Содержание к диссертации
Введение
1. Обзор литературы 10
2. Материалы, объем и методы исследования 35
2.1 Клинико-анамнестическая характеристика больных 35
2.2 Инструментальные методы исследований 36
2.2.1 Ультразвуковое исследование больных 38
2.2.2 Ангиографическое исследование 39
2.3 Хирургическое лечение больных . 42
2.4 Интраоперационное исследование венозного давления 43
2.5 Статистический анализ 43
3. Результаты собственных исследовний и их обсуждение 44-
3.1 Алгоритм диагностики аорто-мезентериальной компрессии левой по чечной вены 44
3.1.1 Клиническая диагностика 44
3.1.2 Результаты ультразвукового исследования 46
3.1.3 Ангиографическая диагностика 48
3.2 Показания к оперативным вмешательствам и хирургическая тактика 52
3.3 Характеристика вмешательств на левой почечной вене. 54
3.3.1 Экстравазальная коррекция компрессии левой почечной ве
ны 54
3.3.2 Флеболиз левой почечной вены в дополнение к экстравазальной коррекции - 61
3.4 Формирование тестикуло-илиакальных анастомозов 61
3.4.1 Методика выполнения проксимального тестикуло-илиакального анастомоза 62
3.5 Послеоперационное ведение больных 65
3.5.1 Послеоперационный режим 65
3.5.2 Антикоагулянтная терапия в послеоперационном периоде после операций формирования венозных анастомозов 66
3.6 Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения 68
3.6.1 Результаты экстравазальной коррекции компрессии левой почечной вены 68
3.6.2 Результаты применения операций формирования тестикуло-илиакальных анастомозов 72
3.6.3 Оценка результатов хирургического лечения 76
4. Заключение 78
5. Выводы 87
6. Практические рекомендации 89
7. Список литературы 1 91
- Клинико-анамнестическая характеристика больных
- Хирургическое лечение больных
- Алгоритм диагностики аорто-мезентериальной компрессии левой по чечной вены
- Флеболиз левой почечной вены в дополнение к экстравазальной коррекции
Введение к работе
Актуальность
Аорто-мезентериальная компрессия левой почечной вены - основная причина развития левосторонней флебореногипертензии и формирования варикоцеле у детей и подростков (Лопаткин Н.А., с соавт., 1984), которая при тяжелых степенях приводит к нарушениям функции левой почки (Страхов С.Н., 1998).
В 90-99% случаев варикоцеле является признаком флебореногипертензии (Деревянко И.М. с соавт., 1996, Исаков Ю.Ф. с соавт., 1977, Страхов С.Н. с соавт., 2005) и наиболее ярким внешним проявлением ренока-вального коллатерального пути оттока. Актуальность проблемы варикоцеле определяется его связью с мужским бесплодием (Кондаков В.Т. с соавт., 2000). В то же время выявляемость венозной почечной гипертензии при исследовании больных с клиническими формами варикоцеле составляет от 30-53% (Ерохин А.П., 1997, Страхов С.Н. с соавт., 1998, Страхов С.Н., 2001), до 80-90,8% (Coolsaet B.L., 1980, Степанов В.Н. с соавт., 1998), что с учетом распространенности синдрома (до 36%) во многом определяет актуальность проблемы.
В диагностике АМК ЛПВ основную роль играет ренофлебография с флеботонометрией и показатели градиента давления между ЛПВ и НПВ, достоверно отражающие степень тяжести АМК и ВПГ (Лопаткин Н.А., 1984, Покровский А.В. с соавт., 1998, Takebayashi S. et al., 1999, Thompson P.N. et al., 1992). Однако, ангиографическое исследование является инвазивным, дорогостоящим и применение его весьма ограничено особенно при повторных исследованиях на этапах реабилитации больных.
Разработанные для хирургического лечения АМК ЛПВ операции (пластика и транспозиция устья ЛПВ, аутотрансплантация левой почки, транспозиция устья ВБА) являются травматичными и сопря жены с риском возникновения до 37% осложнений (Hohenfellner М. Et al., 2002, Chuang С.К. et al., 1999).
Несмотря на это, выбор вида операции при АМК ЛПВ осуществляется без четких критериев ив литературе нет конкретных формулировок по тактике лечения.
