Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 14
1.1 Понятие ангиосомного принципа кровоснабжения стопы 14
1.2 Роль ангиосомного принципа кровоснабжения стопы в реваскуляризации нижних конечностей у больных с КИНК 15
1.3 Особенности поражения дистального артериального русла у больных с КИНК 20
1.4 Улучшение коллатерального кровоснабжения стопы у больных с КИНК 22
Глава 2. Материалы и методы исследования 28
2.1 Клиническая характеристика пациентов 28
2.2 Методы исследования 35
Глава 3. Результаты исследования 51
3.1 Непосредственные результаты исследования 51
3.2 Отдаленные результаты исследования 68
3.3 Анализ влияния ангиографических характеристик поражения питающей артерии на результат эндоваскулярной реваскуляризации голени и стопы 79
Глава 4. Обсуждение результатов исследования 82
Заключение 90
Выводы 92
Практические рекомендации 94
Список литературы
- Роль ангиосомного принципа кровоснабжения стопы в реваскуляризации нижних конечностей у больных с КИНК
- Улучшение коллатерального кровоснабжения стопы у больных с КИНК
- Отдаленные результаты исследования
- Анализ влияния ангиографических характеристик поражения питающей артерии на результат эндоваскулярной реваскуляризации голени и стопы
Роль ангиосомного принципа кровоснабжения стопы в реваскуляризации нижних конечностей у больных с КИНК
Понятие ангиосомного принципа кровоснабжения стопы В 1987 году G.I. Taylor и J.H. Palmer представили ангиосомную концепцию, подразумевающую деление человеческого тела на трехмерные анатомические единицы тканей (кожа, подкожная клетчатка, фасции, мышцы и кости), кровоснабжение которых осуществляется определенными артериями [108]. В 1998 году G.I. Taylor и W.R. Pan выделили на стопе шесть ангиосом, три из которых кровоснабжаются из системы задней большеберцовой артерии (ЗББА), одна – ветвями передней большеберцовой артерии (ПББА) и две – ветвями МБА [107]. Три главные ветви ЗББА кровоснабжают отдельные участки подошвы: медиальная пяточная ветвь питает внутреннюю часть пятки, медиальная подошвенная ветвь – внутреннюю часть подошвы, латеральная подошвенная ветвь – наружную часть подошвенной поверхности стопы. ПББА и ее непосредственное продолжение – тыльная артерия стопы кровоснабжают передний отдел области голеностопного сустава и тыл стопы. Передняя перфорантная ветвь МБА питает переднелатеральную область голеностопного сустава, а латеральная пяточная ветвь – наружную часть пятки, а также наружный участок подошвы заднего отдела стопы [16, 38, 100].
Соседние ангиосомы соединены между собой сетью «спящих» артерий малого калибра и системой истинных артериальных анастомозов [21, 64]. Таким образом, кожа, кости и большинство мышц получают питание из двух или более ангиосом, что играет важную роль для компенсации кровотока при окклюзии магистральной артерии [83, 107, 110]. 1.2 Роль ангиосомного принципа кровоснабжения стопы в реваскуляризации нижних конечностей у больных с КИНК
Согласно трансатлантическому консенсусу (TASC – Trans-Atlantic Inter-Society Consensus), под термином «критическая ишемия нижних конечностей» понимают постоянную боль в покое, требующую обезболивания в течение 2 недель и более, трофическую язву и/или гангрену пальцев или стопы, возникшие на фоне хронической артериальной недостаточности нижних конечностей [86].
Наличие КИНК свидетельствует о плохом прогнозе. Согласно Трансатлантическому консенсусу, в течение года после манифестации КИНК лишь у 25% больных она разрешается, у 20% – сохраняется; у 30% пациентов ампутируют конечность, а 25% – умирают [86].
