Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Тактические ишибки в лечении больных с критической ишемией при реконструкции артерий нижних конечностей (обзор литературы)
1.1 Исход хирургического лечение в зависимости от состояния путей «притока» и «оттока»
1.2. Бедренно-подколенное шунтирование по методике «in situ», реверсированной веной и синтетическим протезом .
1.3. Диаметр используемого синтетического материала при выполнении бедренно-подколенного шунтирования
1.4. Оптимальный уровень расположения дистального анастомоза .
1.5. Профундопластика
1.6. Артериализация венозной системы стопы
1.7. Непрямые методики реваскулязирующих операций
Глава 2. Материалы и методы мсследования Характеристика клинического материала
КТ- ангиография Сцинтиграфия Статистическая обработка
Характеристика методов обследования
Физикальные методы обследования
Ультразвуковые методы обследования
Ренгенконтрастная ангиография
Глава 3. Методы хирургической реваскуляризации у больных критической ишемией нижних конечностей
Глава 4. Сравнительный анализ ближайших результатов 39 – 62
4.1. Результаты шунтирующих реконструктивных вмешательств в зависимости от вида трансплантата 39
4.2. Влияние состояния дистального русла на исход бедренно-подколенного шунтирования 47
4.3. Превышение показаний к реконструктивным операциям 48
4.4. Сравнительный анализ результатов профундопластики и бедренно-подколенного шунтирования 55
4.5 Влияние состояния функционального резерва микроциркуляции 62
Глава 5. Отдаленные результаты 63-73
5.1. Результаты реконструктивных вмешательств в зависимости от вида пластического материала
5.2. Результаты реконструктивных вмешательств в зависимости от состояния путей «оттока» Заключение 72 -80
Выводы 81 – 82
Практичекие рекомендации 82 – 83
Список литературы
- Бедренно-подколенное шунтирование по методике «in situ», реверсированной веной и синтетическим протезом
- Оптимальный уровень расположения дистального анастомоза
- Характеристика методов обследования
- Превышение показаний к реконструктивным операциям
Введение к работе
Актуальность темы:
Появление современных хирургических технологий дало клиницистами широкие возможности в лечении облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей. Однако, в настоящее время, при высоком уровне развития медицины, сохраняется большой процент осложнений после оперативных вмешательств и высокое число выполняемых ампутаций среди пациентов с критической ишемией нижних конечностей (Покровский А.В., 2004; Donker J.M. et al, 2011; . et al, 2012; Venermo M. et al, 2012).
Ближайшие и отдаленные результаты хирургической коррекции кровотока при критической ишемии нижних конечностей преимущественно определяются состоянием дистального артериального русла. (Покровский с соавт. А.В., 2008). Поражение сосудов голени наиболее неблагоприятно влияет на результаты хирургического лечения. Тромбоз и повторная окклюзия развиваются более чем в 2/3 наблюдений, ампутация конечности в ранние сроки выполняется 50—65% больным, рецидив критической ишемии в течение первого года после операции развивается у 80—95% пациентов (. et al, 2010; Бокерия Л.А. с соавт., 2011; Гавриленко А.В. с соавт., 2012; . et al, 2012; . et al, 2012; . et al, 2012). К основным причинам, приводящим к неблагоприятному исходу реконструктивных оперативных вмешательств, помимо ошибок технического плана, относят тактические ошибки (. et al, 2009).
Большая часть пациентов обращается в специализированный стационар за помощью, когда клиническая симптоматика заболевания становится сильно выраженной, то есть имеются уже средние и тяжелые стадии заболевания. К сожалению, оперативное лечение данной категории больных может быть выполнено не всегда, что связано со множеством причин, среди которых основными являются отсутствие удовлетворительного дистального артериального русла голени и стопы и тяжелые сопутствующие заболевания (Kazimierczak A. et al, 2010; Devulder J. , 2011; . et al, 2011; . et al, 2012) .