Следовательно, в проблеме диагностики и хирургического лечения АМК ЛПВ имеется ряд нерешенных вопросов, указывающих на необходимость проведения специальных исследований. Цель исследования:
Оптимизация диагностики и хирургического лечения аорто-мезентериальной компрессии левой почечной вены при варикоцеле у детей. Задачи исследования:
1. Оценить информативность методов диагностики причин варикоцеле и разработать оптимальный алгоритм их применения.
2. Внедрить в клиническую практику дифференцированную тактику диагностики и хирургического лечения аорто-мезентериальной компрессии у детей с варикоцеле. 3. Разработать и научно обосновать новый метод хирургического лечения аорто-мезентериальной компрессии левой почечной вены.
4. Провести сравнительную оценку результатов известных и предлагаемых методов диагностики и хирургического лечения аорто-мезентериальной компрессии левой почечной вены.
Научная новизна
Научно обоснован и предложен принципиально новый способ хирургического лечения аорто-мезентериальной компрессии левой почечной вены путем ее экстравазальной коррекции.
Разработан алгоритм лучевых методов обследования детей с варикоцеле с использованием скринингового ультразвукового и ангиографи Автором разработан алгоритм обследования детей с варикоцеле с использ исследовани тачвпшишанпяётсвбал4шнадт»ни оцрпфясашшашнййк п прпга ХРшадааде хирургического лечения аорто-мезентериальнои компрессии левой Аосуеляойв віч&і) н тЗмзееДРЖт р дШЫда уомные показания к применению реконструктивных и окклюзирующих операций при хирургическом лечении больных в зависимости от выраженности венозной почечной гипертензии при АМК ЛПВ.
Диссертация соискателя Нурмеева И.Н. на тему «Оптимизация диагностики и хирургического лечения аорто-мезентериалыюй компрессии левой почечной вены при варикоцеле у детей», выполненная под руководством д.м.н., профессора Ахунзянова А.А. является законченной
Клинико-анамнестическая характеристика больных
Объектом исследования явились 122 подростка с варикоцеле II-III степеней, находившиеся на обследовании и лечении в отделениях сердечно-сосудистой хирургии и урологии Детской Республиканской Клинической Больницы Минздрава Республики Татарстан (главный врач - к.м.н. Е.В. Карпухин) за период с 2002 по 2005 гг. Все пациенты были выявлены при проведении профилактических осмотров детей школьного возраста или по запросу призывной комиссии военного комиссариата и на амбулаторном приеме детского хирурга и уролога.
Исследовались: возрастной состав пациентов, анамнез заболевания.
Возрастной состав пациентов с варикоцеле отражен в таблице 1. Наибольшее количество (50,8%) обследованных больных были в возрастной группе 13-14 лет. При обследовании детей наряду с общепринятыми клинико-лабораторными исследованиями применялись современные высокоинформативные методы обследования. Всем больным выполнялись: общий анализ мочи, УЗИ почек, УЗИ мошонки и допплерография вен тестикулярного бассейна.
Для оценки степени расширения гроздьевидного сплетения нами была использована классификация ВОЗ (1993), согласно которой клинически различают варикоцеле 1 степени, когда варикозные вены определяются только при проведении пробы Вальсальвы; 2 степени — при внешнем осмотре мошонки вены не видны, но пальпируются без проведения нагрузочной пробы; 3 степени - варикозные вены видны при осмотре; и субклиническое варикоцеле, диагностическими критериями которого являются повышение температуры мошонки или наличие венозного реф-люкса при пробе с натуживанием по данным УЗИ. Как видно из таблицы 2, лишь у 5 (4,1%) из всех обследованных в анализах мочи отмечались патологические изменения, присущие АМК лпв. В анализах крови больных значимых патологических изменений не выявлено.
При проведении исследования были использованы данные, визуализирующие методы исследования с применением современной аппаратуры.
Ультразвуковые исследования проводились в режиме двухмерной эхографии и допплерэхографии; ангиографические - флеборенографии с флеботонометрией; а также осуществлялось интраоперационное инвазив-ное измерение венозного давления с определением ренокавального градиента.
Виды и объем инструментальных методов исследования отражены в таблице 3.
