Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. 10
1.1. Внутриаортальная баллонная контрпульсация вкардиохирургии и интенсивной терапии:история вопроса 10
1.2. Физиологические и патофизиологические основы метода внутриаортальной баллонной контрпульсации 13
1.3. Мировой опыт применения внутриаортальной баллонной контрпульсации: достижения и перспективы развития 15
1.4. Факторы риска и системы прогнозирования: история вопроса 33
Глава 2. Характеристика клинических наблюдений: материал и методы исследования. 48
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений: принципы формирования групп больных, вошедших в исследование . 48
2.2. Особенности предоперационного терапии, обследования и подготовки больных к операции. 50
2.3. Особенности хирургической техники и распределение больных по видам оперативных вмешательств. 53
2.4. Методика анестезиологического пособия и интраоперационный мониторинг. 59
2.5. Методики экстракорпорального кровообращения и противоишемической защиты миокарда. 60
2.6. Методика внутриаортальной баллонной 63 контрпульсации.
2.7. Методы сбора данных и статистической обработки 66 результатов исследования.
Глава 3. Результаты применения внутриаортальной баллонной контрпульсации у больных, оперируемых по поводу ишемической болезни сердца. 69
3.1. Характеристика исходного статуса пациентов 69
3.2. Анализ течения интра- и послеоперационного периодов. 74
Глава 4 Использование систем оценки риска оперативного вмешательства у больных, оперируемых по поводу ишемической болезни сердца. 86
4.1. Характеристика исходного статуса пациентов 86
4.2. Особенности операций и интраоперационного периода . 91
4.3. Анализ результатов по использованию шкал риска оперативного вмешательства. 93
4.3.1. Анализ применения шкалы риска EuroScore. 94
4.3.2. Анализ применения шкалы факторов риска для 97 операций коронарного шунтирования.
4.3.3. Анализ применения шкалы факторов риска Parsonet. 100
4.3.4. Анализ применения шкалы факторов риска развития 103 синдрома малого сердечного выброса, требующего применения внутриаортальной баллонной контрпульсации.
4.4. Создание экспертной системы для оценки риска оперативного вмешательства и развития синдрома малого сердечного выброса, требующего применения внутриаортальной баллонной контрпульсации, на основе технологии Data Mining. 105
Заключение. 115
Выводы. 124
Практические рекомендации. 125
Библиографический указатель. 126
- Внутриаортальная баллонная контрпульсация вкардиохирургии и интенсивной терапии:история вопроса
- Физиологические и патофизиологические основы метода внутриаортальной баллонной контрпульсации
- Общая характеристика клинических наблюдений: принципы формирования групп больных, вошедших в исследование
- Особенности операций и интраоперационного периода
Введение к работе
В последние 20 лет достигнут значимый прогресс в результатах хирургического лечения ишемической болезни сердца (ИБС) как в нашей стране, так и за рубежом. Однако, несмотря на достигнутые успехи, возникновение интра- и ранних послеоперационных осложнений и уровень госпитальной летальности в группах больных высокого риска оперативного вмешательства являются одними из самых актуальных проблем [1; 5; 7; 17; 27; 78; 86; 89; 155; 171; 180; 189].
В нашей стране больные с осложненными формами ИБС составляют более 75% всех пациентов, которым выполняются операция реваскуляризации миокарда [8; 30; 5; 43; 73; 74]. Это больные, перенесшие острый инфаркт миокарда (ОИМ), имеющие распространенный атеросклероз, сниженную сократительную функцию миокарда, постинфарктную аневризму левого желудочка; различные формы нарушений ритма и проводимости. Многие пациенты имеют диффузный характер поражения, выраженный атеросклероз дистальных отделов коронарных артерий.
Самым распространенным осложнением у больных с высоким риском хирургического лечения ИБС, требующим длительного назначения высоких доз катехоламинов, методов вспомогательного кровообращения, продленной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и многодневного пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии, является синдром малого сердечного выброса (СМВ), возникающий в интра- и раннем послеоперационном периодах [18; 38; 40; 47; 131; 174; 177]. По данным Christenson J.T. с соавт. стоимость лечения таких больных увеличивается в 3-10 раз, но даже в этом случае эффективность применения самых современных дорогостоящих методик остается достаточно низкой [126].