Выбор тактики хирургического лечения у больных с поражением бедренно-подколенно-берцового сегмента при критической ишемии нижних конечностей остается наиболее сложным вопросом и представляет трудную, далеко не решенную проблему. Активный подход в лечении хронической ишемии с использованием хирургических методов восстановления кровоснабжения нижних конечностей, применение сосудистых протезов нового поколения, усовершенствованные методики шунтирования и эндартерэктомии является наиболее действенным и оправданным в лечении критической ишемии (Гавриленко А.В. с соавт., 2004; Бокерия Л.А. с соавт., 2011).
Наибольшее число осложнений в различные сроки после вмешательств на магистральных артериях нижних конечностей, часто требующих повторной операции, составляют тромбозы сосудистых шунтов и анастомозов, что проявляется рецидивом ишемии нижних конечностей и ставят под угрозу не только жизнеспособность оперированной конечности, но и жизнь больного. Повторные реконструктивные операции на артериях сопровождаются существенными техническими трудностями и риском, что сопряжено с необходимостью работать в условиях рубцовых тканей и измененной топографией органов. С каждым годом возрастает число пациентов, нуждающихся в повторных восстановительных операциях на артериях нижних конечностей (Falluji N. et al, 2011; Rollins K.E. et al, 2012).
Вышеизложенное свидетельствует в пользу необходимости выявления ошибок в хирургической тактике лечения пациентов с критической ишемией нижних конечностей путем детального анализа причин возникновения тромбозов, выполнения ампутаций и развития острой недостаточности мозгового кровообращения, инфарктов миокарда в послеоперационном периоде.
Цель исследования:
Улучшить результаты хирургического лечения пациентов с критической ишемией нижних конечностей путем выявления и оценки ошибок в тактике хирургического лечения пациентов с критической ишемией нижних конечностей при поражении артерий ниже пупартовой связки
Задачи исследования:
-
Выявить тактические ошибки, связанные с неадекватной оценкой «путей оттока», послужившей причиной тромбоза в раннем послеоперационном периоде.
-
Изучить тактические ошибки, связанные с неправильным выбором пластического материала, приводящего к тромбозу в раннем и отдаленном послеоперационных периодах.
-
Определить тактические ошибки, связанные с неадекватным выбором диаметра используемого трансплантата, приводящего к тромбозу в раннем и отдаленном послеоперационных периодах.
-
Выявить тактические ошибки, приводящие при пластики глубокой артерии бедра к неадекватной реваскуляризации нижних конечностей.
-
Выявить тактические ошибки, связанные с выбором объема и возможностью оперативного вмешательства у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией.
-
Определить тактические ошибки, связанные с недооценкой состояния микроциркуляторного русла.
Научная новизна:
Впервые выявлены и обобщены ошибки в тактике лечения больных с критической ишемией нижних конечностей при поражении артерий ниже пупартовой связки, связанные с:
неправильным выбором пластического материала и неадекватным выбором диаметра используемого синтетического трансплантата при шунтирующих реконструктивных операциях на артериях нижних конечностей;
недооценкой состояния глубокобедренно-подколенно-коллатеральной сети при выполнении пластики глубокой артерии бедра;
превышением показаний к реконструктивным операциям на артериях нижних конечностей, когда при наличии тяжелой сопутствующей патологии высока вероятность выполнения ампутаций, возникновения осложнений и летальных исходов в раннем послеоперационном периоде;
недооценкой состояния микроциркуляторного русла при выполнении реконструктивных вмешательств.
Практическая значимость:
Проведен анализ тромбозов артериальных реконструкций в раннем и позднем послеоперационном периоде, что позволило выявить и обобщить причины неудач восстановительных операций на артериях нижних конечностей. Выявлены факторы риска возникновения осложнений (ОНМК, ИМ) в том числе выполнение ампутаций после реконструктивных оперативных вмешательств на артериях нижних конечностей. Предложены альтернативные методы реконструкций для пациентов с высоким риском оперативного вмешательства.
Внедрение результатов работы:
Полученные автором результаты нашли применение в практической работе отделения хирургии сосудов ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» РАМН.
Апробация работы:
Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены:
На XV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 6-9 декабря 2009 г. Москва, Россия;
На 22-ой международной конференции Российского Общества Ангиологов и сосудистых хирургов, 22-24 ноября 2010 г., Москва. Россия;
XVI Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 28 ноября-1 декабря 2010 г. Москва, Россия.