Судьба пациентов, перенесших большую ампутацию, крайне драматична. По данным А.В. Покровского, только 70% культей на уровне ниже коленного сустава заживают первичным натяжением, 15% – вторичным, и у 15% больных требуется реампутация выше коленного сустава [7]. Через 5 лет после ампутации ниже колена 50% больных умирают, 30% – переносят большую ампутацию контралатеральной конечности и лишь 20% – остаются в живых с одной интактной конечностью [47].
Согласно рекомендациям Американского колледжа кардиологии и Американской ассоциации сердца, опубликованным в 2005 году, «… для лечения ишемических язв и гангрены обычно необходимо восстановление пульсового кровотока на стопе» [63]. Данный тезис не претерпел изменений и в обновленных рекомендациях 2011 года [93].
Тем не менее даже восстановление магистрального кровотока на стопе не всегда ведет к заживлению трофических дефектов и сохранению конечности. Так, согласно данным мета-анализа, включившего 20 исследований с более чем 6000 пациентов с ишемическими трофическими дефектами стопы, примерно у 25% больных выполняется большая ампутация, несмотря на успешную реваскуляризацию [36]. В работе S.A. Berceli с соавторами отмечено, что 14% ишемических язв пяточной области не заживают после дистального шунтирования тыльной артерии стопы, причем в половине случаев – при работающих шунтах. У 58% пациентов с незажившими язвами была выполнена большая ампутация [28]. M.U. Khan с соавторами проанализировали результаты 236 эндоваскулярных вмешательств у пациентов с КИНК, при которых в более чем 90% случаев восстанавливался прямой кровоток на стопу как минимум по одной артерии. В 24 случаях (10,2%), несмотря на проходимую зону реваскуляризации, выполнялась большая ампутация, причем в 23 из них (96%) – при магистральном кровотоке на стопе. При этом 58% ампутаций у пациентов с проходимой зоной реваскуляризации выполнялись в течение первых трех месяцев после вмешательства [72].
Заслуживают внимания данные мета-анализа, посвященного ангиопластике артерий голени у больных с КИНК, который включил 30 исследований, опубликованных с 1990 по 2006 год (65% статей опубликованы с 2000 по 2006 год). По данным анализа в течение 12 месяцев после технически успешной реваскуляризации в 14% случаев выполняется большая ампутация [92]. Под техническим успехом процедуры авторы понимали отсутствие резидуальных стенозов 30% и более по данным ангиографии, выполненной в двух проекциях [91].
Часть неудач может быть обусловлена локализацией [103, 111] и другими характеристиками трофического дефекта [18, 73, 89], системными факторами и тяжелой сопутствующей патологией [24, 33, 34, 58, 74, 76, 89, 102, 109, 116], а также неадекватной хирургической обработкой гнойно-некротических поражений стопы [23, 51].
Однако наиболее вероятной причиной незаживления и потери конечности является отсутствие адекватного кровоснабжения зоны трофического дефекта [66, 114].
В 2006 году была опубликована работа C. Attinger с соавторами по изучению результатов дистального шунтирования у 43 пациентов с трофическими поражениями стопы. В 22 наблюдениях была выполнена ПР, а в остальных 21 – НР. Под ПР подразумевалось восстановление кровотока по артерии, непосредственно кровоснабжающей поврежденную ангиосому, под НР – восстановление кровотока к другой (неповрежденной) ангиосоме. Язвенные дефекты полностью зажили в 91% случаев после реваскуляризации целевого сосуда и лишь в 62% наблюдений после восстановления кровотока по другой артерии. Большая ампутация во второй группе пациентов выполнялась более чем в 4 раза чаще (38% против 9%, p=0,03) [21, 84]. Таким образом, авторами данной работы впервые было продемонстрировано, что выполнение реваскуляризирующего вмешательства в соответствии с ангиосомным принципом кровоснабжения позволяет уменьшить сроки заживления трофических дефектов стопы и приводит к снижению количества больших ампутаций.