Метод внутриаортальной баллонной контрпульсации (ВАБК)- один из наиболее часто применяемых вариантов механической поддержки кровообращения в клинической практике. Он был впервые предложен Moulopoulos S.D. с соавт. в 1962 году [188]. Первые результаты его клинического применения были продемонстрированы в 1968 году Adrian Kantrowitz [173] при лечении больного, находившегося в состоянии кардиогенного шока. Однако, несмотря на более чем 40 летний опыт применения данного метода, летальность в разных группах больных, которым потребовалось применение ВАБК, составляет от 25 до 80%. По результатам исследования Benchmark Registry при применении ВАБК в кардиохирургических центрах США и других странах [130] летальность составила от 20 до 35%. В серии публикаций , что оптимизация результатов применении ВАБК возможна только при многостороннем глубоком анализе предоперационного статуса каждого больного, выявлении факторов риска, создания алгоритмов принятия решения на основе прогностических шкал [2; 19; 34; 39; 98; 100; 123].
Использование систем прогнозирования для оценки риска оперативного вмешательства в кардиохирургии является общепринятой практикой. Разработаны шкалы риска, как для отдельных групп операций, так и в целом для пациентов, оперируемых на открытом сердце [38; 75; 142; 145; 190]. Тем не менее, в последние несколько лет появилось большое количество статей, указывающих на высокий процент ложных результатов прогноза [88; 104]. Это связано, прежде всего, с изменениями клинической значимости факторов риска. Кроме того, появление новых технологий обработки данных, является предпосылкой для коррекции имеющихся систем прогнозирования и разработки новых [32; 96; 201; 204].
Таким образом, поставлена следующая цель исследования: определить пути улучшения непосредственных результатов применения механической поддержки кровообращения методом внутриаортальной баллонной контрпульсации при хирургическом лечении больных ишемической болезнью сердца на основе создания экспертной системы для оценки риска оперативного вмешательства. Задачи исследования
1. Изучить возможность использования характеристик исходного состояния больных ишемической болезнью сердца с высоким риском вмешательства для прогнозировании непосредственных результатов операции.
2. Изучить непосредственные результаты применения внутриаортальной баллонной контрпульсации в зависимости от тактики ее использования.
3. Провести анализ применения некоторых часто используемых шкал стратификации риска кардиохирургических вмешательств у больных, оперируемых по поводу ишемической болезни сердца.
4. Создать экспертную систему для оценки риска оперативного вмешательства и развития синдрома малого сердечного выброса, требующего применения внутриаортальной баллонной контрпульсации.
Научная новизна результатов исследования
- Доказано, что непосредственные результаты внутриаортальной баллонной контрпульсации у больных, оперированных по поводу ишемической болезни сердца, находятся в прямой зависимости от тактики использования этого метода вспомогательного кровообращения.
- Установлены ограничения в использовании изученных систем прогнозирования из-за высокого уровня ошибки прогноза в данной выборке.
- Разработана оригинальная экспертная система оценки риска оперативного вмешательства и развития синдрома малого сердечного выброса, требующего применения внутриаортальной баллонной контрпульсации при хирургическом лечении больных ИБС.
Положения, выносимые на защиту
1. Методика внутриаортальной баллонной контрпульсации является эффективным способом лечения синдрома малого сердечного выброса периоде у больных, оперированных по поводу ишемической болезни сердца с высоким риском оперативного вмешательства.
2. Своевременное применение метода внутриаортальной баллонной контрпульсации является основным условием ее положительного результата.
3. Наиболее часто используемые системы прогнозирования являются несовершенными вследствие высокого уровня ложноположительных и ложноотрицательных результатов.
4. Технология Data Mining является высокоэффективной методикой построения экспертных систем на основе медицинских данных с высокой размерностью, разнотипностью описаний объектов и сложными структурными связями.
Апробация работы
Результаты исследования доложены и обсуждены на: XI Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2005); 55th ESCVS International Congress. Joint Meeting with the Russian Society for Cardiovascular Surgery and the Russian Society of Angiologists and? Vascular Surgeons (Санкт-Петербург, 2006); X ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН (Москва, 2006); 5 Всероссийском съезде по экстракорпоральным технологиям (Москва, 2006); I съезде кардиохирургов Сибирского федерального округа (Новосибирск, 2006); 56th ESCVS International Congress (Italy, Venice, 2007).