At The International Congres 60th ESCVS «Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery», May 20-22; Moscow, Russia.
Публикации: По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 4 статьи в журналах из перечня ВАК.
Объем и структура работы:
Диссертация изложена на 101 странице машинописного текста, состоит из 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 64 отечественных и 91 зарубежных источников. Диссертационная работа иллюстрирована 25 рисунками и 15 таблицами.
Бедренно-подколенное шунтирование по методике «in situ», реверсированной веной и синтетическим протезом
Для сбора первичной информации была разработана унифицированная учтная карта больного, заполняемая на каждый клинический случай. Оценка отдалнных результатов проведена путем повторного стационарного или амбулаторного обследования пациентов, вошедших в исследование. Часть больных была опрошена по телефону. Учитывали жалобы и клинические данные, данные инструментальных методов исследования (ультразвуковая допплерография с дуплексным сканированием). Статистический анализ результатов проводился с использованием программы Statistica 6 и 8. Сравнительный анализ групп выполнен с использованием t-критерия Стьюдента. Статистическое различие считали значимым при p 0,05.
Учитывая большое разнообразие сопутствующей патологии в плане предоперационной подготовки, для оценки степени поражения других артериальных бассейнов, все пациенты консультированы неврологом и кардиологом с целью лечения возможной кардиальной и церебральной патологии. Также при необходимости проводились консультации специалистов смежных специальностей (онколог, уролог, пульмонолог, кардиохирург).
Основными проявлениями хронической критической ишемии являются выраженные постоянные ишемические боли в дистальных отделах пораженной конечности, а также наличие болезненных трофических язв. Учитывая то, что боли покоя вызваны выраженным нарушением перфузии тканей пораженной конечности, опускание конечности несколько улучшает коровоснабжение и уменьшает боли. С другой стороны, при этом положении в условиях ишемии часто развиваются ишемические отеки, которые дополнительно ухудшают микроциркуляцию тканей, замыкая порочный круг. В этой ситуации необходимо найти «золотую середину» с целью максимально возможной компенсации микроциркуляции в имеющихся условиях. Потому, одним из основных первичных мероприятий при поступлении больного в стационар является максимально быстрое и адекватное купирование болевого синдрома. С целью обезболивания всем больным назначали трамал и нестероидные противовоспалительные препараты, однако в большенстве случаев они были не эффективны. В некоторых случаях требовалась установка эперидурального катетера с последующим ежедневным обезболиванием 0,25% раствором маркаина.
Параллельно с обследованием, в качестве предоперационной подготовки парентерально вводились низкомолекулярные декстраны (реополиглюкин), дезагреганты (трентал), спазмолитики (папаверин, но-шпа). Проводилась консервативная терапия препаратом простагландина Е1 «Вазапростан» в дозе 60 мкг (3 ампулы) внутривенно в течение 10-14 дней. Аллергических реакций на введение этого препарата не отмечено. Показанием для назначения «Вазапростана» было более 7 баллов «оттока» по Rutherford. У больных с удовлетворительным состоянием дистального русла (низкий балл «путей оттока» по Rutherford) «Вазапростан» не применялся. При поступлении на основании результатов биохимического анализа крови и мочи проводилась оценка компенсации углеводного обмена у больных сахарным диабетом. При гликемии выше 7 ммоль/л все больные на время госпитализации вне зависимости от типа диабета переводились на подкожное введение инсулина с контролем уровня глюкозы в течение суток. Учитывая то, что атеросклероз, как правило, поражает несколько артериальных бассейнов и встречается в коронарных, мозговых, почечных артериях и артериях конечностей при поступлении все больные в обязательном порядке были консультированы кардиологом (при необходимости неврологом) с целью оценки и лечения возможной кардиальной и церебральной патологии.