Всем больным было проведено ультразвуковое исследование, в том числе 82 (67,2%) больным УЗДГ сосудов ренокавального отдела проводилось дважды - до и после операции. Флеботонометрия с определением градиента давления ЛПВ-НПВ проводилась 55 (45%), а интраоперационное исследование венозного давления проводилось лишь 21 (17,2%) больным, оперированным по методике ЭКЛПВ.
Всем больным проводили комплексное ультразвуковое исследование на аппаратах "Acuson Sequoia 512" (USA), Aloka 1700 и Aloka 3500 (Japan) в реальном режиме времени и в режимах серой шкалы и ЦДК, энергии отраженного сигнала и спектра допплеровского сдвига частот с использованием секторного и линейного датчиков 3.5 и 7.0 МГц.
Изучали гемодинамические параметры на разных участках ЛПВ. Исследование проводили после стандартной подготовки больного, направленной на снижение количества газов в кишечнике, затрудняющих визуализацию ренокавального отдела ЛПВ. Больной находился в положении на спине. Определяли диаметр, характер и скорость кровотока по ЛПВ на уровне ворот почки, аорто-мезентериального сегмента и в прика-вальном отделе (Рис. 1).
Контрольную группу составили 10 практически здоровых лиц в возрасте от 10 до 15 лет (средний возраст 14,49 ± 0,66 года), у которых АМК ЛПВ не выявлено. Показатели изучаемых величин в контрольной группе представлены в таблице 4.
Как видно из таблицы 4, в контрольной группе диаметр ЛПВ на уровне аорто-мезентериального сегмента был не уже 4.08±0,38 мм, а ЛСК на этом уровне не превышала 0.81±0.09 м/с, что совпадает с показателями нормальной гемодинамики по данным литературы.
Ультразвуковое исследование послужило методом для отбора пациентов для флеборенографии с флеботонометрией. Критериями отбора служили: сужение ЛПВ в аорто-мезентериальном сегменте менее 3.5 мм и линейная скорость кровотока по ней более 1 м/с.
Хирургическое лечение больных
Одной из важных задач при обследовании каждого больного была необходимость выявить причину варикоцеле, установить наличие АМК и ВПГ и их возможные причины. С этой целью нами применялся следующий алгоритм обследования больных. 1) Клиническая картина в виде микрогематурии, болей в области левой половины живота, промежности и варикоцеле позволяли заподозрить наличие ВПГ. 2) Ранний рецидив варикоцеле после выполненных окклюзирующих операций являлся одним из патогномоничных признаков этого состояния. 3) УЗДГ выполняла роль скринингового исследования. 4) АМК ЛПВ по данным УЗИ и рецидив варикоцеле оценивали как показание для селективной катетеризации ЛПВ и НПВ с флеботонометри-ей. 5) По результатам тонометрии определяли оптимальную хирургическую тактику у каждого конкретного больного: а) при варикоцеле без ВПГ проводились окклюзирующие ЛЯВ операции типа "high ligation"; 6) при варикоцеле с АМК и ВПГ, когда ГД ЛПВ-НПВ был в преде лах от 5 до 9 мм рт.ст., проводились операции ТИА; в) при варикоцеле с АМК ЛПВ с ГД от 10 мм рт.ст. и выше проводили ЭКЛПВ.
При обследовании больных наряду с общепринятыми клинико-лабораторными проводили инструментальные методы диагностики, такие как цветовое допплеровское картирование, рентгенофлебографическое исследование с флеботонометрией.
Основные жалобы больных представлены в табл. 6:
Экстрагенитальные признаки заболевания были скудными, в то время как варикоцеле определялось у 100%) больных. В 24 (19,6%) случаях варикоцеле имело двухсторонний характер.
У всех больных основным проявлением АМК ЛПВ и ВПГ было вторичное варикоцеле слева (табл. 7). У 16 (13,1%) больных было выявлено рецидивное варикоцеле после ранее выполненных операций типа high ligation (табл. 8).
Как видно из таблицы 7, среди обследованных преобладали больные с варикоцеле II степени (58,2% ), реже встречалось варикоцеле III ст. (35,2%).
Как видно из таблицы 8, наибольшее количество, (84 или 68,9%) составили больные с односторонним первичным варикоцеле. Однако относительно высокий (13,1%) удельный вес рецидивных варикоцеле четко указывает на дефекты диагностики и лечения заболевания в прошлом.