Разработанная тактика периоперационного применения
внутриаортальной баллонной- контрпульсации и экспертная система стратификации риска оперативного вмешательства внедрены в практику работы отдела кардиохирургии ФГУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии имени В.А. Алмазова». Материалы диссертации включены в курс преподавания кафедры госпитальной хирургии медицинского факультета СПбГУ.
Публикация материалов исследования
По диссертации опубликовано 18 работ, из которых 5 в реферируемых отечественных и 7 в зарубежных журналах.
Личный вклад автора в получении научных результатов, изложенных в исследовании
Непосредственно участвовал в отборе пациентов, их предоперационном обследовании, подготовке к оперативным вмешательствам, участвовал в операциях в качестве ассистента, а также в ведении послеоперационного периода у больных ишемической болезнью сердца, проводил статистическую обработку данных с использованием вычислительной техники.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 152 страницах машинописного текста, включая 34 таблицы и 23 рисунка. Библиографический указатель включает 236 источников литературы, в том числе 83 отечественных и 153 зарубежных авторов.
Внутриаортальная баллонная контрпульсация вкардиохирургии и интенсивной терапии:история вопроса
ВАБК, как один из вариантов механической поддержки кровообращения, наиболее часто применяется в комплексе интенсивной терапии в клинической практике. Метод диастолическои аугментации (контрпульсации) для лечения левожелудочковой недостаточности был впервые описан в 1958 году Clauss R.H. с соавт. [128]. Они предложили схему насоса, который бы забирал определенный объем крови из бедренной артерии во время систолы, а затем быстро возвращал его во время диастолы. Предполагалось, что это увеличит перфузионное давление в коронарном русле, ударный выброс и, в тоже время, снизит постнагрузку. Последующие исследования доказали крайне незначительный вклад данного метода в увеличение перфузионного давления в коронарных артериях и объемной скорости кровотока.
Впервые идея увеличения диастолического давления при помощи баллончика, введенного в нисходящую аорту, была предложена Moulopoulos S.D. с соавт. в 1962 году [188]. Авторы сделали специальный стенд, который состоял из баллона, устанавливаемого в грудную аорту, резервуара с углекислым газом, системой подачи газа в баллон и аппарата синхронизации цикла контрпульсатора с ЭКГ (рис. 1).
Стендовая установка Moulopoulos S.D. для ВАБК.
Большой вклад в развитие идеи контрпульсации внесли Adrian и Arthur Kantrowitz. Они были основателями таких всемирно известных фирм как «DataScope» и «Avco», которые первыми освоили производство необходимого оборудования и принадлежностей. Кроме того, заслуга Arthur Kantrowitz заключается в разработке принципиально новых антитромбогенных материалов типа Avcothane, из которых впоследствии стали изготавливаться баллоны для ВАБК [173].
Первые результаты клинического применения ВАБК были продемонстрированы Adrian Kantrowitz в 1968 году при лечении больного, находившегося в состоянии кардиогенного шока [172]. В нашей стране клиническое использование внутриаортальной баллонной контрпульсации начато в 1968 году В.И. Шумаковым [81].
ВАБК быстро нашла применение в интенсивной терапии и кардиохирургии. Крупным центром по изучению влияния ВАБК на гемодинамику становится клиника Массачусетского госпиталя в США. Уже через два года после создания группы, авторский коллектив опубликовал обширный обзор по применению ВАБК у пациентов ОИМ, в том числе осложненным отрывом папиллярных мышц и дефектом межжелудочковой перегородки. По данным публикации Torchiana D.F. с соавт. в период с 1968 по 1995 в госпитале в общей сложности, начиная с первого клинического опыта Adrian Kantrowitz, зарегистрировано 4756 случаев ВАБК [223]. Из них 3097 (65%) больных подверглись сердечной хирургии, в том числе 2038 перед операцией, при этом смертность упала от 41 до 13,6 %. Применение ВАБК у 1659 пациентов при остром коронарном синдроме (ОКС) помогало стабилизировать гемодинамику у этих тяжелых больных. Шанс на спасение в результате экстренных операций, получили больные, находящиеся в кардиогенном шоке вследствие обширного ОИМ. Использование ВАБК позволило выполнять перед экстренной операцией коронарографию для детального анализа анатомии поражения коронарного русла. Накопленный-опыт применения ВАБК у больных с ОИМ стал, в дальнейшем, предпосылкой для развития и более безопасного применения эндоваскулярных методик- чрескожной баллонной ангиопластики и стентирования при лечении больных ОКС.
