Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Литературный обзор 11
1.1. Состояние проблемы критической ишемии нижних конечностей у больных с облитерирующими заболеваниями артерий на современном этапе 11
1.2. Патогенетические аспекты, ведущие к развитию критической ишемии у больных с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей 14
1.2.1. Роль гипоксии и воспаления в развитии тяжелой ишемииниж них конечностей 14
1.2.2. Системная воспалительная реакция (SIRS) один из ключевых звеньев в развитии тяжелых ишемических расстройств 17
1.3. Лечение больных с критической ишемией нижних конечностей. 23
Глава 2. Материал и методы исследования 35
2.1. Общая характеристика материала 35
2.2. Методы исследования 39
2.2.1. Клиническое обследование , 40
2.2.2. Инструментальное обследование 42
2.2.2.1. Метод ультразвуковой допплерографии 42
2.2.2.2. Дуплексное ангиосканирование 43
2.2.2.3. Многоточечная термометрия 44
2.2.2.4. Лазерная доплеровская флоуметрия 45
2.2.2.5 Ангиографическое исследование 46
2.2.3. Лабораторное обследование 47
2.2.3.1. Определение суммы нитратов и нитритов в качестве продуктов N0- синтазной активности в плазме крови 48
2.2.4. Иммунологическое обследование 49
2.2.4.1. Регистрация активных форм кислорода методом люминолзависимой хемилгаминесценции 49
2.2.4.2. Определение провоспалительных и противовоспалительных цитокинов в сыворотке крови 51
2.2.5. Оценка хирургического риска 56
2.2.6. Оценка ближайших и отдаленных результатов 57
2.2.7. Статистическая обработка результатов 58
Глава 3. Синдром системной воспалительой реакции как одна из ключевых причин развития критической ишемии нижних конечностей 60
Глава 4. Лечение больных с критической ишемией нижних конечностей. Лечение критической ишемии нижних конечностей у больных с нереконструктабельным типом поражения магистральных артерий (дистальный тип поражения) и тяжелой сопутствующей патологией 74
4.1 Метод целевой малообъемной гемоперфузии в лечении критической ишемии нижних конечностей у больных с дистальным типом поражения магистральных артерий 74
4.1.1 Коррекция SIRS 83
4.1.2 Некоторые механизмы лечебного действия ЦМОГ . 90
4.2 Применение перфторана для лечения больных с критической ишемией нижних конечностей 133
4.3 Петлевая эндартерэктомия в лечении больных с критической ишемией нижних конечностей 160
4.4 Поясничная ганглиэктомия (симпатэктомия) в лечении больных с критической ишемией нижних конечностей 168
4.5 Ампутация конечности влечении критической ишемии 173
Глава 5 Сравнительная оценка разных методов лечения критической ишемии нижних конечностей у больных с высоким хирургическим риском 178
Глава 6 Прогнозирование исходов лечения у больных с критической ишемией нижних конечностей в зависимости от течения
системной воспалительной реакции 181
Заключение 192
Выводы 199
Практические рекомендации 201
Список использованной литературы 203
Приложение - 1 243
Приложение - 2 244
- Роль гипоксии и воспаления в развитии тяжелой ишемииниж них конечностей
- Системная воспалительная реакция (SIRS) один из ключевых звеньев в развитии тяжелых ишемических расстройств
- Регистрация активных форм кислорода методом люминолзависимой хемилгаминесценции
- Применение перфторана для лечения больных с критической ишемией нижних конечностей
Роль гипоксии и воспаления в развитии тяжелой ишемииниж них конечностей
Гемореологические расстройства являются факторами этиопатогенеза нарушений в системе микроциркуляции, приводящих к тканевой гипоксии (А.А.Вишневский и соавт., 1972; П.Ф.Бытка, А.К.Опря, 1973; А.М.Чернух и соавт., 1975; О.П.Кругозоров и соавт., 1986; Ю.И.Казаков, В.В.Бобков, 1997; Н.А.Махнов, 2003). Важная роль лейкоцитов в реологии крови особенно интересна с точки зрения изучения причин возникновения трудности восстановления микроциркуляции после глубокой гипоксемии — так называемого эффекта «no reflow» (К.П.Иванов, Н.Н.Мельникова, 2003). Гипоксия может привести к развитию синдрома системной воспалительной реакции (И.А.Ерюхин, С.Л.Шляпников, 1995; М.А.Пальцев, А.Иванов, 1995; R.C.Bone et al., 1992). В последние годы происходит переоценка ключевых положений патогенеза атеросклероза с позиций выяснения роли места воспаления в становлении и развитии атеросклеротических поражений артерий (А.Н.Климов и В.А.Нагорнев, 1999; В.А.Нагорнев и соавт., 2001; И.П.Дуданов и соавт.,2004; M.Knoflach et al., 2003). Биологический смысл воспаления как эволюционпо сложившегося процесса заключается в отграничении и ликвидации очага повреждения и вызвавших его патогенных факторов (111). Воспалительной реакцией организм отвечает как на экзогенные, так и на эндогенные патологические раздражители.
