Введение к работе
Актуальность работы
Более 150 лет назад опубликовано первое сообщение о хроническом окклюзирующем поражении верхней брыжеечной артерии [Tiedemann F. Von der vereinerung und Schliessung der Pulsodern Krankheiten. Leipzig, 1843.] и более 50 лет прошло после первой публикации об успешной реконструкции [Rudick J., Warren G., Guntheroth A., Nyhus L.M. Recent observation on gastric blood flow and acid secretion. Proc. Symp. “Gastric secretion”. 1965. P. 53-69.]. Окклюзионные поражения, вызванные атеросклерозом, и компрессионный стеноз чревного ствола вследствие сдавления срединной дугообразной связкой диафрагмы, её внутренними ножками и нейрофиброзной тканью сопровождаются симптомами ишемии органов пищеварения. Клиническая картина хронической абдоминальной ишемии (ХАИ) многообразна и протекает под маской различных гастроэнтерологических патологий, что представляет существенные трудности для диагностики и последующего лечения. ХАИ ведет к формированию дегенеративно-дистрофических изменений в органах брюшной полости, которые в ЖКТ проявляются атрофией слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ с эрозивно-язвенными дефектами [Зигмантович Ю.М., Загайнов В.Е. Лечение синдрома хронической абдоминальной ишемии. Нижегород. мед. журн. 2000, №4, с.11-14.].
Интравазальное поражение висцеральных артерий (атеросклероз, аортоартериит, фиброзно-мышечная дисплазия) характерно чаще для мужчин в возрасте от 13 до 70 лет (в среднем 53 года), при этом средний возраст больных с артериитом 28 лет [Гавриленко А.В., Косенков А.Н. Диагностика и хирургическое лечение хронической абдоминальной ишемии. - М.: Москва, 2000. – с.170.]. Экстравазальный стеноз висцеральных артерий, а именно чревного ствола, характерен для 40% мужчин и 60% женщин в возрасте от 15 до 62 лет (в среднем 36 лет), преимущественно людей физического труда. Клинические симптомы проявляются в возрасте до 30 лет у 59,9% больных, от 31 до 40 лет – у 26,4%, от 41 до 50 лет - у 11% и старше 51 года у 2,7% - больных [Поташов Л.В., Князев М.Д., Игнашов A.M. Ишемическая болезнь органов пищеварения. - М.: Медицина, 1985. - 356 с.].
Несмотря на определенные успехи, достигнутые в последние годы в лечении хронической абдоминальной ишемии, главным образом оперативном, многие вопросы, относящиеся прежде всего к своевременной диагностике, остаются нерешенными. Это объясняется отсутствием патогномоничных для хронической абдоминальной ишемии симптомов и недостаточной осведомленностью врачей о данной патологии [Покровский А.В., Казанчан П.О., Дюжиков А.А. Диагностика и лечение хронической ишемии органов пищеварения. -Ростов н / Д.: Изд- во РостГУ, 1982. - 321с.]. До сих пор выявляемость больных с хронической абдоминальной ишемией находится на низком уровне. Невысокая частота встречаемости ХАИ - у 2,8% больных с поражением брюшной аорты и ее ветвей [Гавриленко А.В., Косенков А.Н. Диагностика и хирургическое лечение хронической абдоминальной ишемии. - М.: Москва, 2000. – с.170.] или у 3,2% больных терапевтических стационаров с хроническими заболеваниями органов пищеварения [Ойноткинова О.Ш., Немытин Ю.В. Атеросклероз и абдоминальная ишемическая болезнь. - М.: Медицина, 2001. - 311с.], делает диагностику хронической абдоминальной ишемии затруднительной. Диагноз хронической абдоминальной ишемии при первом стационарном обследовании ставится только у 16,6% больных. Как правило, этот диагноз устанавливается лишь после повторного длительного обследования в поисках различных функциональных и органических заболеваний органов брюшной полости [Ю.М. Зигмантович, 1992; И.И. Затевахин, 2006; D.F.Ettles, 2006].
Диагностика изменений в органах брюшной полости на ранних этапах при этой патологии остается актуальной в связи с ростом и омоложением облитерирующих заболеваний сосудов. Значительно повышает возможности ранней диагностики хронической абдоминальной ишемии использование таких методов исследования, как цветное дуплексное сканирование, рентгенконтрастная аортография, компьютерно-томографическая ангиография и постоянное их совершенствование [Аракелян В.С., Макаренко В.Н., Прядко С.И., Букацелло Р.Г. Возможности компьютерной томоангиографии в диагностике поражений непарных висцеральных ветвей аорты и определение показаний к их хирургической коррекции при хронической ишемии органов пищеварения. Ангиология и сосудистая хирургия. 2009, Т.15, №2 (приложение), - с. 21.]. Существующие показания к хирургическому лечению, а также к выбору типа и вида хирургического вмешательства носят противоречивый характер. До сих пор в изучении этого сложного и тяжелого заболевания даже ведущие хирургические клиники обладают небольшим опытом. Стремление дать ответ на некоторые нерешенные вопросы явилось целью нашего исследования.