Синдром малого сердечного выброса (СМВ) у больных после операции с экстракорпоральным кровообращением (ЭКК), одно из основных осложнений, приводящих к летальному исходу в кардиохирургии [18; 40; 168; 174]. По сути дела возникала патовая ситуация при невозможности отключить аппарат искусственного кровообращения (АИК) даже на фоне больших доз катехоламинов. Летальность у таких больных неуклонно стремилась к 100%. В 1972 Buckley M.J. с коллегами сообщили о 27 случаях использования ВАБК при невозможности отключения АИК обычными средствами [114]. У 18 удалось завершить операцию, из них 13 были выписаны из больницы.
Физиологические и патофизиологические основы метода внутриаортальной баллонной контрпульсации
Показания к проведению ВАБК значительно расширились с того момента, когда этот метод вспомогательного кровообращения был впервые применен при кардиогенном шоке. В настоящее время ее широко используют при различных состояниях, сопровождающихся острой недостаточностью кровообращения независимо от ее этиологии.
Цель проведения ВАБК- уравновесить потребность миокарда в кислороде с его доставкой. В большинстве случаев СМВ таких лечебных мероприятий как назначение инотропных препаратов, вазодилятаторов, диуретиков, инфузионных растворов для оптимизации преднагрузки, а также других лекарственных средств бывает достаточно для того, чтобы вывести больного из критического состояния. Если же все вышеперечисленные меры не позволяют стабилизировать гемодинамику на необходимом уровне, тогда больному показано проведение ВАБК. В тех случаях, когда время является решающим фактором для спасения не только миокарда, но и других жизненно важных органов, ВАБК должна проводиться незамедлительно. В монографиях по кардиохирургии и кардиоанестезиологии [18; 83; 131; 174; 177] можно встретить следующие показания к применению ВАБК: — рефракторная к медикаментам посткардиотомная острая сердечная недостаточность; — нестабильная стенокардия, устойчивая к медикаментозной терапии; — инфаркт миокарда, осложнившийся митральной недостаточностью или дефектом межжелудочковой перегородки; — острый коронарный синдром или ОИМ как осложнение чрескожного коронарного вмешательства; — кардиогенный шок; — в качестве «моста» к трансплантации сердца; — некупирующиеся желудочковые нарушения ритма, в основе возникновения которых лежит ишемия миокарда; — при проведении общехирургических вмешательств у пациентов с исходной дисфункцией левого желудочка; — при вторичных нарушениях сократительной функции левого желудочка, возникающих в результате септического состояния, закрытой травмы сердца, при проведении реанимационных мероприятий.
По данным литературы, частота использования ВАБК в ведущих кардиохирургических центрах мира варьирует в широком диапазоне от 1,5 до 28% [2; 4; 7; 29; 34; 39; 60; 82; 84; 98; 101; 102; 103; 106; 130; 215; 223; 225]. Можно предположить, что в некоторых центрах ВАБК используется недостаточно, а в других- показания к ее применению чрезмерно расширены. Причина в полярности подходов к назначению - отсутствие четких общепринятых показаний к применению, которые так и не были выработаны за 40 лет с момента внедрения этого метода механической поддержки кровообращения в клиническую практику. С момента первых наблюдений и публикаций в 70-х годах прошлого столетия частота использования ВАБК неуклонно росла. Этому способствовали совершенствование оборудования, разработка антитромбогенных материалов, внедрение в практику перкутанных методик постановки свернутых фабричным способом баллонов. С другой стороны неуклонно возрастали тяжесть кардиохирургических пациентов, расширялись показания к их оперативному лечению в сочетании с увеличением объема и сложности вмешательств.