Взаимоотношение воспаления и атеросклероза является темой научной дискуссии на протяжении более 150 лет. R.Virchov положил этот принцип в основу теории атеросклероза, предложив в 1856 году теорию повреждения эндотелия. По его мнению, небольшое повреждение артериальной стенки индуцирует последующие изменения, вызывающие накопление элементов плазмы в интиме сосудов. В 1976 году K.Ross и L.Harker предложили модификацию оригинальной теории Вирхова - атеросклероз как «реакция сосудистой стенки на повреждение эндотелия»: разнообразные метаболические, механические, химические или инфекционные повреждения вызывают местное воспаление и нарушение проницаемости эндотелия. Нарушение целостности последнего приводит к секреции факторов роста, миграции моноцитов и образованию жировых прожилок (J.George et al., 1999). В настоящее время не вызывает сомнения значительная роль фагоцитирующих клеток в поддержании гомеостаза в организме. Их участие в воспалении признается ведущим механизмом повреждения, восстановительных процессов, межклеточных взаимодействий (А.Н.Маянский, О.И.Пикуза, 1993). Однако, если полинуклеары представленные нейтрофильными гранулоцитами, являются эффекторами острого воспаления, то функция мононуклеарных фагоцитов более многогранна (А.Н.Маянский, Д.Н.Маянский,1989). Им отводится роль в обеспечении неспецифической защиты организма посредством фагоцитоза и пиноцитоза, участие в иммунном ответе, цитотоксическая и медиаторная функции, участие в регуляции кроветворения, в гемостазе, в метаболизме лииидов и железа (Я.Карр,1978; М.К.Террито, 1983; D.O.Adams, T.A.Hamilton, 1988; R.Snyderman, M.C.Pike; R.vanFurth, 1989). Фундаментальный механизм противоинфекционпой защиты, положенный в основу общепризнанной фагоцитарной концепции И.И.Мечникова, является наиболее изученной функцией мононуклеарных фагоцитов. Многие этиологические факторы, которые запускают единый патогенез, дают основание рассматривать атеросклероз не как нозологическую форму заболевания, а как синдром, и некоторые авторы предлагают рассматривать взаимоотношение синдрома атеросклероза и синдрома воспаления (В.Н.Титов, 2000). При обоих синдромах происходит активная инфильтрация (хемотаксис) тканей циркулирующими в крови моноцитами и нейтрофилами (M.M.Arons et al., 1999). В обеих ситуациях активированные нейтрофилы в реакции «респираторного взрыва» (M.Grotz et al., 1998) усиливают образование супероксидрадикалов и активируют перекисное окисление белков и липидов. Как при воспалении, так и при атеросклерозе гибель моноцитов и нейтрофилов путем некроза приводит к активации синтеза клетками хемиаттрактантов и секреции белков острой фазы (С-реактивный белок, сывороточный амилоид А, гаптоглобин, фибриноген и др.) (В.Н.Титов, 1993; В.Н.Гребенюк и соавт., S.Foulds et al.; J.Danesh et al.; 1998), провоспалительных цитокинов (С.А.Шляпников; R.C.Bone, 1992; H.M.Honda et al., 1999; B.K.Pedersen et al., 2000; D. R.Greaves et al., 2001). Все это ведет к развитию воспаления в сосудистой стенке, ее инфильтрации лейкоцитами (B.B.Duncan, M.J.Schmidt, 2001; D.R.Greaves et al., 2001). Синдром воспаления неспецифичен: физиологические проявления его во многом одинаковы в ответ на микробную или вирусную инфекции, циркуляцию в крови денатурированных (модифицированных) макромолекул белка (ЛПНП, клеточные макроферменты, иммунные комплексы), а также в ответ на гибель клеток путем некроза (A.Murata et al.,1999; R.Bellomo et al.,1995). Следовательно, синдром воспаления и синдром атеросклероза состоят из одних и тех же функциональных реакций (В.Н.Титов, 2000).