Ультразвуковое исследование проводилось всем 122 больным. Признаками АМК ЛПВ с ВПГ считали повышение ЛСК в ЛПВ более 1 м/с и сужение ЛПВ менее 3.5 мм в аорто-мезентериалыюм сегменте (рис. 3). Результаты УЗДГ ЛПВ в аорто-мезентериалыюм сегменте представлены в таблице 9.
Как видно из таблицы 10, наиболее часто определялось сужение ЛПВ (72,14%), реже (68,85%) - ускорение кровотока по ней. При этом одновременное сужение диаметра ЛПВ и превышение скорости кровотока по ней выявлено у 39 (32%) подростков.
Для проведения флебографии с флеботонометрией были отобраны 55 (45%) подростков (табл. 11). В эту группу вошли больные с первичным левосторонним варикоцеле с отклонениями от нормы в ультразвуковых показателях, а также ряд больных с двухсторонним (29%) и рецидивным (18,2%) варикоцеле.
Исследование было проведено подросткам с первичным левосторонним варикоцеле (29), первичным двухсторонним варикоцеле (7), рецидивным варикоцеле - односторонним (7), двухсторонним (2) с достоверными патологическими отклнениями основных ультразвуковых показателей (диаметр и скорость кровотока). Лишь у незначительной части больных - двухстороннее варикоцеле (7) и рецидивное варикоцеле (3) основные ультразвуковые параметры не имели достоверных отклонений.
Большая часть больных, 45 (81,8%), имели варикоцеле со значимыми отклонениями по данным УЗИ (сужение ЛПВ до 3,5 мм и менее с ускорением кровотока по ней до 1 м/с и выше в аорто-мезентериальном сегменте). Кроме того, исследование было проведено 7 (12,7%) больным с двухсторонним и 3 (5,5%) больным с рецидивным варикоцеле, поскольку флебографическое исследование позволяло ответить на вопрос о причинах рецидива или выраженности процесса.
Алгоритм диагностики аорто-мезентериальной компрессии левой по чечной вены
В настоящее время общепринято, что варикоцеле является показанием к хирургическому лечению сразу после его выявления. Основная цель хирургического лечения по поводу варикоцеле - предотвращение бесплодия. Все обследованные больные имели варикоцеле высоких степеней, а часть из них - двухстороннее или рецидивное варикоцеле, что определяло необходимость хирургического лечения. Таким образом, всем нашим больным было абсолютно показано хирургическое лечение. При выборе хирургической тактики была оценена вся совокупность данных, полученных в результате клинического обследования, ультразвукового исследования, флебографии, флеботонометрии.
Как уже указывалось на стр. 49, с целью оптимизации выбора хирургических вмешательств при лечении АМК ЛПВ все больные были разделены в 4 группы в зависимости от степени выраженности флебореноги-пертензии: 1 группа (норма) - без ВПГ, когда ГД между дистальным отделом ЛПВ и НПВ в пределах от 0 до 4 мм рт.ст. - 83 больных; 2 группа - с ВПГ, когда ГД = 5-9 мм рт.ст. - 13 больных; 3 группа - с ВПГ, когда ГД = 10-14 мм рт.ст. - 20 больных; 4 группа - с ВПГ, когда ГД = 15 мм рт.ст. и выше - 6 больных. Операции, окклюзирующие ЛЯВ, были показаны при отсутствии
ВПГ то есть больным 1 группы. Прерывание рено-тестикулярного шунта в данном случае не усугубило венозную почечную гемодинамику. Сообразно с этим применение широко распространенных операций перевязки ЛЯВ у больных 2, 3 и 4 групп представлялось нецелесообразным. У больных с ВПГ различной степени выраженности проводили два вида операций - ЭКЛПВ и ТИА. ВПГ у больных 2 группы служила показанием к выполнению проксимальных ТИА. Больным с ВПГ в 3 и 4 группах были показаны вмешательства на ЛПВ. Нами проводилась экстравазальная коррекция АМК ЛПВ.
ВПГ у больных 4 группы сопровождалась тяжелым нарушением венозной гемодинамики в ренокавальном отделе ЛПВ. Такое состояние могло потребовать применения пластических оперативных вмешательств на ЛПВ, а экстравазальная коррекция в данном случае вероятно была бы недостаточно эффективной ввиду органического стеноза или гипоплазии ЛПВ. Мы в своей работе приводим результаты лечения одного больного IV группы, у которого для коррекции ВПГ возникла необходимость в дополнении ЭКЛПВ флеболизом.