При выборе методики хирургического лечения руководствовались: 1. Локализацией сосудистого поражения; 2. Распространенностью сосудистого поражения; 3. Степенью ишемии нижних конечностей; 4. Этиологией сосудистого поражения; 5. Состоянием регионарной гемодинамики и микроциркуляции; 6. Состоянием дистального русла; 7. Наличием пластического материала. Основной принцип хирургического лечения состоит в шунтировании окклюзированного сегмента артерии и наложении дистального анастомоза в наиболее подходящем участке артерии реципиента. При поражении артерий ниже паховой складки в бедренно-подколенно тибиальном сегменте могут быть выполнены бедренно подколенное шунтирование выше и ниже щели коленного сустава, бедренно-тибиальное вмешательство с использованием собственной вены больного, как в положении реверсии, так и «in situ» и синтетическим протезом, также выполнялась профундопластика с использованием аутовены, аутоартерии и синтетической заплаты.
Бедренно-подколенное (тибиальное) шунтирование выполнялось при наличии: 1) окклюзии или критического стеноза поверхностной бедренной или проксимального отдела подколенной артерии; 2) удовлетворительного состояния путей притока по подвздошным и бедренной артериям и адекватных условиях оттока. Применяли регионарную (эпидуральную или спинальную) анестезию. В подколенную ямку подкладывали валик. В качестве пластического материала использовали большую подкожную вену (реверсированную или по методике «in situ») оперируемой нижней конечности. При отсутствии подкожных вен на обеих нижних конечностей использовали синтетический протез. Операцию начинали с ревизии подколенной артерии доступом в ее проксимальном или дистальном отделе, ориентируясь при этом на данные дуплексного сканирования и КТ-ангиографии. Если подколенная артерия пригодна для шунтирования выделяли бедренные артерии типичным доступом, затем частично мобилизовали подкожную вену из нескольких коротких разрезов, разрушали венозные клапаны вальвулотомом и выполняли БПШ по методике «in situ», или же выделяли вену и реверсировали ее. В первую очередь, выполняли дистальный анастомоз. В случае малого диаметра большой подкожной вены (менее 4 мм), раннем ее ветвлении, варикозном расширеним, флебосклерозе использовали синтетический протез.
Оптимальный уровень расположения дистального анастомоза
Лечение пациентов, страдающих критической ишемией нижних конечностей, является крайне актуальной задачей в современной хирургии, как в России, так и за рубежом. По данным разных авторов, этой формой атеросклероза страдает от 5 до 15% населения промышленно развитых стран мира [34, 38, 40, 50, 51, 54, 56, 58, 59, 62, 63, 71, 72 , 82, 93, 100, 105, 136, 139, 154]. Большая часть пациентов обращается в специализированный стационар за помощью, когда клиническая симптоматика заболевания становится сильно выраженной, то есть имеются уже средние и тяжелые стадии заболевания, следовательно, такие больные нуждаются в хирургическом лечении. К сожалению, оперативное лечение таким пациентам может быть выполнено не всегда, что связано со множеством причин, среди которых основными являются отсутствие удовлетворительного дистального артериального русла голени и стопы и тяжелые сопутствующие заболевания [42, 53, 73, 77, 78, 81, 84, 90, 94, 102, 107, 119, 122, 125]. Особенно высокий процент неудачных исходов реконструктивных операций наблюдается при окклюзиях или стенозах тибиальных артерий, что сопровождается высоким периферическим сопротивлением и, в свою очередь, приводит к ретромбозу шунтов еще в раннем послеоперационном периоде [18, 37, 39, 43, 117, 134].
В большинство выполненных работ по теме критической ишемии нижних конечностей посвященно проблемам диагностики, выбора тактики лечения данного заболевания, а так же оценке качества жизни пациентов с критической ишемией нижних конечностей после хирургического и консервативного лечения [4, 11, 17, 20, 33, 35, 55, 76, 124, 143, 146, 151, 153, 155]. В данной работе выявлены и обобщены самые частые ошибки в хирургической тактике лечения больных с критической ишемией нижних конечностей при поражении артерий ниже пупартовой связки.