Системная воспалительная реакция (SIRS) один из ключевых звеньев в развитии тяжелых ишемических расстройств. В последнее десятилетие представления о механизмах воспалительной реакции претерпели существенные изменения. Благодаря, успехам молекулярной биологии был выделен новый класс медиаторов воспаления. Было показано, что в развитии воспалительной реакции ведущая роль принадлежит цитокинам, оксиду азота (NO), фактору агрегации тромбоцитов, активированным эндотелиальным клеткам. Цитокииы обеспечивают взаимодействие между клетками, активно участвующими в развитии местной и общей реакции на воспаление путем усиления или угнетения их функции (М.А.Пальцев, А.А.Иванов, 1995; В.В.Серов, В.В.Пауков, 1995; J.Faris, 1982; R.C.Bone, 1996; H.Shimoda et al.; Y.Tsukahara etal., 1998).
Методы генной инженерии показывают, что можно иметь высокий уровень холестерина в крови при отсутствии атеросклеротических поражений артерий, если «убрать» ключевые факторы, обеспечивающие клеточные реакции в сосудистой стенке, объединенные общим термином «иммунное воспаление» (В.А.Нагорнев и соавт., 2001; A.J.Fyfe et al., 1994; E.E.Emeson et al., 1996; S.Gupta et al., 1997; L.Bonng et al., 1998; J.Dawson et al., 1999). Для образования начальных атеросклеротических поражений артерий характерно увеличение содержания лейкоцитарных адгезивных молекул (Е-селектина, VCAM; M-CSF, IL-8; ICAM-1 и 2) па эндотелии и путем связывания неграпулярных лейкоцитов с адгезивными молекулами -миграцию клеток крови в сосудистую стенку. Эта реакция закрепляется и поддерживается за счет рециркуляции негранулярных лейкоцитов и продукции ими провоспалительных цитокинов (В.А.Нагорнев и соавт., 2001). Адгезии и миграции в сосудистую стенку нейтрофилов при атерогенезе не наблюдали (В.А.Нагорнев и соавт., 2001). Во многих исследовагиях была показана возможность активной пролиферации макрофагов в сосудистой стенке (В.А.Нагорнев, 1999; S.K.Clinton, P.Libby, 1992; V.A.Nagornev, S.V.Maltseva, 1996). Исследованиями, проведенными в разных лабораториях, было убедительно подтверждено, что воспаление и ответная реакция на него развиваются по одним и тем же закономерностям: как при внедрении инфекции, так и при воздействии других факторов (гипоксия, ожоги, травма и пр.) (В.В.Серов, В.В.Пауков, 1995; А.Г.Овдепко, А.В.Голубева, 2003; R.C.Bone et al., 1992; T.Kawamura, 1996; M.C.Bellamy et al.; M.G.Davies, P.O.Hagen, 1997; J.R.Neoptolomeus et al.; P.O.Nystrom, 1998). С целью устранения разногласий в терминологии и в соответствии с современными представлениями о воспалении согласительная Конференция Американского колледжа торакальных врачей и общества по лечению больных, находящихся в критическом состоянии, в 1992 году приняла решение унифицировать терминологию, используемую в оценке тяжести воспалительной реакции (И.А.Ерюхин, С.А.Шляпников, 1995; R.C.Bone et al., 1992).
