХЭ в Санкт-Петербурге позволило интенсивно санировать огромный контингент больных желчнокаменной болезнью. В течение нескольких последних лет количество ЛХЭ начало уменьшаться, так, самый высокий показатель — 8683 операции - был зафиксирован в 1996 г. В 1999 г. он снизился до 6837, а в 2000 г. составил 5350 операций. При этом, по мере роста опыта, метод стал широко применяться и при ОХ, что ведет к росту оперативной активности. Доля ЛХЭ, произведенных по поводу ОХ, составила 8,8% в 1996 г. (767 операций), 14,6% - в 1999 г. (986 операций) и 23,5% - в 2000 г. (1259 операций). Если в первые годы деструктивный холецистит с перивезикальными изменениями клетчатки и гнойным процессом трактовался как противопоказание к ЭВХ вмешательству, то сегодня спектр противопоказаний сузился до минимального. Эти тенденции отчетливо прослеживаются на примере Александровской больницы, с 1996 г. имеющей отделение неотложной эндовидеохирургии (рис. 19). Общее число больных, оперированных по поводу хронического калькулезного холецистита, в течение последних лет было относительно стабильным и составляло 190 - 290 человек в год, в 2003 г. был оперирован 461 пациент. Доля ЛХЭ, выполненных по поводу хронического калькулезного холецистита, за этот период составила от 67,3 до 96,7%. В 2003 г. этот показатель равнялся 88,9%, 2005 г - 89,7%. При этом число ЭВХ вмешательств, выполняемых по поводу ОХ, неуклонно возрастало. Если среди всех ЛХЭ, произведенных в 1996 г., доля операций при ОХ равнялась нулю, то уже в 1997 г. она составила 44,7% (97 опер.) и в последующем ежегодно увеличивалась. В 2003 г. этим методом оперировано 83,4% (416 чел.) из всех больных ОХ (табл. 35).
Пути улучшения результатов лечения больных кровоточащей язвой желудка и двенадцатиперстной кишки
Общее количество больных с ЖКК язвенной этиологии, пролеченных в стационарах, не имеет тенденции к снижению, несмотря на успехи консервативной терапии (табл.37)
Из таблицы видно, что в 90-е гг XX века произошло резкое повышение (в 2,4 раза) числа больных с язвенными кровотечениями в стационары всех городов. Количество пациентов с кровоточащей язвой возрасло в Мурманске в 2,5 раза, в Москве в 2,3 раза. Наряду с этим по данным гастроэнтерологов, число пациентов с ЯБ желудка и ДПК оставалось стабильным (рис. 22)
Относительное количество больных с язвенными кровотечениями среди всех больных с острыми хирургическими заболеваниями возросло за тот же период более чем в 2,5 раза и составило в 1999 году 8,5%, а в 2001 году -7,5%, в то время как в 1985 году этот показатель составлял 3,0%.
Тем не менее, с 1999 г. и по настоящее время прослеживается четкая тенденция к снижению доли кровоточащей язвы среди всех форм «острого» живота. Так, в 1999 г. этот показатель составил 7,75%, в 2000 г. - 7,69%, в 2001 г. - 7,44%. В 2003 - 2005 гг. впервые доля кровоточащей язвы среди всех острых хирургических заболеваний брюшной полости уменьшилась до 6% (5,59% - в 2003 г. и 5,47% -в 2005 г.). Такая же тенденция наблюдается в Мурманском регионе (рис.23).
Анализ половозрастной структуры больных, госпитализированных по поводу кровоточащей язвы представлен на рис. 24.
По сравнению с показателями 80-х гг. XX века за последние 15 лет в Санкт-Петербурге при общем увеличении количества больных с ЖКК абсолютное число лиц молодого возраста увеличилось менее значительно, чем лиц пожилого и старческого возраста. Так количество мужчин, госпитализированных с язвенным кровотечением в возрасте до 39 лет, возросло в 1,5 раза по сравнению с 1982 годом, а количество женщин того же возраста - в 1,2 раза. В то же время число госпитализированных с язвенным кровотечением мужчин старше 60 лет возросло с 1982 года по 2001 год в 2,4 раза, а количество женщин - в 4,2 раза..
Из диаграммы видно, что мужчины и женщины старше 60 лет составляют 74%, подобная статистика характерна и для Москвы, что связано
с высокой долей людей пенсионного возраста среди всех жителей. В городах севера России доля пожилого населения меньше, особенно в Мурманске (19% пенсионеров) и поэтому доля людей пожилого возраста в 2 раза меньше.
Таким образом, в 90-х годах в отношении острых ЖКК сложилась ситуация, резко отличающаяся от статистических данных прошлых лет, а также по некоторым показателям и от данных зарубежных авторов. Такое положение может быть связано с резким увеличением процента лиц пенсионного возраста, а также со сложной социально-экономической ситуацией.
Послеоперационная летальность больных с ЖКК за 1985-2004 гг.по всем регионам колебалась в пределах 2,4-15,7%. Средний уровень летальности составил 7,8%: Санкт-Петербург - 12,7%, Москва- 13,9%, Мурманск- 6,8%. На рис. 25 представлена сравнительная динамика послеоперационной летальности при ЖКК.
Статистически значимо послеоперационная летальность выше в Ленинградской области (рис. 26).
Прослеживается прямая зависимость уровня летальности от возраста пациентов при язвенных кровотечениях. Среди всех умерших, 70,1% были в возрасте старше 70 лет, из них 36,4% - старше 80 лет. Тогда как число пациентов молодого возраста (до 40 лет) составило только 2,0%.
Из 1381 и 1315 больных с язвенным кровотечением, госпитализированных в стационары Санкт-Петербурга в 2002 и 2003 гг., только 380 (27,52%) и 316 (24,03%) человека поступили в первые 6 часов от момента кровотечения, 268 (19,41%) и 257 (19,54%) - в сроки от 6 до 24 часов и 733 (53,08%) и 742 (56,43%) больных - спустя сутки и более. В 2004 и 2005 гг. сроки госпитализации позже 24 часов отмечены в 62,43% и 64,82%, соответственно. При изучении зависимости уровня летальности от сроков госпитализации пациентов при ЖКК не было получено прямой зависимости, как при других острых хирургических заболеваниях. Наибольший уровень летальности — 17% отмечался среди больных, госпитализированных в первые 6 часов от момента кровотечения (рис. 27). Такая картина обусловлена тем, что в первые 6 часов в основном поступают больные с массивными профузными кровотечениями, сопровождающимися рвотой кровью, когда диагноз не вызывает сомнений у врача на догоспитальном этапе. Что же касается случаев язвенных кровотечений меньшей интенсивности, то при анализе историй болезней умерших больных выявлено, что 59% из них поступили в стационары спустя 24 часа с момента начала кровотечения и только 41% - в первые сутки заболевания. В связи с этим ранняя госпитализация остается одной из важнейших задач в лечении больных с кровотечениями.
![Комплексный анализ и оптимизация применения антибактериальных средств в многопрофильном стационаре на основании данных фармакокинетических, фармакоэпидемиологических и микробиологических исследований [Электронный ресурс]](/i/i/4261/193506.png "Комплексный анализ и оптимизация применения антибактериальных средств в многопрофильном стационаре на основании данных фармакокинетических, фармакоэпидемиологических и микробиологических исследований [Электронный ресурс] Александрова Татьяна Владимировна")