Характер выполненных оперативных вмешательств представлен в таблице 16. Наибольшее количество вмешательств было выполнено больным I группы без ВПГ — 53 (65,44%). Им проводили перевязку ЛЯВ. В хирургическом лечении при АМК ЛПВ с ВПГ нуждались 28 (34,56%) больных.
Как известно, прямые оперативные вмешательства на ЛПВ остаются достаточно травматичными ввиду анатомо-физиологических особенностей ренокавального венозного сосудистого бассейна. Показанием к ним является АМК ЛПВ и ВПГ с достоверно установленным ГД между ЛПВ и НПВ = 10 мм рт.ст. и более.
Вмешательства на ЛПВ и НПВ сопровождаются высоким риском повреждения соседних органов вплоть до развития кишечной непроходимости. Следует отметить, что основной этап операции транспозиции устья ЛПВ, включающий отсечение устья ЛПВ и воссоздание его с перемещением ниже на стенке НПВ (вено-венозный сосудистый анастомоз), создает значительную опасность развития ряда осложнений. Так, тромбоз ЛПВ после этих операций может повлечь за собой даже потерю почки (Chuang С.К. et al, 1999). Не менее опасным для таких операций является кровотечение во время и после нее, нередко требующее выполнения повторных операций с целью хирургической остановки послеоперационных кровотечений (Hohenfellner М. et al., 2002).
По нашему мнению наилучшие результаты могут быть достигнуты при выполнении операции путем экстравазалыюго восстановления проходимости ЛПВ. Нами разработан и апробирован в клинических условиях принципиально новый «Способ восстановления проходимости левой почечной вены при ее аорто-мезентериальной компрессии» - приоритетная справка на изобретение №2005129871 от 26.09.2005 г.
Суть изобретения заключается в следующем. Операцию проводили в условиях интубационпого наркоза. Положение больного - на спине с подложенным валиком под поясничную область. Доступ - верхняя срединная лапаротомия. Края раны разводили рамочным ранорасширетелем. После блокады корня брыжейки 0.25% раствором новокаина производили рассечение париетальной брюшины над ЛПВ. Сосуд выделяли от уровня ворот почки до места впадения в НПВ. На переднюю стенку ЛПВ накладывали кисетный шов, внутрь сосуда вводили катетер для прямого измерения давления (Измерение №1). Оценивали состояние ЛПВ и возможность выполнения экстравазальной коррекции АМК. Перивазально путем накручивания устанавливали спираль соответствующего диаметра, производства «СЕВЕР», Санкт-Петербург (см. рис. 5, 6, 7).
Флеболиз левой почечной вены в дополнение к экстравазальной коррекции
Нами применялась методика операции, предложенная в 1973 г. Н.А. Лопаткиным (рис. 10). В левой пахово-подвздошной области прово 62 дили клюшкообразный разрез брюшной стенки длиной 8 см. После рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота тупо разделяли внутреннюю косую мышцу по ходу волокон. Париетальную брюшину отводили медиально. Выделяли яичковую вену, определяли ее пригодность для выполнения венозного анастомоза. При наличие нескольких венозных сосудов выбирали наибольший по диаметру, сопутствующие - перевязывали. Вену отсепаровывали от брюшины на протяжение 4 см. на проксимальный ее конец накладывали зажим «бульдог», в 3 см дистальнее него вену пересекали. Проксимальную культю ЛЯВ обрабатывали раствором гепарина. Дистальная культя ЛЯВ перевязывалась. Производили выделение ЛОПВ на участке 4-5 см. Кровоток в вене временно выключали с помощью кровоостанавливающих зажимов. На передней стенке вены создавали овальное «окно» соответствующее диаметру подготовленного к ана-стомозированию проксимального конца ЛЯВ. Анастомоз между ЛЯВ и ЛОПВ накладывали конец в бок непрерывным швом атравматической иглой. После снятия зажимов сначала с яичковой, а затем с подвздошной вены отмечали кровонаполнение яичковой вены и области анастомоза. Рану брюшной стенки ушивали послойно.
Для иллюстрации вышеизложенного приводим клиническое наблюдение.