В последующие годы был опубликован ряд работ по применению ангиосомного принципа реваскуляризации.
V.A. Alexandrescu с соавторами проанализировали результаты 124 ЭР у диабетиков с трофическими дефектами стопы 1-4 степени по классификации F.W. Wagner, выполненных в соответствии с ангиосомным принципом [115]. Показатель сохранения конечности в течение года после вмешательства составил 91% и в течение 32 месяцев – 84% [18].
Улучшение коллатерального кровоснабжения стопы у больных с КИНК
Для верификации вида и локализации поражения артериального русла нижних конечностей и решения вопроса о возможности и тактике оперативного лечения выполнялась цифровая субтракционная ангиография. В связи с невозможностью нахождения в течение длительного периода времени в горизонтальном положении из-за выраженного болевого синдрома у части пациентов с КИНК ангиографическое исследование выполнялось после премедикации. Последняя включала введение антигистаминных (Димедрол 10 мг или Супрастин 20 мг) и седативных (Диазепам 10 мг) средств. При выраженном болевом синдроме перед исследованием вводили наркотические анальгетики, а в ряде случаев исследование проводилось под общей (внутривенной) анестезией с сохранением спонтанного дыхания.
Под инфильтрационной анестезией раствором Лидокаина 0,5%-10 мл выполнялась ретроградная пункция контралатеральной (относительно пораженной нижней конечности) общей бедренной артерии иглой «открытого типа» 18G. После получения пульсового кровотока из иглы в артерию вводили 0,035`` проводник. При пальцевой компрессии над местом пункции иглу извлекали из артерии и по проводнику устанавливали интродьюсер 5F. Внутриартериально вводилось 2500 международных единиц нефракционированного Гепарина. По 0,035`` проводнику над бифуркацией аорты устанавливался диагностический катетер Pigtail 5F. Неионное низкоосмолярное контрастное средство с плотностью йода 300 мг/мл, разведенное в 1,5 раза 0,9% раствором NaCl, вводилось автоматическим инжектором в объеме 20 мл со скоростью 10 мл/сек. Производилась цифровая субтракционная ангиография всех сегментов обеих нижних конечностей в передне-задней проекции.
При многоуровневом окклюзионном поражении для лучшей визуализации дистального артериального русла объем контрастного раствора увеличивали до 30 мл. Если было необходимо уточнить степень поражения устья наружной подвздошной артерии, то выполнялась дополнительная серия в косой контралатеральной проекции с ангуляцией 300. В случаях, когда начальный сегмент глубокой артерии бедра накладывался на устье пораженной поверхностной бедренной артерии, выполнялась дополнительная серия в ипсилатеральной косой проекции с ангуляцией 400 для уточнения характера и степени поражения.
В среднем на исследование требовалось 130 мл разведенного рентгеноконтрастного вещества. После вмешательства интродьюсер извлекали из артерии и осуществляли гемостаз пальцевой компрессией в течение 10-15 минут. Затем накладывалась давящая повязка на место пункции и пациент переводился в отделение с рекомендацией о соблюдении строгого постельного режима в течение суток после вмешательства.
Методика ЭР. Общие принципы эндоваскулярного вмешательства. Показанием к ЭР голени и стопы являлось наличие гемодинамически значимого поражения артерий – стеноза более 50% просвета или окклюзии. Отсутствие проходимых сегментов артерий стопы по данным селективной артериографии не являлось фактором, определяющим невозможность реканализации и ангиопластики. Целью вмешательства было восстановление прямого кровотока на стопу в отсутствие гемодинамически значимых поражений как минимум по одной берцовой артерии, предпочтительно по артерии, кровоснабжающей анатомическую зону язвы.
За сутки до процедуры больные получали нагрузочную дозу Клопидогрела (300 мг) и 100 мг Ацетилсалициловой кислоты, в день вмешательства – 75 мг Клопидогрела и 100 мг Ацетилсалициловой кислоты. В случае успеха вмешательства мы рекомендовали принимать Клопидогрел не менее одного месяца, а Ацетилсалициловую кислоту – пожизненно.