Системная воспалительная реакция (SIRS) один из ключевых звеньев в развитии тяжелых ишемических расстройств
Вслед за развитием SIRS, для избежания избыточных проявлений этого состояния, в организме включаются механизмы негативного контроля, опосредованные продукцией противовоспалительных цитокинов (ИЛ-10, ИЛ-4, ТРФ-в) и растворимых ингибиторов (ФНО-LR, ИЛ-IR, ИЛ-1RA) (А.А.Останин и соавт., 2002). В 1996 году R.C.Bone обозначил это состояние как CARS - синдром компенсаторного противовоспалительного ответа. При сбалансированном течении CARS подавляет SIRS посредством снижения синтеза провоспалительных медиаторов или модуляции эффектов противовоспалительных медиаторов и приводит к восстановлению гомеостаза. При чрезмерной выраженности или пролонгированном течении CARS вызывает развитие глубокой иммуподепрессии, что может проявляться нарушением процесса репарации, утяжелением эндотоксикоза, неспособности организма противостоять бактериальной агрессии и формированием поздней полиорганной недостаточности (А.А.Останин и соавт., 2002; И.В.Нехаев и соавт., 2004). Локальное воспаление, сепсис, тяжелый сепсис и полиорганная недостаточность являются последовательными звеньями цепи реакций организма на микробную инфекцию (Б.Р.Гельфанд и соавт., 2004). При этом в повреждении тканевой оксигенации и развитии полиорганных повреждений играют основную роль глубокие расстройства микроциркуляции (D.De Backer, et al., 2002). По другим данным (Г.В.Родоман и соавт., 2004), особенностью пациентов с полиорганной недостаточностью является гораздо более сильное падение сывороточной концентрации альбумина, не соответствующее выраженности клинических признаков синдрома системной воспалительной реакции. Это объяснимо, если снижение альбумина обусловлено повреждением эндотелия и увеличением его проницаемости, играющими важную роль в танатогенезе. Таким образом, можно предполагать, что изменение концентрации сывороточного альбумина при гнойно-воспалительных заболеваниях является индикатором изменений в микроциркуляции, а значит, и выраженности SIRS, которая на определенном этапе приводит к полиорганным нарушениям и смерти (Г.В.Родоман и соавт., 2004). Системное повышение проницаемости микрососудов для белков — такой же характерный признак синдрома системной воспалительной реакции, как лихорадка и лейкоцитоз. Альбумин в повышенном количестве выходит в ткани, а функциональная недостаточность лимфатической системы приводит к его депонированию вне циркуляции (S. Holbeck, 2001). Имеется свидетельство, что развивающаяся гипоальбуминемия сама может вызывать дополнительное увеличение микрососудистой проницаемости, создавая замкнутый круг (М.Р. Margarson, N.C.Soni, 2002). Однако определенная категория пациентов характеризуется слабой выраженностью характерных признаков системной воспалительной реакции. Так у лиц старческого возраста зачастую не наблюдается значительная гипертермия и лейкоцитоз, а изменения психического статуса не трактуются как нарушения перфузии в результате сепсиса (Б.Р.Гельфанд и соавт., 2004). По данным Г.В.Родоман доля таких пациентов велика: 33% из обследованных больных старше 60 лет с летальным исходом имели не более 2 признаков синдрома системной воспалительной реакции, но концетрация альбумина была снижена у них до 20г/л и более. Таким образом, у этой категории пациентов следить за нарастанием SIRS и оценить риск возможного развития полиорганной недостаточности позволяет снижение сывороточной концентрации альбумина. Проведя анализ литературных данных, мы убедились, что воспаление играет большую роль в развитии окклюзирующих поражений магистральных артерий, однако не изучено влияние системной воспалительной реакции на развитие критической ишемии конечности у данной категории больных, а отсюда и малоэффективное лечение.