В основу работы положен анализ результатов обследования и хирургического лечения 211 пациентов с окклюзирующими заболеваниями артерий нижних конечностей. Пациенты были разделены на две основные группы оперативного и консервативного лечения. Группе оперативного лечения, которую составили 155 человек, было выполнено 155 реконструктивных оперативных вмешательств на артериях нижних конечностей. В группу консервативного лечения вошло 56 пациентов.
С целью купирования симптомов ишемии нижних конечностей группе оперативного лечения были выполнены следующие реконструктивные оперативные вмешательства: бедренно-подколенное шунтирование выше и ниже щели коленного сустава, бедренно-берцовое шунтирование и профундопластика.
При выполнении бедренно-подколенного шунтирования выше щели коленного сустава уровень тромбозов в ближайшем послеоперационном периоде колебался в пределах от 0% до 9,5% и не имел достоверной разницы в методике шунтирования. Таким образом, шунтирующие операции в данной позиции может быть успешно выполнено любым пластическим материалом, что не является тактической ошибкой.
При бедренно-дистальных шунтирующих операций выбор пластического материала имеет принципиальное значение. Кроме того, малый диаметр берцовых артерий и кальциноз их стенок, во многом определяют технические трудности выполнения дистального анастомоза, что также является провоцирующим фактором тромбоза шунтов. Уровень тромбозов при выполнении бедренно-дистальных шунтированиях колебался в пределах от 3,8% до 22,2% и достоверно зависел от методики шунтирования. Преимуществом в указанной позиции обладают шунтирования реверсированной аутовеной (уровень тромбозов 3,8%, р=0,044) и аутовена «in situ» (уровень тромбозов 6,3%), применение синтетических протезов в указанной позиции (уровень тромбозов 22,2%) явилось тактической ошибкой.
Еще одной тактической ошибкой при бедренно-подколенном шунтировании может явиться неадекватный выбор диаметра используемого синтетического пластического материала. При бедренно-подколенных шунтированиях выше и ниже щели коленного сустава применялись протезы диаметром 6 (30,6%) и 8 мм (69,4 %). В раннем послеоперационном периоде имело место 4 случая тромбоза шунтов (37,5%) при шунтировании протезом диаметром 6 мм и 1 (4%) случай при шунтировании протезом диаметром 8 мм. Получена статистически достоверная разница (р 0,05) в использовании протезов диаметром 8 мм перед протезом 6 мм.
На исход шунтирующей операции помимо пластического материала влияло состояние дистального русла. При выполнении бедренно-подколенно шунтирования выше щели коленного сустава, медиана суммы баллов оттока в случае с тромбозами составляла 7,75. У пациентов с проходимыми шунтами балл путей оттока равнялся 4,25 (р = 0,003553). При выполнении бедренно подколенного шунтирования ниже щели коленного сустава, медиана суммы баллов оттока у пациентов с тромбированными шунтами равнялась 8,5, у пациентов с проходимыми шунтами это значение равнялось 5,5, (р=0,000002). Значение между этими группами статистически значимо (р 0,05). В данном случае тактической ошибкой явилось выполнение операции при значении балла путей оттока по шкале Rutherford (1997 г.) 8,5 и более. Данное значение суммы баллов путей оттока является прогностически неблагоприятным и ставит под сомнение успех выполение операции.
Характеристика методов обследования
На исход шунтирующей операции помимо пластического материала влияло состояние дистального русла. При выполнении бедренно-подколенно шунтирования выше щели коленного сустава, медиана суммы баллов оттока в случае с тромбозами составляла 7,75. У пациентов с проходимыми шунтами балл путей оттока равнялся 4,25 (р = 0,003553). При выполнении бедренно подколенного шунтирования ниже щели коленного сустава, медиана суммы баллов оттока у пациентов с тромбированными шунтами равнялась 8,5, у пациентов с проходимыми шунтами это значение равнялось 5,5, (р=0,000002). Значение между этими группами статистически значимо (р 0,05). В данном случае тактической ошибкой явилось выполнение операции при значении балла путей оттока по шкале Rutherford (1997 г.) 8,5 и более. Данное значение суммы баллов путей оттока является прогностически неблагоприятным и ставит под сомнение успех выполение операции.