В соответствии с рекомендациями, у пациентов с ХБП мы проводили внутривенную пре- и постгидратацию изотоническим раствором NaCl в дозировке 1 мл/кг/час в течение 12 часов до и после периферической ангиопластики [87].
Чаще пункция артерии осуществлялась под местной инфильтрационной анестезией раствором Лидокаина 0,5%-10 мл, но в 27% случаев (55 пациентов), в связи с невозможностью сохранять горизонтальное положение пораженной нижней конечности из-за ишемических болей покоя, вмешательство выполнялось под регионарной (проводниковой или спинальной) или сочетанной анестезией. В большинстве случаев нами использовался трансфеморальный антеградный доступ, обеспечивающий наилучшую поддержку и оптимальное управление инструментами. После установки интродьюсера 6F интраартериально болюсно вводилось 5000 международных единиц нефракционированного Гепарина.
Интралюминальная ангиопластика. Интралюминальная ангиопластика выполнялась первично при локальных и диффузных стенозах, окклюзиях длиной менее 10 см. Для интралюминальной ангиопластики артерий голени и стопы мы применяли длинные (300 см) 0,014`` проводники с мягким полимерным кончиком и гидрофильным покрытием. Если не удавалось пройти окклюзию, то проводник заменяли на более жесткий. Для ангиопластики использовались длинные (до 21 см) низкопрофильные с гидрофильным покрытием баллоны. Баллон медленно раздувался до давления 10-16 атмосфер, дилатация проводилась в течение 3-5 мин [14].
Отдаленные результаты исследования
На первом этапе исследования была проведена оценка ангиографических характеристик поражения артерий голени и стопы у пациентов с КИНК.
Гемодинамически значимые поражения артерий голени имели место у 189 пациентов (98%), а в пересчете на все артерии голени – гемодинамически значимые поражения были выявлены в 534 артериях (93%). В 455 случаях (85%) поражения были представлены хроническими окклюзиями, среди которых преобладали окклюзии длиной более 10 см (336 (74%)). У 98 пациентов (51%) были окклюзированы все берцовые артерии, а в 33% наблюдений (63 пациента) окклюзия всех артерий голени сочеталась с поражением бедренно-подколенного сегмента типов C и D по классификации TASC II.
В сравнении с нашими наблюдениями, по данным Итальянского исследования, включившего 417 больных СД с ишемическими язвами стопы, меньшая доля поражений артерий голени носила окклюзионный характер (66%), протяженные окклюзии длиной более 10 см также встречались реже (50% от всех окклюзий), и, наконец, окклюзия трех артерий голени наблюдалась у меньшего количества пациентов (28%) [61].
Несмотря на некоторые различия в результатах, данные обеих работ свидетельствуют о частой встречаемости дистального поражения артериального русла нижних конечностей у больных с КИНК с преобладанием хронических протяженных окклюзий.
Нами впервые был проведен подробный анализ поражения артерий стопы у больных с КИНК. Оказалось, что в 86% наблюдений была окклюзирована как минимум одна артерия стопы. В 88 наблюдениях (46%) имело место окклюзионное поражение обеих артерий стопы. А в 78% случаев была окклюзирована ангиосомная артерия.
Полученные данные невозможно подвергнуть сравнению с результатами исследований, опубликованных к настоящему времени, так как в последних либо представлены данные только о характере поражения реваскуляризированных артерий стоп (без упоминания о поражении артерий стоп у остальных пациентов с КИНК, пролеченных ими), либо – только о гемодинамической значимости поражения без указания его вида (окклюзия или стеноз) [27, 54, 117].
Таким образом, у пациентов с КИНК артериальное поражение на стопе, так же как и на голени, носит преимущественно окклюзионный характер, зачастую с вовлечением всех крупных ветвей.