В настоящее время при хирургическом лечении критической ишемии нижних конечностей ощепринятой является тактика максимальной реваскуляризации (А.В.Покровский и соавт., 1996; Ю.В.Белов и соавт., 1999). Установлено, что реконструктивные операции на артериальных сосудах дают возможность сохранить конечность при критической ишемии у 45-55% больных в течение 5 лет (А.В.Покровский, и соавт., 2000; M.Luther, M.Lepantalo, 1997). По материалам Трансатлантического соглашения, в среднем лишь в 50% случаев предпринимается реваскуляризация конечности (TASC, 2000), причем в разных странах этот показатель существенно варьирует. Согласно данным крупных эпидемиологических исследований, в Италии реконструктивно-восстановительные опрации при критической ишемии конечности выполняются в 37-44% случаев (K.Varty et al., 1998), в Испании в 58% (E.Hernandez-Osma et.al., 2002), Великобритании - 40-63% (VSS, 1995, P.M.Hungtington et al.; P.V.Tisi et al., 2000). Операция «эндартерэктомия» положила начало реконструктивной хирургии аорты и артерий нижних конечностей (А.А.Спиридонов и соавт., 1996). По способу выполнения эндартерэктомии делятся: открытые, полузакрытые, закрытые и эверсионные (Л.В.Лебедев и соавт., 1990). В 1947 году J.C.Dos Santos сообщил об успешной реконструкции поверхностной бедренной артерии методом открытой эндартерэктомии. Несколько позже появились методики закрытой и полузакрытой эндартерэктомии с использованием колец и петель. Идея этих операций была разработана в 1952 году C.Cannon, N.Barker (А.А.Фокин и соавт., 1996). Наиболее известная модификация по технологии J.Vollmar (J.Vollmar et al., 1969). Основными недостатками этих операций являются: отсутствие должного визуального контроля над продвижением петли по артерии, сложность в оценке адекватности эндартерэктомии, возможность перфорации артерии с риском кровотечения. Внедрение в практику сосудистых протезов отодвинуло дезоблитерацию на второй план. И долгие годы ее применяли лишь в редких случаях. Чрезмерное увлечение сосудистыми протезами в 60-80 годы прошлого столетия в дальнейшем сменилось более критическим отношением к их использованию. Гиперплазия интимы в области дистальных анастомозов приводит к тромбозу в 20-30%, а иногда и 60% синтетических шунтов в аорто-бедренной позиции в течение 5 лет. Функционирование синтетических шунтов при бедренно-подколенных реконструкциях и непригодности аутовены, по мнению большинства сосудистых хирургов, не бывает длительным и надежным. При выполнении вмешательства с использованием синтетических трансплантатов у больных с язвенно-некротическими изменениями нижних конечностей опасно в связи с высоким риском инфекционно-септических осложнений. Все эти недостатки шунтирующих операций привели к тому, что с 80-х годов прошлого века вновь возник интерес к операции дезоблитерации (T.Jnahara,1979; G.F.Vitale. 1990). Эти авторы опубликовали данные о высокой 5-летней проходимости подвздошно-бедренного сегмента после реконструкции методом эверсионной эндартерэктомии (92,0% и 80,4% соответственно). В 90-х годах появился целый ряд работ посвященных различным видам эндартерэктомии (О.П.Казанчяп и соавт., 2000; В.Л.Леменев и соавт., 2001; D.Oerrtli, P.Waibel, 1995; E.T.Agnias et al, 2002; J.M.Capdevila et al, 1986; R.B.Galland et al, 2000; G.H.Ho et al, 1995; H.O.Myhre et al, 1987; J.M.Radoux et al, 2001; C.Sitrangulo Junior et al, 1991; R.M.Widdershoven, H.H.LeVeen, 1989).