Анализ факторов возникновения осложнений и потери конечности в раннем послеоперационном периоде (30 дней) показал, что при уровне креатинина 150 мкмоль/л имеется высокий риск возникновения ИМ (р=0,04953) и полиорганной недостаточности (р=0,04953), фибриноген 4,5 г/л говорит о высоком риске ампутации (р=0,04065), при стенозе ВСА 70% (0,03481) и наличии ОМНК в анамнезе (0,0145) высока вероятность ОНМК и ТИА в раннем послеоперационном периоде, ОММК в анамнезе (р=0,01889) и СД (р=0,0227) также говорит о высоком риске ампутации). Пациентам, имеющим в анамнезе ранее перенесенный ИМ, с 16,7% вероятностью может быть выполнена ампутация, а у пациентов, имеющим в анамнезе ранее перенесенный ОНМК или ТИА, это вероятность равна 23,1%, у больных со стенозом ВСА 75% вероятность ампутации составляет 27,3%.
Из результатов исследование можно прийти к заключению, что выполнение пациентам с уровнем креатинина 150 мкмоль/л, фибриногена 4,5 г/л, наличием ОНМК или ТИА в анамнезе и со стенозом ВСА 75% шунтирующих операций является тактической ошибкой, так как очень высока вероятность возникновения осложнений в послеоперационном периоде и высока вероятность выполнения ампутации. В этом случае нужно искаль другие способы лечения таких пациентов.
Проанализированные данные свидетельствуют, что ошибки связаые с превышением показаний к реконструктивным операциям могут повлечь последующую ампутацию нижней конечности и привести к летальному исходу.
Проведен сравнительный анализ результатов профундопластики и бедренно подколенно шунтирующих операций у больных с поражением артерий ниже паховой связки. Представлены результаты хирургического лечения 128 пациентов с поражением артерий ниже паховой складки. Больные были разделены на две группы: в 1-ю группу (n=84) вошли пациенты, которым для купирования симптомов ишемии были выполнены бедренно-подколенные шунтирующие вмешательства, во 2-ю группу (n= 44) вошли пациенты, которым была выполнена изолированная профундопластика.
Результаты лечения оценивали в соответствии с рекомендациями Ruterford et al. 1997. В группе БПШ у 39 (46,2%) больных удалось достичь полного исчезновения симптомов ишемии. В 25 (32,1%) случаях наблюдалось умеренного улучшение. У 7 (9,0 %) больных отмечалось минимальное улучшение. Не наблюдалось изменений в 4 (5,1%) случаях. Неудовлетворительные результаты получены у 6 (7,8%) больных (табл. 8). Во всех случаях с наступлением клинического ухудшения в статусе сумма баллов путей оттока по шкале Rutherford (1997 г.) равнялась 8,5 и более.
В группе профундопластики лишь у 7 (15,9%) больных удалось достигнуть полного регресса симптомов ишемии нижних конечностей, однако у большей части половины пациентов (23 пациента – 52,3%) получилось достигнуть стойкого клинического улучшения, удалось снизить степень ишемии и добиться заживления трофических язв. В 8 (18,2%) случаях отмечены минимальные улучшения. Не наблюдалось изменений в 4(9%) наблюдениях.
Неудовлетворительные результаты получены у 2(4,6%) больных. Анализ результатов показывает, что профундопластика в некоторых случаях может являться альтернативой бедренно-дистальным шунтирующим операциям у группы пациентов с высоким риском оперативного вмешательства, поскольку преимуществом данной операции являются возможность ее выполнения под местной анестезией, небольшая длительность, малая травматичность, относительная техническая простота. По показаниям выполненная профундопластика дает стойкий положительный результат (позволяет сохранить конечность, снизить степень ишемии, уровень ампутации, создает условия для заживления трофических язв) сопоставимый с результатами БПШ. Однако профундопластика приводит к уменьшению симптомов ишемии, не устраняя их полностью.