Согласно нашим данным, ПР невозможно осуществить более чем в половине случаев (108 из 192 (56%)). Именно поэтому одной из задач настоящего исследования было определить ангиографические характеристики поражения ангиосомной артерии на голени и стопе, препятствующие выполнению ПР.
Оказалось, что тотальная окклюзия ангиосомной артерии на стопе, слепая (без культи) окклюзия в месте отхождения ангиосомной артерии на голени или стопе и тотальная окклюзия трифуркации подколенной артерии независимо увеличивают вероятность невозможности выполнения ПР в 10, 2,4 и 3,6 раза соответственно.
Так, при субинтимальной реканализации окклюзии трифуркации подколенной артерии петля гидрофильного проводника зачастую продвигается в МБА, которая является прямым продолжением тибиоперонеального ствола и реже поражена атеросклерозом [70]. Это становится проблемой, когда трофический дефект находится в зоне кровоснабжения одной из большеберцовых артерий.
В случае слепой окклюзии ангиосомной артерии на голени или стопе оператору не всегда удается определить место ее отхождения. Если же место отхождения интересующей артерии известно, то начать реканализацию в большинстве случаев сложно из-за недостаточной поддержки от диагностического катетера. Кроме того, при попытках реканализации слепой окклюзии ангиосомной артерии всегда имеется риск «испортить» соседнюю, часто единственную проходимую артериальную ветвь.
Таким образом, в результате исследования мы пришли к выводу, что при наличии ангиографических характеристик поражения, которые делают невозможным выполнение ПР, необходимо быть готовым к выполнению НРК. В то же время появление специального инструментария для ангиопластики артерий голени и стопы существенно расширяет возможности ЭР. В результате чаще становится возможным восстановить кровоток к поврежденной ангиосоме стопы.
Следующим этапом нашего исследования явилось проведение сравнения результатов ПР и НР в отечественной группе больных, которым выполнялось эндоваскулярное вмешательство.
При проверке гипотез о равенстве пропорций различных клинических признаков в исследуемых группах было выявлено преобладание локализации трофического поражения пяточной области в группе НР (ПР/НР p=0,0002), а поражения пальцев – в группе ПР (ПР/НР p=0,005). Поражение пяточной области можно рассматривать в качестве отрицательного прогностического фактора выполнения ПР.
Доля заживших трофических дефектов стопы через 6 и 12 месяцев после вмешательства составила 91% и 98% в группе ПР, 62% и 86% в группе НР. Язвы заживали достоверно лучше у пациентов, которым удалось восстановить прямой кровоток к поврежденной ангиосоме (p 0,0001).
Аналогичная зависимость скорости заживления от вида восстановления кровотока к поврежденной ангиосоме была получена в ряде зарубежных исследований [15, 18, 69, 84, 101, 114].
Таким образом, соблюдение ангиосомного принципа при ЭР нижних конечностей у пациентов с КИНК значительно уменьшает сроки заживления трофических дефектов стопы, что подтверждено результатами зарубежных работ и данными настоящего исследования.
Несмотря на то, что показатель сохранения конечности в группе ПР был больше, чем в группе НР, в отличие от большинства зарубежных исследований, разница оказалась статистически незначимой (p=0,08).
Данное отличие, по-видимому, обусловлено тем, что группа НР может быть представлена широким спектром пациентов. Так, в одних исследованиях больше будет пациентов с восстановленным кровоснабжением стопы в отсутствие видимых коллатералей к зоне трофического дефекта (СНР), в других – будут преобладать больные с восстановленным кровотоком к поврежденной ангиосоме через коллатераль (НРК). Таким образом, различное соотношение подгрупп пациентов в группе НР может в значительной степени влиять на результат.
Принимая во внимание вышесказанное, мы воспользовались опытом испанских авторов, выделив в группе НР две категории пациентов: группу НРК и группу СНР [114].