Регистрация активных форм кислорода методом люминолзависимой хемилгаминесценции
Лабораторные методы исследования применялись в отношении всех пациентов, вошедших в группу исследования, в начале и в конце лечения. Исключение составляли иммунологические методики, которые были проведены у 36 пациентов (поровну в основной и контрольной группах). Кроме того, количество лейкоцитов периферической крови, показатели фибриногена, лактата и СРБ регистрировалось, согласно протоколу, неоднократно в течение периода лечения
Клинический анализ крови включал в себя определение количества эритроцитов, содержания гемоглобина и числа тромбоцитов, как скрининговые тесты; количества лейкоцитов аппаратным методом (прибор «Целлоскоп»). Визуальным микроскопическим методом исследования окрашенных мазков подсчитывалась лейкоцитарная формула, что позволяло выявить наличие регенераторного лейкоцитарного сдвига в виде увеличения отношения палочкоядерных нейтрофилов к общему числу лейкоцитов более 6 %.
Биохимический анализ крови (определение количества белка, билирубина, креатинина и мочевины, активности трансаминаз, уровня молочной кислоты, холестерина, триглицеридов, расчет коэффициента атерогенности (КА)) проводился аппаратным методом (прибор ARCHITECT, США). Качественное экспресс определение СРБ в сыворотке крови проводилось методом латекс-агглютинации. Уровень фибриногена в плазме крови определялся калориметрическим методом.
Исследование свертывающей системы крови При исследовании свертывающей системы крови определяли активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ), протромбиновый индекс, фибриноген, международное нормализованное отношение (MHO). Для определения АПТВ использовали набор «Коагуло -тест» НПО «РЕНАМ» общество больных гемофилией ГНЦ РАМН.
Протромбиновый индекс (ПТИ) определялся с помощью тромбопластинкальциевой смеси фирмы НПО «РЕНАМ». Для определения MHO использовали тромбопластин с кальцием с определенным по международному стандарту международным индексом чувствительности, который предназначен для определения протромбинового времени и протромбинового отношения по методу Квика с возможностью пересчета его в MHO. Уровень фибриногена определяли по методике Р.А.Рутберг.
Забор крови осуществляли из локтевой вены после проведения каждого сеанса целевой малообъемной гемоперфузии или лейкоцитафереза. Для анализа двух параллельных проб использовали 2мл свежей плазмы крови с гепарином. Исследование крови выполняли в течение 30-60 минут после взятия. При постановке пробы использовали реактивы: 1). Аммоний хлористый 20% раствор 2). Реактив Тривса 1% раствор в 30% растворе уксусной кислоты (реактив готовили непосредственно перед опытом). 3). Соляная кислота 0,1 н раствор. 4). Трихлоруксусная кислота 20% раствор. 5). Уксусная кислота 30% раствор 6). Азотнокислый натрий. 7). Порошкообразный цинк. - готовят 500 дМ раствор для калибровки.
Определение: депротеинизация плазмы, 1мл плазмы смешивают с 1мл НЮ, 1 мл 20% ТХУ и встряхивают. Затем центрифугировали в течение 15 мин при 3000об/мин. Контроль осуществляют против Н20. 2). Восстановление нитритов: К фильтрату, полученному после депротеинизации, приливают 0,5 мл 20%о раствора NH4CI, 0,5 мл 0,1 н раствора НСТ, 0,1 г порошка Zn. Содержимое пробирки выдерживают 10 мин периодически встряхивая, осадок отделяют фильтрацией через плотный фильтр и промывают 0,5 мл Н20. К фильтрату добавляют 1 мл раствора Тривса и доводят объем до 4 мл. Через 10 минут измеряют оптическую плотность при д=543 нм против холостой пробы. По калибровке определяют содержание нитритов в 1мл плазмы крови.
Определение активных кислорода на разных этапах обследования больных проводили в цельной крови. 1. Забор венозной и артериальной крови из бедренных сосудов проводили в гепарин (20 ед/мл) в объеме 5,0 мл.
В крови подсчитывали количество лейкоцитов в 1мм3. В нашем исследовании расчет индекса активации производили, учитывая количество нейтрофилов, плазматических клеток. Эти клетки вносят основной вклад в генерацию активных форм кислорода (АФК).