Превышение показаний к реконструктивным операциям
Большую значимость для исхода профундопластики имеет состояние глубокобедренно-подколенного сегмента. При низком периферическом сопротивлении притоку крови после устранения гемодинамически значимых препятствий в ГБА происходило улучшение кровообращение конечности. Анализ влияния состояния глубокобедренно-подколенной коллатеральной сети на степень регресса симптомов ишемии нижних конечностей показал, что в группе больных с «хорошим» функциональным состоянием ГПКС (ГПКИ 0,4) наступило клиническое улучшение, в группе же больных с «плохим» функциональным состоянием ГПКС (ГПИ 0,4) наступило ухудшение.
Таким образом, результаты профундопластики находятся в прямой зависимости от проходимости подколенной артерии и сохранности путей оттока из нее и от степени развития глубокобедренно-подколенной коллатеральной системы, то есть от показателя ГПКИ. Выполнение операции пофундопластики при значение ГПКИ 4 ставит под сомнение ее успешность и является тактической ошибкой, так как гемодинамический блок ГАБ имеет второстепенную роль в развитии критической ишемии. Выбор метода хирургической реконструкции у больных с высоким риском возникновения осложнений, должен основываться на принципе минимальной травматичности при максимально возможно достижимом эффекте реваскуляризации нижних конечностей. С другой стороны, ампутация может способствовать ранней активизации больных, особенно, когда высока вероятность неблагоприятного исхода операции и ожидается длительное течение заболевания. У малоподвижных больных с КИНК, часто существуют сгибательные контрактуры и выполнение реконструктивной операции не восстановит функцию конечности.
Критериями эффективности хирургического лечения в отдаленном послеоперационном периоде служили проходимость шунтов и зоны реконструкции. Отдаленные результаты прослежены у 122 (78,7%) больных из 155.
Проходимость шунтов и зоны реконструкции в группах больных с профундопластикой, БПШ выше и ниже щели коленного сустава и ББШ вмешательствами в отдаленные сроки операций (5 лет) статистическизначимо не различаются и соответственно составляют 81,3%, 85,3%, 72,4% и 51,9%.
При выполнении БПШ выше щели коленного сустава достоверной разницы в методике шунтирования не получено. Оно может быть выполнена с одинаковым успехом как реверсированной веной, веной по методике «in situ», так и синтетическими протезом, при этом проходимость шунтов в пятилетний период наблюдения составила 88,9%, 81,2% и 80,9% соответственно.
Несколько иная картина наблюдается при БПШ ниже щели коленного сустава. В этой позиции статистически достоверно имеет приемущество реверсированная вена, где уровень проходимости составил 90,0% перед синтетическим протезом с уровнем проходимости шунтов 50,0%. Достоверной различия использования синтетического протеза и применения аутовены «in situ» получено не было, одноко наблюдается отчетливая тенденция приемущества аутовены «in situ», где уровень проходимости шунтов составил 85,7%. При сравнительном анализе результатов ББШ, выполненного синтетическими протезом, реверсированной веной и по методике «in situ», отмечено преимущество выполнения последних (р 0,05). Эта закономерность прослеживается в анализе проходимомти шунтов в пятилетний период наблюдений: после шунтирования реверсированной аутовеной – 63,6%, по методике «in situ» - 66,7%, синтетическим протезом – 14,3%.
Наибольшее количество проходимых зон реконструкции после пластика ГБА в отдаленный 5 летний период наблюдалось после аутовенозной профундопластики – 85,7% и после операции аутоартериальной профундопластики – 83,3%. После пластики с применением синтетической заплаты – у 66,7%. Достоверной разниы в использовании пластичекого материала получено не было.
Большинство тромбозов после БПШ выше и ниже щели коленного сустава и ампутаций нижних конечностей в отдаленном периоде происходило при изначально неудовлетворительном состоянии дистального русла. Сохранение конечностей через пять лет при балле путей оттока равном или большем чем 7 составила 33,3%, в то время как при балле меньше 7 – 94,0%.
![Комбинированное лечение хронической ишемии нижних конечностей с использованием стимуляторов ангиогенеза [Электронный ресурс]](/i/i/4364/197711.png "Комбинированное лечение хронической ишемии нижних конечностей с использованием стимуляторов ангиогенеза [Электронный ресурс] Демидова Ольга Александровна")