Таким образом, следующим этапом нашей работы явилась оценка влияния коллатерального кровоснабжения стопы на сроки заживления и сохранение конечности после успешной ЭР. Нами впервые оценено влияние коллатерального кровоснабжения стопы на результат вмешательства в наибольшей, по сравнению с другими исследованиями, группе пациентов с КИНК (192 человека), которым выполнялась исключительно ЭР. В единственном на сегодняшний день подобном исследовании группы испанских авторов меньшая по числу группа ЭР была объединена с группой хирургической реваскуляризации [114].
При проверке гипотез о равенстве пропорций разных клинических характеристик в исследуемых группах выявлена неоднородность по ряду признаков. В частности, сохранялось преобладание локализации трофического поражения пятки у пациентов групп НРК (НРК/ПР p=0,005) и СНР (СНР/ПР p 0,0001), а поражения пальцев – у больных группы ПР (ПР/НРК p=0,03, ПР/СНР p=0,01).
Анализ влияния ангиографических характеристик поражения питающей артерии на результат эндоваскулярной реваскуляризации голени и стопы
Ранее уже сообщалось, что у пациентов с КИНК и трофическими поражениями пяточной области, которым было выполнено дистальное шунтирование тыльной артерии стопы, статус дуги стопы не оказывал влияния как на первичную проходимость шунтов в течение 2 лет, так и на процесс заживления. Доля заживших язв и первичная проходимость в течение 2 лет после вмешательства в группах интактной и окклюзированной дуг составили 90,2% против 83,7% (p=0,38) и 73,4% против 67,0% соответственно [28].
По данным недавно опубликованной работы H. Rashid с соавторами, состояние артериальной дуги стопы не влияло на проходимость дистальных шунтов (первичную в течение 1 года (р=0,5168) и вторичную (р=0,8940)) и сохранение конечности в течение 2 лет (р=0,3883) у пациентов с КИНК, тогда как процесс заживления оказался в зависимости от проходимости данного анастомоза (наличие окклюзии дуги стопы увеличивало срок заживления (р=0,0264)) [90].
Среди ветвей большеберцовых артерий, выступающих в роли коллатералей по отношению к трофическим дефектам стопы, львиная доля пришлась на дистальные ветви ПББА (95%) и лишь 5% – на ветви ЗББА. Наиболее часто это были латеральная предплюсневая (10 наблюдений), латеральная лодыжечная (6 наблюдений) и медиальная предплюсневая (4 наблюдения) ветви.
В результате сравнительного анализа оказалось, что к 6 месяцам наблюдения в группе НРК-ПББА все язвы зажили, а в группе НРК-МБА не зажило 32% трофических дефектов (p=0,009). С другой стороны, в группе НРК 88
ПББА показатель сохранения конечности через три года после ЭР составил 74%, а в группе НРК-МБА не было выполнено ни одной большой ампутации (p=0,035).
Интересен тот факт, что не было выявлено статистически значимых различий по локализации трофических дефектов, тяжести поражения, наличию СД и ХБП у пациентов подгрупп ПББА и МБА группы НРК.
Более активный процесс заживления в группе НРК-ПББА можно объяснить следующим фактом. Большая часть трофических дефектов находилась в дистальных отделах стопы (в случае НРК-ПББА в 76% (в 94% из них на пальцах), в случае НРК-МБА в 72% (в 72% из них на пальцах)), для которых восстановление кровотока через коллатеральные ветви ПББА создавало наиболее прямой путь кровоснабжения и, как следствие, благоприятные условия для заживления. Данный факт подтвердился при сравнении кривых Каплана-Мейера для процесса заживления, когда из вышеуказанных групп были исключены пациенты с другими локализациями трофических дефектов стопы. Вероятность заживления трофических дефектов дистального отдела стопы в группе НРК-ПББА оказалась достоверно выше (p=0,036).