Забор крови из локтевой вены производили натощак в две пробирки, одна из которых - сухая (10мл крови), другая - с добавлением гепарина (10мл крови, 20 Ед/мл). Кровь в пробирке с гепарином тщательно перемешивали. Кровь поступала в работу в лабораторию клинической иммунологии медицинского центра МЧС в течение двух часов после взятия. Получение сыворотки крови Кровь, взятую в сухую чистую пробирку, после образования сгустка «обводят» сухой стеклянной палочкой, после чего центрифугируют 10 минут при 350G, полученная сыворотка отбирается в чистую пробирку и замораживается при - 20 С. Для определения цитокинов используют тест-системы, разработанные в ГосНИИ ОЧБ (С.-Петербург) и производимые фирмой «Протеиновый контур» (С.-Петербург) и «Цитокин», основанные на «сандвич» - методе твердофазного иммуноферментного анализа с применением пероксидазы хрена в качестве индикаторного фермента. Определение цитокинов проводят как в сыворотке, так и в супернатантах крови после стимуляции (для оценки спонтанной и индуцированной продукции). В тех случаях, когда концентрация цитокинов в пробах превышала верхний порог чувствительности набора, производили титрование образца и его повторный анализ. Индукция синтеза цитокинов. Свежую гепаринизированную кровь (20 МЕ/мл) тщательно перемешивали. Смешивали 0,6 мл крови и 2,4 мл среды для культивирования клеток, разведя кровь в 5 раз. Приготовление среды для культивирования производили слудующим образом: В 0,5 литра RPMI 1640 добавляли 2мл глутамина, и 80 мкг/мл гентамицина. Перед постановкой индукции цитокинов в RPMI, стерильно отобранную в чашку Петри добавляли сыворотку плодов эмбрионов коров для получения 10% раствора.
Применение перфторана для лечения больных с критической ишемией нижних конечностей
В группу, получивших перфторан, было включено 85 пациентов (48 мужчин и 37 женщин) в возрасте от 37 до 92 лет (средний возраст 69,2 лет), среди которых было 48 мужчин (56%) и 37 женщин (44%). Больные соответствовали критериям включения в исследование: имели заболевание артерий нижних конечностей в стадии критической ишемии на фоне дистальных и многоэтажных поражений сосудистого русла, бесперспективных для выполнения хирургической реваскуляризации, либо высокий хирургический риск (по шкалам ASA, Vascular POSSUM). Основную массу пациентов составляли больные с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей (92%), у остальных причиной окклюзии явился эндартериит (8%). 77,6% пациентов на момент включения в исследование имели трофические изменений на коже нижних конечностей в виде язв различной площади (48 - 72,7%) или некрозов пальцев стопы (18 - 27,3%). У всех пациентов присутствовал болевой синдром, носивший характер болей покоя. Длительность заболевания колебалась от 1 года до 7 лет, явления критической ишемии существовали в течение 1-17 недель.
Статистически достоверные различия выборок в группах отсутствовали. Пациенты контрольной группы получали "базисную" терапию. Больные, включенные в основную группу, наряду с "базисной" терапией получали инфузии перфторана в дозе 100 мл внутривенно капельно трижды через день.
Перфторан (ОАО «Перфторан, Россия) был создан в 1984 г. в Институте теоретической и экспериментальной биофизики РАН под руководством проф. Ф.Ф. Белоярцева и Г.Р. Иваницкого (Г.Р.Иваницкий, 2001). Перфторан (ПФ) является эмульсией, содержащей до 10 об.% перфторорганических соединений: перфтордекалина и перфторметил-циклогексилпиперидина, стабилизированных поверхностно-активным веществом проксанол. Ниже перечислены составные части перфторана:
К доказанным эффектам применения препарата относятся улучшение тканевого метаболизма и газообмена, улучшение реологических свойств крови. Малый размер частиц ПФ (0,07 нм) обеспечивает доставку кислорода к клеткам ишемизированных тканей через резко суженные микрососуды в условиях нарушенного кровотока (рисунок 9).