Общая летальность в разных группах пациентов, у которых ВАБК использовалась интраоперационно и в раннем послеоперационном- периоде колеблется в широком диапазоне и составляет от 18 до 73%. В ряде публикаций Baskett RJ. с соавт. основная особенность этих больных, в сравнении с пациентами, у которых ВАБК использовалась превентивно, заключается в частой недооценке тяжести предоперационного состояния [102]. При этом самым частым показанием к интраоперационному использованию ВАБК является невозможность отключения больного от АИК из-за развития СМВ. Учитывая большие различия в предоперационном состоянии пациентов, а также особенности операций и их обеспечения, трудно провести достоверный анализ причин, приведших к развитию острой недостаточности кровообращения в этой группе больных. Это затрудняет
формирование четких алгоритмов показаний к началу ВАБК. Показатель выживаемости больных, у которых ВАБК использовался интраоперационно, обычно составляет более 50%. Однако, как показали дополнительные исследования, у более, чем 40% таких пациентов, в конечном счете, потребовалось использование других методик вспомогательного кровообращения, в частности искусственного левого желудочка сердца [48; 76; 77; 153; 165].
Наиболее полные данные о применении ВАБК представлены в так называемом Benchmark 2 Registry. Этот регистр ведется с 1997 и представляет собой компьютеризированную базу данных о всех случаях применения этого метода механической поддержки кровообращения и одержит сведения почти о 40.000 пациентах. В табл. 1 приведены основные показатели, которые были получены на основании подробного анализа данных этого регистра [130].
Общая характеристика клинических наблюдений: принципы формирования групп больных, вошедших в исследование
Для решения поставленной цели и задач исследования проведен анализ результатов хирургического лечения 2236 пациентов, оперированных по поводу ИБС в период с октября 1988 по декабрь 2005 года. Все вмешательства выполнены в центре интервенционной кардиологии и кардиохирургии (руководитель доктор медицинских наук М.А. Карпенко) ФГУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии имени В.А. Алмазова» Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи (директор член-корр. РАМН, з.д.н. РФ, профессор Е.В. Шляхто).
Вся выборка была разделена на 3 группы по хронологическому принципу. Группа 1 включает в себя 328 больных, оперированных в период с 1988 по 1994 год. Группу 2 составляют 519 больных, которым операция была выполнена в период с 1995-1999 год. Группа 3 сформирована 1389 больными, оперированными в период с 2000 по 2005 год. Краткая клиническая характеристика всех пациентов представлена в табл. 5 и рис. 3.
Для анализа вероятности летального исхода по наиболее часто используемым в кардиохирургии системам прогнозирования и оценки риска из общего числа 2236 больных в случайном порядке были отобраны 525 историй болезни. Эти пациенты были оперированы в период с 1995 по 2005 год, в том числе у 71 человека применялась ВАБК.
Схема обследования была стандартной и включала в себя определение клинических и биохимических параметров крови и мочи (биохимические анализаторы «System ВМ-4010», фирма «Boehringer Mannheim», Австрия и «FP-901», фирма «Labsystems», Финляндия), серологическое и эпидемиологическое исследования (реакция Вассермана, антитела к вирусам иммунодифицита и гепатитов). Функцию мочевыделительной системы оценивали по данным проб Реберга и Зимницкого, при необходимости выполняли сцинтиренографию. Всем пациентам проводили рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях, электрокардиографию в 12-ти стандартных отведениях (электрокардиограф «ЕК-51», фирма «PPG Hellige», Германия), суточное мониторирование ЭКГ (Холтеровские системы «Medilog FD5», фирма «Oxford Medical», Великобритания и «Кардиотехника-04-ЗР», фирма «Инкарт», Россия) и, при отсутствии противопоказаний, велоэргометрию на аппарате «Ezdomed-940» фирмы «Siemens» (Германия). Функцию левого желудочка сердца определяли при ультразвуковом исследовании сердца (эхокардиографы «ATL», США; «Sonatron 800», Германия; «Sonos-ЮОО», фирма «Hewlet Packard», США, «Sequoia», фирма «Siemens», Германия).