В группе НРК-ПББА показатель сохранения конечности через 12, 24 и 36 месяцев составил 85%, 74% и 74% соответственно, а в группе НРК-МБА не было выполнено ни одной большой ампутации (р=0,035). На первый взгляд кажется противоречивым тот факт, что сохранение конечности оказалось выше в подгруппе НРК-МБА. Но при анализе ангиограмм, реваскуляризированных стоп пациентов группы НРК, было выявлено, что кровоток в подошвенную артериальную дугу был восстановлен достоверно в большем количестве наблюдений в группе НРК-МБА по сравнению с группой НРК-ПББА (p=0,04). Это создавало благоприятные условия для хорошего оттока и длительного функционирования всего реваскуляризированного сегмента, тем самым увеличивая вероятность сохранения конечности (p=0,007).
Таким образом, роль дистальных ветвей ПББА в осуществлении коллатерального кровоснабжения стопы до настоящего времени была недооценена. Ветви ПББА, так же как и дистальные ветви МБА, имеют большое значение в коллатеральном кровоснабжении при окклюзии магистральных артерий стопы. А качество оттока при НРК играет важную роль в сохранении конечности. ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Целью настоящего исследования было улучшить результаты лечения пациентов с трофическими изменениями, обусловленными КИНК, путем определения и внедрения в клиническую практику оптимальных вариантов эндоваскулярного восстановления кровоснабжения стопы.
Проанализированы результаты 192 эндоваскулярных вмешательств у пациентов с КИНК, выполненных в отделении рентгенохирургических методов диагностики и лечения ГБУ «СПб НИИ скорой помощи имени И.И. Джанелидзе», в результате которых удалось восстановить беспрепятственный кровоток на стопу как минимум по одной берцовой артерии.
Изучены пред- и постоперационные ангиограммы всех пациентов. Выявлено, что окклюзионный характер поражения артерий при КИНК характерен как для берцового сегмента, так и для стопы. Зачастую в патологический процесс вовлечены все артерии стопы, что в значительной степени затрудняет восстановление прямого кровотока к зоне трофического дефекта.
При статистическом анализе определены ангиографические характеристики поражения целевой артерии на голени и стопе, препятствующие выполнению ПР зоны поврежденной ангиосомы.
Впервые проанализированы результаты трех различных видов эндоваскулярного восстановления кровоснабжения стопы относительно зоны поврежденной ангиосомы: ПР, НРК и СНР.
Выявлено, что результаты НРК не уступают результатам ПР. В обоих случаях удается добиться хороших показателей заживления трофических дефектов и сохранения конечности в течение длительного периода наблюдения. Однако результаты СНР оказались достоверно хуже остальных видов восстановления кровотока к зоне трофического дефекта стопы. Таким образом, при наличии ангиографических характеристик поражения, которые делают невозможным выполнение ПР, целесообразно экономить время и ресурсы, выполняя НРК.
Продемонстрировано, что количество артерий, по которым восстановлен кровоток на стопу не влияет на результат эндоваскулярного лечения. Выявлена значимость коллатеральных ветвей из системы ПББА в заживлении трофических дефектов дистального отдела стопы. Также получены данные о том, что частота выполнения больших ампутаций в случае НРК меньше, если кровоток через коллатераль восстановлен в подошвенную артериальную дугу. Таким образом, у пациентов с критической ишемией необходимо стремиться к восстановлению кровотока на стопу как минимум по одной артерии голени непосредственно к зоне трофического дефекта (напрямую или через коллатерали). Предпочтительным является восстановление кровотока в подошвенную артериальную дугу.
![Комбинированное лечение хронической ишемии нижних конечностей с использованием стимуляторов ангиогенеза [Электронный ресурс]](/i/i/4364/197711.png "Комбинированное лечение хронической ишемии нижних конечностей с использованием стимуляторов ангиогенеза [Электронный ресурс] Демидова Ольга Александровна")