Способность эмульсии ПФ к газообмену определяется прежде всего значительной скоростью процессов оксигенации и дезоксигенации, площадью суммарной поверхности частиц эмульсии, намного превышающей поверхность эритроцитов в равном объеме крови. Кроме того, доказан эффект облегчения проникновения кислорода из эритроцитов в ткани, защитное действие на мембрану эритроцитов от процессов перекисного окисления липидов. Вместе с тем, сам ПФ обладает биохимической инертностью, не метаболизируются и не нарушают клеточный метаболизм. Внутривенное введение препарата сопровождается значительным увеличением системного и местного кровотока на фоне снижения общего периферического сопротивления сосудовҐА.А.Орлов и соавт., 2004). Можно предположить, что реологический эффект перфторана связан со спазмолитическим и реологическим действием проксанола -неионогенного поверхностно-активного соединения, являющегося компонентом перфторана. В основе механизма спазмолитического действия препарата могут лежать, во-первых, нормализация уровня N0 и, во-вторых, взаимодействие препарата с рецепторами эндотелия, в частности торможение протеинкиназы-С в клетках эндотелия (Г.Р.Иваницкий и соавт., 2004). О возможности реализации рецепторного эффекта говорят данные (Д.Г.Шехтман и В.Г.Сафроновой, 1997), показавшей способность перфторана тормозить респираторный взрыв в гиперактивированных лейкоцитах. В начале и по окончании курса лечения производилась оценка интенсивности болевого синдрома, основанная на десятибалльной визуально-аналоговой шкале (Б.Р.Гельфанд и соавт., 2003; C.A.Wong et al., 2005) и заключавшаяся в том, что больной самостоятельно оценивал интенсивность боли в баллах от 0 (отсутствие боли) до 10 (непереносимая боль). Наличие и размеры язвенного дефекта оценивались визуально и путем определения площади язвенной поверхности. При наличии некроза одного или нескольких пальцев стопы в первые несколько суток госпитализации выполнялась щадящая ограниченная некрэктомия в пределах визуально неизмененных тканей. На основании классификации Fontaine-Покровского перед и по окончании курса лечения оценивалась степени ишемии конечности. Для оценки наличия и выраженности синдрома системной воспалительной реакции регистрировались стандартные критерии системного воспаления (Bone R.C., 1991). Кроме основных клинических критериев определяли «малые» признаки SIRS (клинические и лабораторные). Лабораторное исследование образцов венозной крови у больных, до и после проведения курса лечения, производилось с целью определения количества лейкоцитов периферической крови и наличия лейкоцитарного сдвига, концентрации лактата, фибриногена сыворотки крови, качественного определения С-реактивного белка (СРБ), как маркеров SIRS (R.C.Gosselin et al.; T.A. Pearson et al., 2003; E.A.Kaperonis et al., 2005). Кроме того, 16 пациентам, поровну для основной и контрольной групп, дополнительно проводилось иммунологическое обследование, представлявшее собой изучение динамики провоспалительных: интерлейкин-1 (1L-1), фактор некроза опухолей (TNF) , у-интерферон (IFN у) - и противовоспалительного: интерлейкин-10 (IL-10) - цитокинов сыворотки крови. Наблюдение за пациентами после окончания курса лечения проводилось в сроки от 6 месяцев до 6 лет. Результаты :
В ходе проведения данного исследования запланированный курс инфузии перфторана все пациенты, вошедшие в основную группу, получили в полном объеме. Препарат характеризовался хорошей переносимостью, значимых осложнений в ходе лечения мы не наблюдали. Тем не менее, данное обстоятельство было, на наш взгляд, обусловлено, в первую очередь, строгим соблюдением условий хранения и подготовки перфторана (размораживание при комнатной температуре, введение препарата непосредственно после размораживания и согревания до температуры 20-25С). Из побочных эффектов, наблюдавшихся у ограниченного числа пациентов, следует отметить кратковременное появление чувства жара и сердцебиения, возникающее в начале первой инфузии. Данное проявление с успехом купировалось кратковременным прекращением введения препарата и не наблюдалось в дальнейшем. Следует отметить, что проведение биологической пробы (Л.А.Богданов и соавт., 2003), рекомендуемое производителем, эффективно позволяет предотвращать данный побочный эффект.