Больной 3., 12 лет, поступил в отделение урологии ДРКБ МЗ РТ с жалобами на расширение вен левого яичка, возникающее после физической нагрузки и боли в области промежности. При клиническом осмотре выявлены варикозно расширенные вены в области левой половины мошонки, как в клино- так и в ортостазе. Результаты ультразвукового исследования позволили установить наличие аорто-мезентериалъной компрессии левой почечной вены.
Рис. 10. Схема формирования проксимального тестикуло-илиакального анастомоза по Н.А. Лопаткину (1973).
Для уточнения диагноза, и оценки степени выраженности нарушения венозной гемодинамики проведена флеборенотестикулография с фле-ботонометрией. Подтверждена аорто-мезентериальная компрессия (пинцет) левой почечной вены. На полученных флебограммах определялся вертикальный дефект заполнения ЛПВ, контрастировалась левая яичко-вая вена (Рис. 11). Признаки компрессии подвздошных вен не выявлены. Венозное давление в ЛПВ равнялось 12 мм рт.ст., в НПВ = 7 мм рт.ст., в ЛОТІВ = 8 мм рт.ст. Таким образом, ГД ЛПВ-НПВ составил 5 мм рт.ст.
Выставлен клинический диагноз: аорто-мезентериальная компрессия левой почечной вены, умеренная Флебореиогипертензия, вторичное варикоцеле слева 3-й степени. Рис. 11. Флебограмма больного 3., 12л. Обнаружен дефект наполнения в прикавальном отделе ЛПВ с ее престенотическим расширением, а также рефлюкс контрастного вещества по яичковой вене.
Больному была выполнена операция формирования проксимального ТИА. В левой пахово-подвздошной области выполнили клюшкообразный разрез брюшной стенки длиной 8 см. После рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота тупо разделили внутреннюю косую мышцу по ходу волокон. Париетальную брюшину отвели медиально. Выделили яичковую вену, определили ее пригодность для выполнения венозного анастомоза. Из трех имевшихся стволов выбран наибольший по диаметру (4 мм), сопутствующие — перевязаны. Вена отсепарована от брюшины на протяжение 4 см. На проксимальный ее конец наложен зажим «бульдог» и в 3 см дистальнее от него вена пересечена. Проксимальная культя ЛЯВ обработана раствором гепарина. Дистальная культя ЛЯВ перевязана. Выделена ЛОПВ на участке 4-5 см. Кровоток в вене временно выключен с помощью кровоостанавливающего зажима. На передней стенке вены создано овальное «окно» соответствующее диаметру подготовленного к анастомозированию проксимального конца ЛЯВ. Анастомоз диамет 65 ром 7 мм между ЛЯВ и ЛОПВ наложен конец в бок непрерывным швом монофиламентной атравматической нитью prolen 7/0. После снятия зажимов сначала с яичковои, а затем с подвздошной вены отмечено хорошее кровонаполнение яичковои вены и области анастомоза. Рана брюшной стенки ушита послойно. На кожу наложен внутрикожный косметический шов нитью vicryl 4/0 с оставлением на последующие 3 дня резиновой полоски — выпускника.
Заживление операционной раны произошно первичным натяэюением. На 5-е сутки после операции больной выписан в удовлетворительном состоянии здоровья. При осмотре вены гроздьевидного сплетения находились в спавшемся состоянии в покое и при пробе с натуживанием. В день выписки, на 5-е сутки после операции, проведено ультразвуковое исследование. Подтверждено хорошее функционирование межвенозного анастомоза. Диаметр ЛЯВ = 3 мм, ЛСК = 0.08 м/с, диаметр анастомоза = 6 мм, ЛСК по нему - 0.18 м/с.
Больной осмотрен через 2.5 года после операции. Жалоб не предъявлял, признаки рецидива варикоцеле не отмечены. По данным контрольного ультразвукового исследования установлено полное прокрашивание ЛПВ угри НДК. Диаметр ее = 9.4 мм, на участке между аортой и ВБА = 5.7 мм. ЛСК в ЛПВ составил 0.48 м/с.
Таким образом, применение операции формирования проксимального тестикуло-илиакального анастомозирования является эффективной операцией, позволяющей добиться излечения у больных варикоцеле с АМК ЛПВ и ВПГ с ГД ЛПВ-НПВ от 5 до 9 мм рт.ст.