Всем больным, имевшим анамнестические данные о патологии желудочно-кишечного тракта, в обязательном порядке выполняли фиброгастродуоденоскопию. Обязательными были санация полости рта, консультация уролога у мужчин и гинеколога у женщин. По показаниям (хронический обструктивный бронхит, эмфизема легких) исследовали функцию внешнего дыхания с помощью комплекса «КМ-АР-01» фирмы «Диамант» (Россия), газовый и электролитный состав, а так же кислотно-основное состояние крови на аппаратах «ABL-510/KNa2» и «ABL-700» фирмы «Radiometer» (Дания).
Завершающим этапом обследования являлась коронаро-вентрикулография (ангиографические комплексы «Angioscop-3D» и «АСОМ», фирма «Siemens», Германия). Показания к коронарографии были следующие: 1. стенокардия III-IV ФК CCS, особенно при ее толерантности к медикаментозной терапии; 2. стенокардия I-II ФК CCS при выявленной миокардиальной ишемии с низкой толерантностью к физической нагрузке; 3. острый коронарный синдром
Особенности операций и интраоперационного периода
Как видно из представленных в табл. 24 данных в группе больных с ВАБК чаще оперировали пациентов в условиях ЭКК, из них тех, которым потребовалось коронарное шунтирование в сочетании с резекцией аневризмы левого желудочка сердца, оказалось больше в 1,2 раза (р 0,01). Различие во времени ишемии между группами оказалось не достоверным. Значимо большее время ЭКК в группе больных с ВАБК, объясняется продолжительным периодом параллельного ЭКК для подбора инотропной поддержки, установки и настройки ВАБК.
Результаты по характеру и особенностям применения вазоактивных препаратов в интра- и послеоперационном периоде представлены в табл. 25). В группе больных с ВАБК потребность в использовании вазоактивных препаратов была значимо больше, чем в группе без ВАБК. Это касается как отдельно взятых препаратов, одновременного применения двух и более инотропных препаратов, так и применения катехоламинов в сочетании с вазодилататорами. Были найдены достоверные отличия по длительности использования инотропной поддержки. Недостоверными оказались различия в. средней дозе адреналина и норадреналина. Вероятнее всего, это связано с особенностями распределения доз препаратов внутри групп и большим стандартным отклонением от среднего значения из-за особенностей инотропной поддержки у некоторых больных как одной, так и другой группы.
В послеоперационном периоде отметили значимые отличия в длительности ИВЛ и пребывания в РО. Как и предполагалось, в группе с ВАБК они оказались гораздо большими (табл. 26).
Летальность в исследуемой группе составила 7,8%, что значимо выше уровня летальности за этот период времени. Это объясняется большим количеством больных с ВАБК, а также большей долей пациентов с высоким риском оперативного вмешательства, специально включенных в группу для дальнейшего анализа.
Тест Колмагорова-Смирнова указывает на достоверные различия в распределении баллов у пациентов с летальным и нелетальным исходом (р 0,00001). Согласно стратификации риска по шкале EuroScore, высоким уровнем риска считается сумма баллов 6 [112; 157; 186; 190; 191]. Как видно из представленных графиков, для EuroScore 6 ошибочно приписывается риск 98 пациентам из группы с нелетальным исходом что составляет приблизительно 20%. В то же время в данную область попадает 33 пациента с летальным исходом. Это 80% группы с летальным исходом. Тем самым, 20% ошибочно пропускаются. Таким образом, доля ложноположительных и ложноотрицательных результатов составляет по 20% соответственно.
При анализе группы больных с ВАБК, были получены еще более существенные уровни ошибки (рис. 18).
Надо заметить, что;, несмотря на достаточно высокий уровень ошибки, разница в стратификации риска статистически достоверна (р=0,0029). Проведенный анализ параметров, входящих в шкалу EuroScore, для определения влияния каждого из них на прогноз летального исхода в отдельности, выявил следующие достоверно значимые для данной выборки факторы: " хронические заболевания легких (р 0,00001); другая сосудистая патология (р 0,00001); нестабильная стенокардия (р 0500001); фракция выброса 30-50% (р=0,0001); о ОИМ 90 дней (р=0,0003); " легочная гипертензия (р=0,0001); дополнительные вмешательства к КШ (р=0,0005).
Таким образом, проведенный анализ шкалы EuroScore показал, что она проводит статистически достоверную стратификацию больных по уровню риска оперативного вмешательства.