Цель работы: Оптимизировать диагностику и улучшить результаты хирургического лечения больных хронической абдоминальной ишемией.
Задачи исследования:
-
Изучить этиологию и частоту поражения непарных висцеральных ветвей брюшной аорты по данным рентгенконтрастной аортографии, компьтерно-томографической ангиографии и цветного дуплексного сканирования.
-
Изучить клиническую картину хронической абдоминальной ишемии в зависимости от причин поражения висцеральных артерий.
-
Оценить диагностическую эффективность компьтерно-томографической ангиографии и цветного дуплексного сканирования.
-
Выработать алгоритм диагностики и лечения больных хронической абдоминальной ишемией.
-
Уточнить показания к хирургическим методам лечения с учетом причины нарушения кровоснабжения при поражении чревного ствола.
-
Оценить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения больных с поражением чревного ствола.
Научная новизна
-
В основу работы положен комплекс клинико-рентгенологических исследований, выполненных на основе применения современных инновационных технологий.
-
В диагностике хронической абдоминальной ишемии применены новые методы исследования: спиральная КТ-ангиография с 3D реконструкцией.
-
Выявлены наиболее характерные признаки экстравазального и интравазального поражения висцеральных ветвей брюшной аорты на основании жалоб больных и данных КТ-ангиографии и рентгенконтрастной ангиографии.
-
Произведена оценка ближайших и отдаленных результатов хирургического и эндоваскулярного методов лечения.
Практическая значимость
Определена схема комплексных диагностических мероприятий.
Обоснован выбор наиболее информативных методов исследований. Выявлены основные факторы риска, влияющие на результаты хирургического лечения.
Реализация результатов исследования
Практические рекомендации используются при комплексном клиническом и инструментальном обследовании больных хронической абдоминальной ишемией в отделениях сосудистой хирургии ФГУ «3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского», филиале № 2 ФГУ «ГВКГ им. Академика Н.Н. Бурденко» и в филиале № 3 ФГУ «ГВКГ им. Академика Н.Н. Бурденко».
Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре хирургии ГИУВ МО РФ.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. Хроническая абдоминальная ишемия наиболее часто встречается у больных с интравазальным поражением непарных висцеральных ветвей, преимущественно атеросклеротического генеза, а клинические проявления более выражены при экстравазальной компрессии.
2. Клиническая картина при атеросклеротическом поражении висцеральных артерий протекает более благоприятно, чем при экстравазальном сдавлении чревного ствола.
3. Наряду с рентгенконтрастной аортографией в диагностике хронической абдоминальной ишемии в качестве заключительного метода необходимо использовать компьютерно-томографическую ангиографию как более эффективный метод исследования. В качестве скринингового метода обследования у больных с подозрением на хроническую абдоминальную ишемию, в том числе на догоспитальном этапе, и динамического наблюдения в послеоперационном периоде целесообразно использовать цветное дуплексное сканирование.
4. Современные методы хирургической коррекции окклюзионно-стенотических поражений непарных висцеральных ветвей брюшной аорты, в том числе эндоваскулярная ангиопластика, позволяют получить положительные результаты (хорошие и удовлетворительные) в ближайшем послеоперационном периоде (на момент выписки из стационара) у 87,5%, в отдаленном периоде (6 и более месяцев) - у 82% больных хронической абдоминальной ишемией.
Апробация диссертации
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместном кафедральном совещании сотрудников кафедры военно-полевой хирургии ГИУВ МО РФ и врачей хирургических отделений ФГУ «3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского»
Публикации
По теме диссертации опубликовано 5 научных работы, из них 4 – в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 108 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 162 источников (112 отечественных и 50 зарубежных авторов). Диссертация иллюстрирована 35 рисунками, 23 таблицами и 9 клиническими примерами.
![Комбинированное лечение хронической ишемии нижних конечностей с использованием стимуляторов ангиогенеза [Электронный ресурс]](/i/i/4364/197711.png "Комбинированное лечение хронической ишемии нижних конечностей с использованием стимуляторов ангиогенеза [Электронный ресурс] Демидова Ольга Александровна")